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Programa de Educação
Continuada a Distância
Curso de
Feridas e Curativos – Técnicas
e Tratamentos
Aluno:
EAD - Educação ...
Curso de
Feridas e Curativos – Técnicas
e Tratamentos
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas com...
“Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do
riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o ...
ÍNDICE
MÓDULO 1
1. História e evolução no tratamento de feridas
2. A ética no tratamento de feridas
3. Anatomia e fisiolog...
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a ...
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•Percepção;
•Metabolismo;
CAMADAS DA PELE
São três:
• EPIDERME
• DERME
• TECIDO SUBCUTÂNEO
www.theses.ulaval.caFonte:
EPID...
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CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES
FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser
superficial ou pro...
Foto: Mercy Souza
COMO FORAM PRODUZIDAS
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa...
LACERADAS: com margens irregulares.
Fonte:Anjos do norte
PERFURANTES: pequenas aberturas na pele.
Fonte:Anjos do norte
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...
GRAU DE CONTAMINAÇÃO
1. LIMPAS
Sem presença de infecção.
Lesão sem exsudato ou com
pequena quantidade de exsudato de
cor c...
3. INFECTADAS
Presença e a multiplicação de
bactéria e outros microorganismos
associado a um quadro infeccioso já
instalad...
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO
TECIDO NECRÓTICO
Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não ...
Foto: Mercy Souza
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste co...
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
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Curso de
Feridas e Curativos –
Técnicas e Tratamentos
MÓDULO II
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas ...
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estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação
(maturação).
Para maior assimilação, div...
FASE PROLIFERATIVA
Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias.
Nessa fase as célula...
Em resumo:
A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para
o leito da ferida. Esse p...
Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza
CICATRIZAÇÃO
Lesão Vasoconstrição vasodilatação
Resposta inflamatóriaMigração e proli...
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO:
CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO
• Incisão limpa em que as bordas estão
aproximadas;
• Existe pou...
CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO
• Ferida que fica aberta por um tempo determinado.
• Ela irá ficar aberta só enquanto e...
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ÚLCERA VENOSA
A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a
função de trocas metabólicas e ...
FATORES PREDISPONENTES
• Hereditariedade;
• Idade;
• Sexo;
• Obesidade;
• Postura predominante de trabalho;
• Varizes
VARI...
Dermatite venosa (hiperpigmentação)
Exsudato purulento em 80% das úlceras;
Incidência elevada de erisipela, devido ao.
Com...
43
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CONDUTAS:
1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas,
Leito, Exsudato e Mensuração...
ÚLCERA ARTERIAL
A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas
diferentes estruturas ana...
PATOGÊNESE:
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• Pré – tibial
• Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé.
Foto: E. Ricci
CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA:
Pálida co...
O QUE INVESTIGAR?
• Pés frios;
• Pulsos ausentes ou diminuídos;
• Atrofia cutânea (fina e lustrosa);
• Perda de pelos da e...
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50
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No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por
comprometimento arterial, o que acarreta diminuição...
ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner
GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE
0 –...
ESCALA DE RISCO
• Grau 0: pé em risco
• Grau 01: úlcera superficial não infectada
clinicamente;
• Grau 02: úlcera mais pro...
pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações
visível ao raio-X, acompanhada de e...
ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devem
ser efetuados.
GUIA DE DIFERENCIAÇÃO
...
Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo para esse tema de
real importância no nosso meio.
DEFINIÇÃO
Área lo...
injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao
sofrimento tecidual e conseqüentem...
• isquemia
• Congestão venosa
• Trombose venosa
• Necrose
AVALIAÇÃO DA
PRESSÃO
HighHigh
LowLow
PressurePressure
MediumMedi...
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
ESTÁGIO 1: Nesse estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumas
alter...
ESTÁGIO 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a
epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo t...
Fonte: E. Ricci
TRATAMENTO
1. AVALIAÇÃO DOS RISCOS:
O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliaç...
2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE
Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada.
3...
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Curso de
Feridas e Curativos –
Técnicas e Tratamentos
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas...
FERIDA INFECTADA
A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser
considerada a mais grave e ...
• Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do
organismo a esses patógenos. Presente...
A BACTÉRIA E A LESÃO
66
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste...
Foto: M.Souza/ C.Pompeo
Fatores que potencialmente causam infecção:
• Tipo de ferida • Presença de corpo estranho
• Profun...
Fatores sistêmicos que facilitam a infecção:
• Doença vascular
• Edema
• Cirurgia / Radiação
• Incompetência imunitária
• ...
PRESENÇA E TIPOS DE DRENAGEM
Exsudatos:
Fluídos extravasados dos vasos sangüíneos, material proveniente de células mortas ...
3- Purulento: É um líquido composto por células e proteínas produzidas por um processo
inflamatório asséptico ou séptico. ...
FIBRINA: Proteína insolúvel, formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da
trombina, durante a coagulação do ...
Odor do exsudato:
É proveniente de produtos aromáticos produzidos por bactérias e tecidos em
decomposição. Devemos observa...
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
A AVALIAÇÃO
Como avaliamos a lesão com infecção?
• Eritema perilesional
• Sinais clássicos de inflamação
• Pele brilhante
...
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
necessitando, portanto, não apenas de tratamento local, mas de um tratamento global
visando à reestruturação total do quad...
77
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
• Medicamentos: Uso de corticosteróides, Imunossupressores e Quimioterápicos, uma
vez que estas medicações diminuem o proc...
Inspeção especial Foto: M. Souza
1. Identificar tipo de lesão e os sinais locais que podem interferir na cicatrização:
• L...
• Pressão arterial;
• Presença e tipo de exsudato:
• Extensão
Por que avaliar a borda?
• Avaliar a pele migrando sobre o l...
ALGUMAS DEFINIÇÕES
1. PELE ÍNTEGRA
Tecido sem a presença de solução de continuidade.
Foto: M. Souza
Foto: E. Ricci
2. PELE...
3. PELE DESIDRATADA
Causada pela diminuição da umidade da epiderme, podendo evoluir para uma
crosta seca, que dificulta a ...
Foto: E. Casimiro
5. CICATRIZES
É o novo tecido formado através do acúmulo de células e colágeno no leito da ferida.
Foto:...
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Curso de
Feridas e Curativos –
Técnicas e Tratamentos
MÓDULO IV
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas co...
86
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
TIPOS DE CURATIVOS
1. Abertos: Utilizados em algumas feridas agudas;
Foto: M. Souza
2. Semi-oclusivos: Curativos comumente...
3. Oclusivos: Têm como finalidade vedar e impedir a perda de fluidos, bem
como proporcionar isolamento térmico. A vedação ...
89
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
90
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
O pacote de curativo deve obedecer a princípios de assepsia e esterilização,
podendo ser descartável ou não. É importante ...
Além do tecido de granulação essa técnica é utilizada para limpeza de
cavidades e pontos subtotais, áreas de difícil acess...
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
94
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a...
