Aula geral sobre Hipertensão Pulmonar referente a literatura publicada até 2010

1. AULA: Hipertensão Pulmonar
Autor: Marcelo Luiz da Silva Bandeira
Filiação: Médico do Grupo de Hipertensão Pulmonar – UFRJ
Médico da Rotina da Unidade Coronariana do Hospital
Pró-Cardíaco
E-mail: mlsbandeira@yahoo.com.br

2. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

3. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

4. PRÉ-CAPILAR PÓS-CAPILAR
Definições Hemodinâmicas
Conceito geral de HP : PAPm ≥ 25 mm Hg em repouso
Dados obtidos durante o esforço: AINDA NÃO VALIDADOS

5. PRÉ-CAPILAR PÓS-CAPILAR
Definições Hemodinâmicas
HP pré-capilar : POAP ≤ 15 mmHg
HP pós-capilar : POAP > 15 mmHg; GTP > 12 mm Hg : REATIVA
GTP ≤ 12 mm Hg : PASSIVA
GTP = PAPm - POAP

6. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

7. Classificação de Dana Point de 2008
• Grupo 1: Hipertensão Arterial Pulmonar
• Grupo 2: H.P. por cardiopatias do lado esquerdo
• Grupo 3: H.P. por doenças do parênquima pulmonar e/ou
distúrbios hipoxêmicos
• Grupo 4: H.P. tromboembólica crônica
• Grupo 5: H.P. por mecanismos desconhecidos ou multifatoriais

8. Classificação de Dana Point de 2008
GRUPOS 1 / 3 / 4 GRUPO 2
GRUPO 5
PRÉ-CAPILAR PÓS-CAPILAR

9. Classificação de Dana Point de 2008
o Grupo 1 : Hipertensão Arterial Pulmonar
- É o subgrupo em que o uso de terapias específicas para HP está mais validado
- Formas principais: idiopática (não mais PRIMÁRIA !); herdada (BMPR-2 e ALK-1)
; associada a drogas e toxinas (por ex., anorexígenos); associada a doenças*
* Doenças do colágeno (Esclerodermia e L.E.S., por ex.); esquistossomose; hipertensão porta
(HP PORTO-PULMONAR); anemias hemolíticas crônicas (anemia falciforme, por ex. );
HIV ; cardiopatias congênitas com shunts previamente corrigidos ou não

10. • Grupo 2 : todas as formas de IC, doenças primárias do miocárdio
• Grupo 3 : DPOC é a mais importante; PID ; exposição crônica a altas altitudes;
Síndrome de Apnéia – Hipopnéia Obstrutiva do Sono ; etc
• Grupo 4 : única forma potencialmente curável de HP (T.E.A.).
• Grupo 5: distúrbios metabólicos (tireóide), hematológicos (doenças
mieloproliferativas), multissistêmicos (sarcoidose) e IRC em suporte
dialítico
• Grupo 1’: Doença Pulmonar Venooclusiva e/ou Hemangiomatose Capilar
Pulmonar
(acometimento MICROVASCULAR semelhante ao grupo 1)
Classificação de Dana Point de 2008

11. Epidemiologia global e brasileira da HP
- Registros pelo mundo :
Prevalência na Europa de H.A.P. : 15 – 26 casos / milhão
Prevalência nos EUA de H.A.P. : 10.6 – 12.4 casos / milhão
Prevalência na China : 6,6 % do total de pacientes internados ao longo de
10 anos (todas as formas de HP)
Dados latino-americanos: ainda incompletos

12. Epidemiologia global e brasileira da HP
- Dados brasileiros conforme subgrupos etiológicos:
Idiopática e Cardiopatia Congênita -> 30 a 40% cada
Associada a doenças do colágeno -> 6 a 25% dos casos
Etiologia esquistossomótica -> até 40% dos casos em áreas
endêmicas
- 0.5 a 4% dos casos de TEP -> HP grupo 4

13. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

14. Avaliação Clínica
O “grande desafio”: queixas inespecíficas  DIAGNÓSTICO TARDIO !!
Sintomas Sinais
Cansaço, dispnéia, fadiga Insuficiência tricúspide
Taquicardia, palpitação Disfunção do VD
Tontura, síncope, dor torácica Doenças associadas
Edema periférico
O “grande problema” : classes funcionais
avançadas quando é feito o diagnóstico !!

