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MANUAL PRÁTICO PARA DIAGNÓSTICO
 E TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS




              Wilson Farias da Silva
              P...
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Indice



I     Introdução
II    Anamnese
III   Quadro Clínico e esquemas terapêuticos
IV    Drogas: apresentações, do...
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    Prefácio

     Motivados por numerosas solicitações que infelizmente não
puderam ser atendidas e contando com in...
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      I - Introdução



       Este manual tem por finalidade possibilitar aos não especialistas diagnosticar
e trat...
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     II – Anamnese



       A anamnese é a única maneira de se chegar ao correto diagnóstico nosológico
permitindo,...
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específico, isto é, ocorrem apenas se o paciente se expôe a eles: baixo teor de
oxigênio (vôos ou permanência em grand...
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       h- Caráter da Dor : variável em função da modalidade da cefaléia, predo-
minando as pulsáteis . Na migrânea a d...
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       n- Sintomas Acompanhantes: vômitos por vezes em jato, sem naúseas,
estão presentes nos casos de hipertensão int...
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     existência de traumas cranianos, da coluna cervical ou do pescoço são a chave para
     o diagnóstico das várias ...
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        Exames: Neuroimagem, punção lombar
        2- Quando vier acompanhada por distúrbio de consciência, febre e/o...
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      1- Migrânea


      Modalidade de cefaléia primária habitualmente começando na infância ou
adolescência; predom...
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       1.8- Migrânea com aura de instalação aguda: o que caracteriza esta
modalidade é que a instalação e a duração d...
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        Os medicamentos que são eficazes no tratamento das crises de migrânea são
  agonistas de receptores 5-HT 1B e...
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  Não associar triptano com ergotamina. Os triptanos não são recomendados nos
  casos de migrânea hemiplégica familia...
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      Obs. Os triptanos têm a vantagem de atuarem sobre todos os sintomas
(cefaléia, náuseas , vômitos , fotofobia ...
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Droga                Dose                  Via

Propranolol         60-120mg/dia          VO
Amitriptilina       25 -...
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          iiii Bromoergotriptina 2,5-5 mg, em doses fracionadas, durante
alimentação, do 14º dia do ciclo ao 1º dia d...
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      iii Amitriptilina, 12,5mg + Clordiazepóxido, 5mg, 3-4 vezes ao dia,
          principalmente para aqueles casos...
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     g- Pode haver uma fase episódica precedendo a fase crônica

       Os quatro primeiros postulados acima menciona...
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                  iii Prednisona, 1mg por K/peso (máximo 60mg ) ao dia por 3 dias;
                     reduzir em 5-...
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irregularmente distribuidas ao longo do tempo. São mais frequentes entre
migranosas porém podem ser o único tipo de d...
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       A dor que aparece após um esforço físico ou um acesso de riso tem caráter
pulsátil, intensidade moderada a sev...
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casos a cefaléia é bem mais intensa e mais frequentemente acompanhada por
náuseas e vômitos, e sinais meningeos se fa...
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náuseas e fotofobia. Pode-se detectar cicatrizes nas partes moles suprajacentes ao
vaso afetado.
       Tratamento:
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      5.6- Cefaléia do tipo tensional: dor preferencialmente difusa, intensidade
leve a moderada, caráter constrictiv...
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O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea é bastante difícil quando o quadro se
instala de modo atípico, sem cefaléia...
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      Uma outra forma clínica tem início agudo em pacientes jovens com dor
unilateral daí se irradiando para a hemifa...
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tromboflebite e outras. Importante é diagnosticar uma possível hipertensão
intracraniana benigna, um pseudotumor, que...
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       É direcionado à patologia primária podendo ser clínico ou cirúrgico,
analgésicos sendo usados como medicação s...
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           Aqui se incluem cefaléias pulsáteis e difusamente distribuidas, de
    intensidade leve ou moderada e que ...
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achado de uma sindrome músculo-esquelética localizada e constando de
contratura da musculatura cervical, limitação do...
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a percussão do seio acometido normalmente é dolorosa. A intensidade, duração e
localização da dor são variáveis em fu...
Manual Prof Wilson De Cefaleia
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  1. 1. 1 MANUAL PRÁTICO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS Wilson Farias da Silva Prof. Titular e Docente livre de Neurologia da UFPE Membro fundador e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cefaléia 1
  2. 2. 2 Indice I Introdução II Anamnese III Quadro Clínico e esquemas terapêuticos IV Drogas: apresentações, doses, reações adversas e contra-indicações V 2
  3. 3. 3 Prefácio Motivados por numerosas solicitações que infelizmente não puderam ser atendidas e contando com inestimável apóio desses nossos colegas e amigos que compõem a Diretoria da Sociedade Brasileira de Cefaléia, partimos para uma 2 ° edição deste manual. Nesta edição revista e atualizada continuaremos a utilizar como paradígma a Classificação de 1988 da Sociedade Internacional de Cefaléia porém quando julgado pertinente nos reportaremos à modificações que sugeridas foram incorporadas na revisão que possivelmente deve ser mais divulgada agora, em 2003. Algumas das modificações são de somenos importância como a de passar a designar como Migrânea Crônica ao que vem sendo cognominado de Migrânea Transformada ou a de subdividir a cefaléia do tipo tensional em episódica rara (menos que um dia de dor por mês), episódica frequente (até 1 dias de dor por mês) e crônica (mais que 15 dias de dor por mês). Outras são mais pertinente como a de reconhecer uma forma episódica da hemicrânea paroxística e de aceitar uma forma esporádica, não familiar, para a migrânea hemiplégica. De valia também é aumentar de 15 para 30 dias o intervalo mínimo ausente de crise para catalogar uma cefaléia em salvas como se apresentando numa forma episódica ou crônica. Ainda dentro do grupo da cefaléia em salvas que passou a ser designado ″Salvas e outras trigeminalgias com disautonomia″, incluir a hemicrania contínua e a cefaléia unilateral neuralgiforme de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Outrossim, desaparece a migrânea oftalmoplégica os quadrs até então designados como tal passam a ser considerados como sendo uma neuropatia desmielinizante recidivante. 3
  4. 4. 4 I - Introdução Este manual tem por finalidade possibilitar aos não especialistas diagnosticar e tratar de uma maneira correta as cefaléias. Para tal, após uma breve revisão dos quadros clínicos menciona-se as possibilidades terapêuticas. É necessário, todavia, ter em mente que algumas vezes as histórias clínicas não preenchem os enunciados para as diversas modalidades de cefaléias, situações nas quais os diagnósticos podem se tornar bastantes difíceis. Espera-se que nestas circunstâncias o facultativo tenha o bom senso de encaminhar o paciente para um cefaliatra, isto é, para alguém que seja mais versado no diagnóstico e manuseio de pacientes cefalêicos. Outrossim, quer para o diagnóstico nosológico quer para o diagnóstico diferencial, solicitar apenas os exames que sejam realmente pertinentes com a hipótese diagnóstica formulada. Exames complementares não fazem o diagnóstico; em pacientes bem examinados a possibilidade que tem os exames por neuroimagem de contribuírem de modo efetivo é de cerca de 2%. Solicitar variados exames não é indicativo de sapiência, muito pelo contrário, denota insegurança ou mesmo ignorância. Para o êxito do tratamento é mister, além da capacidade de fazer um diagnóstico correto, se estar apto para manusear diferentes drogas conhecendo suas indicações , contrindicações , doses , reações adversas e o momento adequado de ultilizá – las . Com frequência há necessidade do uso simultâneo de diferente categorias de drogas o que exige estar ciente das interações medicamentosas . No tocante as doses , são referidas as doses médias para adultos o que significa dizer que doses maiores ou menores podem ser prescritas. Por outro lado , em certos grupos de medicamentos várias delas drogas podem estar inclusas e nestes casos procurou- se mencionar todas elas, a ordem de listagem não significando grau de eficácia nem mesmo as preferências do autor. Espera- se que cada um, através sua experiência pessoal , faça sua opção pelos medicamentos que irá prescrever Todos devem estar bem conscientes de alguns postulados básicos: 1- Não existe nenhuma medicação que seja totalmente eficaz para todo os pacientes ou, pelo menos, em todas as ocasiões. 2- Não existe nenhuma medicação que seja totalmente isenta de contraindi- cações . 3- Não existe nenhuma medicação que seja totalmente isenta de efeitos colaterais. 4- Deve-se ter cuidado com as possíveis interações medicamentosas. 5- Sempre que possível iniciar o tratamento com monoterapia, associações sendo feitas quando absolutamente necessário e de modo paulatino; nestes casos, associar drogas com diferentes mecanismos de ação. 6- Em algumas situações a farmacocinética e, até mesmo, efeitos colaterais das drogas podem ser utilizadas como parâmetro para uma prescrição racional. Uma última consideração : nenhuma medicação, nenhum procedimento terapêutico substitui uma boa relação médico-paciente. Ganhar a confiança do paciente é imprescindível para que êxitos sejam obtidos. 4