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  1. 1. 1 Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
  2. 2. Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  3. 3. “Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin Willians 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MÓDULO I Carolina Mariano Pompeo de Moraes Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GO Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa Casa Mercy da Costa Souza Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São Paulo Enfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS
  4. 4. ÍNDICE MÓDULO 1 1. História e evolução no tratamento de feridas 2. A ética no tratamento de feridas 3. Anatomia e fisiologia da pele 4. Classificações e definições MÓDULO 2 5. Fisiologia da cicatrização 6. Características de diferenciação das lesões MÓDULO 3 7. Ferida infectada 8. Avaliação da ferida 9. Técnica de curativo MÓDULO 4 10. Anti-sépticos 11. Desbridantes 12. Medicamentos favoráveis à granulação 13. Curativos naturais 14. Considerações finais 15. Referências bibliográficas 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  5. 5. 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de feridas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as últimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar um futuro de uma forma mais concreta e precisa. E para que possamos ilustrar esta evolução vamos apresentar, sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas há muitas tecnologias descobertas.
  6. 6. 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A HISTÓRIA Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas, para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas. Sendo a Cataplasma um emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca ou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e para tratar hematomas. Papiro de Edwins Smith Foi à descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas, continha tratados cirúrgicos e de clínica médica. Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje, denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados às orações e sacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais rápida era a cicatrização. Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva, que consistia em tiras de linho impregnado de goma. Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas. Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando práticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade era bastante elevada. Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos, descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura. No período medieval, Galeno (século II d.), que era médico do grande imperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria acreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização. Usava na sua terapêutica: • Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro. • As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína);
  7. 7. 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Teia de aranha. Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser incinerados e após, deveria ser feita à defumação do local com incenso. A igreja contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodos cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri de Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação anti-séptica). E observaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização. Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos esquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o primeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas. Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização (teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para drenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervas medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações. Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco da história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam à confecção de pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que este processo tornava-os mais macios e absorventes. Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo de confecção. Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e mundiais. Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental. As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente.
  8. 8. 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Entretanto, nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que possibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de sobrevida da população. A EVOLUÇÃO A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que impeliram as novas descobertas atuais neste campo. • 1676 = descoberta do microscópio; • 1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso de ácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação. • 1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão; • Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram destruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses microorganismos. • Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a esterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor. • No final de 1840: Deu-se a utilização de anti-sépticos e a proteção da lesão com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-séptico do Iodo, mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco. • Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld e Johann Miculizz. • 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável ao vapor. • Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar a cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das
  9. 9. 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dos maiores feitos desta época. • A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos Estados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento das técnicas para realização dos curativos. • Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA e Europa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando o seu uso pela população brasileira. Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda existem muito a ser pesquisados e vários mitos a serem quebrados para aperfeiçoar estes recursos. ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamento de feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do profissional constantes atualizações. Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, é necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso conhecimento – o portador da lesão de pele. Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais que regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético. Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados no decorrer deste capítulo. Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do ser humano.
  10. 10. 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003). • Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal; • Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não as executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazer corretamente. CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Capítulo I: Dos princípios fundamentais • Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais. • Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça, competência, responsabilidade e honestidade. • Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à promoção do ser humano como um todo. • Capítulo II: Dos direitos • Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência legal. • Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais. • Capítulo III: Das responsabilidades • Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.
  11. 11. 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL ENFERMEIRO Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j: É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem TÉCNICO DE ENFERMAGEM Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto. AUXILIAR DE ENFERMAGEM Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos. CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano". CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o
  12. 12. 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por danos morais. O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se sua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC). As causas das falhas ou erros profissionais são: • negligência: • imprudência: • imperícia: PARECERES COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da comissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas; COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas. “O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não atinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.” ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE INTRODUÇÃO É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão. FUNÇÕES •Sua principal função é revestir e proteger; •Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação);
  13. 13. •Percepção; •Metabolismo; CAMADAS DA PELE São três: • EPIDERME • DERME • TECIDO SUBCUTÂNEO www.theses.ulaval.caFonte: EPIDERME Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas. É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células responsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela produção de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  14. 14. 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A renovação da pele: A pele renova-se continuamente, as células nascem na camada basal e vão empurrando as células mais externas até que estas se desprendem da epiderme. www.theses.ulaval.caFonte: DERME Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa. É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos. www.theses.ulaval.caFonte: TECIDO SUBCUTÂNEO É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia.
  15. 15. CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas. ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO As lesões podem ser classificadas conforme: • Comprometimento tecidual. • Como foram produzidas. • Grau de contaminação. COMPROMETIMENTO TECIDUAL • Quanto à localização anatômica; • Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de túneis; • Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente; • Drenagem, cor e consistência; • Dor ou hipersensibilidade e temperatura. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  16. 16. Foto: Mercy Souza COMO FORAM PRODUZIDAS 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores CONTUSAS: Produzido por objeto rombo traumatismo das partes moles, hemorragia. Fonte:Anjos do norte INCISAS: Produzidas por um instrumento cortante. Feridas limpas geralmente fechadas por sutura. Fonte:Anjos do norte
  17. 17. LACERADAS: com margens irregulares. Fonte:Anjos do norte PERFURANTES: pequenas aberturas na pele. Fonte:Anjos do norte 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  18. 18. GRAU DE CONTAMINAÇÃO 1. LIMPAS Sem presença de infecção. Lesão sem exsudato ou com pequena quantidade de exsudato de cor clara ou transparente. Foto: Mercy Souza 2. CONTAMINADAS Presença de bactérias e outros microorganismos, com presença transitória ao tecido, sem presença de infecção instalada. Não há sinais flogísticos. Foto: Carolina Pompeo 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  19. 19. 3. INFECTADAS Presença e a multiplicação de bactéria e outros microorganismos associado a um quadro infeccioso já instalado, há presença dos sinais flogísticos. 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: Mercy Souza ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE 1. MÁCULA: Lesão superficial, circunscrita, coloração marrom, azulada ou avermelhada. 2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada, plana ou encurvada e coloração variada.
  20. 20. 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial, circunscrita, chega a 0,5 cm de altura, não necessariamente faz relevo à superfície. 4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros, podendo tornar-se turvo ou hemorrágico, circunscrita à superfície da pele, com diâmetro médio de 0,5 cm. 5. BOLHA: Lesão circunscrita, com coleção de líquido claro, com diâmetro maior que 1cm.
  21. 21. 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos, circunscrita à superfície da pela e de tamanho variado. 7. ESCAMAS: excesso de células epidérmicas mortas ou por alterações inflamatórias. 8. PLACA: Lesão sólida, elevada, diâmetro superior a 1cm.
  22. 22. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 9. CROSTAS: Lesão formada por uma coleção de soro, sangue ou pus, que junto aos restos epiteliais, desidrata a superfície da pele. 10. FISSURAS: São fendas cutâneas, formato linear que podem acometer a epiderme e derme. 11. ATROFIA: Depressão ocasionada pela falta de nutrição e oxigenação das células. Fotos fonte: www.iqb.es
  23. 23. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO TECIDO NECRÓTICO Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência. • ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de consistência dura e seca • ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina (concentração de proteína).e fragmentos celulares 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores ESCARA ESFACELO Fotos: Mercy Souza TECIDO DE GRANULAÇÃO: aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo.
