Fisioterapia na saúde da mulher

• A fisioterapia é considerada uma ciência que estuda, previne e trata
os distúrbios cinéticos funcionais encontrados no corpo e nos
sistemas, sendo essas alterações ocasionadas por traumas, alterações
genéticas e doenças adquiridas. Tem competência de realizar o
diagnóstico cinético funcional, bem como desenvolver condutas
fisioterapêuticas para a alteração encontrada.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional passa a
reconhecer como especialidade a fisioterapia na saúde da
mulher, conforme a descrito logo abaixo. (COFFITO, 2009).
Art. 1º – Reconhecer a Fisioterapia na Saúde da Mulher como
especialidade própria e exclusiva do profissional Fisioterapeuta.
Art. 2º – Terá reconhecido o seu título de Especialista em Fisioterapia
na Saúde da Mulher o profissional Fisioterapeuta que cumprir os
critérios a serem estabelecidos em Resolução própria em conformidade
com a Resolução COFFITO nº 360, de 18 de dezembro de 2008.
(COFFITO, 2009)

FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MULHER
• A fisioterapia é considerada uma ciência que estuda, previne e trata
os distúrbios cinéticos funcionais encontrados no corpo e nos
sistemas, sendo essas alterações ocasionadas por traumas, alterações
genéticas e doenças adquiridas. Tem competência de realizar o
diagnóstico cinético funcional, bem como desenvolver condutas
fisioterapêuticas para a alteração encontrada.

alíneas a, b, c, d, f, do inciso II do artigo 3º da
Resolução COFFITO nº 8, de 20 de fevereiro de
1978;
Considerando os artigos 1º, 2º, e 3º da Resolução
COFFITO nº 80, de 9 de maio de 1987;
Considerando o inciso XXIII do artigo 8º da
Resolução COFFITO nº 181, de 25 de novembro de
1997;
Considerando os artigos 3º e 4º da Resolução
COFFITO nº 360, de 18 de dezembro de 2008;
Considerando a necessidade de prover, por meio
de uma assistência profissional adequada e
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional passa a
reconhecer como especialidade a fisioterapia na saúde da
mulher, conforme a descrito logo abaixo. (COFFITO, 2009).
Art. 1º – Reconhecer a Fisioterapia na Saúde da Mulher como
especialidade própria e exclusiva do profissional Fisioterapeuta.
Art. 2º – Terá reconhecido o seu título de Especialista em Fisioterapia
na Saúde da Mulher o profissional Fisioterapeuta que cumprir os
critérios a serem estabelecidos em Resolução própria em conformidade
com a Resolução COFFITO nº 360, de 18 de dezembro de 2008.
(COFFITO, 2009)

• CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
• RESOLUÇÃO nº. 364, de 20 de maio de 2009
• Reconhece a Fisioterapia Onco-Funcional como especialidade do profissional Fisioterapeuta e dá outras
providências. (Alterada pela Resolução nº 390/2011 )
• Considerando o inciso XII do artigo 5º da Lei nº. 6.316, de 17 de dezembro de 1975;
• Considerando as alíneas a, b, c, d, e do inciso I e alíneas a, b, c, d, f, do inciso II do artigo 3º da Resolução
COFFITO nº 8, de 20 de fevereiro de 1978;
• Considerando os artigos 1º, 2º, e 3º da Resolução COFFITO nº 80, de 9 de maio de 1987;
• Considerando o inciso XXIII do artigo 8º da Resolução COFFITO nº 181, de 25 de novembro de 1997;
• Considerando os artigos 3º e 4º da Resolução COFFITO nº 360, de 18 de dezembro de 2008;
• Considerando a necessidade de prover, por meio de uma assistência profissional adequada e específica, as
exigências clínico-cinesiológico-funcionais dos indivíduos portadores de débitos funcionais, decorrentes de
doenças oncológicas;

A fisioterapia tem se mostrado eficaz no tratamento da disfunção
sexual, atuando no tratamento e na melhora da mobilidade da
musculatura do assoalho pélvico, no alívio das dores e na prevenção
e/ou tratamento das limitações das incapacidades físicas.
(SCHVARTZMAN, 2016).

Nas Figuras 1.3 e 1.4 é possível visualizar com mais detalhes o osso do quadril e o sacro,
respectivamente. A linha terminal da pelve é a junção da linha que começa no sacro e segue como arqueada do
ílio com a linha pectínea do púbis. Essa linha delimita a abertura superior, ou estreito superior, da pelve,
importante referência anatômica para a divisão da cavidade pélvica descrita adiante (Figura 1.5).
Figura 1.3 Osso do quadril. A. Vista lateroposterior. B. Vista anteromedial.

A pelve tem como principal função receber o peso
corporal transmitido pela coluna vertebral e
transferi-lo aos membros inferiores, e é por isso que
ela é estruturada para ser forte e resistente. Suas
articulações são as sacroilíacas, posteriormente, e a
sínfise púbica, anteriormente.
A cavidade abdominal é contínua com a cavidade
pélvica no tronco. A linha terminal que forma o
estreito superior da pelve é uma referência
anatômica que subdivide a pelve em duas cavidades:
uma superior, conhecida como pelve falsa ou pelve
maior, e a inferior ao estreito, conhecida como pelve
verdadeira ou pelve menor. Esta última aloja os
órgãos pélvicos (reto, bexiga, útero, vagina, tubas
uterinas e ovários) no corpo feminino. A cavidade
pélvica verdadeira é delimitada inferiormente pelos
músculos conhecidos como diafragma pélvico.
Abaixo do diafragma pélvico, a região é denominada
períneo.

Movimentos da pelve
Foram realizados estudos que tornaram possível a visualização de
movimentos artrocinemáticos e osteocinemáticos das articulações
sacroilíacas durante a marcha e outras atividades. É importante
ressaltar que a amplitude desses movimentos é limitada, sendo
considerada entre 1 e 3 graus. Entre esses movimentos pélvicos,
dois são conhecidos como nutação e contranutação (Figura 1.7).
Durante a nutação, ocorre a aproximação das asas dos ílios em
direção ao plano mediano do corpo e um afastamento dos túberes
isquiáticos; ao mesmo tempo, ocorre o direcionamento
anteroinferior da base do sacro e um movimento pósterossuperior
do cóccix. Durante o período expulsivo no parto vaginal, acontece
esse movimento de nutação da pelve. Na contranutação as asas dos
ílios se afastam da linha média do corpo, e os túberes isquiáticos se
aproximam dela. A base do sacro se movimenta na direção pósteros
superior, enquanto o cóccix se direciona anteroinferiormente.

Órgãos internos da pelve
As vísceras pélvicas incluem porções finais dos sistemas urinário,
digestório e genital (Figura 1.8). Os órgãos urinários e
digestivo pélvicos são: partes pélvicas dos ureteres, bexiga urinária,
uretra e reto; os órgãos genitais internos femininos incluem
ovários, tuba uterina, útero e vagina.

Ureter
Os ureteres são tubos musculares lisos que atingem 25 a 30 cm de
comprimento e desempenham a função de conectar os rins à
bexiga urinária. As partes pélvicas dos ureteres seguem nas
paredes laterais da bexiga, entrando na sua face externa distantes
um do outro aproximadamente 5 cm. As contrações do músculo
detrusor da bexiga atuam como esfíncter, bloqueando o refluxo
de urina para os ureteres quando a bexiga se contrai, o que
aumenta a pressão interna durante a micção. A urina é transportada
dos rins para a bexiga por meio de movimentos peristálticos dos
ureteres, sendo levadas algumas gotas de urina a intervalos de
aproximadamente 20 s. Os nervos dos ureteres são do plexo
autonômico adjacente, e a condução do estímulo nociceptivo/dor
segue as fibras simpáticas dos nervos espinais, chegando aos
gânglios sensitivos da medula espinal e nos segmentos medulares
T10-L2 ou L3. A dor de ureter geralmente é referida no quadrante
inferior ipsilateral do abdome, especialmente na região
inguinal (virilha)

Bexiga
•
A bexiga urinária é um órgão oco constituído de músculo liso forte e resistente, e que apresenta alta distensibilidade: o músculo
detrusor. A bexiga desempenha a função de reservatório temporário de urina e tem tamanho, formato e localização variáveis de
acordo com o seu estado de plenitude e o estado dos órgãos adjacentes. Quando vazia, a bexiga do indivíduo adulto ocupa a
pelve verdadeira e é separada dos ossos púbicos pelo espaço retropúbico. Ela também apresenta um ápice, paredes superior,
inferolateral e posterior. Na região inferior da bexiga existe o colo, que é fixado pelos ligamentos vesicais laterais e pelo arco
tendíneo da fáscia da pelve, além de seu componente anterior, o ligamento puboprostático em homens e pubovesical em
mulheres. Vale destacar que, nas mulheres, como a face posterior da bexiga está apoiada na face anterior da vagina, a fixação
lateral desta ao arco tendíneo da fáscia pélvica, o paracolpo, torna-se um relevante meio de sustentação com o qual a bexiga
conta.
Em relação à inervação da bexiga, as fibras simpáticas são conduzidas das regiões torácica inferior e lombar superior da
medula espinal até os plexos vesicais (pélvicos), especialmente a partir dos nervos hipogástricos. As fibras parassimpáticas
provenientes dos segmentos sacrais da medula espinal também alcançam a bexiga através dos plexos esplâncnicos pélvi

Uretra
A uretra feminina tem cerca de 4 cm de comprimento e segue
anteroinferiormente do óstio interno da bexiga até o óstio externo
da uretra. O canal uretral, que tem a função de transportar a urina da bexiga
para o meio externo, situa-se anteriormente à vagina, e seu eixo é paralelo ao
dela. A uretra segue com a vagina através do diafragma da pelve, do músculo
esfíncter externo da uretra e da membrana do períneo. As fibras nervosas que
inervam a uretra têm origem no plexo vesical e no nervo pudendo.
As fibras aferentes viscerais da uretra caminham em direção à medula espinal
através do plexo esplâncnico, e as fibras aferentes somáticas seguem para a
medula a partir do nervo pudendo. O segmento medular no qual os nervos
aferentes da uretra fazem sinapse é S2-S4.

Reto
O reto é a porção pélvica do sistema digestório e
mantém continuidade proximal com o colo sigmoide, e
distal com o canal anal. A junção do colo sigmoide
com o reto se dá anteriormente à vértebra S3, e a
junção anorretal situa-se anteroinferiormente à
extremidade do cóccix. A flexura anorretal de
aproximadamente 80° influencia o mecanismo para
continência fecal, sendo mantida, durante o estado de
repouso, pelo tônus do músculo puborretal e pela sua
contração ativa durante as contrações peristálticas, se
não for o momento ideal para que ocorra a defecação
(Figura 1.9). A parte terminal dilatada do reto é a
ampola retal, que recebe e mantém a massa fecal que
se acumula até o momento da sua expulsão. A
inervação do reto provém dos sistemas simpático e
parassimpático, e as fibras aferentes viscerais seguem
as fibras parassimpáticas até os gânglios sensitivos
dos nervos espinais S2-S4.

Ovários
Os ovários são as gônadas femininas que
produzem os oócitos (gametas femininos).
Além dos gametas, as gônadas também
produzem hormônios sexuais femininos e
são suspensas por uma subdivisão do
ligamento largo do útero denominada
mesovário. Os capilares sanguíneos e
linfáticos e os nervos ovarianos cruzam a
margem da pelve, entrando e saindo da face
superolateral do ovário dentro do seu
ligamento suspensor. Medialmente no
mesovário, encontra-se um curto ligamento
útero-ovárico, também conhecido como
ligamento próprio do ovário, que fixa o
ovário ao útero. Assim, os ovários
costumam ser encontrados entre o útero e a
parede lateral da pelve.
Como o ovário fica suspenso na cavidade
abdominal e não é recoberto pelo peritônio,
o oócito expelido durante a ovulação passa
para a cavidade peritoneal e, em seguida, é
aprisionado pelas fímbrias da tuba uterina e
conduzido para a ampola, onde pode ser
fecundado.