  5. 5. 5 II – Anamnese A anamnese é a única maneira de se chegar ao correto diagnóstico nosológico permitindo, ademais, que se detecte a coexistência de mais de uma modalidade de cefaléia. Por outro lado, considerando-se serem as cefaléias primárias as mais frequentes na prática diária, ela permite que se prescinda, na maioria dos casos, de solicitar exames complementares ou, por possibilitarem uma suposição diagnóstica bem fundamentado, que se peça apenas os exames subsidiários realmente pertinentes ao caso. Deve-se considerar : a- Sexo : todas as modalidades de cefaléias acometem ambos os sexos salvo, obviamente, alguns subtipos hormônio-relacionados como a migrânea menstrual e a cefaléia em relação com o uso de anticoncepcionais orais, por exemplo. O que se encontra é a predominância por um dos sexos o que é bem evidente nas cefaléias primárias ( migrânea, cefaléia do tipo tensional e hemicrânia paroxística episódica e crônica têm maior incidência entre as mulheres ; cefaléia em salvas, em sua modalidade inicialmente descrita, predomina no sexo masculino ) mas pode ser visto também entre as cefaléias secundárias mesmo porque elas podem ser sintomáticas de patologias ou de hábitos de vida mais frequentes em um dos sexos. b- Idade de Início: também é um dado de relativo valor; praticamente todas as modalidades de cefaléias podem acometer pacientes de qualquer idade, muito embora algumas delas mostrem preferência por determinado grupo etário, salvo a cefaléia hípnica, a arterite temporal e as neuralgias crâniofaciais essenciais que são algias do idoso . A cefalalgia cardíaca por estar correlacionada com insuficiência coronariana é uma modalidade da idade média da vida. c- Idade do Paciente: de valia apenas quando se coteja com a idade de início determinando o tempo de doença fator decisivo para se considerar uma cefaléia como crônica ( ocorrendo há mais que 12 meses ) além de que do ponto de vista prático uma cefaléia que vem se manifestando hà anos não deve ser consequente a uma patologia orgânica. Lembrar, contudo, quando estiver tomando a história que a cefaléia atual pode não ser a mesma que vinha acometendo o paciente, uma patologia nova que também evolui com dor de cabeça pode estar superimposta. d- Distribuição Temporal: se é o primeiro episódio doloroso vai ser de fundamental importância determinar como ele se instalou, se abrupta ou insidiosa- mente e neste último caso se o curso posterior foi de agravação progresiva o que se assinala nas lesões expansivas ou se a cefaléia se mantem com a mesma intensidade (oscilações para mais ou para menos podendo ocorrer ) , de modo contínuo ou subcontínuo, como é visto nas cefaléias do tipo tensional. Nos caso de instalação aguda podemos assinalar: i- um episódio isolado que pode evoluir para cura ou, ao contrário, para o êxito letal como acontece nas hemorragias intracranianas e tromboembolias e, não tão agudamente, nas meningites e meningoencefalites e nas tromboses e tromboflebites de veias e seios venosos encefálicos. ii- episódios similares ( crises ) já ocorreram anteriormente, de modo isolado e/ou aleatório ou agrupados ( salvas) em períodos de dor separados por períodos assintomáticos. Nos ataques repetitivos, pode haver um fator determinante 5
  6. 6. 6 específico, isto é, ocorrem apenas se o paciente se expôe a eles: baixo teor de oxigênio (vôos ou permanência em grandes altitudes, apnéia de sono); esforço físico; intercurso sexual; uso de medicamentos com ação vasodilatadora; hipoglicemia (jejum, dosificação errônea de insulina); igestão de bebidas (vinho) ou alimentos (queijo curtido) contendo tiramina; produtos alimentíceos que têm nitratos ou nitrititos (conservas) ou glutamato monossódico (aginomoto). Em outras modalidades as crises podem advir de modo aleatório mas fatores facilitadores vários, e por vezes múltiplos, para um mesmo paciente podem ser referidos: estresse, dormir mais ou menos doque o habitual, estímulos sensoriais, ingesta de alimentos gordurosos, menstruação, sendo os principais para migrânea: estresse para cefaléia do tipo tensional; bebidas alcoólicas, sono REM e déficite de saturação de oxigênio para cefaléia em salvas. e- Pródomos : das cefaléias primária apenas na migrânea sintomas variados(mudanças do humor, alterações do raciocínio, anorexia ou bulimia, retenção urinária, bocejos ) podem ser percebidos pelos pacientes algumas horas antes da instalação da crise . Nas dores de cabeça sintomáticas é habitual sintomas inespecíficos tais como malestar indefinido, astenia, calefrios e horripilação, entre outros, precederem o aparecimento do quadro clínico. Na arterite temporal o envolvimento da artéria pode ser antecedido de dias por anorexia, perda de peso, sudorese, febrícula vespertina, artralgias, polimialgia e claudicação intermitente da mandíbula . f- Sintomas Iniciais : dizem respeito a manifestações clínicas de indicutível origem no córtex ou no tronco cerebral . É necessário determinar não apenas a qualidade dos distúrbios mas, também, a velocidade com a qual eles se instalam e por quanto tempo persistem . É a presença destas manifestações, aqui denominadas de aura, que diferencia as duas grandes formas clínicas da migrânea : sem aura e com aura esta última com subtipos. Por outro lado, a aura da migrânea tem um início insidioso e uma evolução lentamente progressiva o que é importante para o diagnóstico diferencial com algumas crises epilépticas parciais e com ataques isquêmicos transitórios condições nas quais surgem sintomas assemelháveis porém de instalação aguda; com duração efêmera nas crises epilépticas e prolongada mas menor que 24h nos ataques isquêmicos tansitórios . Em raros casos de cefaléia em salvas a instalação da dor vem precedida por sensação de ardência na narina ou de desconforto na região periorbitária no lado que vai ser sede da algia . Em rarissimos casos de cefaléia em salvas sintomas assemelháveis aos da aura da migrânea são vivenciados pelos pacientes. g- Modo de Instalação da Dor : este aspecto tem mais a ver com as modalidades de cefaléias que evoluem por crises. Em alguns tipos a dor atinge sua intensidade máxima rapidamente, segundos ( início agudo ) , como ocorre nas neuralgias crâniofaciais essenciais e nas hemorragias intracranianas , no “Jabs and Jolts “ e na síndrome “Sunct “( cefaléia neuralgiforme unilateral, de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento); em outras o àpice da dor acontece após alguns minutos ( início subagudo ) como se observa na hemicrânia paroxística crônica, na cefaléia salvas e em várias das cefaléias sintomáticas . Uma terceira possibilidade é que a algia se agrave progressivamente, horas ( início insidioso )o protótipo sendo a migrânea entre as cefaléias primárias. Já entre as que não evoluem por crises o início costuma ser insidioso com piora progressiva nos tumores e hidrocefalias ou mantendo a mesma intensidade, com oscilações para mais ou para menos, nas cefaléias do tipo tensional. 6
  7. 7. 7 h- Caráter da Dor : variável em função da modalidade da cefaléia, predo- minando as pulsáteis . Na migrânea a dor pode não ser pulsátil desde o início ou pode ter inicialmente este caráter para no evoluir torna-se contínua, em peso. Na cefaléia em salvas a dor é de grande intensidade, dita terebrante ou excruciante; ela sendo descrita como em facada nas neuralgias e em ardência no herpes zooster. Em cefaléias sintomáticas outras as dores podem ser pulsáteis ou contínuas. i- Localização da Dor : as dores de projeção nas regiões anteriores, frontais e temporais predominam sobre as posteriores, parietais e occipitais. Por outro lado, algias bilaterais localizadas ou difusas, sempre ou alternando com dores de um só lado, são bem mais frequentes que as dores exclusivamente unilaterais. Poucas condições evoluem com cefaléia estritamente unilateral e sempre do mesmo lado: hemicrânia paroxística crônica, cefaléia pós-endarterectomia carotídea, carotidínia, síndrome “Sunct” e cefalalgia disautonômica pós-traumática. Umas outras poucas modalidades de cefaléias cursam com dores quase que exclusivamente de um só e mesmo lado, raramente havendo alternância de lado e excepcionalmente a dor sendo bilateral: cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica e neuralgia do trigêmeo. Outra possibilidade de dor unilateral diz respeito àquelas que são sintomáticas de uma patologia orgânica localizada. j- Duração da Dor: a persistência por horas ou dias que ocorre nas cefaléias secundárias, e entre as primárias na chamada cefaléia do tipo tensional ( episódica ou crônica ), contrasta com a duração de segundos, minutos ou poucas horas que acontece nas cefaléias que evoluem por crises. Determinar a duração exata de cada ataque é um dos dados de fundamental importância para o diagnóstico diferencial entre diversas modalidades de cefaléias que têm em comum a localização da dor e os sintomas acompanhantes diferindo entre sí na duração das crises. É o que ocorre, por exemplo entre síndrome “Sunct “, hemicrânia paroxística crônica, cefaléia em salvas e, de uma certa maneira, neuralgia essencial do primeiro ramo do trigêmeo e neuralgia pós herpes zooster oftálmico. k- Frequência das Crises : naqueles casos nos quais os episódios dolorosos estão intimamente ligados a um fator desencadeante específico ( ingestão ou supressão de substâncias ,tosse, esforço físico, pressão localizada, contato com frio extremo, ingestão de alimentos ou bebidas geladas ) estes só ocorrem se o paciente ficar exposto à causa determinante. Nas cefaléias primárias a frequência das crises varia de uma modalidade para outra sendo, de um modo geral, inversamente proporcional à duração isto é, as mais frequentes são as de menor duração. Um exemplo bem patente dessa afirmação é observada entre duas variantes da cefaléia em salvas, a hemicrânia paroxística crônica e a cefaléia em salvas clássica, na primeira condição ocorrem 10 até 20 crises por dia cada uma tendo duração de 10 a 20 minutos, na segunda, 2 a 8 ataques por dia com duração média de 30 a 90 minutos cada um. i-Horário das Crises: pode auxiliar na elaboração do esquema terapêutico, a medicação sendo administrada em função do horário previsto para a ocorrência dos paroxismos m- Periodicidade: refere-se a existência de períodos de dor alternando com períodos assintomáticos o que permite individualizar duas formas clínicas da cefaléia em salvas, a episódica e a crônica existindo na primeira períodos de remissões com duração igual ou superior a 14 dias o que não se obseva na forma crônica. Alguns tentam ver algo similar na migrânea descrevendo o que chamam migrânea em salvas ou cíclica. 7