  24. 24. Foto: Mercy Souza 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores EPITELIZAÇÃO: redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo Foto: Mercy Souza CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO SECA: Fundo pálido, gaze seca gruda na ferida com pequena hemorragia, para a repitelização. Foto: E. Ricci ÚMIDA: Fundo brilhante de cor vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas úmida. Tem borda ativa Foto: Mercy Souza
  25. 25. 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo, tecido próximo umedecido, gaze troca no período de 24 horas. Borda lesionada e ou macerada. Foto: Mercy Souza ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS • Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa, insuficiência valvular. Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, com edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele. • Úlceras tropicais: EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem. Incubação: 1 a 3 meses Foto: Mercy Souza
  26. 26. 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Úlceras arteriais: Características: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danos causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão lesado. • Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas. • Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas, principalmente em membros inferiores. • Úlceras diabéticas: Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia, ressecamento dá área circunjacente. • Úlcera por pressão: O tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado, também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem. Caracterizam-se por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores. Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II. -----------------------------Fim do Módulo I------------------------------
  27. 27. 1 Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
  28. 28. 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção, pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização. Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras vantagens do meio úmido sobre o meio seco. Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são o tempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão. Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador da lesão. A escolha é nossa! Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica e dos produtos que usamos em cada situação. A FISIOLOGIA A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos e simultâneos. Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda ser variável - vem daí a definição do grau da lesão. O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo. Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05
  29. 29. estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação (maturação). Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágios descritos a seguir. FASE INFLAMATÓRIA A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em torno de três dias. Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos, como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc. A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia. Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas. Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos de defesa do corpo. Células presentes nessa fase: • Macrófagos; • Linfócitos; • Neutrófilos; • Mastócitos; • Plaquetas, dentre outras. Foto: E. Ricci 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  30. 30. FASE PROLIFERATIVA Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias. Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas da epiderme. Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases: 1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo de água no leito da ferida, da umidade. 2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a formação do tecido de granulação. 3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão. Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a neo angiogênese. 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores FASE PROLIFERATIVA www.eerp.com.br
  31. 31. Em resumo: A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido. FASE DE MATURAÇÃO Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam aumentando a força tênsil. Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, após três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou recuperada. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado. Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano; FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃO 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: M. Souza Foto: E. Ricci
  32. 32. Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza CICATRIZAÇÃO Lesão Vasoconstrição vasodilatação Resposta inflamatóriaMigração e proliferação de fibroblastos Neoangiogênese Migração e proliferação epitelial Fonte: M. Souza / C. Pompeo www.eerp.usp.com 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  33. 33. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO • Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; • Existe pouca perda de tecido; • Pouco ou nenhum exsudato. www.eerp.com.br CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO • É aquela que permanece aberta; • Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas; • Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível; • Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração. www.eerp.com.br
  34. 34. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO • Ferida que fica aberta por um tempo determinado. • Ela irá ficar aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois ela irá se fechar. 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: M. Souza COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO Infecção: Drenagem, borda hemorrágica. Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão). Evisceração: Protusão dos órgãos Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico.
  35. 35. 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIO- PSICO-SOCIAL. PSICO-SOCIAL Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, além de barreira protetora o nosso “cartão postal”, sendo a primeira coisa observada e vista em todos os indivíduos. Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vez mais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importância estética da pele. Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nela encontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto é evidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivíduo à depressão. A baixa auto - estima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa a diminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou são responsáveis pelo processo de cicatrização. PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo a pressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno é de 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição da proliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções. Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo na cicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por uma deficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente da cicatrização. Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio para acelerar o processo.
  36. 36. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do paciente portador de uma lesão seja eficaz. A nutrição: Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma lesão: As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos e na angiogênese. As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de cicatrização requer gasto de energia. A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir ação antioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial, auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e age como co-fator da síntese do colágeno; O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase de maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese de proteínas; Hidratação: O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções. A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do volume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células.
  37. 37. 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS PELE NORMAL ULCERA Água (ml/kg/dia) 25 50-100 Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 50 Proteína (gr/Kg/dia) 0.7 1-2. 5 INFECÇÃO Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo, é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa. Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior número, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização. MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o plano de cuidados de cada paciente. O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e macrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contração da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos. IDADE O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas. Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares, prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial.
  38. 38. 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA Quanto ao tamanho da área lesionada deve se considerar a extensão e a profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for à extensão e profundidade maior a probabilidade de infecção e maior o tempo de cicatrização. Em relação à localização anatômica que se encontra a lesão, o fator agravante ao processo de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações, cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sangüínea e drenagem nestas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado, necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro. MOBILIDADE DO PACIENTE Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e déficit em se movimentar no leito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão e compressão da micro circulação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultando o fluxo arterio-venoso e linfático de um ou mais membros.
  39. 39. 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS INTRODUÇÃO Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhuma tendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular. No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras por pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, as úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e sócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS revelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes. • Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral. • Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%. • No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes). • As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com grande repercussão sócio-econômica. Sendo assim, apresentamos nesse módulo, alguns tipos de úlceras, suas características e definições, prevenção e tratamento. FORMAÇÃO DA ÚLCERA • Isquemia tecidual; • Espessamento das fibras musculares; • Comprometimento arterial; • Necrose do tecido gorduroso; • Formação de fibrina nos vasos capilares.
  40. 40. ÚLCERA VENOSA A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante. 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As veias desses sistemas possuem inúmeras válvulas, que servem para direcionar a corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este fluxo tem que vencer, além da pressão positiva abdominal, a ação da gravidade que se exerce, intensamente sobre os membros inferiores. Quando essas válvulas estão comprometidas, vários sinais começam a ser observados decorrentes de um fenômeno chamado ESTASE VENOSA. Fonte: Maual Merck ESTASE VENOSA É um dano crônico ou agudo do fluxo de sangue das pernas que resulta em aumento da pressão hidrostática capilar e conseqüentemente a hipertensão venosa, que pode levar a ruptura da pele. Foto: E. Ricci Fonte: www. sbacvrj.com.br
  41. 41. FATORES PREDISPONENTES • Hereditariedade; • Idade; • Sexo; • Obesidade; • Postura predominante de trabalho; • Varizes VARIZES: Fonte: Elia Ricci Dilatação de uma veia transportadora do retorno venoso. FISIOPATOLOGIA O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem que o refluxo sangüíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seu funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia. O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidos causando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estes necrosam, dando origem a eczemas e úlceras. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo. • Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes; • Descoloração no tornozelo; • Edema de tornozelo e pé, não depressível; • Pulsos presentes; • Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à lesão); 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  42. 42. Dermatite venosa (hiperpigmentação) Exsudato purulento em 80% das úlceras; Incidência elevada de erisipela, devido ao. Comprometimento, da rede linfática; Não há claudicação; Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação. Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução; 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: C. Pompeo / M. Souza CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS Edema, Atrofia branca (lipodermatoesclerose) e Hiperpigmentação. UNIVERSIT ERLANDEN
  43. 43. 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção. O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêutica empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial. ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqüência à dificuldade do retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referências literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com o deambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial, não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia - derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de pigmentação. HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina (resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam e aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de pigmentação em meios a atrofia branca. Anamnese e Histórico • Patologia familiar de caráter hereditário; • Estilo de vida e condição particular; • Doença, intervenções, trauma pregresso; • História da formação da úlcera. • Diabetes; • Varizes em membros inferiores; • Dislipidemias; • Doenças cardiovascolares
  44. 44. CONDUTAS: 1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas, Leito, Exsudato e Mensuração e Dor. 2- DOR: De característica peculiar às lesões isquêmica em sua menor intensidade, considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto: umidade da lesão e da cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e humano. 3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: Bandagem de curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam, pode ser obtida pela Bota de Unna. 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fotos:E. Cassimiro Bandagem de longo estiramento ou elástica, não são as mais utilizadas no Brasil devido o seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo com o membro elevado e durante vários dias. Meias elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitam de uma cobertura primária e devem ser substituídas por no máximo seis meses. 4- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar.