Tubas uterinas
As tubas uterinas têm
aproximadamente 10 cm de
comprimento e desempenham a
função de transporte dos oócitos
liberados
pelo ovário durante a ovulação,
além de servir de local habitual
para que ocorra a fecundação. As
tubas uterinas estão fixadas por
uma membrana chamada
mesossalpinge e se estendem
lateralmente a partir dos cornos
uterinos, abrindo-se na cavidade
abdominal, próximo aos ovários.

As tubas uterinas podem ser divididas
em quatro partes, da porção lateral para a
medial:
• Infundíbulo: extremidade distal da tuba
fimbriada com processos digitiformes
que se abrem na cavidade peritoneal a
partir do
óstio abdominal.
• Ampola: porção mais dilatada da tuba,
onde normalmente ocorre a fecundação
do oócito.
• Istmo: porção mais estreita da tuba, que
entra no corno do útero.
• Parte uterina: porção curta intramural
da tuba que se abre no óstio uterino
para a cavidade do útero.

Útero
O útero é um órgão muscular
oco que apresenta paredes
espessas e aloja o embrião e
o feto no período da
gravidez. O útero não
gravídico se localiza na
pelve verdadeira e possui as
seguintes partes: fundo,
corpo, istmo e colo (ver
Figura 1.10).

Útero
O corpo do útero se
posiciona sobre a bexiga, e
seu colo permanece entre a
bexiga urinária e o reto. Na
mulher adulta, o útero
encontra-se
antevertido, inclinado
anterossuperiormente em
relação ao eixo da vagina, e
antefletido, fletido
anteriormente em relação ao
colo (Figura 1.11)

Útero
É importante destacar os meios de fixação e sustentação desse órgão. A
sustentação dinâmica do útero ocorre por meio do diafragma pélvico,
especialmente durante momentos ou situações de aumento de pressão
intra-abdominal, como ocorre em tosse ou espirro.
A fixação se dá por ligamentos.

Colo do útero
O colo é a porção final cilíndrica do útero, tem em torno de 2,5 cm de
comprimento e é dividido em duas partes: uma
supravaginal, entre o istmo e a vagina; e uma vaginal, que se projeta na
parte superior da parede anterior da vagina. Ao corte, é
possível discriminar as camadas ou lâminas do útero da mais interna
para a mais externa: endométrio, miométrio e perimétrio.
Além disso, pode-se visualizar a sua cavidade (dentro do corpo do
útero), semelhante a uma fenda, que apresenta os cornos do
útero, regiões onde penetram as tubas uterinas e o canal cervical (dentro
do colo uterino). A cavidade do útero, o canal cervical
do colo do útero e o lúmen vaginal constituem o canal do parto
atravessado pelo feto no final da gravide

Vagina
A vagina é um canal fibromuscular com aproximadamente 10 cm de comprimento e se estende do
colo do útero até o seu óstio externo, que se abre juntamente com a glande do clitóris, o óstio externo
da uretra e as glândulas vestibulares menores no vestíbulo vaginal, uma fenda situada entre os lábios
menores da vulva feminina. A abertura externa da vagina é parcialmente obliterada na maioria das
mulheres virgens por uma prega denominada hímen. Após sua ruptura, os pequenos fragmentos que
permanecem na borda do óstio externo da vagina são denominados carúnculas himenais.
A vagina serve de canal para escoar o líquido menstrual, constitui o canal do parto, e recebe e
envolve o pênis e o sêmen durante a relação sexual. Esse órgão normalmente se encontra colapsado,
e sua mucosa tem numerosas pregas transversais que se assemelham a rugas. O canal vaginal situa-se
inferiormente ao colo do útero, lateralmente ao músculo levantador do ânus e à fáscia pélvica,
posteriormente ao fundo da bexiga e à uretra, e anteriormente ao reto.
A porção mais inferior da vagina possui inervação somática que provém do nervo perineal profundo,
um ramo do nervo pudendo. A maior parte da vagina, três quartos superiores, tem inervação visceral
proveniente do plexo nervoso uterovaginal, que é um dos plexos pélvicos que se estendem do plexo
hipogástrico inferior até os órgãos pélvicos.
As fibras aferentes que transmitem impulsos dolorosos do colo uterino e da vagina seguem as fibras
parassimpáticas através dos plexos uterovaginal e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos
pélvicos, para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4.

VULVA
Os órgãos genitais externos (monte púbico, lábios maiores e menores, clitóris, vestíbulo vaginal, bulbos do vestíbulo e
glândulas vestibulares maiores e menores) no conjunto são chamados de pudendo feminino ou vulva. O pudendo feminino
serve como tecido sensitivo e erétil durante a excitação sexual, apresenta a função de orientar o fluxo urinário e serve de
barreira para evitar a entrada de corpo/material estranho nos órgãos genitais internos e nos órgãos do sistema urinário (Figura
1.12).

Clitóris
É um órgão erétil feminino localizado
anteriormente no vestíbulo vaginal, no ponto de
encontro dos lábios menores da vulva. O
clitóris tem a função de excitação sexual na
mulher e aumenta de tamanho após a sua
estimulação tátil, por ser muito inervado e
vascularizado. Ele se divide em glande, corpo e
ramos. A glande é a única parte exposta na
vulva e é protegida pelo prepúcio do
clitóris (lâminas provenientes dos lábios
menores).

Vestíbulo vaginal
É a região circundada pelos lábios menores do pudendo, na qual se
apresentam a abertura dos óstios uretral e vaginal e os
ductos das glândulas vestibulares maiores e menores.

Bulbos do vestíbulo
• São duas massas de tecido
erétil com 3 cm de
comprimento, que se situam
lateralmente ao óstio
vaginal. São homólogos ao
bulbo do pênis e cobertos
inferior e lateralmente pelos
músculos bulboesponjosos
(Figura 1.13).

ASSOALHO
PÉLVICO
A cavidade da pelve é demarcada
inferiormente pelo diafragma pélvico
musculofascial, que fica suspenso na
parte superior e
desce centralmente até a abertura
inferior da pelve em forma de funil.
Além desse diafragma, outros
músculos, fáscias e
ligamentos formam o assoalho
pélvico, que apresenta a função de
sustentação de órgãos internos,
proporciona ação esfincteriana para
uretra, vagina e reto, e possibilita a
passagem do feto no canal do parto.
Assoalho pélvico – Ubuntu Pilates & Treinamento Integrado

Diafragma pélvico
O diafragma da pelve é constituído pelos músculos coccígeo e levantador do ânus, além de suas fáscias de
revestimento, que se situam na pelve menor, separando a cavidade pélvica acima do diafragma da pelve e o
períneo abaixo dele (Figura 1.14).
O músculo coccígeo se fixa na borda lateral da porção inferior do sacro e do cóccix, e seu ventre carnoso situa-
se sobre o ligamento sacroespinal, onde também se fixa. O músculo levantador do ânus, uma faixa larga de
músculo, é a maior e mais importante parte do diafragma pélvico. Está fixado anteriormente aos corpos do púbis
e posteriormente às espinhas isquiáticas e a um espessamento na fáscia obturatória denominado arco tendíneo do
músculo levantador do ânus. Este músculo tem três partes (Figura 1.15), que são assim conhecidas:
Puborretal: porção mais medial, mais estreita e espessa do levantador do ânus. Forma uma alça em forma de U
que contorna
posteriormente a junção anorretal. O puborretal tem um papel importante na manutenção da continência fecal.
Pubococcígeo: porção mais larga e intermediária; entretanto, é a parte menos espessa do músculo levantador do
ânus e apresenta fixação lateral ao puborretal. O músculo pubococcígeo surge anteriormente no corpo do púbis e
suas fibras laterais se fixam no cóccix. Suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral para formar
uma rafe fibrosa, parte do corpo anococcígeo. Alças de fibras musculares mais curtas do pubococcígeo se
fundem à fáscia ao redor de estruturas da linha mediana do assoalho pélvico e são denominadas, em
mulheres: pubovaginal, puboperineal e puboanal.

Iliococcígeo: porção posterolateral do músculo levantador do ânus,
apresenta sua origem no arco tendíneo e na espinha isquiática, e se
funde posteriormente ao corpo anococcígeo.
O músculo levantador do ânus constitui um assoalho dinâmico para
cumprir sua função de sustentação de vísceras abdominopélvicas. Em
quase todo o tempo, suas três partes mantêm contração tônica, o que
viabiliza a manutenção da continência fecal e urinária; há também
contração ativa em situações diversas, como tosse, espirro, vômito,
dentre outras.

Puborretal
• Puborretal: porção mais medial, mais estreita e
espessa do levantador do ânus. Forma uma alça em
forma de U que contorna
posteriormente a junção anorretal. O puborretal tem
um papel importante na manutenção da continência
fecal.

Iliococcygeus muscle
Iliococcígeo: porção posterolateral do músculo
levantador do ânus, apresenta sua origem no
arco tendíneo e na espinha isquiática, e se funde
posteriormente ao corpo anococcígeo.

Pubococcygeus muscle
Pubococcígeo: porção mais larga e intermediária; entretanto, é a parte
menos espessa do músculo levantador do ânus e
apresenta fixação lateral ao puborretal.
O músculo pubococcígeo surge anteriormente no corpo do púbis e suas
fibras laterais se fixam no cóccix. Suas fibras mediais fundem-se às do
músculo contralateral para formar uma rafe fibrosa, parte do corpo
anococcígeo.
Alças de fibras musculares mais curtas do pubococcígeo se fundem à fáscia
ao redor de estruturas da linha mediana do assoalho pélvico e são
denominadas, em mulheres: pubovaginal, puboperineal e puboanal.

Períneo
Uma linha imaginária que une os túberes
isquiáticos separa o períneo em duas
regiões triangulares: uma anterior, o
trígono urogenital; e uma posterior, o
trígono anal (Figura 1.16). O Corpo do
períneo é o local de convergência e
entrelaçamento de fibras musculares,
incluindo os seguintes músculos:
bulboesponjoso, esfíncter externo do ânus
e músculos transversos superficial e
profundo do períneo (Figura
1.17)

Os músculos do espaço superficial do períneo são:
Isquiocavernoso: envolve o clitóris e está associado a compressão e
manutenção da ereção do mesmo.
Bulboesponjoso: tem sua fixação no corpo do períneo e circunda a parte mais
inferior da vagina. Agindo em conjunto com o bulbo do vestíbulo, constrita a
vagina durante a coaptação.
Tranverso superficial do períneo: origina-se na face interna do ramo do ísquio
e se insere no corpo do períneo. Esse músculo funciona como auxiliar do
transverso profundo.
Os músculos do espaço profundo do períneo são:
Transverso profundo do períneo: apresenta fixação na face interna do ramo do
ísquio, e a maior parte das suas fibras se insere no corpo do períneo. Algumas
fibras se inserem na parede lateral da vagina.

• Esfíncter da uretra: fixa-se na face interna do ramo inferior do púbis e na
parede lateral da vagina. Somente poucas fibras desse músculo passam
posteriormente à uretra.
Os músculos do períneo são inervados pelo ramo perineal do nervo pudendo
(S2-S4).
O nervo perineal apresenta dois ramos: o ramo perineal superficial, que dá
origem aos nervos labiais (cutâneos) posteriores, e o ramo perineal profundo,
que inerva os músculos profundos e superficiais do períneo, a pele do
vestíbulo vaginal e a túnica mucosa da porção inferior da vagina.
O nervo dorsal do clitóris é o principal nervo sensitivo do órgão genital
feminino, sobretudo a glande do clitóris, que normalmente é muito sensível.