  8. 8. 8 n- Sintomas Acompanhantes: vômitos por vezes em jato, sem naúseas, estão presentes nos casos de hipertensão intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central temos náuseas, vômitos, fotofobia, irritabilidade. Na arterite temporal, claudicação intermitente da mandíbula, febrícula, mialgia, artralgia, suores vespertinos. Durante crises de migrânea registra-se, com grande frequência, vômitos, náuseas, palidez, suores, foto e fonofobia. Distúrbios autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorréia, obstrução nasal e síndrome de Horner) são contemporâneos da dor nos ataques de cefaléia em salvas e de síndrome “Sunct” e parcialmente na cefalalgia disautonômica pós-traumática podendo serem vistos, também, na cefaléia cervicogênica e na lesão em chicotada da coluna cervical. o-Fatores de Melhora: na migrânea e nas cefaléias que têm como mecanismo fisiopatogênico uma dilatação das artérias cranianas todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o segmento cefálico (escalda pés, compressão digital da artéria carótida externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor) minoram a dor de cabeça. Alguns pacientes com cefaléia em salvas referem que exercícios físicos vigorosos podem melhorar ou mesmo abortar um ataque. Na síndrome de hipotensão intracraneana a cefaléia nitidamente melhora ou mesmo desaparece com o decúbito. A cefaléia do mal das montanhas pode melhorar, pelo menos temporariamente, com a ingestão de líquidos gelados. p- Fatores de Piora: a dor da migrânea se acentua com os esforços físicos, o balanceio brusco da cabeça, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguíneo cerebral o que acontece também nas cefaléias que têm como causa um aumento da pressão intracraniana. A posição ortostática agrava a dor de cabeça da hipotensão intracraniana. q- Fatores Desencadeantes: já foi reportado que algumas dores de cabeça episódicas estão diretamente relacionadas a um procedimento (esforço físico, tosse,espirro, acesso de riso, coito) ou a ingestão (glutamato monossódico, tiramina, nitritos ou nitratos, líquido gelados, sorvete) ou a supressão (cafeína, ergotamina, analgésico) de substâncias específicas para cada uma das modalidades. O sono e o uso de bebidas alcoólicas são reconhecidos fatores desencadeadores de crises de cefaléia em salvas. O estresse facilita o aparecimento de episódios álgicos na cefaléia do tipo tensional. Pacientes com migrânea com frequência atribuem suas crises a diversificadas e habitualmente múltiplas causas facilitadoras dos ataques as mais mencionadas sendo: problemas emocionais, sono prolongado ou encurtado, jejum, chocolate, alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas, frutas cítricas e estímulos sensorias olfativos ou visuais ou auditivos. r-Influência Hormonal: nas pacientes do sexo feminino as crises de migrânea habitualmente se iniciam na puberdade, só ocorrem ou são mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposição hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com gravidez esta última interrelação sendo assinalada, também, em algumas pacientes com hemicrânia paroxística crônica. s- Antecedentes Pessoais: na migrânea encontra-se história pregressa de vômitos cíclicos quando criança, vertígem paroxística benígna e enjôo de viagem. Um passado renal pode explicar a hipertensão arterial atual. Crises convulsivas principalmente se ocorrendo durante esforço físico ou cefaléias abruptas mal diagnósticadas sugerem a presença de uma malformação vascular intracraniana. A 8
  9. 9. 9 existência de traumas cranianos, da coluna cervical ou do pescoço são a chave para o diagnóstico das várias formas clínicas das cefaléias pós-traumáticas. Antecedentes de infecção sinusal ou do ouvido podem levar à suspeição de uma tromboflebite de veias ou seios venosos encefálicos ou de abcesso cerebral. Por fim, os hábitos de vida, alimentares e higiênico-dietéticos devem ser pesquisados pois podem permitir o correto diagnóstico. t- Antecedentes Hereditários: história familial de cefaléia similar é referida por cerca de 70% dos migranosos percentual que vai a 100% quando se trata de migrânea hemiplégica familial. É a anamnese complementada pelo exame clínico-neurológico, que vai levar ao diagnóstico de certeza e/ou alertar para a possibilidade de se estar diante de uma cefaléia secundária. Dentro do universo das cefaléias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e subtipos diferentes, dois grandes grupos são encontrados: 1 – CEFALÉIAS PRIMÁRIAS: acolhem as dores de cabeça sem substrato orgânico que são, na prática diária, as mais frequentes: - Migrânea em suas diversas formas clínicas; - Cefaléia do tipo tensional episódica e crônica; - Cefaléia em salvas episódica e crônica; - Hemicrânia paroxística episódica e crônica. - Hemicrânia contínua. - Cefaléia tenso-vascular. Os dois últimos tipos não estão contemplados na classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia mas são reconhecidos por muitos e serão descritos dentro das cefaléias não classificadas (item 13). Na quase totalidade dos casos enquadrados nas modalidades acima referidas, exames subsidiários são desnecessários, havendo apenas algumas situações em que eles se tornam indispensáveis. Os diagnósticos de migrânea hemiplégica e migrânea oftalmoplégica (a visão atual é de que não se trata de migrânea mas, sim, de uma neuropatia desmielinizante recidivante), especialmente se os pacientes são vistos na primeira crise, só podem ser firmados após exames complementares, primordialmente por neuroimagem, afastarem de maneira indiscutível outras condições. 2 – CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS: a doença primária pode estar relacionada com variadas etiologias: infecciosa, inflamatória, parasitária, traumática, vascular, tumoral e desmetabólica. Neste grupo os exames complementares são imprescindíveis. Qual ou quais deles devem ser solicitados e em que ordem, tudo isto está na dependência da doença causal. Pode ser algo tão simples como a determinação da glicemia ou da VSH ou, ao contrário, exames de alta complexidade, inclusive com utilização de técnicas invasivas. Quando suspeitar da organicidade de uma cefaléia? 1 – Quando o início tiver sido abrupto mormente se for o primeiro episódio Suspeita: Hemorragia subaracnóidea, parenquimatosa ou intratumoral; tumores intracavitários ( em válvula ) e da fossa posterior. 9
  10. 10. 10 Exames: Neuroimagem, punção lombar 2- Quando vier acompanhada por distúrbio de consciência, febre e/ou rigidez de nuca. Suspeita: Meningites, meningoencefalite, neuroparasitose, neurotuberculose, doença de Lyme, infecção sistêmica, doença do colágeno, SIDA. Exames: Punção liquórica, testes no sangue e no LCR, neuroimagem. 3 – Quando vier acompanhada de sinais e/ou sintomas neurológicos irritativos ou deficitários. Suspeita: Tumores, tromboflebites, acidente vascular cerebral, malformação artériovenosa, doença do colágeno, neuroparasitose e neurotuberculose. Exames: Neuroimagem, testes no sangue e no LCR, eletrencefalograma. 4 – Quando apresentar paulatino incremento na intensidade e/ou freqüência. Suspeita: Tumor, hematoma subdural, hidrocefalias. Exames: Neuroimagem. 5 – Quando tiver início após os cinquentas anos. Suspeita: Arterite temporal, tumor, hematoma subdural. Exames: VSH, leucograma, protidograma, biópsia arterial, neuroimagem. 6 – Quando vier acompanhada por distúrbio endócrino e/ou hipertensão arterial. Suspeita: Tumor de hipófise, tumor da pineal, hipertensão arterial sistêmica, feocromocitoma(evoluindo por surtos hipertensivos ou com hipertensão arterial sustentada). Exames: Neuroimagem, dosagens hormonais, determinação da excreção urinária de catecolaminas, determinação dos níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina, ultra-sonografia de abdômem, testes no sangue, estudo da função renal. 7 – Quando estiver diretamente relacionada com tosse ou esforço físico. Suspeita: Lesão expansiva intracraniana, hematoma subdural, cefaléia cardíaca (em idosos com doença coronariana ). Exames: Neuroimagem, avaliação cardiológica. 8 – Quando for desencadeada por atividade sexual, principalmente se for acompanhada de vômitos e persistir por horas. Suspeita: Hemorragia subaracnóidea. Exames: Neuroimagem, exame de LCR. 9 – Quando houver mudança no padrão de uma cefaléia pré-existente. Suspeita: Comcomitância de outra doença. Exames: Neuroimagem ou outros consentâneos com a suposição diagnóstica. 10 – Quando não preencher os requisitos para migrânea, cefaléia do tipo tensional ou cefaléia em salva. Suspeita: Pode ser qualquer uma das condições acima referidas. Exames: Neuroimagem ou outros na dependência da hipótese diagnóstica formulada. III- Quadros clínicos e esquemas terapêuticos 10
  11. 11. 11 1- Migrânea Modalidade de cefaléia primária habitualmente começando na infância ou adolescência; predomíneo no sexo feminino; evolução por crises com duração (4-7h), frequência (média de 4-6 por mês) e intensidade ( moderada a severa) variáveis de um paciente para outro e, num mesmo paciente, de um período de vida para outro. A dor é unilateral e pulsátil, pelo menos no início das crises ou em alguma crise; piora com os esforços físicos ou com quaisquer manobras ou fatores outros que aumentem o fluxo sanguíneo cerebral melhorando com as condições que diminuam o afluxo de sangue ao segmento cefálico. Acompanhando a dor registra-se, com grande frequência, palidez, suores, anorexia, náuseas e vômitos, foto e fonofobia e, mais raramente, distúrbios autonômicos ( hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorréia, obstrução nasal). Muitos pacientes referem fatores desencadeantes, variados e habitualmente múltiplos, que englobam: distúrbios emocionais, modificações no padrão de sono (dormir mais ou menos que o usual, sesta), jejum, chocolate, estímulos sensoriais ( olfativos, visuais, auditivos), ingestão de bebidas alcoólicas, sendo os mais mencionados. Por outro lado, embora com menor frequência, sintomas prodrômicos ( modificações do humor ou do curso do pensamento, oligúria, anorexia ou desejo de ingerir doces, bocejos) são identificados por alguns pacientes. Nas mulheres, as crises usualmente têm início na puberdade, só ocorrem ou são mais intensas nos períodos menstruais, melhoram ou mesmo desaparecem na gravidez ( em geral após o primeiro trimestre) e pioram com o uso dos anticoncepcionais orais. Um outro dado a assinalar é que em mais de 60% dos casos existe história familial de quadro clínico similar . Diversas formas clínicas de migrânea são reconhecidas: 1.1- Migrânea sem aura: corresponde ao quadro acima descrito . 1.2-Migrânea com aura: a cefaléia e as demais manifestações clínicas componentes das crises de migrânea são precedidas e/ou acompanhadas por sintomas de indiscutível origem no córtex ou no tronco cerebral. Predominam as queixas visuais ( imagens em fortificação, fosfenos, escotomas cegos, turvação visual) mas podem ser sensoriais outras, sensitivas, motoras, vestibulares, atáxicas ou distúrbios da linguagem e mesmo perturbações psíquicas. 1.3- Migrânea com aura típica: os sintomas da aura, homônimos quando visuais, desenvolvem-se gradualmente em mais de 5 minutos e não perduram por mais de 60 minutos. 1.4- Migrânea com aura prolongada: nesta modalidade as manifestações da aura persistem por mais de 60 minutos até 7 dias . 1.5- Migrânea hemiplégica familial: a aura é representada por um déficite motor, outros sintomas podem estar presentes, que pode persistir além da fase de dor e que em geral regride completamente ao fim de algumas horas ou de uns poucos dias. Para o enquadramento nosológico é indispensável história idêntica em pelo menos um parente em primeiro grau. Deve-se passar a aceitar uma forma esporádica , não familiar da migrânea hemiplégica, em ambas as modalidades os exames complementares não devem mostrar anormalidade. 1.6- Migrânea basilar : os sintomas da aura dizem respeito a distúrbios funcionais em nível do tronco cerebral ou dos polos occipitais. 1.7- Aura migranosa sem cefaléia: nestes casos os sintomas da aura não são seguidos por dor de cabeça. 11