  45. 45. ÚLCERA ARTERIAL A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas diferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandes superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto ao sedentarismo na população adulto jovem e financeiro. CARACTERÍSTICA: A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por processos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenças crônicas degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica). Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo à isquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até a vida deste indivíduo. Fonte: E. Ricci 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  46. 46. PATOGÊNESE: 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Embolia cardíaca • Vasculopatia periferica obstrutiva • Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação; • Aumento da resistência periférica; • Redução do fluxo hemático > 50% • Vasculopatia inflamatoria Foto: E. Ricci Características clínicas • Claudicação intermitente aliviada pelo repouso; • Dor noturna, aliviada por uma posição pendente; • Dor em repouso, no ponto da úlcera; • Pés frios e unhas dos pés espessadas; • Pulsos ausentes ou diminuídos; • Atrofia cutânea (fina e lustrosa); • Perda de pelos da extremidade inferior; • Rubor quando pendente; • Palidez por elevação Foto: E. Ricci • Possível gangrena Fatores predisponentes • Tabagismo • Hiperlipidemia • Diabetes Mellitus • Hipertensão Localização da úlcera • Cabeças das falanges • Calcanhar Foto: E. Ricci • Maléolo lateral
  47. 47. • Pré – tibial • Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé. Foto: E. Ricci CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA: Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma); Leito da ferida pálido, ressecado. Mínima secreção Aparência de perfuração Poderá não ter sangramento Poderá apresentar tecido necrótico negro Área perilesional pálida Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido. Universit Erlanden 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  48. 48. O QUE INVESTIGAR? • Pés frios; • Pulsos ausentes ou diminuídos; • Atrofia cutânea (fina e lustrosa); • Perda de pelos da extremidade inferior; • Rubor quando pendente; • Palidez por elevação • Unha dos pés espessa • Possível gangrena CONDUTAS • Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual; • Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sangüíneo; • Prevenção do trauma e infecção 48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores TERAPIA • Terapia farmacológica • Terapia angioradiológica • Terapia cirúrgica • Terapia contra a dor Fonte: Elia Ricci DOR Sinais físicos Sinais visíveis • Modificação da pressão arterial • Modificação na posição corporal; • Mudança na freqüência cardíaca • Expressão do rosto e da voz; e respiratória • Mudança no estado emocional; • Modificações trópicas • Anorexia, insônia e etc.
  49. 49. 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Sintomas neurológicos ÚLCERA NEUROPÁTICA As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidência elevada na nossa população. São decorrentes, principalmente da falta de sensibilidade local que leva às deformidades e conseqüentemente à formação de lesões de pele. Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pé diabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete uma grande parcela da população idosa do País. Uma outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, também comumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência no estado do Mato Grosso do Sul. ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante longa, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecida por Bacilo de Hansen. Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma das suas principais características comprometimento dos nervos periféricos, o que acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimento dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nos membros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto por trauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão ou fricção dos pés dentro do próprio calçado.
  50. 50. 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores ÚLCERA DIABÉTICA A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial a doença crônica de maior repercussão sócio-econômica no nosso meio. Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pela Diabete descompensada, um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras de pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentes de alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso. O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras: 1. Por perda de sensibilidade: 2. Por doença vascular 1. PERDA DA SENSIBILIDADE: A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e, principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica e dolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos. 2. DOENÇA VASCULAR: O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e à hipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao endurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias, temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasos periféricos. Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seu portador sendo: • Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina; • Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos; • Pulsos finos e diminuídos, dentre outros.
  51. 51. No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por comprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele nervo levando-o à isquemia e conseqüentemente à diminuição da sensibilidade, já citada anteriormente. Características dos pés • Pulsos usualmente presentes • Pés frescos ou mornos • Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia • A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés • Micoses nas unhas dos pés Características da úlcera • Profundas, podendo apresentas túneis; • Pálidas, com bordas uniformes; • Pode estar presente tecido de granulação; • Pode existir calosidade ao redor • Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns às cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão. 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: M.Massulo
  52. 52. ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE 0 – Neuropatia Ausente Pé “sob risco”: úlcera pregressa ou neuropatia com deformidade, que podem causar uma nova úlcera. Orientação do paciente, exames periódicos, calçados e solas internas apropriados. Avaliação anual. 1 – Neuropatia presente Úlcera superficial sem infecção Redução da pressão externa: fôrma moldada de contato total, imobilização para caminhar, calçados especiais, etc. Avaliação semestral. 2-Neuropatia presente e/ou deformidades, proeminências e/ou isquemia: Úlcera profunda com exposição de um tendão ou articulação (com ou sem infecção superficial) Desbridamento cirúrgico, cuidados com a ferida, redução da pressão se a lesão fechar e passar ao grau 1 (antibióticos se necessário). Avaliação trimestral por equipe especializada. 3- Úlcera e/ou amputação Úlcera extensa com exposição de osso e/ou infecção profunda, ou seja, osteomielite ou abscesso. Desbridamentos cirúrgicos, amputação dos dedos ou de parte do pé, antibióticos, redução da pressão se a ferida passar para o grau 1. Avaliação 1-3 meses por equipe especializada. 4- Gangrena da parte externa do pé Avaliação e reconstrução vasculares, amputação parcial do pé. 5- Gangrena total do pé Avaliação vascular, amputação ampla da extremidade com possível reconstrução vascular proximal. Fonte M.Massulo 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  53. 53. ESCALA DE RISCO • Grau 0: pé em risco • Grau 01: úlcera superficial não infectada clinicamente; • Grau 02: úlcera mais profunda, freqüentemente infectada, sem osteomielite; • Grau 03: úlcera mais profunda, formação de abscesso, osteomielite; • Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do pé ou calcanhar) • Grau 05: gangrena de todo o pé. CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: M.Massulo “PÈ DE CHARCOT” Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, às vezes dor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais como distensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos
  54. 54. pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações visível ao raio-X, acompanhada de exuberante reação periósteo. Perguntas a serem feitas: • Quando percebeu a ferida? • Alguma secreção, cor, odor? • Algum corpo estranho? • Usam sempre sapatos? • Faz controle da glicose sempre? Condições do paciente Foto: E. Ricci • Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos; • Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações; • Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada; • Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés. Orientações ao paciente • Verificar os pés diariamente; • Lavar e secar os pés, hidratar até a perna; • Verificar a temperatura da água antes do banho; • Cuidado com as unhas, corte em quadrado; • Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos; • Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos. CALÇADOS ADEQUADOS: O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve ser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual à do pé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a altura com espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com o paciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido às deformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como hiperemia, calos, 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  55. 55. ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devem ser efetuados. GUIA DE DIFERENCIAÇÃO 55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores ÚLCERA DE PRESSÃO A expectativa de vida da população brasileira, segundo a OMS, tem aumentado substancialmente nas últimas décadas, e com isso aumentou-se também o número e o tempo das internações hospitalares causadas pelas doenças crônico-degenerativas, como o diabetes e a hipertensão, além de outras doenças como pneumonias. Infelizmente, com esse aumento do tempo de internação e associado às inúmeras patologias decorrentes da idade e de vários outros fatores, encontramos um problema comum em quase todos os hospitais do país, bem como nas internações domiciliares, a ÚLCERA DE PRESSÃO, também chamadas de úlcera de decúbito. ARTERIAL VENOSA LINFATICA NEUROPÁTICA PELE Seca, inelástica, sem pêlos, fria. Úmida Úmida, Sensível, translúcida, inelástica, pálida friável EDEMA Localizado na primeira fase. Ou sempre mais acentuado, na fase de descompensação da lesão. Difuso, na perna e pé e, se crônico, é endurecido. Sempre presente Presente DISCROMIA Acentuada Presente. Com prevalência na face Antero medial, de cor marrom violeta. Acentuada Acentuada ULCERA Pequena, poço secernente, Borda regular dói espontaneamente e aumenta. Leito da ferida pálido e ressecado. Pouca secreção. Pode apresentar fundo necrótico. Dimensão variável, mas aumenta rapidamente em extensão, Bordas irregulares. Fundo muito rico em secreção. Pequena, Pequena, pouco profunda, multiplas, com fundo róseo. fissuras. Fonte: Elia Ricci
  56. 56. Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo para esse tema de real importância no nosso meio. DEFINIÇÃO Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores. FATORES DESENCADEANTES: 56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1. INTERNOS: • Doença e estado do paciente • Desnutrição • Idade • Mobilidade • Incontinência urinária e fecal 2. EXTERNOS • Pressão • Fricção • Cisalhamento Sendo assim, os indivíduos mais propensos á formação desse tipo de lesão de pele são aqueles com alterações na mobilidade, alterações sensoriais e da circulação periférica, alteração do nível de consciência, disfunção de esfíncteres, desnutridos e imunodeprimidos. Foto: M. Souza PATOGÊNESE O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesma forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. Qualquer
  57. 57. injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao sofrimento tecidual e conseqüentemente morte das células. 57 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2 43 1 11 -- VascularizaVascularizaççãoão normalnormal entre a pele e o plano doentre a pele e o plano do osso dano microvascularosso dano microvascular 2 dias2 dias 22 –– AA presspressãoão causa isquemia profunda,bloqueio artercausa isquemia profunda,bloqueio arterííolar com peleolar com pele integraintegra 33 -- A pressA pressãoão causa isquemiacausa isquemia tambem em superficie; (eritematambem em superficie; (eritema persistente, flictema)persistente, flictema) 44 -- escara cutâneaescara cutânea 7 DIAS7 DIAS NANO - RICCI NANO - RICCI NANO - RICCI NANO - RICCI Foto: E. Ricci No caso da úlcera de pressão, a isquemia é causada pela pressão das partes duras do corpo, as proeminências ósseas, no tecido muscular. Essa pressão leva a uma diminuição ou um bloqueio da circulação arterial, que é responsável pelo fornecimento de nutrientes e oxigênio, com isso existe a formação de uma área isquêmica e por conseqüência, a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão. Causas da hipóxia • Compressão • Obstrução arterial • Redução fluxo sanguíneo • Estase venosa e linfatica • Deficit da microcirculação
  58. 58. • isquemia • Congestão venosa • Trombose venosa • Necrose AVALIAÇÃO DA PRESSÃO HighHigh LowLow PressurePressure MediumMedium Heel ReliefHeel Relief ModeMode PreventionPrevention ModeMode HighHigh LowLow PressurePressure MediumMedium Heel ReliefHeel Relief ModeMode PreventionPrevention ModeMode Foto: Elia Ricci ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE DECÚBITO A) SUPERFICIES DE APOIO E COMPRESSÃO B) POSICIONAMENTO • Pressão • Atrito: • Cisalhamento: • Umidade: 58 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  59. 59. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO ESTÁGIO 1: Nesse estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumas alterações que são indicativas de isquemia, tais como; mudança na temperatura local (seja calor ou frio), mudança na consistência do tecido, podendo aparecer desde áreas amolecidas ou endurecidas, ao edema. Além dessas alterações pode aparecer também uma área avermelhada, chamada eritema, que não desaparece depois de retirada à pressão. Foto: M. Souza ESTÁGIO 2: Neste estágio existe perda de tecido. A úlcera ainda é superficial, atingindo epiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura, bolha ou uma cratera rasa. 59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: Mercy Foto: M. Souza
  60. 60. ESTÁGIO 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo ter ou não tecido necrótico. 60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores ESTÁGIO 4: No último estágio, além da perda de todas as camadas da pele, existe ainda comprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimento de crateras e túneis. Foto: M. Souza Foto: E. casimiro Foto: M. Souza
  61. 61. Fonte: E. Ricci TRATAMENTO 1. AVALIAÇÃO DOS RISCOS: O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliação dos riscos. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras, uma delas é a utilização das escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON. NORTON: Parametros de Avaliação • Condição geral • Estado mental • Atividade • Mobilização • Incontinência Foto: M. Souza 61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  62. 62. 2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada. 3. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO • Manter o paciente, quando acamado, em colchão de ar. • Mudar de decúbito a cada duas horas, mesmo em colchão de ar e outros, • Evitar lesões por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30°; • Manter proeminências ósseas afastadas do contato mútuo; • Elevar calcanhares; Foto: Elia Ricci PROIBIDO! Luvas de procedimentos com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de ar ou de ataduras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadas constantemente, acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadro do paciente. EXISTEM DIVERSOS MÉTODOS PARA REDUZIR A PRESSÃO DE APOIO E QUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS…. NINGUÉM PODE SUBSTITUIR A INTERVENÇÃO HUMANA E A MUDANÇA HABITUAL DE DECÚBITO ---------------------Fim do Módulo II------------------------- 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  63. 63. 1 Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na bibliografia consultada.
  64. 64. FERIDA INFECTADA A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser considerada a mais grave e importante complicação, uma vez que a pode deixar de ser local para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas vezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresse aos pacientes e familiares, e aumentando, conseqüentemente, o tempo de tratamento desta lesão, além dos custos com medicamentos e curativos. Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectada se não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir de avaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitando complicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até o óbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelos profissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é de suma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele. Definições: • Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação. Foto: E. Ricci 64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  65. 65. • Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas. Foto: E. Ricci • Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação imunológica do hospedeiro a esses patógenos. 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: M.Souza Foto: M.Souza Relembrando a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória, é importante que o profissional saiba diferenciar um processo inflamatório do processo infeccioso, através do exame clínico e laboratorial de cada lesão.