Os distúrbios do assoalho pélvico podem resultar de propriedades
mecânicas inadequadas das estruturas de sustentação, como o
comprometimento dos músculos ou ligamentos, ou mudanças na rigidez
e na fáscia pélvica, associadas a alterações em níveis hormonais durante
a gravidez.
O músculo coccígeo é inervado pelos ramos nos nervos espinais S4 e
S5, enquanto o músculo levantador do ânus – puborretal, pubococcígeo
e iliococcígeo – é inervado pelo nervo para o músculo levantador do
ânus (ramos de S4), o nervo anal inferior e o plexo coccígeo (pequena
rede de fibras nervosas formadas pelos ramos anteriores de S4-S5 e os
nervos coccígeos)

Monte púbico
O monte púbico se apresenta como uma elevação adiposa, arredondada,
anterior à sínfise púbica. A quantidade de tecido
adiposo nessa região aumenta na puberdade e reduz-se no
envelhecimento. Após o período de puberdade, o monte púbico é
recoberto por pelos pubianos.

Lábios maiores e menores do pudendo
Os lábios maiores são pregas miocutâneas externas que se estendem do
monte púbico de cada lado e se inserem no corpo
tendíneo do períneo (em direção ao ânus). Esses lábios, que apresentam
pelos após a puberdade, protegem o clitóris e os óstios
uretral e vaginal externo. A fenda existente entre os dois lábios maiores
é denominada rima do pudendo

A inervação da tuba uterina é proveniente do plexo ovárico e, em parte,
do plexo uterino. As fibras aferentes que conduzem
a sensação de dor das tubas ascendem através das fibras simpáticas do
plexo ovárico até os segmentos medulares T11-L1.

Dentre as disfunções sexuais existentes com maior predominância destaca-se a dispareunia
e o vaginismo, sendo que a dispareunia é caracterizada quando há dor antes, durante ou
após o ato sexual e o vaginismo quando há uma contração involuntária na musculatura do
períneo no momento da penetração. (TRINDADE; LUZES, 2017). A dispareunia é o
desconforto ou a dor durante a relação sexual, essa dor interfere na relação, chegando ao
ponto em que o casal evita o ato sexual. O termo dispareunia é utilizado para descrever
também a dor durante o estímulo sexual. Ela pode ser considerada primária e secundária,
sendo que a secundária normalmente acontece depois de 10 anos do início da atividade
sexual. (MEIRA, 2017; ANTONIOLI; SIMÕES, 2010). Quanto à classificação a dispareunia
pode ser considerada superficial, sendo a dor no introito vaginal (orifício da vagina),
provocando intensa dor com a penetração, ou profunda e intermediária que é a dor no
canal médio da vagina. (ANTONIOLI; SIMÕES, 2010). A dor tende a aparecer e aumentar
com o avançar da idade e em mulheres com relacionamentos de longa duração. O uso de
medicamentos como anticoncepcionais pode potencializar a dor, principalmente aqueles
anticoncepcionais com baixa concentração de estrogênio, pois pode causar alteração da
lubrificação, alteração do trofismo muscular na parede vaginal. (LARA et al., 2008).

Vulvodínia
A vulvodínia consiste no desconforto ou dor vulvar crônico, com
duração mínima de três meses, caracterizada como ardor,
irritação ou prurido, esses sintomas não devem ser associados à
infecção, dermatose, doença neurológica ou neoplasia
identificável na região genital. A fisiopatologia desta condição é
pouco elucidada e atualmente acredita-se que ela tem origem
multifatorial.
A vulvodínia é uma situação bastante desconfortável para a
mulher e a dor pode durar horas ou dias após a relação sexual.
Essa afecção acomete milhares de mulheres a cada ano, desde a
adolescência à menopausa. Interfere diretamente na autoimagem
feminina e afeta a qualidade de vida dessas pacientes, com impacto
físico, psicológico, sexual e social.
Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
Queixas Comuns:
• “Tenho muita dor na vagina. Já tratei com todo tipo de
medicação e nada resolve.”
• “Tive muitos episódios de candidíase. Não tenho mais o
corrimento, exames estão negativos, mas a dor me
persegue.”
• “Achava que era ressecada e não conseguia ter relação por
dor. Mas com o tempo passei a ter o incomodo mesmo sem a
penetração. Sinto muita queimação na entrada da vagina.
Ninguém sabe o que eu tenho, Dra. Preciso de ajuda.”
• “Quando toco na região logo antes da entrada da vagina
sinto uma dor absurda. Consultei muitos médicos e até hoje
não resolveu. Pesquisei na internet e acho que é
vulvodínia.”

Esses sintomas acometem a região genital da
mulher, principalmente na área do intróito e
face interna dos pequenos lábios, podendo se
estender até o clitóris. Se não tratada, essa
doença pode comprometer a qualidade de
vida, impactando a sexualidade na grande maioria
de mulheres portadora somada aos impactos
psicológicos presente em algumas dessas.

Vulvodínia
• Condição limitante caracterizada por:
• ardência,
• irritação,
• coceira,
• sensação de “picada”,
• fisgadas,
• dor intensa ao toque ou tentativa de penetração ou sensibilidade à
pressão,
• dor durante a relação sexual e em outros casos mesmo sem relação sexual,
• desconforto com inserção de tampões, coletores e aplicadores vaginais,
• piorar com o uso de roupas justas, exercícios como cavalgar e andar de
bicicleta em alguns casos,
• impactos emocionais decorrência da impossibilidade de ter relação sem
dor como questionamentos sobre a feminilidade, inseguranças com
relacionamento, ansiedade, depressão e evitação de parceiros.

Vulvodínia
• As mulheres afetadas podem sofrer incômodo ao realizar
tarefas simples, como andar de bicicleta e usar calça
jeans, ou até mesmo durante o ato sexual, impedindo o
toque íntimo e a penetração. Como outras doenças que
causam dor nessa região, a evolução será para redução do
desejo sexual, dificuldade de orgasmo, redução da
frequencia de relações sexuais e com isso impacto direto
na satisfação sexual do casal.
• Geralmente ela é confundida com outras infecções, em
especial com a candidíase, o que acaba retardando o
diagnóstico e podendo até agravar os sintomas.
• A vulvodínia não tem uma causa específica, mas pode estar
associada a questões psicológicas, hormonais, história de
candidíase de repetição, dermatites ou traumas na região,
maior percepção da dor entre outros. A teoria mais aceita
seria a de dor neuropática iniciada por lesão primária
ou disfunção do sistema nervoso com terminações nervosas
nociceptivas em maior número e calibre, que podem
contribuir para maior sensibilidade.

• Desafio 1: Sou uma mulher normal apesar de querer e não conseguir ter penetração
vaginal? Pontos relacionados à autoimagem e a identidade feminina desvinculada do papel
da mulher em relação ao homem. Ressignificação do papel da mulher no relacionamento.
• Desafio 2: Necessidade de bolar estratégicas para manejar a dor, quando a mulher opta
por não falar sobre o diagnóstico com a parceria sexual.
• Desafio 3: Dificuldade em ser clara sobre a doença com o parceiro pelo medo de impactar
negativamente o relacionamento.
• Desafio 4: Conseguir falar sobre vulvodínia com o parceiro da maneira que ele entenda a
doença e os impactos que geram o silêncio sobre o assunto e a demora em falar.
• Desafio 5: Lidar com os sentimentos de ter sido enganado (quando o parceiro é o mesmo de
antes do diagnóstico) e sentimentos de rejeição por parceiros após o diagnóstico (quando
não entendem o motivo de evitar contato físico).
• Desafio Estrelinha: Decidir não ter mais penetração com dor. Interromper o ciclo de
manter o relacionamento e permitir sexo com dor ou achar que é normal sentir dor.
• “Não quero mais ter sexo com dor!” Quando essa decisão é tomada e a mulher resolve que
por isso existem dois caminhos: A busca por tratamento ou a decisão de evitar relações
sexuais.
• Algumas mulheres começam a evitar relacionamento e rejeitam parceiros pelo medo da dor e
preferindo parceiros não tão interessados em sexo.

• Diagnóstico de Vulvodínia
• O diagnóstico é de exclusão, ou seja, afastamos outras causas
para então fechar o diagnóstico dessa doença. Mas a hipótese
deve ser lembrada já na primeira consulta e alertar a mulher
sobre essa possibilidade.
• Uma conversa detalhada para saber sobre sintomas e situações
agravantes, estresse, medicamentos, infecções do trato
geniturinário (vaginose, candidíase, condiloma, tricomoníase
e infecção urinária), cirurgias e traumas na região é
necessária. Além de afastar a possibilidade de irritantes
como sabonetes e absorventes.
• Outras condições estão frequentemente presentes em mulheres
com vulvodínia:
• síndrome da fadiga crônica,
• cistite intersticial,
• fibromialgia,
• síndrome do intestino irritável,
• estresse pós-traumático,
• depressão,
• enxaqueca,
• candidíase recorrente.
Vulvodínia

Vulvodínia
A vulvodínia pode ser classificada em generalizada e localizada, sendo
que a última corresponde a 80% dos casos e caracteriza-se pela dor ao
toque em área específica: vestíbulo (vestibulodínia), clitóris
(clitorodínia) ou unilateral (hemivulvodínia). A vulvodínia generalizada
é descrita como dor ou queimação na vulva, incluindo monte pubiano,
grandes e pequenos lábios, vestíbulo e períneo.

Vulvodínia
Pode ainda ser classificada de acordo com a existência de fatores
desencadeadores (provocada, espontânea ou mista) e quanto ao início
das queixas (primária ou secundária) e ao padrão temporal
(intermitente, persistente, constante, imediata ou diferida).

• No exame físico a área externa deve ser avaliada
antes da tentativa de realizar o exame especular,
que nesse caso servirá para afastar infecções e
possibilitar coletas de material. Em algumas
situações evitamos a manipulação do canal vaginal
em um primeiro momento para evitar maior reforço
aos momentos de dor. Outro ponto importante é
a avaliação de contratura muscular
involuntária pensando em vaginismo. Mais um
desafio, já que mulheres com vulvodínia também
podem apresentar defesa durante o exame físico
contraindo por medo de sentir dor.
Vulvodínia

Vulvodínia
Utilizamos o Teste do
Cotonete (Q-tip test)
para identificar
os pontos dolorosos e
acompanhar a evolução e
resposta ao tratamento.

Vulvodínia
Ao exame, especificamente na inspeção vulvar, deve-se procurar por
alterações sugestivas de alguma outra patologia (dermatoses ou lesões
malignas e ficar atento a sinais de infecção e atrofia).
O exame especular pode ser útil para afastar infecção concomitante
por fungos e outras colpites e para a coleta de material para cultura
quando necessário.
O exame físico deve ainda incluir a pesquisa de vaginismo, condição
comumente associada à vulvodínia.

Vulvodínia
O diagnóstico de vulvodínia é de exclusão e, apesar de não ser
obrigatório, pode ser estabelecido diante do teste do cotonete positivo,
no qual a paciente gradua a dor sentida ao toque da genitália externa
com um cotonete.

Vulvodínia
Sabe-se que o tratamento da vulvodínia é desafiador, demanda
algumas semanas e, por vezes, pode não resultar em melhora
completa. Alguns autores acreditam que é uma abordagem baseada
em “tentativa e erro”. Atualmente, existem diversas abordagens
disponíveis, sendo elas não invasivas e até tratamentos invasivos.

Vulvodínia
• INTERVENÇÕES FARMOCOLÓGICAS:
Existem ainda, várias opções farmacológicas para o tratamento da vulvodínia.
Agentes nociceptivos buscam dessensibilização da região e redução do desconforto
vulvar. A lidocaína pode ser usada em curtos períodos, mas não é indicada para uso
contínuo. A capsaicina, derivada da pimenta, não deve ser a primeira escolha, mas
pode ser uma alternativa. A toxina botulínica do tipo A é um tratamento de
segunda linha e ainda existem estudos em desenvolvimento sobre esta substância.
Agente anti-inflamatórios como corticosteroides tópicos não são uma boa opção,
pois em baixas doses não possuem eficácia, mas em altas doses provocam efeitos
colaterais. Outros anti-inflamatórios, como o interferon, não são recomendados
devido à falta de estudos.