  12. 12. 12 1.8- Migrânea com aura de instalação aguda: o que caracteriza esta modalidade é que a instalação e a duração dos sintomas da aura se fazem em apenas 5 minutos . 1.9 – Migrânea retiniana: a cefaléia está associada com escotoma ou cegueira monocular com duração menor que uma hora. 1.10- Migrânea oftalmoplégica: paralisia de óculomotores, mormente do III nervo craniano, instala-se na vigência da dor; a recuperação total após horas ou dias sendo o habitual . 1.11- Estado migranoso : a dor de cabeça persiste por mais de 72 horas de maneira contínua ou sem que tenha havido um intervalo de tempo maior que 4 horas sem dor ( não considerar os períodos de sono). 1.12- Infarto migranoso : as alterações neurológicas perduram por mais de 7 dias e/ou exames por neuroimagem demonstram a existência de um infarto isquêmico. Diagnóstico e Diagnóstico diferencial : em geral os pacientes chegam ao médico após já terem sido acometidos por várias crises o que ajuda para o diagnótico . Todavia, em algumas formas clínicas, principalmente quando se trata do primeiro ataque, o diagnóstico pode ser difícil. Diferenciar migrânea sem aura de cefaléia do tipo tensional episódica pode ser bastante embaraçante: a presença de naúseas, vômitos, foto e fonofobia e o caráter pulsátil da dor falam em favor de migrânea porém nem sempre todos ou pelo menos alguns deles estão presentes. Na cefaléia do tipo tensional a dor não pode ser pulsátil, naúseas mas não vômitos raramente são referidos, foto ou fonofobia, porém não os dois, ocasionalmente é registrado. Nas migrâneas com aura a usual insidiosa, lenta e progressiva evolução dos sintomas facilita o diagnóstico que se torna difícil na migrânea com aura de instalação aguda e na aura migranosa sem cefaléia condições nas quais deve ser feito, inclusive com a realização de exames complementares vários, o diagnóstico diferencial com ataque isquêmico transitório e crise epilética parcial. Os diagnósticos de migrânea hemiplégica familial ou esporádica só pode ser firmado após exames complementaras por neuroimagem afastarem de modo definitivo outras patologias . No que diz respeito a até agora denominada migrânea oftalmoplégica deve passar a ser vista como uma neuropatia desmielinizante recidivante ( grupo 13. 16) No tocante ao infarto migranoso outros fatores causais de acidente vasculares cerebrais isquêmicos devem ser pesquisados e descartados. Tratamento . Costuma- se detectar, quando da anamnese, fatores, em geral múltiplos para um mesmo paciente, ditos provocadores das crises de migrânea. Eles devem ser, desde que seja factível , afastados ou corrigidos 12
  13. 13. 13 Os medicamentos que são eficazes no tratamento das crises de migrânea são agonistas de receptores 5-HT 1B e 1D enquanto que aqueles que se mostram eficientes na profilaxia dos ataques são antagonistas 5HT 2 e 5HT 3 Deve-se considerar o tratamento abortivo e o profilático. 1- Tratamento Abortivo 1.1- Crises com vômitos desde o início: A presença precoce de náuseas e vômitos desaconselha o uso de ergotamina ou dihidroergotamina drogas que têm náuseas como um de seus efeitos colaterais mais frequentes . Temos algumas opções : a- Utilizar um triptano ( ver quadro 1) por via subcutânea . b- b1 Metaclopramida ou Domperidone, 10mg, IM b2 Um antinflamatório não esteróide por via intramuscular(IM) ou retal (VR) (ver quadro 2) *c- dipirona, 1000 mg, IV diluido em soro fisiológico. Máximo 2 g/dia *d- clonixinato de lisina, 200 ml IV diluido em 20 ml de soro fisiológico. Máximo 500 mg ao dia *-Associar sempre metoclopramida 10 mg IM Obs. A via de introdução, se retal ou parenteral, é escolhida em função da comodidade e da preferência do paciente. Em caso de necessidade uma segunda dose de uma das drogas do ítem b2 pode ser feita após um intervalo de 4 horas Triptanos Drogas Dose Via T.Resposta Meia vida Mx/dia Suma 6mg SC 10-20min 2h 12 mg 10mg IN 15-30min 2h 40 mg 20mg IN 15-30min 2h 40 mg 25mg VO 30-60min 2h 300 mg 50mg VO 30-60min 2h 300 mg 100mg VO 30-60min 2h 300 mg Riza 10mg VO 30-60min 2-3h 30 mg 5mg VO 30-60min 2-3h 30 mg 10mg RPD VO 30-60min 2-3h 30 mg Zolmi 2,5mg VO 45-60min 3h 15 mg Nara 2,5mg VO 60-180min >6h 5 mg Eli 40mg VO 30-60min 4-5h 40 mg *Quadro 1 Obs. nos pacientes tomando propranolol a dose de rizatriptano deve ser de 5mg por vez. O sumatriptano se administrado precocemente, por via subcutânea, durante a fase de aura, tem eficácia similar a de placebo. Caso haja cefaléia de rebote uma segunda dose do triptano pode ser tomada após duas a três horas. 13
  14. 14. 14 Não associar triptano com ergotamina. Os triptanos não são recomendados nos casos de migrânea hemiplégica familial, migrânea basilar. e migrânea com aura prolongada Antinflamatórios não esteróides Droga Dose Via Cetoprofeno 50-100mg VO 50-100mg VR 100mg IM Diclofenato Potássico 50-100mg VO 75mg VR 75mg IM Diclofenato Sódico 50-100mg VO 50mg VR 75mg IM Ibuprofeno 400-600mg VO Indometacina 25-50mg VO 100mg VR Meloxican 7,5-15mg VO 15mg VR 15mg IM Naproxeno 250-500mg VO Piroxican 20mg VO 40mg IM Trometamina 10 mg VO * Quandro 2 1.2-Crises sem vômitos: temos três alternativas a-Um triptano por qualquer via (ver Quadro 1 ) b-b1 Metaclopramida ou Domperidone, 10mg, VO Após 20-30 minutos : b2 Uma das seguintes opções: i Mesilato de diidroengotamina, “spray” nasal, 1mg ii Tartarato de ergotamina, VR ou sublingual, 1-2mg iii Tartarato de ergotamina ( 1mg ) ou mesilato diidroergotamina (1mg) + analgésico + cafeína, 2 comprimidos ou drágeas iiii Isometepteno (30mg) + analgésico + cafeína (2 drágeas) iiiii Paracetamol 500 mg + cafeína 65 mg, 2 comprimidos Após 60-90 minutos, se necessário b3 Um antinflamatório não esteróide, VR ou IM (ver Quadro 2 ) c- Oxigênio a 100%, 8 litros por minuto, durante 30 minutos, através máscara facial 14
  15. 15. 15 Obs. Os triptanos têm a vantagem de atuarem sobre todos os sintomas (cefaléia, náuseas , vômitos , fotofobia e fonofobia) das crises de migrânea e de serem eficazes em qualquer momento do ataque. Têm como desvantagem o fato de apresentarem maior incidência de cefaléia de rebote . Os ergóticos além de induzirem náuseas (exigem uso prévio de antieméticos / gastrocinéticos ) são eficazes apenas se administrados precocemente . A metaclopramida atravessa a barreira hematoencefálica o que pode induzir , particularmente em pacientes jovens, o aparecimento de manifestações extrapiramidais . O oxigênio que tem se mostrado extremamente eficaz no tratamento abortivo das crises de cefaléia em salvas tem propiciado resultados medíocres quando se trata de crises de migrânea. Fica evidente que o esquema é maleável , devendo ser adaptado para cada paciente e, num mesmo paciente , para cada crise. Havendo intolerância ao uso dos ergóticos ou do isometepteno os quatro primeiros ítens de b2 são suprimidos. Prescrito ergotamina ou dihidroergotamina , um triptano só deve ser tomado após, pelo menos, 24 horas; na situação inversa , o ergótico pode ser utilizado após 4 horas. O repouso psicosensorial é de grande valia para o tratamento das crises de migrânea , os pacientes sendo instruidos para que , se possível , procurem guardar o leito em ambiente silencioso e com temperatura amena. Caso os doentes se mostrem ansiosos ou insones (o sono é um fator resolutivo de ataques de migrânea , mormente em crianças ) , um benzodiazepínico pode ser administrado. Em três situações hospitalização torna- se imprescendível : a- Vômitos profusos, quando se faz necessário reposição hidroeletrolítica por venóclise b- Estado migranoso onde o uso de corticosteróides por via parenteral (dexametasona , dose inicial de 6 mg IM ou IV e a seguir 6 mg IM a cada 4 ou 6 horas ) é o tratamento de escolha c- Enfarte migranoso que deve ser tratado de modo análogo aos AVC 2-Tratamento profilático É prescrito para aqueles pacientes que têm mais que duas crises por mês ou que tendo apenas duas, ou mesmo somente uma, estas sejam extremamente severas e/ou demoradas ou naqueles casos que não respondem de modo satisfatório à terapêutica abortiva. Outrossim, três modalidades de migrânea justificam tratamento profilático independentemente da frequência ou severidade das crises: as migrâneas hemiplégica familial , da artéria basilar e com aura prolongada . Vários medicamentos têm sido propostos ( ver Quadro 3 ) , significa dizer que a droga ideal, aquela que seria eficaz em 100% dos pacientes , ainda não foi descoberta. Medicamentos para tratamento profilático 15
  16. 16. 16 Droga Dose Via Propranolol 60-120mg/dia VO Amitriptilina 25 -75mg/dia VO Nortriptilina 25 -75mg/dia VO Flunarizina 5 - 10mg/dia VO Pizotifeno 1,5 mg/dia VO(dose única, noturna) Metisergida 4 -8 mg/dia VO Nefazodona 150-300mg/dia VO Fluoxetina 20mg/dia VO Sertralina 50mg/dia VO Mirtazapina 15-30mg/dia VO Escitalopram 10-20 mg /dia VO Tianeptina 25-37, 5mg/dia VO Trazodona 50-150 mg/dia VO Paroxetina 30 mg/dia VO Clonidina 75-150ug/dia VO Valproato de sódio 600-1000mg/dia VO Gabapentina 600-1800mg/dia VO Topiramato 25-50 mg /dia VO *Quadro 3 Obs. Quando as crises de migrânea passam a ser do despertar usar como terapêutica coadjuvante o carbonato de lítio, 300-600mg, em dose única noturna. As diversas drogas até agora estudadas estão indicadas para o tratamento profilático da migrânea , independentemente da forma clínica apresentada pelos pacientes, apenas uns poucos estudiosos sugerindo evitar beta bloqueadores na migrânea com aura, temendo risco de aumentar a possibilidade de hipoperfusão severa e enfarte migranoso. Obedecidas as contraindicações a escolha do medicamento pode ser norteada por doenças concomitantes ( propanolol , nos hipertensos ; amitriptilina ou nortriptilina, nos deprimidos ) ou, até mesmo aproveitando algum efeito colateral que seria indesejável em outras situações : tricíclicos e flunarizina propiciam ganho de peço , seriam, portanto, úteis em pessoas magras e contraindicados para os obesos . Especial menção deve ser feita a síndrome de tensão pré-menstrual e a migrânea menstrual para cujos tratamentos se propôe . i Implante subcutâneo de cápsulas contendo 100mg de estradiol ii Aplicação sobre a pele de gel contendo 1,5 mg de estradiol, 48 horas antes da data prevista para a menstruação ( para migrânea menstrual ) **iii Triptanos: como abortivo das crises, um dos que dão resposta rápida (Suma, Riza, Zolmi,); como profilático, um que tenha maior meia-vida (Nara), administrado a cada 8-12 horas, 2 a 3 dias antes até 1 a 2 dias depois do início do fluxo menstrual. 16