15. Classificação Funcional da O.M.S.
- Classe I : pacientes com HP que não apresentam sintomas com atividades físicas
comuns
- Classe II : os sintomas são desencadeados por esforços moderados e atividades
físicas comuns
- Classe III : sintomas desencadeados por esforços mínimos; sem sintomas no
repouso
- Classe IV : apresentam com frequência sintomas em repouso e sinais de IVD
Rich et al.Rich et al. WHO Symposium on PPH.WHO Symposium on PPH. Evian, France,1998Evian, France,1998

16. Métodos não-invasivos
- Ecocardiograma transtorácico :
“Ponto de partida”
Descartar componente pós-capilar
Caracterização morfofuncional de cardiopatias congênitas
Avaliação prognóstica (derrame pericárdico e índices de função do VD)
- ECG / R-x de tórax : evidenciando sinais de aumento do VD
- TC de tórax: avaliação do parênquima e interstício pulmonar
- Cintilografia pulmonar V/Q: rastreamento da forma tromboembólica

17. Métodos não-invasivos
- US abdominal : avaliação do parênquima hepático; considerar
complementação com doppler portal
- PFP: avaliação de distúrbios funcionais e DLCO
- Angio-TC de tórax : para caracterização da extensão anatômica da forma
tromboembólica
- Avaliação laboratorial geral com função hepática, hormônios tireoidianos,
sorologias (HIV / HBV / HCV), parasitológico de fezes, screening de
trombofilias na forma tromboembólica

18. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

19. Papel do cateterismo direito
- Diagnóstico e prognóstico: PAD e IC
- Indicação de antagonistas Ca2+
conforme
vasorreatividade pulmonar * :
Redução de pelo menos 10 mmHg da PAPm
PAPm pós-teste ≤ 40 mmHg
Preservação ou aumento do IC
- Agentes para vasorreatividade: NO (preferencial) ou
adenosina

20. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

21. Medidas gerais e de suporte

22. Medidas gerais e de suporteACO
Diuréticos
Digoxina
Oxigênio
Reabilitação sob supervisão
Evitar exercícios extenuantes
Contracepção
Suporte psicológico e social
Profilaxia p/infecções em geral e
endocardite

23. Medidas gerais e de suporteACO
Diuréticos
Digoxina
Oxigênio
Reabilitação sob supervisão
Evitar exercícios extenuantes
Contracepção
Suporte psicológico e social
Profilaxia p/infecções em geral e
endocarditeEncaminhar para
centro de
referência

24. Medidas gerais e de suporteACO
Diuréticos
Digoxina
Oxigênio
Reabilitação sob supervisão
Evitar exercícios extenuantes
Contracepção
Suporte psicológico e social
Profilaxia p/infecções em geral e
endocarditeEncaminhar para
centro de
referência
CAT direito com vasorreatividade
(principalmente nas formas HERDADA, IDIOPÁTICA e
POR DROGAS)

25. Medidas gerais e de suporteACO
Diuréticos
Digoxina
Oxigênio
Reabilitação sob supervisão
Evitar exercícios extenuantes
Contracepção
Suporte psicológico e social
Profilaxia p/infecções em geral e
endocarditeEncaminhar para
centro de
referência
CAT direito com vasorreatividade
(principalmente nas formas HERDADA, IDIOPÁTICA e
POR DROGAS)
VR +
Bloq de canais de Ca2+

26. Medidas gerais e de suporteACO
Diuréticos
Digoxina
Oxigênio
Reabilitação sob supervisão
Evitar exercícios extenuantes
Contracepção
Suporte psicológico e social
Profilaxia p/infecções em geral e
endocarditeEncaminhar para
centro de
referência
CAT direito com vasorreatividade
(principalmente nas formas HERDADA, IDIOPÁTICA e
POR DROGAS)
VR +
Bloq de canais de Ca2+
VR -
Iniciar outras
terapias específicas
SEM RESPOSTA
SUSTENTADA

27. Terapias Farmacológicas Específicas
Análogos da prostaciclina
Inibidores de fosfodiesterase
Antagonistas de endotelina

28. Análogos da prostaciclina
 Drogas : epoprostenol / treprostinil / iloprosta
 PARTICULARIDADES:
- EPOPROSTENOL: único com benefício DOCUMENTADO por ECR sobre a
MORTALIDADE
- Única classe cuja drogas podem ser administradas por vias não-orais:
a) Epoprostenol: apenas EV
b) Iloprosta : via inalatória e EV (via aprovada em poucos países)
c) Treprostinil: vias EV, inalatória e até SC
 PROBLEMAS: indisponibilidade no Brasil; cuidados locais; uso preferencial de dispositivos
inalatórios específicos
 EFEITOS COLATERAIS: cefaléia, dor em mandíbula, diarréia e outros desconfortos GI