Vulvodínia
O tratamento hormonal tópico parece apresentar boa eficácia, mas
ainda é necessário mais estudo sobre essa aplicação. Medicamentos
sistêmicos podem ser usados na abordagem terapêutica do quadro. O
uso de antidepressivos é controverso, portanto não deve ser o
tratamento de primeira escolha. Alguns autores acreditam que as
pacientes pode se beneficiar do uso de anticonvulsivantes, mas os
estudos ainda são escassos. Ao pensar na origem neural da vulvodínia,
autores acreditam que agentes da dor neuropática sejam uma opção
no tratamento. Dessa classe de medicamentos, a gabapentina é a mais
utilizada, mas ainda não tem-se uma conclusão definitiva sobre sua
eficácia.

Vulvodínia
• A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA: tem bons resultados no tratamento da
vulvodínia, mas, assim como qualquer outra cirurgia, possui riscos. Não
existem muitas análises criteriosas sobre esse tipo de abordagem, pois é
difícil comparar e controlar esses estudos. Dessa forma, o tratamento
conservador ainda é preferido em relação ao cirúrgico. Podem ser feitas a
excisão local, nos casos onde é possível delimitar pequeno trecho de
hipersensibilidade ao toque, e na maioria dos casos, a vestibulectomia
deve ser uma alternativa em caso de falha do tratamento não invasivo.

Vulvodínia
• https://www.youtube.com/watch?v=ARvyvvu7Nfg
- tempo: 3:30.

Em alguns casos o tratamento cirúrgico com
vulvectomia para Vulvodínia pode ser uma opção:
• Pacientes com dor localizada provocada,
• ou quando a sensibilidade acontece com toque mesmo
que com leve pressão,
• sem que o sintoma apareça espontâneamente,
• e sem que ocorra dor contínua.
Apesar de aproximadamente 85% das pacientes
relatarem cura ou melhora notável dos sintomas após
a cirurgia, existe o risco de recorrência de
sintomas ou piora da dor.

A vestibulectomia total é a excisão mais comum, porém não há
certeza de sucesso e os sintomas podem ser reincidentes
futuramente. Ela envolve a extirpação de toda a pele e mucosa
vestibular até a porção proximal da uretra, podendo ser unilateral ou
bilateral, vai depender da sintomatologia referida pela paciente.
O afastamento do trabalho varia de 7 a 14 dias a depender do tipo de
profissão e da evolução do caso.
Após 60 dias a paciente retorna para avaliação e só nesse período
realizamos o teste de sensibilidade para avaliar a resposta ao
tratamento.
- A fisioterapia é de extrema importância no pós cirúrgico.

A intervenção psicológica é uma boa opção no tratamento do quadro.
Existem terapias individuais, de casais e em grupo, cuja escolha deve
ser avaliada para cada paciente. Essa abordagem visa reduzir a dor,
restabelecer a função sexual e melhorar a qualidade de vida da mulher.
A terapia cognitivo comportamental mostrou bons resultados nos
estudos.
• A fisioterapia do assoalho pélvico também busca melhora do quadro
a partir de diversas técnicas e apresentou boa eficácia.
Vulvodínia

• A Fisioterapia Pélvica para realização dos
exercícios para o assoalho pélvico sob
supervisão e a eletroneuroestimulação elétrica
transcutânea (TENS) vaginal também apresentam
comprovação científica e são indicadas para
vulvodínia.
• Pesquisas estão acontecendo para uso de laser
CO2 e Led porém ainda sem significância
estatística. A Aplicação de Toxina
Botulínica não apresentou resposta nos estudos.

O tratamento da vulvodínia deve ser sempre individualizado e
interdisciplinar. O manejo é longo, com remissão ou controle dos sintomas.
Não se deve superestimar o tratamento para não causar frustração nas
pacientes, uma vez que a promessa da cura não pode ser oferecida.
A oportunidade de contato sexual com preliminares e a necessidade de não
focar apenas na penetração, no geral, como no vaginismo, pode resultar em
desfecho positivo ao final. Quando as crises são superadas, esses casais
podem ter vida sexual melhor do que outros casais que vivenciam a
sexualidade rápida, sem profundidade, sem conexão e nunca tiveram o
desafio de superar o sexo-doloroso.

Para o Parceiro
• Sua parceira finalmente conseguiu comunicar com você sobre Vulvodínia. Sua ajuda é
fundamental para que a sua mulher não sinta que deve escolher entre cuidar da saúde ou
manter o relacionamento com você. Durante o tratamento, busque alternativas de
intimidade entre vocês enquanto a penetração só ocorreria, infelizmente, na presença de
dor.
• Quando a mulher decide não ter mais dor e busca o tratamento, a pressão do parceiro ou o
discurso que gera culpa ou insegurança só dificultam o tratamento.
• É comum mulheres abandonarem o acompanhamento por acharem que sempre sentirão dor e
aceitam essa condição. Não precisa ser assim. Por isso preciso tanto do seu apoio, como
companheiro, para conseguir tratá-la.
• Não temos cura para essa patologia ainda, mas nosso objetivo é melhorar a qualidade de
vida de vocês e conseguir restaurar a funcionalidade principalmente para que a dor não
esteja presente (nem de forma calada e sofrida).
• Alguns parceiros se sentem enganados quando descobrem que a parceira sentia dor.
Entendo. Só faço o convite para nos colocarmos no lugar de quem tem a dor e a frustração
de não ter encontrado a solução ainda. A maioria das mulheres esconde a dor e tolera a
dor por medo e insegurança. É hora de fortalecer a relação e reduzir esse medo e a
insegurança, não o contrário. Casais que superam quadros assim juntos saem
fortalecidos e em geral desenvolvem a sexualidade de forma mais profunda. Pense nisso.
Maia, Thalia

DISPAREUNIA
• Algumas possíveis causas para a dor na relação sexual ou
dispareunia:
• Falta de lubrificação natural devido a menopausa, parto recente,
amamentação, uso de medicamentos que afetem os níveis de hormônios
femininos ou por falta de excitação;
• Tratamentos oncológicos (rádio e/ou quimioterapia);
• Inflamações / Infecções genitais ou problemas dermatológicos;
• Lesões causadas por parto, cirurgias ou acidentes;
• Doenças como: endometriose, cistite, miomas uterinos e doença
inflamatória pélvica;
• Vaginismo, que consiste na contração involuntária dos músculos da
parede vaginal;
• Vulvodínia, dor crônica vulvar.
Maia, Thalia

• Questões psicológicas também podem afetar a
saúde sexual e provocar dores durante o sexo,
dentre os quais:
• Sensação de vergonha, culpa ou medo relacionado
ao sexo;
• Estresse, ansiedade e depressão;
• Problemas no relacionamento entre os parceiros,
interferindo até que os dois não se sintam à
vontade durante a relação;
• Traumas, como abuso sexual, estupro.
Maia, Thalia
DISPAREUNIA

Vaginismo
• “Nunca consegui ter penetração. Fico nervosa só de pensar em
me relacionar com alguém e evoluir para o sexo.”
• “Sou casada há 4 anos. Vivo bem com meu marido sem
penetração, porém queremos ter um filho e não sei mais o que
fazer.”
• “Casei virgem recentemente e não consegui perder a
virgindade. Preciso de ajuda, tem algo de errado com a minha
vagina.”
• Mas vamos entender primeiro do que se trata o Vaginismo?
• Podemos dizer que vaginismo é a tensão ou contração
involuntária acentuada da musculatura do assoalho
pélvico durante tentativa de penetração, impossibilitando
penetração completa ou parcial.
•

Exemplos do Efeitos do Vaginismo

Vaginismo
• A contração ocorre nos músculos do períneo,
chegando a envolver o ânus e em alguns casos
também a parte interna dos músculos da coxa e
barriga. Sua intensidade pode variar de
ligeira, tolerando algum tipo de penetração, a
grave, impossibilitando qualquer penetração.
• O vaginismo pode ser primário ou secundário.
Primário é quando a dificuldade sexual se
manifestou desde a primeira tentativa de
penetração e secundário é aquele que surge após
um período de vida sexual ativa.

Vaginismo
• As causas dos músculos do assoalho pélvico
contraírem acontecem como um ciclo vicioso:
a dor na relação gera mais contração, que gera
mais dor e mais evitação da relação. Chega a um
ponto que só de imaginar em ter relação sexual
a mulher pode contrair a musculatura e sentir
dor.
• Uma das causas para a ocorrência do vaginismo é
a ansiedade por medo antes da penetração
vaginal.

Vaginismo
Os fatores que contribuem para o vaginismo geralmente estão
ligados à:
• educação sexual repressora e punitiva,
• influências das crenças religiosas,
• vivências sexuais traumáticas.
• Existem também as causas físicas, como anormalidades do
hímen, anormalidades congênitas, atrofia vaginal,
endometriose, lesões na vagina, tumores e infecções
sexualmente transmissíveis. Essas causam dor e, em algumas
situações podem evoluir para vaginismo e vuldonínia.

• A mulher com vaginismo, mesmo com essa
condição pode ter desejo, excitação,
lubrificação e orgasmo, conseguindo ter outras
formas de prazer sexual que não seja a
penetração. Porém, sabemos que para grande
parte dos casais a penetração tem sua
importância, ainda que não seja fator
determinante para o prazer feminino.
Vaginismo

Tratamento:
Alguns dos recursos de fisioterapia são técnicas de terapia manual,
dessensibilização associada ao uso de dilatadores, respiração
diafragmática, exercícios para o assoalho pélvico, diferentes
modalidades de estimulação elétrica e termoterapia.
Vaginismo

Escala Visual Analógica da Dor - EVA
Faz parte do exame físico a
mensuração da dor,
buscando especificar o
local, tipo e intensidade.

• Postura: A anteversão de pelve e a hiperlordose lombar modificam a direção das
forças intra-abdominais em direção à fenda vulvar, e não mais para a região
posterior anococcígea resistente, ocasionando uma diminuição da força de
contração dos músculos elevadores do ânus e conseqüentemente uma contração
perineal deficiente; podendo evoluir para uma incontinência urinária de esforço.
• A posição estática da pelve foi avaliada pelo equilíbrio sagital pélvico com a
paciente em pé, e o terapeuta, sentado ou ajoelhado ao lado da paciente,
posicionou um de seus dedos indicadores na altura da espinha ilíaca póstero-
inferior da paciente, e o outro dedo foi posicionado na espinha ilíaca ântero-
superior. O diagnóstico foi obtido pela visualização lateral do alinhamento entre
os dois dedos, estando a pelve em posição equilibrada se ambos os dedos
estivessem alinhados. Se o indicador estivesse mais caudal à frente e mais
cefálico atrás, a pelve encontrava-se em anteversão e, se o indicador estivesse
mais caudal atrás e, mais cefálico à frente, a pelve encontrava-se em
retroversão14.

Flexibilidade: O exame de flexibilidade da cadeia muscular anterior foi
feito com a paciente em pé, realizando o endireitamento lombar e
verificando se foi capaz de fazer o movimento em sua totalidade ou
parcialmente, com ou sem ajuda do terapeuta, para verificar a
mobilidade pélvica. Na flexibilidade da cadeia posterior, a paciente foi
solicitada a inclinar o tronco lentamente, levando as mãos em direção
ao chão. Foram observados o ângulo tíbio-társico (maior ou menor que
90º), a posição dos joelhos em flexão ou hiperextensão, o ângulo
coxofemoral (maior ou menor que 90º), a posição da coluna cervical
(tensa ou não) e a distância, em cm, da mão até o chão14.

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

• A mensuração do grau de contração muscular perineal, por meio da AFA,
foi feita pelo mesmo examinador, antes e após a intervenção, e seguiu a
padronização de posicionar a mulher em decúbito dorsal, quadris
abduzidos, joelhos fletidos e pés apoiados. O terapeuta, usando luvas de
procedimento, afastou os pequenos lábios com uma de suas mãos e com a
outra realizou a introdução bidigital na genitália examinada, orientando a
voluntária a executar a contração perineal e averiguando se havia uma
consciência dessa contração e qual o tempo de duração dela. A
classificação dessa contração foi baseada no teste dos músculos
levantadores do ânus12 e modificada, usando-se o grau 0 para ausência de
contração; grau 1 para contração leve (muito fraca); grau 2 para contração
moderada, com manutenção de até 6 segundos e grau 3 para contração
normal, com manutenção por mais de 6 segundos.