  17. 17. 17 iiii Bromoergotriptina 2,5-5 mg, em doses fracionadas, durante alimentação, do 14º dia do ciclo ao 1º dia de fluxo menstrual. Repetir nos três ou quatro ciclos subsequentes; fazer uma interrupção e reiniciar, se necessário . iiiii Vitamina B6, 600mg ao dia do 14º dia do ciclo ao 1º dia de menstruação . Repetir nos três ou quatro ciclos subsequentes ; fazer uma interrupção e reiniciar , se necessário. iiiiii Diuréticos, na semana que precede à menstruação iiiiiii Antinflamatórios não esteróides, 1-2 dias antes do dia previsto para aparecimento da cefaléia até um dia após o posível término da mesma. ** Em estudo: em fase de estudo. O elitriptano, ainda não disponível entre nós. 2- Cefaléia do tipo tensional Trata-se de uma modalidade de cefaléia primária, de longa evolução, com maior incidência no sexo feminino e início habitual após os 20 anos. A dor, mais frequentemente difusa ou bilateral localizada, predomíneo frontal ou nucal pode, num pequeno número de casos, ser unilateral e limitada. O caráter é constrictivo, de pressão ou ardência; a intensidade leve ou moderada não se agravando com os esforços físicos. Pode evoluir de modo contínuo ou intermitente aqui podendo ser desencadeada por problemas emocionais no mais das vezes facilmente identificáveis. Dificuldade de concentração, distúrbio do humor ou do sono, ansiedade e fotofobia podem ser mencionados pelos pacientes. Relaxamento físico e psíquico e ingestão de bebidas alcoólicas são fatores de melhora desta modalidade de cefaléia. Em função do número de dias com dor reconhece-se uma forma episódica ( até 15 dias por mês ou 180 dias por ano ) e uma forma crônica ( mais que 15 dias por mês ou 180 por ano ) pretendendo-se discernir, em ambas as variantes, quadros com e sem contratura da musculatura do escalpe . Diagnóstico e diagnóstico diferencial: o diagnóstico depende única e exclusivamente da história clínica. No tocante ao diagnóstico diferencial, na forma episódica o mais difícil é com a migrânea sem aura como foi discutido anteriormente ( ver migrânea ). Na forma crônica seria com as outras modalidades de cefaléias crônicas diárias ( migrânea transformada, hemicrânia contínua, cefaléia por abuso de drogas ) e com as lesões expansivas intracranianas e as hidrocefalias mas nestas condições a dor tem a característica de se agravar paulatinamente salvo peculiaridades evolutivas ( ver hipertensão intracraniana ). Tratamento . Na cefaléia do tipo tensional episódica as ocasionais dores de cabeças podem ser tratadas com paracetamol associado com cafeína; dipirona ou clonixinato de lisina ou outro analgésico. Para o tratamento de base preconíza-se, para ambas as modalidades: i Amitriptilina, 50-75mg/dia, VO ii Nortriptilina, 50-75mg/dia, VO 17
  18. 18. 18 iii Amitriptilina, 12,5mg + Clordiazepóxido, 5mg, 3-4 vezes ao dia, principalmente para aqueles casos que associam insônia e/ou ansiedade. iiii Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: fluoxetina, nefazodona, sertralina, mirtazapina (para doses ver migrâneas ) iiiii TENS ( estimulação elétrica transcutânea ), 2-3 sessões semanais de 30 minutos cada iiiiii Clorpromazina, 12,5mg até 100mg/dia, em dose única noturna . Obs Qualquer que seja a medicação escolhida, iniciar com dose baixa, preferentemente em tomada noturna, acréscimos sendo feitos , paulatinamente, até que se atinja a dose terapêutica. Tentar evitar o uso de analgésicos . 3-Cefaléia em salvas Cefaléia primária com maior incidência no sexo masculino, início habitual no adulto jovem, evoluindo por crises com duração média de 30-90 minutos que se repetem várias vezes ao dia (salvas ). A dor é de grande intensidade (terebrante) e localização preferencial frontorbitária daí podendo se irradiar para o hemicrânio e/ou hemiface ipsilateral. Na grande maioria dos casos a dor é estritamente unilateral e sempre do mesmo lado mas pode haver mudança de lado e, até mesmo, dor bilateral. Com grande frequência a dor vem acompanhada por distúrbios autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, obstrução nasal, rinorréia e síndrome de Horner parcial ) usualmente do mesmo lado da dor mas que podem ser bilaterais, ( inclusive com dor unilateral ) ou mesmo, excepcionalmente, do lado oposto ao da algia. A ingestão de bebidas alcoólicas desencadeia e/ou agrava os ataques . Há certo predomínio para as crises ocorrerem à noite, acordando o paciente, além de que registra-se tendência para elas eclodirem na mesma hora do dia e na mesma época do ano. Três formas clínicas são descritas: 3.1- Cefaléia em salvas episódica: as crises se repetem de uma a cada 2 dias até 8 vezes ao dia (as salvas ), por semanas ou meses, no máximo um ano, separadas por períodos assíntomáticos que podem ser de dias, meses ou anos não menores, contudo, que 14 dias . 3.2-Cefaléia em salvas crônica : os ataques vêm se repetindo há mais de um ano sem que tenha havido nenhum período sem dor com duração igual ou maior que 14 dias . Pode ser crônica desde o início ou pode ter sido proveniente de uma episódica. 3.3-Hemicrânia paroxística crônica: o quadro geral é similar àquele das formas clínicas anteriormente descritas salvo por algumas peculiaridades : a- Predomíneo absoluto no sexo feminino b- Crises mais frequentes, 15 até 20 ao dia c- Crises de mais curta duração 10-20 minutos d- Resposta absoluta e exclusiva à indometacina e- Em alguns pacientes os ataques podem se precipitados por movimentos da cabeça. f- As crises podem diminuir ou mesmo desaparecerem durante gestações 18
  19. 19. 19 g- Pode haver uma fase episódica precedendo a fase crônica Os quatro primeiros postulados acima mencionados são os fundamentais para o diagnóstico chegando-se a admitir que a ausência de resposta terapêutica à indometacina excluiria o diagnóstico. Já nos reportamos à inclusão neste grupo da hemicrania contínua e da cefaléia neuralgiforme unilateral, de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento , cujos quadros clínicos e tratamento podem ser visto no grupo 13 deste manual. Diagnóstico e diagnóstico diferencial : os aspéctos clínicos são tão marcantes que na quase totalidade dos casos o diagnóstico torna-se fácil. No que diz respeito ao diagnóstico diferencial pode-se considerar aqueles quadros que cursam com dores na região frontorbitária: oftalmoplegias dolorosas (síndromes de Raeder, Tolosa Hunt, Foix, Jaccod e Gradenigo ); a neuralgia do trigêmeo; a síndrome “SUNCT”; a neuralgia pós herpética; a cefalalgia disautonômica póstraumática; a lesão em chicotada da coluna cervical; a neuralgia de Sluder; as sinusites frontal e esfenoidal e a cefaléia cervicogênica. As diversas condições listadas não evoluem por crises e/ou não apresentam os aspectos de salvas e de períodos com e sem dor; em geral evoluem com anormalidades detectadas pelo exame neurológico ou têm história pregressa de traumatismo da coluna cervical ou do pescoço além de que os exames por imagem demonstram a organicidade dos quadros. Tratamento: De maneira análoga ao procedido com a migrânea considera-se o tratamento abortivo das crises que é o mesmo para a formas episódica ou crônica, restrições existindo em função da frequência das crises e do tempo de doença, e o tratamento profilático esse tendo alguma especificidade na decorrência da modalidade apresentada pelo paciente. 1-Tratamento abortivo das crises Temos três opções: i Sumatriptano, 6mg, subcutâneo ou 10 ou 20mg intranasal ii Tartarato de ergotamina, 2mg por via sublingual iii Oxigênio a 100%, 8 litros por minutos, durante 20 minutos, através máscara facial. Obs As três alternativas têm, praticamente, a mesma eficácia terapêutica, porém cefaléia de rebote é mais frequente com o oxigênio e o sumatriptano. Em contra partida o oxigênio é destituido de contra- indicações e de reações adversas . É cabível associar ergotamina com oxigênio o que reduz de modo bastante significativo a possibilidade de cefaléia de rebote. 2- Tratamento profilático 2.1- Forma episódica i Verapamil, 80mg 3-4 vezes ao dia, VO ii Valproato de sódio, 600-1000mg/dia, VO, em doses fracionadas 19
  20. 20. 20 iii Prednisona, 1mg por K/peso (máximo 60mg ) ao dia por 3 dias; reduzir em 5-10mg a cada 3 dias, VO iiii Metisergide, 4-6mg/dia, aumento progressivo, VO, doses fracionadas Obs Têm – se preconizado doses de verapamil de até 600 mg ao dia , nesta forma clínica de cefaléia em salvas . Nada impede associar verapamil com prednisona . Como a metisergida será prescrita por poucos dias não há perigo de reações adversas mais graves. A retirada total de qualquer uns dos medicamentos é feita após pelo menos sete dias sem crises . Em alguns pacientes as crises tendem a ocorrer na mesma hora do dia e nestes casos pode-se prescrever, no início do tratamento, enquanto se espera a resposta à medicação profilática, um dos três medicamentos abaixo: i Naratriptano, 2,5mg, VO, 2-3 horas antes daquela prevista para o ataque ocorrer. iii Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO, 1-2 horas antes da presumida Uma outra situação que permite, aproveitando as características farmacológicas das drogas uma prescrição racional, adicional àquela de base, são as crises noturnas para o tratamento das quais dispõe-se de 3 opções : i Carbonato de lítio,300-600mg à noite, em dose única, VO ii Naratriptano, 2,5mg, 2 horas antes de deitar, VO(em fase de estudo) iii Tartarato de ergotamina, 1-2mg, ao deitar, VO, como será utilizada por curto prazo não há risco de intoxicação medicamentosa 2.2 Formas crônicas i Carbonato de lítio, 300mg 2 a 3 vezes ao dia, VO ii Verapamil, 80mg, 3-4 vezes ao dia, VO iii Valproato de sódio, 600-1000mg/dia, doses fracionadas, VO Obs A medicação deve ser mantida por longo período de tempo. A dose de lítio é controlada mantendo – se o nível plasmático entre 0,8 e 1,2 mE/ l. Têm – se sugerido dose de verapamil de até 1200 mg nesta modalidade da cefaléia em salvas 2.3 Hemicrânia paroxística crônica i Indometacina, 75-150mg/dia, em 3 a 4 tomadas, VO Obs Manter por longo período de tempo . 4-Cefaléias não associadas com lesão estrutural 4.1- Cefaléia idiopática em facada: são dores agudas, em pontadas, de curtíssima duração, restritas a pequena área do crânio, nem sempre a mesma, preferencialmente mas não exclusivamente situadas no território de inervação do primeiro ramo do nervo trigêmeo. As dores podem ocorrer isoladas ou em salvas 20
  21. 21. 21 irregularmente distribuidas ao longo do tempo. São mais frequentes entre migranosas porém podem ser o único tipo de dor que vem acometendo o paciente. Diagnóstico e diagnóstico diferencial: o diagnóstico é feito pelas características clínicas. No tocante ao diagnóstico diferencial deve levar em consideração as neuralgias do trigêmeo e do nervo occiptal ( nas dores posteriores ) e as lesões do tegumento e/ou osso subjacente à área dolorida . Tratamento: i Indometacina, 25mg 3vezes ao dia, VO Obs. Quando as dores são esporádicas não há necessidade de tratamento. Quadro assemelhável foi descrito com o nome de “Jabs and Jolts” 4.2- Cefaléia por compressão externa: É uma dor contínua localizada nas áreas cujos nervos cutâneos estão sendo submetidos à pressão. Persistirá e até mesmo se acentuará enquanto o fator causal não for afastado providência que se constitui na única medida terapêutica necessária. 4.3- Cefaléia por aplicação externa de um estímulo frio: Quando a cabeça é exposta a temperaturas abaixo de zero ou submergida em água gelada, pode sobrevir dor holocraniana, contínua, de intensidade correlacionada com a severidade e a duração da agressão. O retorno às condições de normalidade térmica usualmente é suficiente para a resolução do quadro mas se for necessário pode ser prescrito um analgésico do tipo paracetamol; dipirona ou clonixinato de lisina. 4.4- Cefaléia por ingestão de um estímulo frio : A ingestão rápida de alimentos ou bebidas gelados pode induzir o aparecimento de dor intensa, aguda, referida a porção mediana da região frontal e que cede espontaneamente em menos que 5 minutos 4.5- Cefaléia benígna da tosse : É uma cefaléia de predomínio no sexo masculino que se instala de modo súbito durante ou imediatamente após um acesso de tosse. A dor que pode ser de grande intensidade, dura poucos minutos e tem caráter pulsátil ou terabrante. Pode ser localizado mas usualmente é referida à região occiptal de onde se irradiaria para as demais regiões do crânio. Náuseas podem estar presentes, os vômitos sendo excepcionais. Em alguns pacientes o quadro clínico teve início após uma infecção respiratória. Remissão espontânea após intervalo de tempo variável é o habitual. Diagnóstico e diagnóstico diferencial: o quadro clínico é bastante característico em face do seu fator desencadeante. Deve-se procurar afastar a existência de uma lesão expansiva intracraniana mormente da fossa posterior ou nas vizinhanças do forame magno. Tratamento: i O tratamento eficaz e racional é o de suprimir a tosse ii Indometacina, 25mg 3 vezes ao dia, VO, por pouco tempo iii Em alguns pacientes a cefaléia desapareceu rapidamente após extração de dentes com abcessos apicais 4.6- Cefaléia benigna do esforço 21