29. Inibidores de fosfodiesterase 5
 Drogas : sildenafila / tadalafila
 PARTICULARIDADES:
- SILDENAFILA: primeira droga VO aprovada p/uso; 20 a 80 mg 8/8 h; maior benefício
prolongado com a dose máxima; também inibe a PDE-1 (proliferação de cels musc lisas)
- TADALAFILA: vantagem posológica (dose única); dose de 40 mg/dia; inibidor mais seletivo da
PDE-5
 PROBLEMAS: aumento dos níveis séricos da sildenafila e metabólitos em pacs HIV com IP’s;
não usar em associação a nitratos (hipotensão severa e PCR)
 EFEITOS COLATERAIS: cefaléia, indigestão,congestão nasal, “flush” facial, distúrbios visuais

30. Antagonistas de receptores de endotelina
 Drogas : bosentana / ambrisentana
 PARTICULARIDADES:
- BOSENTANA: primeira droga a reduzir tempo para piora clínica em ECR; validada para CF II
(EARLY); validada em ECR exclusivo com portadores de Eisenmenger; 62.5 mg 12/12 h por 1
mês; dobro da dose após 1 mês
- AMBRISENTANA: vantagem posológica (dose única); dose de 5-10 mg/dia; inibidor seletivo da
ET-A ; menor incidência de hepatotoxicidade
 PROBLEMAS: monitoração hepática e hematimétrica mensal no 1º ano para ambos é
recomendada; interações medicamentosas significativas da bosentana com varfarina e
sildenafila (sem repercussões clínicas documentadas)
 EFEITOS COLATERAIS: hepatotoxicidade; edema periférico; cefaléia; anemia (mecanismo
desconhecido)

31. 1. TEA : permite a cura / melhora significativa na HPTEC com doença mais proximal e RVP < 1200
dyna/s/cm-5
; mortalidade operatória entre 4 a 7%; ; NÃO HÁ NENHUM ESCORE DE
ESTRATIFICAÇÃO PRÉ-OP VALIDADO !!
2. Septostomia atrial: indicada como terapia de ponte para transplante; 16% mortalidade (principal
causa de óbito: hipoxemia refratária)
3. Suporte extracorpóreo: dados limitados: ECMO - > suporte em adultos apenas a curto prazo;
Poucos dados referentes a dispositivos de assistência ventricular direita
4. Transplante : é a via terapêutica final; preferencial/e pulmonar bilateral ou coração-pulmão
Terapias Intervencionistas

32. Objetivos específicos
- Conceituar hipertensão pulmonar baseado na sua caracterização
hemodinâmica ;
- Conhecer a classificação e epidemiologia da HP ;
- Conhecer as principais manifestações clínicas e os métodos não-invasivos
indicados
- Definir o papel do cateterismo cardíaco direito na confirmação diagnóstica e na
escolha da terapêutica
- Discutir o uso de medidas terapêuticas gerais, específicas e intervencionistas
na HP
- Estabelecer um processo de tomada de decisões baseado em diferentes
estados evolutivos do portador de HP

33. Estados evolutivos do portador de HP
ESTÁVEL E SATISFATÓRIO
(melhor prognóstico)
INSTÁVEL E EM DETERIORAÇÃO
(pior prognóstico)
INSTÁVEL E EM DETERIORAÇÃO
(pior prognóstico)
ESTÁVEL E INSATISFATÓRIO
(prognóstico indefinido)
ESTÁVEL E INSATISFATÓRIO
(prognóstico indefinido)

34. PARÂMETRO Melhor
prognóstico
Prognóstico
INDEFINIDO
Pior prognóstico
Sinais de IVD NÃO ---------- SIM
Progressão dos
sintomas
LENTA ---------- RÁPIDA
Síncope prévia NÃO ---------- SIM
CF da OMS I / II III IV
TC6M > 500 m 300 – 500 m < 300 m
VO2 pico > 15 ml / min / kg 12 –15 ml/ min/ kg < 12 ml / min / kg
BNP / NT-proBNP Em queda ---------- Em ascensão
Eco-TT Sem derrame
pericárdico ou TAPSE
> 2,0 cm
TAPSE:1,5 - 2,0 cm Com derrame
pericárdico ou TAPSE
< 1,5 cm
CAT direito PAD < 8 mmHg
IC ≥ 2,5 L/min/m2
PAD : 8 a 15 mmHg
IC : 2,1 a 2,4 L/min/m2
PAD > 15 mmHg
IC ≤ 2,0 L/min/m2
Avaliação periódica de marcadores prognósticos
Adaptado de Galie N, et al., Eur Heart J, 2009;30:2493–537