• Avaliação do aparelho geniturinário pela escala de Ortiz, que utiliza a
seguinte escala: grau 0 - sem função perineal objetiva, nem mesmo à
palpação; grau 1 - função perineal objetiva ausente, reconhecida
somente à palpação; grau 2 - função perineal objetiva débil,
reconhecida à palpação; grau 3 - função perineal objetiva e
resistência opositora, não mantida à palpação; grau 4 - função
perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais
de 5 segundos.

A avaliação dos músculos perineais será baseada na maneira utilizada por
(Visbisk et al., 2021).
Para a avaliação dos MAPs por meio do toque bidigital, será solicitado que
a voluntária retire suas vestes da cintura para baixo, vista uma camisola
descartável e se deite em decúbito dorsal, na maca, com o auxílio do
pesquisador, em seguida a voluntária se posicionará com a flexão de
quadril e joelho e uma toalha será colocada sobre o seu quadril para
minimizar constrangimentos. Depois de inspecionar, a pesquisadora, com
luvas e lubrificante a base de água, irá inserir o dedo indicador na vagina
da voluntária até a segunda falange, depois o dedo médio será a vez do
dedo médio da mesma forma, e a palpação vaginal será feita com os dedos
virados para baixo. A consciência e a contração da musculatura serão
avaliadas, bem como cicatrizes, aderências etc.

A voluntária será educada a contrair os músculos do assoalho pélvico
com a voz de comando: Contraia a musculatura fazendo uma força
para dentro e para cima, apertando os meus dedos, com a maior
força que puder, “como se estivesse segurando o xixi”. O pesquisador
irá ensinar a voluntária a realizar a força da forma correta e a não
utilizar a musculatura acessória. O grau da função muscular será
medido de acordo com a Escala Modificada de Oxford (Quadro 1).
Serão solicitadas três contrações e anotada a maior.

PALPAÇÃO
BIDIGITAL
A Escala de Oxford, que considera:
Grau 0 – sem contração,
Grau 1 – esboço de contração muscular não sustentada,
Grau 2 – contração de pequena intensidade, mas que se sustente,
Grau 3 – contração moderada, com aumento
de pressão intravaginal, comprimindo os dedos, e
apresentando pequena elevação da parede vaginal,
Grau 4 – contração satisfatória, que aperta os dedos do
examinador, com elevação da parede vaginal em direção
à sínfise púbica, Grau 5 – contração forte, compressão
firme dos dedos do examinador com movimento positivo
em direção à sínfise púbica.

A voluntária deverá descansar pelo tempo de 5 minutos e
serão realizadas a avaliação da resistência dos MAPs. Serão calculados
o tempo em que a voluntária consegue manter a contração e o
grau de força alcançado, sem o recrutamento da musculatura
acessória.

A perineometria e a palpação digital vaginal são os
métodos mais utilizados para mensurar a FMP na prática
clínica(11-13). A avaliação da FMP pode ser indispensável
para indicar o tipo de tratamento para mulheres
que apresentam determinadas morbidades do trato
geniturinário(14).
Estudos que avaliaram a FMP por meio da palpação
digital vaginal e da perineometria mostraram que,
embora os métodos de avaliação sejam diferentes,
eles estão correlacionados positivamente(11,13). Outros
autores, porém, verificaram que não houve nenhuma
correlação significante entre a palpação digital vaginal
e a perineometria(15).

Palpação digital vaginal
Para a classificação da FMP utilizou-se a Escala
de Oxford(17), que considera: Grau 0 – sem contração,
Grau 1 – esboço de contração muscular não sustentada,
Grau 2 – contração de pequena intensidade, mas que se
sustente, Grau 3 – contração moderada, com aumento
de pressão intravaginal, comprimindo os dedos, e
apresentando pequena elevação da parede vaginal,
Grau 4 – contração satisfatória, que aperta os dedos do
examinador, com elevação da parede vaginal em direção
à sínfise púbica, Grau 5 – contração forte, compressão
firme dos dedos do examinador com movimento positivo
em direção à sínfise púbica.

A Escala Sauer possui uma equivalência em libras de pressão:
28 Sauers equivalem a uma musculatura saudável.
ruim de 0-10 Sauers
regular de 11-25
normal de 26- 40
bom de 41-60
excelente de 61-80
extraordinário de 81-10023.

• Avaliação do Índice de Função Sexual Feminina (FSFI):
(Quadro 2), essa avaliação é reconhecida como instrumento de
avaliação da sexualidade feminina e investiga a disfunção sexual. Possui
19 questões sobre à atividade sexual, dentre eles desejo sexual,
excitação sexual, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. A pontuação
será dada para cada resposta e sua soma será multiplicada pelo fator
do domínio. As seis pontuações do domínio serão agregadas e os
pontos totais poderão variar de 2,0 a 36,0 pontos. A pontuação inferior
a 26,55 será considerada risco de disfunção sexual. (Bielecka et al.,
2021)

• O "Pad-test" foi realizado usando absorvente higiênico de algodão, e a
mensuração de seu peso, ao início e ao final do teste, foi feita por balança de
semiprecisão. Após colocar o absorvente previamente pesado, a voluntária
ingeriu um litro de água em quinze minutos, repousando por mais trinta minutos.
Decorrido esse tempo, realizou um circuito de atividades padronizadas, como
caminhada de dez minutos com obstáculos de rampa e escadas, mudanças
repetidas de posicionamentos e decúbitos, levantamento de halteres de pesos
progressivos, do chão ao tórax e desse ao chão, simulações de tosse por
repetidas vezes e lavagem das mãos em água corrente durante um minuto.
Terminada a seqüência, o absorvente foi pesado e a diferença, em gramas, entre
o peso inicial e o final classificou a perda urinária em essencialmente seca,
quando a diferença foi de até 2 gramas; perda leve, de 2 a 10 gramas; perda
moderada, de 10 a 50 gramas e perda grave quando a diferença ultrapassou 50
gramas15.
AQUINO, 2019

• Instrumento que faz a média da qualidade de vida da mulher voltada
para sexualidade (QS-F), contendo 10 perguntas individuais, com os
pontos de 0 a 100, sendo que 0 indica qualidade ruim e 100
excelente. Para o resultado foi somado todos os pontos e
multiplicados por 2. Os resultados seguem um padrão sendo: 0 a 20:
nulo ou ruim; 22 a 40: ruim a desconfortável; 42 a 60: desconfortável
a regular; 62 a 80: regular a bom, 82 a 100: bom a excelente
Clique para adicionar texto

O questionário é constituído por 19 questões sobre a atividade sexual nas
últimas quatro semanas. A paciente selecionava em cada questão uma das
seis alternativas possíveis que melhor descrevesse sua situação. A alternativa
0 indicava que não havia tido relação sexual e as outras variavam de 1 a 5. A
análise foi realizada reunindo as respostas em seis domínios diferentes:
Desejo itens 1 e 2; Excitação itens 3, 4, 5 e 6; Lubrificação itens 7, 8, 9, e 10;
Orgasmo itens 11, 12 e 13; Satisfação itens 14, 15 e 16; Desconforto/Dor
itens 17, 18 e 19 (tabela 1). Os escores dos domínios e a escala geral de
escores do FSFI são calculados como demonstrado na tabela 1. Para escores
dos domínios, somam-se os escores individuais e multiplica-se pelo fator
correspondente. Para obter o escore total da escala soma-se os escores para
cada domínio. Deve ser observado que dentro dos domínios, um escore zero
indica que a paciente relatou não ter tido atividade sexual nas últimas quatro
semanas (17).

Cones vaginais da marca Femtone: Segundo Polden e Mantle (2000, p. 56),
os cones vaginais são pequenas cápsulas de formato anatômico, constituídas
de materiais resistentes e relativamente pesados, o peso dos cones varia de
20 a 70 gramas aproximadamente.
Cones vaginais são pequenas cápsulas de formato anatômico e cargas que
variam de 20g a 100g. São como os halteres da academia, mas para a
tonificação do assoalho pélvico. O formato lembra um absorvente interno,
com um fio de silicone na base.
Um conjunto, de uso individual, é composto por 5 ou 6 cones. Assim, as
cores são variadas para diferenciar os pesos de cada um. O objetivo dos
cones vaginais é fortalecer essa estrutura tão importante para a
manutenção da saúde da mulher.
AQUINO, 2019

Ao ser inserido na vagina, o cone de peso adequado tenderá a sair,
causando a sensação de perda do mesmo, o que vai promover
um feedback sensorial, levando os músculos do assoalho pélvico, que
circundam o cone, a se contraírem19. Visando ao recrutamento das fibras
musculares do tipo I e II, essa modalidade terapêutica pode ser usada
enquanto a paciente realiza suas AVDs, com recrutamento de fibras I, uma
vez que as contrações serão mantidas por tempo mais prolongado, ou
pode, ainda, ser usada através de sustentação do cone mais pesado,
mediante contrações voluntárias na razão contração/repouso (em
segundos) de 5:5, havendo, então, um recrutamento maior de fibras tipo
II8. Com o desenvolvimento da percepção dos diferentes grupos
musculares perineais por meio do biofeedback, a paciente passa a ter um
melhor controle voluntário de tais estruturas20.
Matheus, LM et al. 2006

• Os cones vaginais atuam estimulando o recrutamento das fibras do
tipo I (contração lenta) e do tipo II (contração rápida), melhorando a
propriocepção da musculatura pélvica e promovendo aumento de
força muscular. Essa referência aponta ainda que os cones têm
resultados favoráveis em 60 a 80% dos casos

O profissional também pode indicar exercícios para a paciente fazer em
casa com os cones vaginais. Eles devem ser feitos durante as
atividades do dia a dia, como na arrumação do lar, na hora
da brincadeira com as crianças. O importante é que o corpo esteja em
movimento.
A indicação é que eles sejam feitos em momentos que requerem que a
pessoa fique em pé, em razão da gravidade. O fenômeno, que afeta
todos os corpos, puxa o equipamento para baixo. Assim, incentiva a
movimentação da musculatura do local, que precisa sustentá-lo, sem
deixar cair.