  22. 22. 22 A dor que aparece após um esforço físico ou um acesso de riso tem caráter pulsátil, intensidade moderada a severa, distribuição difusa muito embora possa ser predominantemente occiptal; duração de 5 minutos até 24 horas e pode vir acompanhada de náuseas e excepcionalmente de vômitos Além da forma clássica acima referida descreve-se três outras modalidades: 4.6.1- Migrânea de esforço agudo: é mais frequentes em pessoas jovens e não treinadas. O início é abrupto após um breve período de atividade física e pode vir precedida por aura, isto é, um aspecto similar ao da migrânea (com ou sem aura) dela diferindo apenas na curta duração 4.6.2- Migrânea de esforço prolongado: surge após exercício físico mais demorado. A cefaléia é pulsátil, difusa ou localizada na região frontal ou occiptal e tem início agudo. Como nas outras modalidades as náuseas seriam relativamente frequentes porém os vômitos excepcionais. Desidratação, calor, hipoglicemia e prévia ingestão de bebidas alcoólicas seriam fatores facilitadores desta modalidade de cefaléia de esforço 4.6.3- Cefalalgia cardíaca: descrita mais recentemente é assemelhável a forma clássica ocorrendo porém em pacientes idosos com insuficiência coronariana e desaparecendo com tratamento cirúrgico (revascularização ou angioplastia). O diagnóstico evidentemente depende da história clínica e o diagnóstico diferencial implica em afastar uma patologia orgânica intracraniana. Nota : para mais detalhes ver 13.4 Tratamento i Evitar exercícios físicos principalmente em grandes altitudes ii Tartarato de ergotamina, 1mg, VO , aproximadamente 2 horas antes daquela prevista para o exercício iii Propranolol, 40mg, VO, 30-60 minutos antes de iniciar o esforço físico iiii Metisergide, 1-2mg, VO, na noite que precede o dia da atividade programada iiiii Indometacina, 25-50mg, VO, nos 30-60 minutos que antecedem a atividade física 4.7- Cefaléia associada a atividade sexual: Reconhece-se três modalidades que se expressam em diferentes momentos do intercurso sexual e evoluem com dores de variadas características, todas se instalando de maneira aguda 4.7.1- Tipo peso: a cefaléia tem início no momento de máxima excitação sexual é em peso ou constrictiva, de localização occipital ou nucal bilateral, a intensidade é moderada ou severa e a duração curta. Tratamento: Interromper o ato sexual e procurar relaxar a musculatura (músculos do escalpe e da nuca) é suficiente para resolução da dor 4.7.2- Tipo explosivo: a dor se instala de modo abrupto durante o orgasmo, intensa, pulsátil, habitualmente nucal ou occiptal bilateral porém pode ser da região frontotemporal e, até mesmo, o que é muito raro, unilateral. A duração em geral é curta, poucos minutos, mas pode persistir, embora com menor intensidade, por 3-4 horas e, excepcionalmente, até 24 horas. Náuseas e vômitos podem estar presentes em uns poucos casos. Na literatura há referência a parestesias perioral e dos membros superiores. O diagnóstico diferencial mais importante é com um sangramento subaracnoidéo por rotura de aneurismas ou malformações arteriovenosas. Nesses 22
  23. 23. 23 casos a cefaléia é bem mais intensa e mais frequentemente acompanhada por náuseas e vômitos, e sinais meningeos se fazem presentes nas poucas horas seguintes. Em caso de dúvida exame do LCR, tomografia computadorizada e arteriografia podem ser necessários. Tratamento i-Interromper o ato sexual ao menor indicio da cefaléia aborta ou minimiza significativamente a algia. ii-Abster-se de intercursos sexuais por alguns dias é um bom procedimento profilático. iii-Propranolol, 40 - 60 mg, VO, 2-3 horas antes da atividade sexual programada iiii-Tartarato de ergotamina, 1-2 mg, VO, 1-2 horas antes do intercurso sexual iiiii-Indometacina, 25mg, VO, 2-3 vezes ao dia, por curto prazo. 4.7.3- Tipo postural a dor se instala após o orgasmo, é suboccipital bilateral, em peso, intensidade moderada ou severa e se acentua com a posição ortostática. Tonturas e náuseas podem estar presentes. Tratamento Repouso em decúbito dorsal por 20-30 minutos em geral é o suficiente para fazer desaparecer a dor. Nota: as cefaléias ligadas à atividade sexual podem ocorrer em qualquer época da vida, não aparecem necessariamente em todas as oportunidades de prática do coito e independem da técnica sexual usada ou das condições em que se processarem. É, consequentemente, uma patologia de aparecimento irregular e imprevisível o que dificulta sobremodo o estabelecimento de uma programação profilática. 5- Cefaléias associadas com traumas. Traumatismos do crânio, da coluna cervical ou do pescoço podem se fazer seguir de dores de cabeça de variados matizes. Não se vai tratar aqui dos hematomas intracerebrais ou sub ou extradurais cujos diagnósticos suspeitados pela clínica são facilmente confirmados pelos exames de neuroimagem, o tratamento exigindo, na maioria dos casos, procedimentos neurocirúrgicos. Julga- se que a luz dos conhecimentos atuais as dores de cabeça que se seguem à traumas não podem ser classificadas com precisão. Pretende-se identificar seis diferentes tipos de cefaléia pós-traumáticas: 5.1- Vascular intracraniana: trata-se de uma cefaléia pulsátil, difusa, que aparece pouco tempo após o trauma, se acentua com esforços físicos, balanceio da cabeça, tosse e espirros e ocasionalmente se faz acompanhar de vertígem posicional benígna. Esta cefaléia muito embora autoremissível pode persistir por meses. Tratamento i- Tartarato de ergotamina associado com pequenas doses de fenobarbital. 5.2- Vascular extracraniana: dor de cabeça pulsátil, evoluindo por crises, localizada na área de distribuição do vaso comprometido pelo trauma. As crises podem ocorrer com a periodicidade da migrânea e a dor vir acompanhada por 23
  24. 24. 24 náuseas e fotofobia. Pode-se detectar cicatrizes nas partes moles suprajacentes ao vaso afetado. Tratamento: 1- Das crises: i- Triptano, VO por IN ou SC ( ver ,Quadro 1, em migrânea) ii- Tartarato de ergotamina, 1-2 mg, VO ou VR. iii-Mesilato de diidroergotamina, 1-2 mg, VO ou 1mg, IN, “spray” iiii- Antiinflamatório não esteróide (para doses ver migrânea) 2- Profilático i- Propranolol 60-120 mg/dia, VO 3- Procedimento cirúrgico, para eliminar aderências cicatriciais ou seccionar nervos e vasos afetados pode ser cogitado em uns poucos casos. 5.3- Migrânea póstraumática: crises típicas de migrânea com ou sem aura podem surgir após traumas cranianos mas é difícil afirmar ter sido o trauma o fator causal, o mais provável é que ele apenas tenha facilitado ( ou antecipado) o aparecimento do quadro migranoso. O único dado registrado e que pode falar em favor da etiologia traumática de alguns casos de migrânea sem aura é que no grupo dos traumatizados a história familial de migrânea tem prevalência bem mais baixa do que a esperada. Tratamento: i- Similar ao da migrânea. 5.4- Cefalalgia disautonômica póstraumática: pacientes que sofreram traumatismo no pescoço com envolvimento da artéria carótida podem passar a apresentar, meses após o trauma e ipsolateral à ele, cefaléia paroxística de caráter pulsátil e grande intensidade, localização têmporofrontal ou hemicraniana. A evolução é por crises com duração de 8 a 36 horas e repetitivas 1-2 vezes por mês. Durante a fase álgica registra-se, do lado da dor, midríase e hiperidrose da fronte; no pós crise, encontra-se miose e semiptose. Tratamento: a- Abortivo: infiltração anestésica da região pericarotídea. b- Profilático: propranolol 60-120 mg/dia, VO. 5.5- Lesão em chicotada da coluna cervical: após trauma de pescoço com brusco movimento em flexão-extensão pode surgir crises de dor unilateral, habitualmente sempre do mesmo lado, iniciada na região suboccipital daí se irradiando para as regiões anteriores configurando uma distribuição hemicraniana. Há tendência aos ataques se iniciarem à noite, terem duração variável de poucos minutos até várias horas, em média 2-3 horas. Acompanhando a dor e do mesmo lado dela é frequente referência a lacrimejamento, obstrução nasal, rubor facial e desidrose e mais raramente sensações vertiginosas, desequilíbrio de marcha e vômitos. No diagnóstico diferencial considerar cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica e hemicrânia paroxística crônica. Tratamento: O proposto é a secção das raízes cervicais superiores a qual deve ser precedida por teste terapêutico: desaparecimento da dor após bloqueio anestésico da raiz C2. Obs. é uma condição de discutível enquadramento nosológico de maneira análoga à cefaléia cervicogênica com quem apresenta semelhanças. 24