  66. 66. A BACTÉRIA E A LESÃO 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Evidências clínicas: Não existe uma úlcera crônica estéril. Em uma única ferida podemos encontrar diversas bactérias, entretanto, isto não significa que a úlcera esteja infectada. Isto não significa que a ferida está infectada A infecção causa várias reações de estruturas anatômicas e funcionais do indivíduo, alterações estas localizadas e sistêmicas que clinicamente identifica o início do processo infeccioso. Sistêmico • Mudança de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de infecção severa) • Taquicardia • Hiperventilação • Dor (dependente sensibilidade do local afetado) • Desorientação e obnubilação • Intolerância à glicose. • Maior consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica • Anemia mais freqüênte Evidências clínicas de infecção • Piora da ferida • Aumento de exsudação • Secreção purulenta • Celulite (rubor, calor, tumor, dor) • Odor intenso e não usual • Aumento da dor • Mudança no tecido de granulação Foto: E. Ricci
  67. 67. Foto: M.Souza/ C.Pompeo Fatores que potencialmente causam infecção: • Tipo de ferida • Presença de corpo estranho • Profundidade • Eficácia antimicrobiana • Localização • Infecção remota • Nível de perfusão tecidual • Tecido desvitalizado e/ou material necrótico • Estadia pré-operatória prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirúrgicos) Foto: E. Cassimiro 67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  68. 68. Fatores sistêmicos que facilitam a infecção: • Doença vascular • Edema • Cirurgia / Radiação • Incompetência imunitária • Alcoolismo • Deficiência nutricional • Doença crônica. • Uso de corticóides, quimioterápicos. • Isquemia ou hipóxia • Hipotermia Foto: E. Cassimiro • Tabagismo • Corpos estranhos na ferida (suturas, sujidades p.ex.) Foto: E. Cassimiro 68 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  69. 69. PRESENÇA E TIPOS DE DRENAGEM Exsudatos: Fluídos extravasados dos vasos sangüíneos, material proveniente de células mortas de dentro ou redor da ferida fatores de crescimento e da divisão da matriz extracelular. E ainda quando o microorganismo presente na lesão é degradado e seu derivado compõe esta exsudação e ainda são estes que definem a coloração desta secreção. • Seroso • Sanguinolento • Purulento • Fibrinoso • Reação mista Aspectos de exsudato: 1- Seroso: É caracterizado por uma intensa liberação de quantidade de líquido com baixo conteúdo protéico e origina - se do soro sangüíneo. Presente na fase inflamatória aguda, Tem aspecto fino, aguado e claro. É encontrado no estágio inicial da infecção bacteriana. www.eerp.usp.br 2- Sanguinolento: É decorrente de lesões com ruptura de vasos. Aspecto fino, vermelho e brilhante. E ainda temos o serosanguinolento que apresenta os seguintes aspectos: uma cor pálida avermelhada, aguada. Mistura de seroso com sanguinolento. Pode ser descrito como padrões mistos que ocorrem em muitas inflamações. 69 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  70. 70. 3- Purulento: É um líquido composto por células e proteínas produzidas por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Aspecto fino ou espesso, com coloração variando de marrom opaco para amarelo. Foto: M. Souza 4- Fibrinoso: É o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, e a precipitação de grandes massas de fibrina. Durante a realização da técnica do curativo forma uma liga com o tecido de limpeza e a lesão. Foto: E. Cassimiro 70 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  71. 71. FIBRINA: Proteína insolúvel, formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina, durante a coagulação do sangue, é aderente aos tecidos e tem coloração esbranquiçada ou amarelada, que chamamos de esfacelo. Foto: C. Pompeo 5- Exsudato misto: Serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento. Coloração do exsudato: Depende do tipo de exsudato e pode ser característica do pigmento específico de algumas bactérias. Sendo as mais freqüentes: Esbranquiçadas, amareladas, esverdeadas e achocolatadas. 71 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: M. Souza Foto: M. Souza
  72. 72. Odor do exsudato: É proveniente de produtos aromáticos produzidos por bactérias e tecidos em decomposição. Devemos observar se, o exsudato é inodoro ou fétido. RESUMO E ORIENTAÇÃO AO PROCESSO DE AVALIAÇÃO QUANTO ÀS CARACTERÍSTICAS DO EXSUDATO ASPECTO QUANTIDADE COR ODOR 72 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - Seroso - Amarelada - Presente- Ausente - Sanguinolento - Esbranquiçada - Ausente- Pequena - Purulento - Esverdeada - Fétido- Moderada - Fibrinoso - Achocolatada- Grande - Misto O QUE OBSERVAR? Foto: M. Souza Foto: M. Souza
  73. 73. 73 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO Indicação da coleta de material: • Sinais locais e sistêmicos de infecção • Aumento súbito de glicose (em diabéticos) • Dor, tumefação e hipersensibilidade no local da lesão. • Atraso na cicatrização maior que 02 semanas em feridas limpas Coleta de material: A identificação do agente etiológico se dá através da cultura de material pela BIÓPSIA ou PUNÇÃO (ASPIRAÇÃO) e, eventualmente, o uso de SWAB. IMPORTANTE! O Swab identifica somente a bactéria responsável, mas não indica a presença de infecção! Cuidados durante a coleta: • Lesão exsudativa: lavar abundantemente com soro fisiológico 0,9% para remover o exsudato superficial. • Lesões bolhosas e abscessos fechados devem ser puncionados com técnica asséptica. • Em infecção por anaeróbios é recomendada a punção asséptica e o envio do material ao laboratório em condições de anaerobiose (seringa com agulha protegida ou frasco coletor)
  74. 74. A AVALIAÇÃO Como avaliamos a lesão com infecção? • Eritema perilesional • Sinais clássicos de inflamação • Pele brilhante • Tumefação local • Dor importante • Características da drenagem • Exsudação elevada e odor da drenagem Foto: M. Souza • Tecido de granulação pobre e desvitalizado • Maceração do tecido perilesional e borda • Alterações laboratoriais de glicose em pacientes diabéticos TRATAMENTO DA FERIDA INFECTADA Antibiótico É qualquer substância proveniente de um microorganismo é letal para um outro tipo de microorganismo. A função antibacteriana do antibiótico é voltada ao metabolismo ativo da bactéria. Anti-séptico É uma Substância capaz de inibir o crescimento do agente infeccioso, sobre uma superfície corpórea. A função antibacteriana do anti-séptico é voltada para a citotoxicidade direta contra o microorganismo ou a sua toxina 74 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  75. 75. 75 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores CUIDADO! Tratar uma lesão infectada não significa usar indiscriminadamente terapia antibiótica tópica! O uso indiscriminado de antibiótico tópico é a principal causa do aparecimento de importantes resistências bacterianas. ANTI-SÉPTICOS Por que utilizar? Porque o propósito da medicação é, neste caso, a redução da função bacteriana e, por conseqüência, acelerar o processo de cura, o qual tende a desacelerar e finalizar a cronicização, na presença de infecção local. Por que não utilizar? Porque a anti-sepsia projeta um conceito de agressividade contra uma bactéria, que de qualquer modo, implica em certa agressividade também contra o hospedeiro. Ou seja, o anti-séptico exerce ação capaz de induzir citotoxicidade na lesão. Dentre os anti-sépticos alguns são certamente citotóxicos: independentemente da sua ação anti-séptica e uma vez feita esta comprovação, não podemos jamais pensar em utilizá-lo. Tratamento geral • Correção da patologia associada à intercorrências; • Reequilíbrio geral do paciente; • Tratamento da infecção sistêmica; • Nutrição adequada; Essas medidas globais são importantes uma vez que todo processo infeccioso acarreta um aumento do consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica,
  76. 76. necessitando, portanto, não apenas de tratamento local, mas de um tratamento global visando à reestruturação total do quadro clínico do paciente. Tratamento local • Identificação do paciente de risco • Higiene e limpeza • Proteção da pele • Controle da incontinência • Mobilização ativa e passiva AVALIAÇÃO DA FERIDA COMEÇANDO A CUIDAR... A assistência do indivíduo deve ser realizada de forma global. Não adianta apenas cuidar da ferida, traçar planos de assistência visando à evolução da cicatrização ou escolher o tipo de curativo a ser utilizado. O ser humano é muito maior que tudo isso! A ferida faz parte de um todo, pertence a um ser único e singular. O cuidar exige flexibilidade. Estar disposto a utilizar de recursos que possam aperfeiçoar a assistência. Essa flexibilidade provém de interação, não só com o indivíduo, mas também com o profissional, em adaptar-se com o meio em que o indivíduo vive. Além do quê... CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Dos princípios fundamentais: Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à promoção do ser humano como um todo. IMPLICAÇÂO PSICOSOCIAL 76 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  77. 77. 77 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • BACH: a pele é o confim entre o sujeito e o mundo externo • Alteração do esquema corpóreo e das relações com o mundo externo leva à perda de auto-estima e depressão Palavras como: Proteção, confiança e colaboração. Podem abrir portas ou restabelecer a confiança no cuidador. O QUE AVALIAR? 1. O PACIENTE O paciente crônico, inicialmente, não confia no terapeuta, uma vez que já convive há muito tempo com aquele problema e conhece melhor do que ninguém a forma como deve se cuidado. O chamado drop-out (saltar fora) é causado por essa perda de confiança, onde o problema mais comum é a dor. Dessa forma é importante que o cuidador dê atenção não apenas ao paciente, portador da lesão, e sim ao seu ambiente familiar, pois esta é uma das formas de se ganhar a confiança e a adesão do paciente ao tratamento. AVALIAR Condições físicas, idade e medicamentos: • Pacientes desnutridos possuem a cicatrização diminuída, causada pela pouca energia (nutrientes e oxigênio) dispensada ao reparo da lesão. • O processo de cicatrização requer maior gasto de energia e conseqüentemente maior aporte calórico. • Idade: Quanto maior a Idade, menor a velocidade da cicatrização o que é causada pela diminuição da quimiotaxia das células e do metabolismo energético. Diminuição da produção de colágeno e elastina, diminuindo, assim, a elasticidade da pele; • Presença de doenças crônicas associadas, como a Diabete mellitus e a hipertensão arterial, que quando não controladas prejudicam o processo de cicatrização.