• o uso dos cones vaginais (iniciando com o peso suportado pela paciente e
aumentando progressivamente de acordo com o feedback da mesma)
trabalhando assim o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Foi
usado inicialmente o cone rosa de 20 g, passando pelo amarelo de 32 g e
evoluindo até o cone branco de 45 g.
• Depois, essa contração foi realizada com algum tipo de atividade, como por
exemplo, ficar em sedestação e levantar, deambular, abduzir e aduzir os membros
inferiores, fazer ponte, mantendo sempre a contração solicitada pela
pesquisadora.
• Os mesmos exercícios eram utilizados com os cones vaginais introduzidos no
canal vaginal (coberto por preservativo não lubrificado), além de a pesquisadora
usar a técnica ativa de reflexo de estiramento (puxar o cone no sentido caudal e
solicitar que a paciente contraia forte para mantê-lo no canal), que teve a função
de um “despertar proprioceptivo” do períneo.
• AQUINO, 2019

Os cones vaginais, antes e após uso, foram limpos com água e sabão, seguido
por desinfecção com líquido glutaraldeído a 2%13 e nova lavagem completa,
conforme instruções do fabricante. A escolha do cone adequado para cada
participante do grupo foi feita conforme capacidade particular de
sustentação do peso do dispositivo. A voluntária posicionou
intravaginalmente o cone mais leve e tentou sustentá-lo durante quinze
minutos na posição em pé. Quando essa sustentação foi conseguida, passou
a usar o cone de peso superior. O cone foi usado durante a realização de
exercícios específicos como: caminhar, subir e descer degraus, passar da
posição em pé para decúbito e desse para posição em pé, além de simular a
tosse, com manutenção do cone posicionado.
AQUINO, 2019

A execução dos exercícios perineais supervisionados foi feita em associação à respiração
abdomino-diafragmática e os exercícios foram realizados pela paciente que seguia a
instrução verbal do terapeuta solicitando a realização da inspiração diafragmática e, ao
expirar lentamente, contrair a região perineal, como se fosse reter a urina, uma vez que há
uma relação agonista-antagonista entre diafragma respiratório e o períneo16. Cada
contração foi sustentada por 5 segundos, e foram feitas séries de 8 repetições com a
paciente em diferentes posições para a realização dos exercícios como: decúbito dorsal
com joelhos flexionados e pés apoiados; sentada na cadeira ou na bola terapêutica com os
pés apoiados no chão; na posição de quatro apoios; em pé, recostada na parede, com os
pés paralelos e joelhos semifletidos. Foram feitas, também, contrações perineais breves
por 1 a 2 segundos. Intercaladas a esses exercícios, foram feitas inclinações pélvicas nas
mesmas posições e exercícios corretivos com uso de autoposturas de reeducação postural
para correção da posição pélvica e para ganho de flexibilidade muscular, com ênfase na
região lombo-pélvico-femoral. Foram usadas as autoposturas de fechamento de ângulo
coxofemoral (de pé inclinado para frente e de rã no ar) ou de abertura de ângulo
coxofemoral (rã no chão)17
BEZERRA, 2019

A constipação crônica é uma das queixas digestivas mais comuns, sendo mais
frequente que algumas doenças crônicas tais como hipertensão (48 milhões de
pessoas), enxaqueca (33 milhões), obesidade (50 milhões) e diabetes mellitus (15
milhões) (HIGGINS; JOHANSON, 2004; PLEIS; LETHBRIDGE-CEJKU, 2005;
FOXXORENSTEIN; MCNALLY; ODUNSI, 2008). A constipação afeta mais mulheres do
que homens (proporção de 2,1: 1) e mais não brancos do que brancos (1,68: 1) e
ocorre em todas as faixas etárias, mas é mais comum nas mulheres com mais de 65
anos e com menos de 4 anos (HIGGINS; JOHANSON, 2004; DENNISON, C. et al.
2005; FOXXORENSTEIN; MCNALLY; ODUNSI, 2008). A constipação é responsável por
um grande número de atendimentos médicos e custos em sáude (CHOUNG et al.,
2011; MOEZI et al., 2018), além de reduzir a qualidade de vida. Estima-se que a
constipação seja a principal razão para 2,5 milhões de consultas médicas
anualmente; além disso, as visitas às urgências relacionadas à constipação e as
internações estão aumentando (SINGH et al., 2007; SHARMA; RAO, 2017)
BEZERRA, 2019

• A prevalência da constipação crônica é muito variável, a depender dos critérios
diagnósticos utilizados, estima-se que 2-27% da população, com uma média de
15%, apresentam sintomas de evacuação infrequente, esforço evacuatório ou
evacuação incompleta (HIGGINS; JOHANSON, 2004; LONGSTRETH et al., 2006;
MOEZI et al., 2018). A constipação crônica é classificada em dois tipos:
constipação primária (funcional) e secundária. A constipação funcional é
decorrente de uma regulação desordenada dos componentes neuromusculares
do cólon e anorreto, bem como da interrupção de vias ascendentes e
descendentes correspondentes no eixo intestinal do cérebro. Já a constipação
secundária pode resultar de uma infinidade de fatores, tais como distúrbios
metabólicos (hipercalcemia, hipotireoidismo), medicamentos (opiáceos,
bloqueadores dos canais de cálcio, antipsicóticos), distúrbios neurológicos
(parkinsonismo, lesões da medula espinhal, diabetes mellitus) e doenças
primárias do cólon (SHARMA; RAO, 2017).
• BEZERRA, 2019

Devido a variação de critérios diagnósticos e consequentemente, da
prevalência, muitos estudos vêm utilizando os critérios de Roma III e,
mais recentemente, os critérios de Roma IV (Quadro 1), que são
padronizados e obtidos a partir de consensos 19 mais amplos, para o
diagnóstico de constipação functional (MURAD-REGADAS et al., 2016).
Os critérios de Roma foram desenvolvidos, no final da década de 80, a
partir da necessidade de definir e padronizar os critérios diagnósticos
dos distúrbios gastrointestinais funcionais.
BEZERRA, 2019

A constipação funcional é uma desordem do intestino na qual os
sintomas de evacuação difícil, infrequente ou incompleta predominam,
que pode ser classificada em constipação de trânsito lento ou síndrome
da defecação obstruída (SDO), embora algumas pessoas possam
preencher critérios para ambas (BHARUCHA et al., 2006; LACY et al.,
2016; MURAD-REGADAS et al., 2016). A síndrome da defecação
obstruída (SDO) caracteriza-se por sintomas de esforço evacuatório,
sensação de evacuação incompleta e necessidade de auxílio digital e
pode apresentar etiologia decorrente de alterações anatômicas
(retocele, prolapso mucoso, intussuscepção, descenso perineal) ou
funcionais do assoalho pélvico.
BEZERRA, 2019

• Em 1996, Agachan e colaboradores publicaram um sistema objetivo de
pontuação da constipação baseado nas queixas dos pacientes (AGACHAN et al.,
1996). O sistema de pontuação, também conhecido como escore de constipação
da Cleveland Clinic Florida (CCF) , é baseado em oito variáveis (frequência dos
movimentos intestinais; evacuação difícil ou dolorosa; sensação de evacuação
incompleta; dor abdominal; tempo por tentativa; tipo de assistência, incluindo
laxantes; digitações ou enemas; número de tentativas malsucedidas de
evacuação em um período de 24 horas e duração da constipação) que são
pontuadas usando uma escala de cinco pontos que varia de 0 (nenhuma das
vezes) a 4 (o tempo todo), com exceção da variável “assistência ao defecar” cuja
classificação varia de 0–2. Uma pontuação total pode variar de 0 (normal) a 30
(constipação grave). Uma pontuação de corte de 15 sugere constipação
(AGACHAN et al., 1996). O escore de constipação da CCF foi validado por vários
estudos e é considerado uma das melhores ferramentas disponíveis para avaliar a
gravidade da SDO.
• BEZERRA, 2019

É fundamental conhecer a anatomia do assoalho pélvico e a dinâmica evacuatória para
compreender a fisiopatologia da síndrome da defecação obstruída. O assoalho pélvico é
constituído por músculos, fáscias, nervos e corpo perineal e é dividido em três
compartimentos: o anterior, que contém a bexiga, colo vesical e a uretra; o médio, útero,
cérvice e vagina; e, o posterior, ânus, canal anal e reto. Alguns autores também consideram
um quarto compartimento peritoneal e três estruturas 21 de sustentação, compostas pela
fáscia endopélvica, músculos elevadores do ânus e membrana perineal (MAGLINTE, et al.,
2011; SILVA; MAGLINTE, 2013). Os elevadores do ânus são formados pelos músculos
puborretal (PR), pubococcígeo e ileococcígeo (figura 1). O PR se estende da margem mais
inferior da sínfise púbica até a junção anorretal, onde forma uma alça, cuja contração fecha
o diafragma pélvico e diminui o ângulo anorretal durante o esforço evacuatório. Esse é
considerado o fator mais importante para manter a continência anal. O pubococcígeo se
estende da fáscia obturadora e sínfise púbica até o sacro distal e ponta do cóccix. O
ileococcígeo, por sua vez, parte das espinhas isquiáticas e fáscia obturadora e se insere no
sacro distal, cóccix e rafe anococcígea.
BEZERRA, 2019

• A musculatura esfincteriana é constituída pelo esfíncter anal interno (EAI),
esfíncter anal externo (EAE) e músculo longitudinal (figura 1). O EAI é a
continuação distal da musculatura lisa circular do reto e termina
aproximadamente 1 cm acima da porção mais distal do EAE. O músculo
longitudinal localiza-se entre o EAI e EAE, iniciase no anel anorretal como uma
extensão da musculatura retal longitudinal e se estende caudalmente para
formar o músculo de Treitz ou se inserir na fossa isquiorretal ou pele perianal. O
EAE, por sua vez, é composto por musculatura estriada que envolve o EAI e
músculo longitudinal. À medida que se estende além da porção mais distal do
EAI, formase o sulco interesfintérico. O canal anal forma-se proximalmente a
partir da passagem do reto pelo hiato pélvico e se une ao músculo PR. Termina na
margem anal, onde o EAE se junta à derme (STEELE, et al., 2016). O corpo
perineal representa a junção dos músculos EAE, transverso do períneo superficial
e profundo e bulboesponjoso.
• BEZERRA, 2019

1. Deve incluir 2 ou mais dos seguintes:
a. Esforçar-se durante mais de um quarto (25%) das evacuações
b. Fezes irregulares ou duras em mais de um quarto (25%) das evacuações
c. Sensação de evacuação incompleta em mais de um quarto (25%) das evacuações
d. Sensação de obstrução anorretal / bloqueio em mais de um quarto (25%) das evacuações
e. Manobras manuais de auxílio em mais de um quarto (25%) das evacuações (por exemplo, evacuação digital,
suporte do assoalho pélvico)
f. Menos de 3 evacuações espontâneas por semana
2. Fezes frouxas raramente estão presentes sem o uso de laxantes
3. Critérios insuficientes para a síndrome d intestino irritável *Os critérios devem estar presentes nos últimos 3
meses, com início do sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.
– Critérios diagnósticos da constipação functional – Roma IV*
Fonte: Modificado de LACY, B.E. et al. Bowel Disorders. Gastroenterology, v. 150, n.6, p. 1393-1407, 2016

• Anismus, termo introduzido em 1985, por Preston e Lennard- Jones
(PRESTON; LENNARD-JONES,1985), para definir um distúrbio
funcional com sintomas de obstrução e movimentos paradoxais dos
músculos do assoalho pélvico (puborretal - PR e esfíncter anal
externo - EAE), apresenta inúmeros sinônimos na literatura:
contração paradoxal do puborretal (CPP), dissinergia do puborretal,
síndrome do assoalho pélvico espástico e defecação dissinérgica
(LEMBO; CAMILLERI, 2003; BHARUCHA et al., 2006; RAO, 2008;
VIDELOCK; LEMBO; CREMONINI, 2013; MURAD-REGADAS et al.,
2016).

O anismus apresenta uma incidência variável na literatura; a depender
dos critérios utilizados para o diagnóstico. estima-se que este é
responsável por 15-50% dos casos de constipação crônica (VIDELOCK;
LEMBO; CREMONINI, 2013; MURADREGADAS et al., 2016). Nos
pacientes com anismus, observa-se uma incoordenação da
musculatura esfincteriana e do puborretal durante a defecação,
levando a contração ou falha de relaxamento dos músculos puborretal
e esfíncter anal externo, com consequente redução do ângulo anorretal
(SKARDOON, G.R. et al.2017). Os pacientes com anismus apresentam
sintomas que incluem esforço excessivo, sensação de evacuação
incompleta, dificuldade de evacuação, evacuação pouco frequente e a
necessidade de auxílio digital (RAO; PATCHARATRAKUL, 2016)

• A avaliação dos pacientes com anismus inclui uma variedade de estudos
fisiológicos e radiológicos, que associados às queixas clínicas e ao exame físico
(contração ou falha em relaxar o PR ou o EAE e descida perineal reduzida durante
a tentativa de expulsar o dedo do examinador) auxiliam no diagnóstico de
anismus. Os estudos fisiológicos e radiológicos compreendem: - Tempo de
trânsito colônico: é utilizado para classificar se a constipação é do tipo trânsito
lento ou obstrução de saída, embora os dois tipos possam coexistir. O método
mais utilizado para a sua realização é o teste utilizando a cápsula de Sitzmark,
descrito inicialmente por HINTON et al. em 1969 que consiste na ingestão de uma
cápsula gelatinosa contendo 24 marcadores radiopacos; após a ingestão dos
marcadores, radiografias de abdome são realizadas para determinar a motilidade
colônica (KHAIKIN; WEXNER, 2006). Pacientes com motilidade colônica normal
eliminarão 80% dos marcadores no quinto dia. Se, no quinto dia, os marcadores
estiverem espalhados por todo o cólon, o estudo é consistente com constipação
de trânsito lento ou inércia colônica. Entretanto, o acúmulo de marcadores no
retossigmóide sugere a etiologia de defecação obstruída.