  25. 25. 25 5.6- Cefaléia do tipo tensional: dor preferencialmente difusa, intensidade leve a moderada, caráter constrictiva ou em peso, contínua ou subcontínua. Ao quadro cefalálgico associa-se, frequentemente, dificuldade de concentração e sensação de instabilidade. Tratamento: i- Amitriptilina, 25 a 50 mg/dia, VO. ii- Nortriptilina, 25 a 50 mg /dia , VO 6- Cefaléias associadas a distúrbios vasculares. As condições aqui inclusas evoluem com cefaléias sintomáticas a maioria delas exigindo internação hospitalar e algumas tratamento cirúrgico. A terapêutica é sempre direcionada para a patologia de base, os analgésicos sendo prescritos como medicação sintomática. 6.1- Ataque isquêmico transitório e acidentes tromboembólicos: a dor é pulsátil, usualmente de intensidade leve ou moderada e curta duração, nem sempre guardando estreita relação com a artéria comprometida. Pode surgir concomitantemente à instalação dos sintomas deficitários ou precedê-los de uns poucos minutos. Quando necessário, analgésicos do tipo paracetamol ou dipirona, em doses adequadas, podem ser prescrito. 6.2- Hematoma intracerebral: o quadro tem instalação aguda com cefaléia de grande intensidade, difusa mas podendo ser mais intensa na região frontal ou occipital, surgindo simultâneamente aos sinais e sintomas neurológicos deficitários focais. O tratamento pode ser cirúrgico e analgésicos podem ser usados. 6.3- Hematomas extra e subdurais na quase totalidade dos casos são consequências de traumatismos cranianos, a precocidade de aparecimento da cefaléia guardando relação com a localização, extra ou subdural e com a fonte arterial ou venosa, do sangramento. A dor frequentemente difusa tende a se tornar progressivamente mais intensa fazendo-se acompanhar de distúrbios da consciência de variados graus e de sintomas motores contralaterais à coleção sanguînea. O antecedente de trauma facilita o diagnóstico cuja suspeição clínica é facilmente confirmado através exames com neuroimagem. O tratamento quase sempre é cirúrgico, uns poucos casos de hematomas principalmente subdurais sendo de pequeno volume e se reabsorvendo espontaneamente. 6.4- Hemorragia subaracnóidea: na quase totalidade dos casos têm como origem a ruptura de um aneurisma ou de um angioma raramente sendo decorrente de trauma ou sintomática de uma discrasia sanguínea ou de uma arterite. As hemorragias subaracnoideas podem ocorrer em qualquer idade mas o pico de sangramento fica entre os 50 e os 60 anos, não havendo predomínio de sexo. A dor de cabeça tem instalação aguda e caráter pulsátil, é difusa e se acentua com os movimentos da cabeça e os esforços físicos. Vômitos e fotofobia são sintomas frequentes e obnubilação da consciência pode se fazer presente. Nas horas subsequentes à instalação do quadro aparecem rigidez de nuca e hipertermia moderada. Nos dias seguintes ao sangramento os pacientes podem se queixar de raquialgia ou lombociatalgia que em raros casos se constituem nos únicos sintomas. Não é infrequente que os angiomas antes de sangrarem tenham se manifestado por crises convulsivas focais por vezes de tipo bravais-jacksoniana. 25
  26. 26. 26 O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea é bastante difícil quando o quadro se instala de modo atípico, sem cefaléia, expressando-se por vertígens, estado confusional ou delirante ou crise convulsiva seguida de coma ou por lombociatalgia. O diagnóstico é confirmado pela tomografia e /ou exame do líquido céfaloraquidiano ao que se segue angiografia cerebral que mostra o tipo e a localização da malformação e é imprescindível ao planejamento cirúrgico. Terapêutica de suporte e utilização de analgésicos são necessários enquanto se aguarda o momento da cirurgia. 6.5- Arterite temporal (arterite de células gigantes):é uma doença praticamente inexistente antes dos 50 anos e que para alguns autores predomina no sexo feminino. A dor tem instalação aguda ou subaguda, é moderada ou severa, contínua mas com oscilações em sua intensidade podendo se agravar por exposição ao frio. É localizada na área correspondente ao vaso acometido, unilateral no início mas tendendo a bilateralidade caso haja acometimento de outros segmentos arteriais. As artérias afetadas encontram-se salientes, endurecidas, sem batimentos e extremamente dolorosa à palpação; recobertas por uma pele hiperemiada e com temperatura aumentada. Precedendo a cefaléia aparecem manifestações sistêmicas tais como perda de peso, anorexia, febrícula vespertina, suores noturnos, artralgias, polimialgias e, o que seria quase patognomônico, claudicação intermitente da mandíbula. Em mais de 50% dos casos não precocemente tratados há envolvimento da artéria oftálmica ou da artéria central da retina com consequente perda total ou parcial da visão. O diagnóstico de certeza seria feito pela biópsia da artéria comprometida ao demonstrar reação inflamatória perivascular, infiltração da camada média por células gigantes multinucleadas e espessamento da íntima com obstrução do lúmen do vaso. Um outro elemento altamente significativo é o aumento da velocidade de sedimentação dos eritrócitos, sempre acima de 50mm/h em geral associado com leucocitose por polimorfonucleares e discreta anemia hipocrômica. O protidrograma mostra diminuição da albumina com aumento das alfa2 e betaglobulinas. Tratamento i- Prednisona, 1mg/k/dia (dose máxima de 60mg) por 7 dias com posterior redução paulatina da dose até se chegar a uma dose de manutenção de 10-20mg ao dia, o tratamento deve ser mantido por longo prazo, 12 a 18 meses. A resposta clínica e a VSH são os parâmetros usados para encontrar a dose de manutenção adequada . 6.6-Carotidínea: seria, em sua forma habitual, uma variante da enxaqueca na opinião de alguns autores. Pode ocorrer em qualquer idade porém é mais frequente nas 4a e 5a décadas e apresenta nítido predomínio pelo sexo feminino. A dor moderada e latejante pode perdurar por semanas o habitual, contudo, sendo a evolução por crises com duração de poucos minutos até algumas horas, repetitivas à intervalos de tempo de dias ou semanas. A localização da dor é ao longo do trajeto da artéria carótida externa englobando face lateral do pescoço, mandíbula e região retroauricular ipsilateral. Os sintomas são unilaterais mas pode haver comprometimento da carótida contralateral. A artéria mostra-se tensa e extremamente dolorosa à palpação. Nesta forma clínica o tratamento é o mesmo indicado para as migrâneas: ergóticos como abortivo das crises e propranolol para a profilaxia. 26
  27. 27. 27 Uma outra forma clínica tem início agudo em pacientes jovens com dor unilateral daí se irradiando para a hemiface ipsilateral, a carótida sendo sensível ao toque. O quadro é autoremissível em menos que 2 semanas e o único tratamento proposto é o uso de analgésicos 6.7 Cefaléia pós endarterectomia carotídea: muito particularmente em pacientes migranosos a endarterectomia carotídea pode induzir o aparecimento de dor de distribuição hemicraniana porém com predomíneo frontal, pulsátil, precedida por sintomas neurológicos focais, evoluindo por crises com duração de 1 a 3 horas, náuseas sendo frequentes. A cefaléia que surge 36 a 72 horas após a intervenção cirúrgica é ipsolateral à carótida operada. O quadro tem remissão espontânea após um intervalo de tempo variável entre 1 e 6 meses. Para o tratamento das crises prescrever um analgésico e para a profilaxia o propranolol na dose de 60 a 80 mg ao dia. 6.8- Tromboses venosas: as tromboses e tromboflebites das veias e seios venosos encefálicos habitualmente evoluem com síndrome de hipertensão intracraniana associado, em relação a qual seio ou veia está acometido, com crises convulsivas, déficites neurológicos focais e paralisias de nervos cranianos. Em geral o quadro é secundário a uma infecção sistêmica ou das partes moles da face, a um abcesso dentário, sinusites ou otites. O tratamento implica no uso de antibióticos e anticoagulantes por vezes sendo necessário procedimentos cirúrgicos. 6.9- Crises hipertensivas e hipertensão arterial malígna: a evolução se faz com cefaléia de instalação aguda, intensidade moderada a severa, caráter pulsátil e distribuição difusa podendo ser predominante na região occipital. Naúseas, turvação visual e sinais neurológicos focais podem estar presentes. Todo tratamento é direcionado no sentido de trazer a pressão arterial para níveis de normalidade. Suspeitada a presença de um feocromocitoma, confirmar o diagnóstico, localizar o tumor e intervir cirurgicamente. Nos pacientes tomando IMAO proibir alimentos contendo tiramina e medicamentos com componentes com ação simpaticomimética em sua formulação. 7- Cefaléia associada a distúrbio intracraniano não vascular: 7.1 Hipertensão intracraniana: o quadro clássico é constituido por cefaléia vômitos e estase de papila. A cefaléia de início insidiosa, intermitente e de pequena intensidade, paulatinamente vai se tornando mais intensa e mais frequente até se fazer contínua e severa. Habitualmente é difusa podendo todavia ter predomínio frontal ou occipital. Em alguns casos ela é localizada em área bem circunscrita que se dolorosa à palpação sugere a existência de um tumor subjacente. Este padrão evolutivo clássico foi ultimamente contestado, autores encontrando-o em apenas 17% dos casos, nos demais a dor sendo do tipo tensional ou semelhante a da migrânea e quando unilateral coincidindo com o lado do tumor. Adite-se que nos casos de hipertensão intracraniana a cefaléia pode melhorar, embora de modo pouco evidente, com a posição ortostática e piorar com o decúbito, os esforços físicos, tosse, ato de defecar, coito, compressão das jugulares e manobra de Valsalva. Diagnosticada a síndrome o problema à seguir é determinar o fator causal que na maioria dos casos é um tumor cerebral ou cerebelar mas que pode ser um abcesso, a obstrução ao fluxo ou a reabsorção do líquido cefalorraquideano, uma 27
  28. 28. 28 tromboflebite e outras. Importante é diagnosticar uma possível hipertensão intracraniana benigna, um pseudotumor, que pode decorrer do uso de anticoncepcionais orais, tetraciclina, ácido nalidíxico ou doses altas de vitamina A, gravidez,doença de Pickwick, doença de Addison e hipocalcemia. Nos casos de pseudotumor a tomografia pode mostrar ventriculos pequenos, não deformados nem deslocados. Tratamento: O tratamento é cirúrgico ou clínico em função do fator etiológico. Para o tratamento clínico lançar mão de: 7.1.1- Hipertensão intracraniana benígna: i- Afastar o fator causal, quando existente ii-Punções lombares repetidas iii- Acetazolamida, 1000mg (4 comprimidos), ao dia, VO iiii- Dexametasona, 10mg IV iniciais seguindo-se 6mg IM a cada 4-6 horas iiiii- Procedimentos cirúrgicos 7.1.2 Hidrocefalia de pressão elevada i- Tratar o edema cerebral sendo necessária a monitorização da pressão intracraniana. ii- Procedimentos neurocirúrgicos 7.2 Hipotensão intracraniana: evolui com dor de cabeça difusa porém mais intensa nas regiões anteriores ou posteriores, pulsátil ou contínua, de intensidade moderada a severa podendo vir acompanhada por náuseas, vômitos e tonturas. A cefaléia se acentua com a posição ortostática e melhora ou mesmo desaparece com o decúbito, a compressão das jugulares e a manobra de Valsalva. O diagnóstico suspeitado pela clínica é facilmente confirmado pela aferição da pressão liquórica que se mostra muito baixa podendo ser de zero. A hipotensão liquórica mais frequentemente se manifesta após punção lombar, em consequência a fistula liquórica espontânea ou secundária a traumatismo craniano ou raquiano ou como complicação de intervenção neurocirúrgica . Uma outra causa possível seria uma aliquorréia (ou hipoliquorréia) que pode ser secundária à traumatimo crânioencefalico ou a meningoencefalites ou a uso excessivo de solutos hipertônicos ou pode não ter um fator causal, aliquorréia idiopática, esta mais frequente em mulheres de meia idade. Tratamento: i Repouso em leito de preferência na posição de Trendelenburg e em decúbito ventral se é secundária à punção lombar ii Aumentar a oferta de líquidos, por venóclise se necessário iii Cafeína, 100mg, VO, 3 vezes ao dia iiii Injeção no espaço epidural de sangue autólogo, quando pós punção iiiii Intervenção neurocirúrgica 7.3 Cefaléias secundárias a infecções, infestações ou processos inflama- tórios inespecíficos intracranianos As dores de cabeça neste grupo são difusas, contínuas, acompanhadas por naúseas e vômitos e por sintomas e sinais de irritação meningéia tais como fotofobia rigidez de nuca, opistótonos, sinais de Kernig e Brudizinki. Estariam incluso: menigites, meningoencefalites abcessos cerebrais , empiema subdural, sarcoidose, neurocisticercose, neuroturbeculose, criptococose e outras Tratamento 28