  78. 78. • Medicamentos: Uso de corticosteróides, Imunossupressores e Quimioterápicos, uma vez que estas medicações diminuem o processo inflamatório, a quimiotaxia das células, prejudicando de forma importante a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória. Mobilidade: Toda e qualquer lesão precisa de energia para se fechar, e os nutrientes e oxigênio necessários, são conduzidos até o local da lesão pela corrente sanguínea, sendo que o aporte sanguíneo diminuído às áreas de compressão, as quais são causadas pela imobilidade, dificulta e retarda o processo de cicatrização. Além de retardar a cura, a imobilização e compressão constantes aumentam o risco para a formação de novas lesões. Portanto, é importante identificar possíveis fatores que poderão interferir no processo de cicatrização: • Alimentação; • Doença de base; • Imobilização no leito; • Medicamentos que utiliza... Inspeção geral: • Aspecto da lesão; • Cor; • Temperatura local; • Umidade; • Ressecamento; • Localização anatômica; • Exsudato; 78 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  79. 79. Inspeção especial Foto: M. Souza 1. Identificar tipo de lesão e os sinais locais que podem interferir na cicatrização: • Lesão primária, secundária ou terciária; • Sinais de infecção; • Fístulas; 2. Palpação: • Avaliar a profundidade da lesão; • Sua consistência, seus limites; • Condições da pele adjacente; Fonte: www.eerp.usp.br 3. Localização anatômica: • Feridas em cabeça e pescoço possuem maior irrigação sanguínea; • Abdominais: Drenagem elevada • Região sacral: > risco de infecção 4. Avaliar presença de infecção Sinais clássicos: • Eritema e dor; Foto: M. Souza • Aumento da temperatura local e exsudato. • Bordas: • Bordas difusas 5. Anamnese: • Bordas aderidas • Doença de base; • Não aderida • Tipo de ferida; • Enrolada para baixo, espessada • Evidência clínica de infecção sistêmica; • Tempo de antibiótico. • Hiperqueratosa • Fibrótica, com cicatriz. 6. Inspeção clínica: • FC • Temperatura 79 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  80. 80. • Pressão arterial; • Presença e tipo de exsudato: • Extensão Por que avaliar a borda? • Avaliar a pele migrando sobre o leito da ferida, retração das bordas: lesão com intenção de cicatrizar. • Ferida parada, não há migração da pele sobre o leito da ferida, as bordas não definidas; lesão sem intenção de cicatrizar. IMPORTANTE! É importante lembrar que a migração dos fibroblastos ocorre da borda para o centro da ferida, portanto, qualquer alteração que existir na borda da ferida irá interferir diretamente no processo de cicatrização. 80 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  81. 81. ALGUMAS DEFINIÇÕES 1. PELE ÍNTEGRA Tecido sem a presença de solução de continuidade. Foto: M. Souza Foto: E. Ricci 2. PELE LESADA Qualquer interrupção da continuidade do tecido corpóreo. Foto: C. Pompeo 81 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  82. 82. 3. PELE DESIDRATADA Causada pela diminuição da umidade da epiderme, podendo evoluir para uma crosta seca, que dificulta a troca gasosa, retardando o processo de cicatrização. Foto: E. Ricci Foto: E. Ricci 4. PELE MACERADA Super hidratação da pele circunjacente a lesão. Excesso de umidade 82 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: E. Ricci
  83. 83. Foto: E. Casimiro 5. CICATRIZES É o novo tecido formado através do acúmulo de células e colágeno no leito da ferida. Foto: E. Ricci 6. CELULITE/INFLAMAÇÃO Processo inflamatório das células epiteliais. Foto: E. Ricci 83 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  84. 84. 84 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores DOCUMENTAR • Os dados levantados sobre o paciente (doença de base, patologia associada, medicação...). • Dados levantados sobre a ferida, após uma primeira avaliação e após as avaliações subseqüentes. • Controle da evolução da lesão. Documentar é preciso... CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM Capítulo 4: Dos deveres • Art. 25 – Garantir a continuidade da assistência de enfermagem. ------------------- Fim do Módulo III ----------------------
  85. 85. Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO IV Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
  86. 86. 86 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores TÉCNICA DE CURATIVO AGORA, CUIDANDO... Como discutido anteriormente, tratar uma lesão não significa apenas aplicar um produto ou substância, significa cuidar de um ser único, que possui suas peculiaridades e que devem ser respeitadas na hora de escolher a forma de tratamento. O tratamento de uma lesão com a utilização de um curativo tem várias finalidades como limpar a ferida, proteger de traumas mecânicos e imobilizar, além de prevenir contra infecções exógenas. Definição É um meio terapêutico que consiste na limpeza, com aplicação de procedimentos assépticos, que vai desde a irrigação como solução fisiológica até às coberturas específicas que poderão auxiliar no processo de cicatrização. A escolha dos curativos Os curativos e os cuidados devem ser estabelecidos conforme: A etiologia e localização da lesão; Tamanho de ferida Condições clínicas Fases do processo de cicatrização. A enfermagem deve ser bastante criteriosa utilizar de curativos e medicamentos nas lesões, considerando os seguintes fatores no processo de cicatrização, uma vez que, já é sabido, que podemos interferir tanto de uma forma positiva quanto negativa no tratamento: • As propriedades físicas de proteção e manutenção de medicamentos; • Intervalo de trocas entre o curativo.