- Teste de expulsão do balão: é realizado através da solicitação ao
paciente para expulsar um balão contendo água (mas pode ser
utilizado ar) do reto; o tempo para expulsar o balão do reto depende
do método utilizado, variando de 1-2 minutos, quando é utilizado um
balão contendo 50ml de água (RAO, 2001; MINGUEZ, 2004)

- Manometria Anorretal (MA): avalia as pressões anais durante a evacuação; é
considerada uma ferramenta fundamental para o diagnóstico de anismus. Existem
3 técnicas para a a sua realização: catéter perfundido em água, sistema de balão 26
– métodos tradicionais – e, mais recentemente, sistema tridimensional de alta
resolução (JONES; POST; CROWELL, 2007). São descritos 04 padrões manométricos
dos pacientes que apresentam DDF, sendo os padrões I e III, característicos dos
pacientes com defecação dissinérgica (RAO et al., 2004a; GROSSI et al., 2016). Tipo
I, caracteriza-se pelo aumento da pressão intrarretal (≥45mmHg) e aumento da
pressão anal, refletindo a contração paradoxal do esfíncter anal e tipo III,
caracterizado pelo aumento da pressão intrarretal ( ≥45mmHg) associado a
ausência ou ao relaxamento insuficiente (<20%) do esfíncter anal durante a
evacuação. Embora fundamental para o diagnóstico de anismus, a MA apresenta
sobreposição de achados em pacientes sintomáticos e saudáveis, necessitando
ainda de mais estudos para padronizar e evoluir quanto a critérios precisos para o
diagnóstico das DDFs.

- Defecografia: Avalia o reto e o assoalho pélvico durante o ato evacuatório,
permitindo identificar alterações anatômicas (retocele, enterocele,
intussuscepção, descenso perineal, prolapso retal e megarreto) e parâmetros
funcionais (ângulo anorretal durante o repouso e durante a evacuação,
esvaziamento retal). A defecografia é um exame contrastado, que utiliza
pasta baritada e bário líquido, que pode evidenciar o diagnóstico de
dissinergia (STEENSMA et al., 2010; PAYNE; GRIMM, 2017). No entanto,
devido à radiação e ao desenvolvimento de exames com maior resolução em
demonstrar as estruturas anatômicas envolvidas na defecação, a RNM e a
ultrassom anorretal tridimensional dinâmica (ecodefecografia), vêm sendo
amplamente utilizadas como alternativas para avaliação radiológica da
CPP(MURAD-REGADAS et al., 2008).

• - Eletromiografia anal (EMG): quantifica a atividade elétrica do músculo
EAE e do PR, fornecendo medidas de amplitude, potenciais de ação e de
duração, possibilitando uma avaliação funcional dos músculos do assoalho
pélvico durante a defecação. Pode ser realizada através de eletrodos de
superfície, plug anal ou agulha. A EMG com eletrodos de superfície é
menos invasiva e equivalente ao método de agulhas (AXELSON; EDEBOL
EEG-OLOFSSON, 2010) e apresenta valor preditivo negativo de 91% para
descartar CPP (PODNAR, 2003). A CPP é diagnosticada na EMG quando o
potencial de ação da unidade motora do PR não diminui durante a
tentativa de evacuação (ALAME; BAHNA, 2012). No entanto, o valor
preditivo positivo desse método é baixo (31%) e um teste de EMG
sugestivo de CPP deve acionar testes mais definitivos (YEH et at., 2003;
FABRIZIO; ALIMI; KUMAR, 2017).

• Dessa forma, o diagnóstico de anismus, devido à discordância de
achados entre os exames e pacientes assintomáticos, envolve além da
presença de sintomas de 27 constipação, manometria ou EMG
evidenciando padrão dissinérgico durante a evacuação, um outro
teste colorretal anormal, como o teste de expulsão de balão,
defecografia ou tempo de trânsito colônico (RAO;
PATCHARATRAKUL,2016).

O tratamento inicial do anismus está bem estabelecido e inclui o aumento da ingesta de líquidos e
fibras (25 gramas por dia), orientações quanto ao toalete cronometrado, e o desencorajamento do
auxílio digital para desimpactar as fezes, além de instruções quanto ao uso adequado da
musculatura abdominal e da postura durante o ato evacuatório. Os pacientes refratários à essa
terapia inicial devem ser encaminhados ao biofeedback (BFD) (SKARDOON, G.R. et al. 2017). A
terapia de biofeedback é um processo de aprendizado baseado em instrumentos que utilizam
técnicas de "condicionamento operante". Baseia-se no princípio de que qualquer comportamento,
quando reforçado repetidamente, pode ser aprendido e aperfeiçoado (RAO et al.,2015). Em
pacientes com anismus, o objetivo do treinamento é corrigir a dissinergia e melhorar a coordenação
retoanal, utilizando ferramentas visuais que facilitam o aprendizado e permitem ao paciente
produzir movimentos defecatórios coordenados, que consistem em movimentos de contração
abdominal sincronizados com o relaxamento do assoalho pélvico. Os principais componentes de
uma sessão de biofeedback incluem instruções em relação à respiração diafragmática, ao aumento
da pressão intra-abdominal durante o esforço evacuatório, ao relaxamento coordenado do assoalho
pélvico, à defecação simulada, além de poder incorporar também o treinamento sensorial retal em
pacientes com sensibilidade retal alterada (RAO, 2008; RAO 2011). Os protocolos de BFD variam
muito entre os centros especializados e requerem instruções de um profissional experiente. A
terapia ideal com biofeedback inclui 5-6 sessões de treinamento, em intervalos regulares, cada um
com duração de 30 a 60 minutos, mas devem ser individualizados (BHARUCHA; RAO, 2014).

• Contra-indicações à essa terapia incluem: gravidez, infecção ou
inflamação ativas, fissuras anais ativas, comprometimento cognitivo
significativo ou demência com incapacidade de aprender ou ainda,
pacientes em pós-operatórios recentes. Pouca cooperação ou
pessimismo, embora não sejam contra-indicações absolutas, podem
ser consideradas contra-indicações relativas e uma razão para
interromper o biofeedback em andamento, se nenhuma resposta
tiver sido demonstrada, pois sua presença prediz má resposta à
terapia (SKARDOON, G.R. et al.2017)

• A constipação intestinal é caracterizada pela diminuição da
motilidade do intestino, com evacuação menor que três vezes na
semana, grande esforço e dor para evacuar, fezes endurecidas e
sensação de evacuação incompleta. Pode ser tratada de diversas
formas, entre elas: tratamento medicamentoso, cirúrgico, hábitos
comportamentais, dieta e tratamento fisioterapêutico. Com relação
ao tratamento fisioterapêutico, o uso da eletroestimulação
transcutânea e massagem abdominal apresentam-se como propostas
promissoras de tratamento, por serem métodos conservadores e
técnicas não invasivas.

Como conduta fisioterapêutica foi realizada a eletroestimulação transcutânea, com os eletrotodos posicionados no trajeto
do nervo tibial posterior localizado na região posterior
do maléolo medial da tíbia e o outro cinco dedos acima, utilizando os seguintes parâmetros: corrente TENS, frequência de
10 Hz, largura de pulso de 200µs, três vezes na semana durante 30 minutos. Além disso, foi ensinado e orientado ao pacie
nte realizar massagem abdominal para estimular peristaltismo, durante cinco a dez minutos, pelo menos duas vezes ao dia
. Discussão: As respostas as técnicas aplicadas foram positivas,pois após uma semana de terapia, o paciente começou a ev
acuar sem a necessidade de enemas, entretanto, o intervalo entre as evacuações eram de três dias. Após quatro semanas
de intervenção, observou-se melhora na motilidade intestinal, diminuindo o intervalo de evacuação para um ou dois dias,
o que
era o habitual antes da internação. Paciente foi de alta hospitalar com aumento da frequência de evacuações, praticament
e todos os dias, e com melhora da qualidade de vida, resultando em uma experiência positiva ao mostrar que as associaçõ
es de duas técnicas fisioterapêuticas foram eficazes para o tratamento da constipação intestinal.
AYUMI AOYAGI,2020

• A cinesioterapia é um dos métodos mais utilizados para reabilitação
perineal, pois proporciona conscientização corporal, hipertonia dos
músculos perineal e ajuda na circulação sanguínea do local. Pode ser
realizada com cones vaginais, conforme ilustrado na figura 4. Os cones vem
em kit de 5 unidades com o mesmo formato, mas com pesos diferentes.
Por este motivo é de grande importância a avaliação da paciente para
escolher o cone indicado e assim ensinar o uso correto que é introduzir o
cone na vagina e realizar exercícios em posição ortostática, fazendo com
que a musculatura do períneo trabalhe e sustente o peso. Também pode
ser realizada a cinesioterapia apenas através da contração muscular
perineal, conhecido como exercícios de Kegel. (SCHVARTZMAN, 2016;
RAMOS 2014).

Segundo Lima et al., (2016) os exercícios de Kegel tem como intuito o
fortalecimento muscular. Podendo ser realizados de quatro maneiras,
sendo que a ênfase é exercitar os músculos perineais e perivaginais,
sendo elas: (1) contração dos músculos de forma rítmica; (2)
tremulação que consiste em realizar a contração e descontração de
maneira mais rápida que a anterior; (3) sucção que é a contração dos
músculos do períneo como se estivesse sugando um objeto para dentro
da vagina; (4) expulsão sendo esta quando tenta expulsar algo para
fora, oposto do anterior.

• Outro recurso utilizado é a eletroestimulação, tendo a Estimulação Elétrica
Nervosa Transcutânea (TENS), a Estimulação Elétrica Funcional (FES) como
métodos. Os parâmetros usados para a utilização dos mesmos são largura de
pulso, frequência, tempo de sustentação, tempo de repouso e tempo de
aplicação. O que diferencia essas duas técnicas é a presença do ciclo on/off.
(MONTALTI et al., 2012; QUARK PRODUTOS MÉDICOS, [2000?]). O TENS
proporciona o alívio da dor, seu funcionamento é baseado na teoria das
comportas da dor, fibras de grosso calibre tipo A e menor calibre tipo C, sendo
que a informação do TENS é transmitida pela de grosso calibre, chegando mais
rápido à medula. Normalmente é usado o TENS de baixa voltagem, pois tem o
intuito de promover estimulação da fibra nervosa aferente. Já o FES tem como
intuito o fortalecimento muscular, através da contração passiva, que promove o
aumento do fluxo sanguíneo e consequentemente a redução da dor, além de
reduzir a atrofia muscular. Há estudos que relatam também que esse método
ajuda na sensibilidade e conscientização tátil, pois ativa as fibras sensoriais.
(TRINDADE; LUZES, 2017; MONTALTI et al., 2012).

• O Biofeedback quantifica a força da contração da musculatura pélvica,
através da introdução da sonda vaginal, sendo possível ver o valor em um
visor do aparelho. Esse proporciona a conscientização e contração e
relaxamento de forma precisa, sendo uma forma de promover
aprendizagem, através do controle voluntário do músculo. O treinamento
mais comum com biofeedback é dos músculos fracos, promovendo
diminuição de tensão do músculo, reeducação neuromuscular, entre
outros. (TRINDADE; LUZES, 2017; SCHVARTZMAN, 2016). Dentre os
recursos de tratamento para a disfunção sexual o tratamento
fisioterapêutico é indicado, pois além da paciente ter uma mudança na sua
qualidade de vida e no seu humor, apresenta benefícios por ser um
tratamento conservador, com menor custo e menor risco de vida,
comparando a um procedimento cirúrgico ou medicamentoso. Para um
bom resultado a paciente deve estar motivada e animada, sempre
acompanhando sua evolução. (RAMOS, 2014).