  29. 29. 29 É direcionado à patologia primária podendo ser clínico ou cirúrgico, analgésicos sendo usados como medicação sintomática 7.4- Cefaléia relacionada a injeções intratecais: pode estar diretamente relacionado com a própria substância injetada ou ser consequente a uma meningite química. Em ambas as condições há dor de cabeça difusa que não se atenua com o decúbito, é de aparecimento mais precoce e auto-remissiva dentro de 2 semanas na primeira situação e é de aparecimento mais tardio, após 5-72 horas da injeção intratecal e acompanhada de pleiocitose liquórica no caso de meningite química. Tratamento Consiste no uso de analgésico, a utilização de antiinflamatórios e corticosteróides podendo ser cogitada. 8- Cefaléia associada ao uso de uma substância ou a sua retirada. 8.1 Cefaléia devido ao uso ou a exposição de substâncias: o uso ou a exposição pode ser aguda e ocasional (nitritos e nitratos, glutamato monossódico, monóxido de carbono, álcool e outras) ou crônica e frequente (ergotamina,diidroergotamina, análgésicos do grupo da aspirina e analgésico narcóticos e outras). 8.2 Cefaléia devida a supressão de uma substância: ela é consequente a supressão de uma substância que vem sendo aguda (álcool) ou cronicamente (ergotamina, diidroergotamina, cafeina, narcóticos ou outras) usada. Este grupo abrigaria também cefaléias ligadas ao uso de anticoncepcionais orais ou estrógeno, modalidades que ainda encontram-se em discussão. Tratamento: Em ambas as situações o fundamental é evitar a ingestão ou a exposição ao fator causal o que nem sempre é possível podendo exigir internação para “desmame”. O uso de tricíclicos, especialmente a amitriptilina na dose de 75 a 100mg ao dia, é de grande valia. No caso da abstinência de opiáceos o uso da clonidina na dose 150 ug/dia tem propiciado bons resultados. 9 Cefaléia associada a infecção sistêmica: Os processos infecciosos viróticos ou bacterianos costumam evoluir com cefaléia difusa e pulsátil sem características próprias salvo o fato de haver uma relação mais ou menos estreita entre a intensidade da dor e o grau de elevação da temperatura. O tratamento, quando existe, é o específico para o microorganismo responsável, analgésicos que também são antitérmicos sendo prescritos como medicação de suporte. 10- Cefaléia associada a distúrbio metabólico: 29
  30. 30. 30 Aqui se incluem cefaléias pulsáteis e difusamente distribuidas, de intensidade leve ou moderada e que têm como causa um distúrbio metabólico, a correção dos mesmos sendo o tratamento eficaz. Quando se trata da cefaléia da apnéia do sono o tratamento pode ser cirúrgico ou necessitar do uso de respirador auxiliar(CPAP). 10.1- Cefaléia das alturas: também cognominada de cefaléia do mal das montanhas. É uma dor de cabeça que praticamente é uma constante em pessoas não aclimatadas que se deslocam para altitudes superiores a 3 000 metros. A dor é difusa e pulsátil, agravada pelos esforços físicos e surge após permanência de mais de 6 horas em grandes alturas. Em alguns casos a cefaléia se faz acompanhar de hipóxia, oligúria, edema pulmonar e cerebral, hipertensão intracraniana e turvação visual. Tratamento a- Preventivo: i- Acetasolamida, 250mg, VO, 2 vezes ao dia ii- Furosemida, 40 mg/dia,VO b- Agudo: i- Furosemida, 40mg/dia, VO associado a corticosteroides 10.2- Cefaléia da hipoglicemia: quando o nível de glicemia cai abaixo de 2,2m mol/l pode aparecer cefaléia pulsátil e difusa habitualmente acompanhada por sudorese, palpitações, ansiedade e irritabilidade, distúrbios de conduta e de consciência, crises convulsivas e até mesmo coma e morte nos casos de maior gravidade. Além do jejum várias outras causas de hipoglicemia são relatadas: dose excessiva de insulina, tumor das células de Langerhans, doença de Addison, hipopituitarismo, gastrectomia e secreção excessiva e retardada de insulina. O diagnóstico é confirmado pela determinação da glicemia e o tratamento consiste em administrar glicose IV para o episódio agudo, corrigir a endocrinopatia quando existir e dieta pobre em carbohidratos e rica em proteína com alimentos ingeridos à intervalos de tempo regulares, nos demais casos. 10.3- Cefaléia da hemodiálises: a maioria dos pacientes que se submete à diálises queixa-se de cefaléia que em alguns é difusa e em pressão enquanto que em outros é pulsátil ocasionalmente acompanhada por náuseas e vômitos. A dor começa durante ou algumas horas após o término da diálise e sua intensidade parece guardar relação com o nível tensional prévio e a queda ocorrida na pressão arterial e também seria mais frequente se o intervalo entre as sessões fosse maior que 48 horas. Tratamento i- Ajustar os parâmetros das diálises ii- Tartarato de ergotamina, 2,5 mg, VO, 30-60 minutos antes da sessão. Pode causar vasoespasmo no curtocircuito arteriovenoso induzindo redução ou parada do fluxo sanguíneo 11-Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas da face e crânio 11.1 Coluna cervical : dor cervical que a depender da altura da lesão pode se irradiar para o crânio indo até a região frontorbitária ou para o ombro e membro superior. A dor é precipitada ou agravada por movimentos do pescoço ou manutenção de posições antifisiológicas do segmento cefálico . O habitual é o 30
  31. 31. 31 achado de uma sindrome músculo-esquelética localizada e constando de contratura da musculatura cervical, limitação dolorosa dos movimentos do pescoço, crepitação e dor a pressão das espinhosas cervicais. O diagnóstico clínico encontra respaldo no estudo radiológico da coluna cervical que pode mostrar fraturas, lesões osteolíticas, o mais frequente sendo evidências de espondilodiscoartrose ou apenas retificação da lordose fisiológica ou bloqueio segmentar. Tratamento i Analgésicos associado à miorelaxantes. ii Medidas fisioterápicas iii Em raros casos, cirurgia 11.2 Tendinite retrofaringéia: dor contínua, uni ou bilateral, localizada na região cervical posterior de onde se irradia para a região occipital ou mesmo para toda a cabeça. A dor se acentua significativamente com a retroflexão cefálica e, também com rotação da cabeça e deglutição. O usual é a evolução com febre e aumento da VSH . A suspeita clínica encontra respaldo no exame por Raios X que evidencia aumento da massa tissular paravertebral cervical e calcificações estas melhor visualizadas com a tomografia computadorizada . Tratamente: i Antinflamatórios não esteroides 11.3 Síndrome de Eagle ou estilocarotidiana ou das apófises estilóides anormalmente longas: evolui com dor no fundo da garganta daí se iradiano para o território de uma ou de ambas as carótidas. A apófise alongada pode ser palpada ao nível da loja amigdaliana e o estudo radiológico confirma o diagnóstico ao demonstrar a existência de uma apófise estilóide bastante longa Tratamento: i O de escolha consiste na ressecção cirúrgica da peça óssea 11.4 Glaucoma: dor no olho e retro ou periorbitária de intensidade moderada a severa, que pode se fazer acompanhar de náuseas, evoluindo com distúrbios visuais, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, o globo ocular mostrando-se tenso à palpação. 11.5 Erros de refração: dor de tipo constrictiva ou em peso, localização peri ou supraorbitária que surge com o esforço visual, tendendo a aumentar de intensidade se ele persiste quando então pode se irradiar para a fronte, as têmporas e o vertex do crânio 11.6 Heteroforia ou Heterotropia: dor constrictiva ou em peso na região frontal que aparece após algum tempo de leitura acentuando-se caso o paciente persista na atividade quando pode se fazer acompanhar por turvação visual, ardência nos olhos e diplopia. O Tratamento desta três últimas condições é da alçada do oftalmologista. 11.7 Ouvido: infecção das células da ponta do rochedo (petrite) evolui com dor de grande intensidade referida profundamente no ouvido donde se irradia para as regiões têmporoparietal, retrocular e mandibular. Concomitantemente à algia registra-se supuração auricular e paralisia do VI nervo ipsolateral. Este conjunto de sinais e sintomas perfaz a síndrome de Gradenigo. 11.8 Nariz e seios da face : as sinusites agudas evoluem com dor de cabeça que habitualmente são mais intensas pela manhã ao despertar e pioram com a tosse e o abaixar da cabeça. Nos casos de sinusites frontal ou maxilar a palpação e 31
  32. 32. 32 a percussão do seio acometido normalmente é dolorosa. A intensidade, duração e localização da dor são variáveis em função do seio interesado: Frontal- dor na região frontal ou supraciliar isolada ou associada com cefaléia difusa acompanhada de descarga nasal mucopurulenta . Etmoidal- a queixa é de dor na pirâmide nasal e/ou no canto interno da órbita com ocasional irradiação para região parietal, piorando com os movimentos do globo ocular . Esfenoidal- a dor localíza-se no vértex do crânio, na região parietal ou é descrita como retrocular podendo ser sentida. também, na região mastoidéia do mesmo lado do seio infectado. Maxilar- a algia projeta-se na região geniana e/ou na arcada dentária superior; descarga mucupurulenta podendo ocorrer . O diagnóstico deve ser confirmado através exames complementares: Raios X simples, CT ou RNM e transiluminação. O tratamento das patologias do ouvido nariz e seios da face associa antibióticos com antinflamatórios, em alguns casos o tratamento cirúrgico estando indicado. Qualquer que seja a conduta necessária ela deve ser orientada por um otorinolaringologista . 11.9 Doença da articulação têmporomandibular : cursa com dor de leve a moderada intensidade localizada na articulação têmporomandibular e que se acentua com os movimentos mastigatórios. A articulação é dolorosa à palpação e durante sua movimentação percebe-se ressaltos e crepitação. O diagnóstico deve ser confirmado por estudo com imagem e o tratamento é da responsabilidade do odontólogo. 12 Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor de deaferentação 12.1 Neurite óptica e neurite retrobulbar: quadro clínico de instalação aguda com dor no globo ocular que se agrava com a movimentação ou a palpação do olho. Há baixa visual que progride rapidamente. Ao exame detecta-se um escotoma central ou paracentral. O reflexo fotomotor direto está diminuido (ou abolido em caso de amaurose) no lado comprometido. Quando a cabeça do nervo óptico é a sede do processo inflamatório vamos ter discreto papiledema fala-se, então, em neurite óptica com papilite. Para o tratamento que deve ser supervisionado por um oftalmologista faz- se mister o uso de corticosteróides . 12.2 Neurite diabética : em pacientes diabéticos pode se instalar de maneira súbita dor frontorbitária acompanhada por paralisia total ou parcial do nervo óculo- motor, a motricidade pupilar normalmente sendo respeitada Para o tratamento além dos cuidados específicos para o diabetes utilíza-se analgésicos e, de resultrados duvidosos, vitaminas do complexo B e drogas com ação vasodilatadora. Nos casos de dores persistentes tem-se preconizado, carbamazepina, 500-1000mg/dia e gabapentina, 900-1800mg/dia. 12.3 Herpes Zooster e neuralgia pós herpética: na fase aguda da infecção pelo vírus do herpes zooster há dor no território de distribuição do ramo oftálmico 32

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