  87. 87. TIPOS DE CURATIVOS 1. Abertos: Utilizados em algumas feridas agudas; Foto: M. Souza 2. Semi-oclusivos: Curativos comumente utilizados em Feridas cirúrgicas. Absorvem e isolam o exsudato, permitem exposição da ferida ao ar. Foto: M. Souza 87 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  88. 88. 3. Oclusivos: Têm como finalidade vedar e impedir a perda de fluidos, bem como proporcionar isolamento térmico. A vedação é feita através de gazes, faixas e espuma. Foto: M. Souza 4. Compressivos: Reduzem o fluxo sanguíneo e promovem à hemostasia. Aproxima as bordas da ferida. Foto: M. Souza 88 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  89. 89. 89 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores VANTAGENS DO MEIO ÚMIDO O meio úmido tem algumas vantagens em relação aos curativos secos. Estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior vascularização. Facilita à remoção do tecido necrótico e impede à formação de espessamento de fibrina. Promove a diminuição da dor, evitando traumas na troca do curativo, além de manter a temperatura corpórea. NORMAS DE ASSEPSIA • Lavar as mãos antes e após a realização dos curativos; • Obedecer aos princípios de assepsia; • Remover assepticamente tecidos necrosados; • Obedecer aos princípios de realização do procedimento: do menos para o mais contaminado. • Utilizar luvas estéreis em substituição ao material de curativo ou em procedimento que possam entrar em contato com a ferida/úlcera. • Curativos removidos para inspeção da lesão devem ser trocados imediatamente. NORMAS TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS Técnica asséptica ou estéril: • Lavar as mãos com solução anti-séptica antes e após a realização do curativo; • Utilizar material e luvas estéreis para manipular a lesão; • Limpar a lesão com solução estéril; • Utilizar cobertura estéril; • Recomendada a utilização exclusiva da técnica para tratamento hospitalar;
  90. 90. 90 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Técnica limpa: • Lavar as mãos com água e sabão; • Utilizar material limpo para a manipulação da lesão; • Limpar a lesão com água limpa e tratada; • A cobertura da lesão deve ser preferencialmente estéril; • Técnica utilizada no tratamento domiciliar. O CDC (Center for Disease Control), em 1994, considerou as mãos como principal veículo de transmissão de infecções, preconizando padrões para o procedimento de lavagem e anti-sepsia das mãos. LAVAGEM DAS MÃOS Objetivo da lavagem das mãos: • Remover a sujeira das mãos e quebrar cadeia de infecção; • Reduzir as contaminações cruzadas; • Melhorar, na visão do público, a imagem de higiene e a credibilidade dos profissionais da área de saúde. Observações importantes: • Retirar anéis, relógios e pulseiras; • Não encostar-se a pia; • Utilizar sabão líquido; • Não é indicado uso de toalhas de pano e coletivas; • Utilizar creme hidratante de uso único e de pote individual para as mãos. MATERIAL PARA CURATIVOS • Pacote de curativo
  91. 91. O pacote de curativo deve obedecer a princípios de assepsia e esterilização, podendo ser descartável ou não. É importante lembrar que o pacote nunca deve ser utilizado caso haja suspeita que ele não tenha sido esterilizado. • Soro fisiológico 0,9% ou água destilada Deve ser aquecido próximo a temperatura de 37º C quando utilizado em tecido de granulação e epitelização, em temperatura inferior a essa ocorrerá um choque térmico, e a pele levará de 03 a 04 horas para voltar à temperatura normal; • Técnica do jato de soro Técnica utilizada para higienização do tecido de granulação. Nesta técnica pode-se utilizar o próprio frasco de soro ou uma seringa de 20 ml, e agulha 40X12 mm, para exercer a devida pressão (04 a 15 pps); 91 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Foto: C. Pompeo / M. Souza Foto: M. Souza
  92. 92. Além do tecido de granulação essa técnica é utilizada para limpeza de cavidades e pontos subtotais, áreas de difícil acesso apenas com gaze úmida. Os pontos subtotais são pontos que abrangem todas as camadas da parede abdominal, da pele até o peritônio. Eles são confeccionados com equipo de soro e fio tipo cordonê. Para proceder à limpeza desses pontos, devem-se lavar todos os pontos introduzindo soro fisiológico 0,9% com auxílio de uma seringa com agulha 40X12mm no interior de cada ponto, colocando uma gaze no lado oposto para reter a solução. Continuar a limpeza de todo o restante da lesão, com o auxílio de uma pinça, utilizando a técnica asséptica. Realizar a limpeza de dentro para fora e de cima para baixo, utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao início da incisão. 92 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Pontos subtotais. Foto: M. Souza • Fita adesiva A fita adesiva sempre deve ser retirada molhando-a com SF 0,9%, para evitar a lesão da pele do paciente por trauma local. Se possível deve priorizar a utilização das fitas indicadas pelo fabricante, como hipoalergênicas e nunca deve ser utilizada fita crepe adesiva direto à pele do paciente; TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS
  93. 93. 93 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Princípios básicos para a realização dos curativos Esses princípios, por serem princípios básicos podem e devem ser adaptados e empregados de acordo com o tipo de curativo. Tendo sempre o cuidado de evitar as infecções cruzadas. • Separar o material a ser utilizado, observando: - Data de validade; - Se está embalado adequadamente; • Separar os anti-sépticos a serem utilizados: • Orientar o paciente sobre o que será realizado com ele; • Avaliar a lesão; • Separar o anti-séptico adequado para a realização do curativo; Curativos das feridas limpas: • Começar a limpeza do local de incisão, com movimentos de dentro para fora; • Nunca passar o lado sujo da gaze duas vezes sobre a lesão; • O centro da ferida asséptica é sempre mais limpo que as bordas, pois está mais protegido de contaminação. Feridas cirúrgicas e traumáticas: • As primeiras 24 horas são especialmente importantes, porque o edema é maior neste período; • O edema depende do tipo da ferida, podendo permanecer de 72 a 96 horas, e nesse tempo o curativo deverá permanecer fechado. • Os curativos proporcionam proteção física para a lesão, estabiliza o fechamento da ferida, absorvem a drenagem serosa e protegem contra infecção. Curativos das feridas contaminadas ou infectadas:
  94. 94. 94 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Deve-se iniciar a limpeza de fora para dentro da lesão, ou seja, das bordas para o centro, para não espalhar infecção nos tecidos ao redor da ferida. Úlceras de estase venosa: • Objetivo principal é reduzir a hipertensão venosa devido à incompetência vascular. Melhorar o retorno venoso, diminuindo as áreas pobres em nutrientes e oxigênio: Tratamento compressivo para as úlceras venosas O tratamento compressivo melhora a função da bomba muscular da panturrilha e reduz o edema, melhorando assim o retorno venoso. Os tratamentos mais utilizados são: Meias elásticas; Ataduras elásticas de alta compressão; Bota de unna; IMPORTANTE! Antes de iniciar o tratamento compressivo deve ser bem investigado se o paciente não é portador de úlceras arteriais: • Verificar pulso pedioso, caso fraco ou ausente, há necessidade de avaliação especializada; • Sinais de necrose nos dedos ou dorso do pé; • Cianose de extremidades; • Aumento na dor com elevação do membro. Curativo de úlcera plantar: • Objetivo do tratamento é reduzir a hiperpressão sobre a ferida: • Repouso;

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