• https://www.youtube.com/watch?v=BSEFrJE2cq0

• A bexiga é um órgão muscular liso.
Ela armazena temporariamente a
urina proveniente dos rins através dos
ureteres até que o corpo esteja
preparado para a excretar através da
uretra.
• A bexiga encontra-se inferiormente
ao peritônio, assentando no assoalho
pélvico. Nas mulheres, a sua
superfície inferior assenta na sínfise
púbica e a parede posterior está em
contacto com a vagina e o útero. Nos
homens, a superfície inferior da
bexiga assenta na sínfise púbica e
na próstata, posteriormente está o
terço distal do reto.

• O músculo detrusor constitui a
parede da bexiga, ele forma o
esfíncter interno da uretra em
torno do colo da bexiga. O
músculo detrusor contrai em
torno dos orifícios ureterais
quando a bexiga contrai de
forma a prevenir refluxo
vesicoureteral (refluxo de urina
para os ureteres).

• O reflexo de micção é um reflexo que permite o ato fisiológico da
micção quando a bexiga está cheia. À medida que a bexiga se
enche com urina, a pressão dentro da bexiga aumenta lentamente
até que se atinja o ponto máximo. Isto traduz-se na necessidade de
urinar, sentida pela medula espinhal através do plexo hipogástrico
inferior. A medula espinhal envia em seguida sinais através do
mesmo plexo que causam a contração do músculo detrusor e o
relaxamento do esfíncter interno da uretra. O córtex
cerebral consegue sobrepor-se a este reflexo, controlando
voluntariamente o relaxamento do esfíncter externo da uretra. Isto é
especialmente relevante, pois permite que uma pessoa possa adiar
a micção até que se encontre numa situação socialmente adequada
para o fazer.
Kenhub, 2019.

Reflexo da Micção
O detrusor é formado por musculatura
lisa (contração involuntária), com
fibras que são polidirecionais. Desta
forma a bexiga é praticamente
esmagada durante a contração em
todas as direções, eliminando a urina.
A bexiga possui nervos com
conecções de limiar elétrico baixo, ou
seja a transmissão elétrica ocorre
muito rapidamente. Quando o
potencial de ação atinge o músculo,
logo ele avança por todo ele.
O ureter se conecta a bexiga
posteriormente no TRÍGONO, que
recebe a urina vinda do ureter.

O colo da bexiga, tem de 2 a 3 cm. A sua
porção inferior é nomeada uretra
posterior e juntos formam o esfíncter
interno.
O esfíncter interno tem função
decontrair, impedindo o esvasiamento
vesical.
Obs: O reflexo da micção vai trabalhar na
tentativa de vencer a atuação do esfícter
interno, para que ocorra o esvasiamento.
Obs: todos os músculos acima são de
contração incoluntária.
Abaixo do esfíncter interno existe o
diafragma urogenital (esfincter externo),
que é formada por musculatura
esquelética, de contração voluntária.

• O SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO é
o responsável por ARMAZENAR e
RETER.
• O SISTEMA NERVOSO
PARASSIMPÁTICO é o responsável
por ESVASIAR.
• Os neurotransmissores interagem
com os receptores para que ocorra
a função.

SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
No inicio do reflexo, um potencial de ação
vai desenvolver pelas ramificações a nível de
T12 até L3, nos nervos simpatico.
O NEROTRANSMISSOR principal é a
NORADRENALIDA (NORAEPINEFRINA),
RECEPTORES alfa e beta. O neurotransmissor
interage com os receptores. Os alfa estão em
maior quantidade no colo, na atividade de
contração. Os beta no corpo e no trigono,
fazendo com que a bexiga expanda e relaxe.
Dessa forma, temos um cenário de bexiga
relaxada e expandida e exficter interno
contraido. Favorecendo assim o
armazenamento e a retenção da urina.

SISTEMA NERVOSO PARASIMPÁTICO
Com o aumento da pressão na bexiga, um
potencial de ação vai desenvolver pelas
ramificações a nível de S1-S2, nos nervos
parasimpatico.
O NEROTRANSMISSOR principal é a
ACETILCOLINA, RECEPTORES muscarínicos. O
neurotransmissor interage com os receptores.
A acelitconina estimula os receptores no colo
vesical, na atividade de RELAXAMENTO . E no
corpo da bexiga, fazendo com que ela contraia.
Dessa forma, temos um cenário de bexiga
contraida e exficter interno relaxado.
Favorecendo assim o esvasiamento vesical.

• SISTEMA NERVOSO
SOMÁTICO
- Esfincter Externo:
Recebe invervação do NERVO
PUDENDO, no nível de S2- S3.
A contração do esfíncter externo
ocorre voluntáriamente. Então
quando queremos, contraímos os
músculos para que eles não
permitam a saída da urina e quando
desejamos urinar, relaxamos,
permitindo a eliminação.

• A bexiga é o órgão responsável pelo
armazenamento e esvaziamento da urina. Para
que isso aconteça existe o envolvimento de
vários componentes do sistema neurológico,
controlado pelo circuito neuronal lombossacral.
Ou seja, nervos que trazem informação
sensorial ao cérebro e devolvem a informação
motora até a bexiga. Devido diversas
disfunções algumas pessoas podem perder o
controle nesse sistema e desenvolver uma
condição chamada de bexiga neurogênica. Ela
é um problema na bexiga causada por uma
disfunção neurológica, resultando na
incapacidade de controlar o ato de urinar. Suas
causas são bastante variadas, podendo advir
de um acidente vascular encefálico (AVE),
um trauma na cabeça, demência, doença de
Parkinson, ou ou pode ser um problema no
trajeto do nervo do cérebro até a bexiga, por
exemplo, um trauma medular.

A figura mostra que durante a micção normal, as
fibras aferentes da bexiga do reflexo da micção
estão sinalizando sua plenitude (que a bexiga está
cheia) para as fibras eferentes da bexiga através
de neurônios espinhais, que são então
influenciados pelo feedback supraespinhal. Na
bexiga hiperativa, acredita-se que há uma perda do
feedback supraespinhal, com isso a pessoa perde
o reflexo normal da micção.

Disfunções nesse processo regular podem resultar em duas
complicações - Bexiga hiperativa (contração excessiva dos
músculos e perda involuntária da urina); Bexiga hipoativa
(quando os músculos não conseguem contrair no momento
adequado e a bexiga estende demais). Isso pode trazer diversos
prejuízos na vida funcional do paciente, além de complicações
fisiológicas (problemas nos rins, infecções, etc.).

O tratamento não farmacológico engloba a parte comportamental, fisioterapêutica
e cirúrgica. O tratamento comportamental se resume em orientações baseando-se
no volume urinário anotado e no diário miccional, podendo ajustar a ingestão de
líquidos de modo que o paciente urine ao redor de 1.500 ml/dia. Tal medida resulta
em melhora significativa dos sinto-mas urinários em cerca de 50% dos pacientes21.
Outra medida comportamental adotada consiste em orientar os pacientes quanto
ao controle da urgência (contração do assoalho pélvico inibindo a urgência antes de
ir ao toalete)7.Já a opção cirúrgica, ainda é uma das mais indi-cadas, porém a
existência de inúmeras técnicas mostra que o tema está em evolução e ainda
ocorrem recidivas frequentes22.A fisioterapia como opção de tratamento da BUHN
utiliza diversos recursos como biofeedback, em casos de esforço, eletroestimulação
vaginal, anal e do nervo tibial posterior, além de técnicas de fortaleci-mento e
propriocepção do assoalho pélvico17.
MONTEIRO, 2010

EletroestimulaçãoUm dos tratamentos com eletroestimulação envolve estímulos
periféricos em locais como vagina, ânus e área perineal, através de eletrodos. Os
estímulos dados agem inibindo a atividade da musculatura detru-sora, por meio da
contração da uretra e dos músculos do assoalho pélvico23. Este método pode ser
incômodo, além de haver a possibilidade de ocorrer interferência nas proximidades
do nervos pélvicos e pudendo, ge-rando sensação de latejar ou arder (que sinaliza
inten-sidade muito alta). Pode também causar irritação com sensação de
queimação e ardência24.Outro método de eletroestimulação, com obje-tivo de
melhorar a capacidade de armazenamento da bexiga, acontece com a técnica da
neuromodulação do nível medular S3 ou excitação sacral, mostrando be-nefícios
para o controle da bexiga hiperativa. Tem-se revelado segura e efetiva, mas requer
implantação ci-rúrgica e um período de teste que pode limitar o seu uso25,26.
MONTEIRO, 2010

• Mais recentemente a excitação do nervo tibial posterior foi usada
como opção de tratamento para alí-vio dos sintomas da BUHN25,26.
Eletroestimulação do Nervo tibial posterior na BUHNA estimulação
transcutânea do nervo tibial pos-terior (ETNTP) iniciou-se na década
de 198027 e vem em crescente estudo nos últimos anos. Sabe-se que
a eletroestimulação deste nervo ativa reflexos inibitórios pelos
aferentes dos nervos pudendos, onde ocorre ati-vação das fibras
simpáticas nos gânglios pélvicos e no músculo detrusor. Também gera
inibição central de eferentes motores para a bexiga e de aferentes
pélvicos e pudendos provenientes da bexiga.
MONTEIRO, 2010

• Portanto, os efei-tos são decorrentes do estabelecimento de mecanismos
inibitórios, com normalização do equilíbrio entre os neurotransmissores
adrenérgicos e colinérgicos28. Com esta eletroestimulação, a atividade
vesical fica inibida por meio da despolarização somática das fibras afe-
rentes sacral e lombar, via nervo tibial posterior, que é proveniente de uma
ramificação do nervo isquiático. O nervo tibial posterior (nervo misto),
projeta-se na mesma região sacral medular do centro sacral da mic-
ção. Esta é a mais provável área onde ocorra o efeito de neuromodulação
terapêutica. Essa estimulação aferen-te provê uma inibição central pré-
ganglionar do neurô-nio motor vesical pela via direta sacral29
• MONTEIRO, 2010

• .A aplicação deste método consiste no uso de aparelhos de eletroestimulação de
corrente bifásica, alternada, equilibrada e retangular30, com uso de eletrodos (1
canal e 2 eletrodos), sendo que o eletrodo negativo fica no maléolo e o outro
eletrodo fica aproxi-madamente 10 cm acima (região do ventre do músculo tibial
posterior)31.Os parâmetros utilizados ainda não são padro-nizados; alguns
estudos utilizam frequência de onda (f) variando de 1031 – 20Hz32, com apenas
um trabalho utilizando uma frequência de onda de 80Hz30. Atual-
mente preconiza-se o uso da frequência abaixo de 12 Hz, para que ocorra um
estímulo do nervo pudendo, que pode inibir a musculatura detrusora e reduzir as
contrações. Já a largura da onda (L), outro parâmetro utilizado, não tem variado
muito nos estudos (de 200 a 250microssegundos)4,32, sendo encontrado
apenas um experimento com uso de 400microssegundos.
MONTEIRO, 2010

NEUROFISIOLOGIA DO
TRATO URINÁRIO
INFERIOR
- A medida que a bexiga enche, impulsos
chegam ao córtex cerebral, dando a
sensação de 1º desejo miccional,
normalmente por volta de 200-300ml.
- Durante a micção / esvaziamento:
• O relaxamento do piso pélvico e do músculo
estriado uretral, ocorrem ANTES da contração
do detrusor. A contração do detrusor, que vem
em seguida, aumenta a pressão intra-
abdominal.
• Caso a micção seja interrompida
voluntariamente, isso ocorre por contração do
fenômeno pélvico, que provoca um aumento
rápido da pressão intrauretral, que excede a
pressão intravesical e assim interrompe o
fluxo urinário.

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