Mudanças de hábito modificado

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  • Este modelo pode ser usado como arquivo de partida para apresentar materiais de treinamento em um cenário em grupo. Seções Clique com o botão direito em um slide para adicionar seções. Seções podem ajudar a organizar slides ou a facilitar a colaboração entre vários autores. Anotações Use a seção Anotações para anotações da apresentação ou para fornecer detalhes adicionais ao público. Exiba essas anotações no Modo de Exibição de Apresentação durante a sua apresentação. Considere o tamanho da fonte (importante para acessibilidade, visibilidade, gravação em vídeo e produção online) Cores coordenadas Preste atenção especial aos gráficos, tabelas e caixas de texto. Leve em consideração que os participantes irão imprimir em preto-e-branco ou escala de cinza. Execute uma impressão de teste para ter certeza de que as suas cores irão funcionar quando forem impressas em preto-e-branco puros e escala de cinza. Elementos gráficos, tabelas e gráficos Mantenha a simplicidade: se possível, use estilos e cores consistentes e não confusos. Rotule todos os gráficos e tabelas.
  • Forneça uma breve visão geral da apresentação. Descreva o foco principal da apresentação e por que ela é importante. Introduza cada um dos principais tópicos. Para fornecer um roteiro para o público, você pode repita este slide de Visão Geral por toda a apresentação, realçando o tópico específico que você discutirá em seguida.
  • Esta é outra opção para um slide de Visão Geral usando transições.
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  • Mudanças de hábito modificado

    1. 1. MUDANÇAS DE HÁBITO E ESTILO DE VIDA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA Dra. Tatiana Kaestner
    2. 2. Mudança Comportamental <ul><li>Grande desafio para a promoção de saúde. </li></ul><ul><li>Possibilidade de aumentar a efetividade de intervenções em saúde. </li></ul><ul><li>Redução de morbimortalidade. </li></ul>
    3. 3. ESTÁGIOS DE MUDANÇA Modelo Transteórico de Prochaska e Diclemente <ul><li>Pré-contemplação </li></ul><ul><li>Contemplação </li></ul><ul><li>Preparação </li></ul><ul><li>Ação </li></ul><ul><li>Manutenção </li></ul><ul><li>Recaída </li></ul><ul><li>Lapso </li></ul>
    4. 4. ENTREVISTA MOTIVACIONAL <ul><li>Abordagem que pode ser utilizada para qualquer problema de saúde mental, dificuldades de relacionamento, desenvolvimento de comportamentos sadios como a prática de alimentação saudável, adoção de práticas esportivas, educação e promoção de saúde. </li></ul>
    5. 5. ENTREVISTA MOTIVACIONAL <ul><li>Expressar empatia; </li></ul><ul><li>Desenvolver discrepância; </li></ul><ul><li>Evitar discussões; </li></ul><ul><li>Fluir contra a resistência; </li></ul><ul><li>Estimular a auto eficácia. </li></ul>
    6. 6. SÍNDROME DA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL
    7. 7. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Problema de saúde pública. </li></ul><ul><li>Dependência atinge 10% a 15% da população mundial. </li></ul><ul><li>Maior prevalência para o sexo masculino. </li></ul>
    8. 8. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Segundo a OMS o álcool é causa de 5,6% das mortes ocorridas nos homens e 0,6% das mortes ocorridas entre as mulheres. </li></ul><ul><li>Determina 3,2% da </li></ul><ul><li>mortalidade global. </li></ul><ul><li>CUSTO SOCIAL GLOBAL: vandalismo, problemas familiares, abuso de menores, problemas interpessoais, problemas financeiros, problemas ocupacionais, dificuldades educacionais e custos sociais. </li></ul>
    9. 9. LEI SECA <ul><li>Redução no número absoluto dos óbitos em 17 estados com destaque para Rio de Janeiro, com 32% de redução, Espírito Santo (-18,6%), Alagoas (-15,8%), Distrito Federal (-15,1%), Santa Catarina (-11,2%), Bahia (-6,1%), São Paulo (-6,5%), e Paraná (-5,9%). </li></ul>
    10. 10. SDA <ul><li>United States Preventive Services Task Force recomenda screening em adultos (inclusive gestantes). (Recomendação B). </li></ul>
    11. 11. CAGE <ul><li>C- alguma vez você sentiu que deveria diminuir (cut down ) a quantidade de bebida ou parar de beber? </li></ul><ul><li>A- as pessoas o aborrecem (annoyed) porque criticam o seu modo de beber? </li></ul><ul><li>G- você se sente culpado (guilty ) chateado consigo mesmo pela maneira como costuma beber? </li></ul><ul><li>E- você costuma beber pela manhã ou ao acordar (eye opener) para diminuir o nervosismo ou a ressaca? </li></ul><ul><li>Positivo se 2 respostas positivas (especificidade 76%) </li></ul>
    12. 12. OMS - doses <ul><li>HOMEM- até 21 doses por semana, não excedendo 4 doses/dia </li></ul><ul><li>MULHER- até 14 doses na semana, não excedendo 3 doses/dia </li></ul><ul><li>DOSE: 1 lata de cerveja ou 1 cálice de vinho ou 40ml de destilado </li></ul><ul><li>ACIMA: BEBEDOR PROBLEMA </li></ul><ul><li>ACIMA DE 50 DOSES SEMANA, OU COM DANO FÍSICO, OU AINDA COM PROBLEMAS FAMILIARES OU LABORAIS: ALCOOLISTA </li></ul>
    13. 13. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS) <ul><li>Forte desejo ou senso de compulsão para consumir bebidas alcóolicas; </li></ul><ul><li>Dificuldade em controlar o comportamento de beber em termos de seu início, término ou níveis de consumo; </li></ul>
    14. 14. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS <ul><li>Estado de abstinência fisiológico quando o uso da bebida alcóolica cessou ou foi reduzido, ou o seu uso com a intenção de aliviar sintomas de abstinência; </li></ul><ul><li>Evidência de tolerância , sendo necessárias doses crescentes da bebida para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; </li></ul>
    15. 15. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS) <ul><li>Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso de bebida alcóolica, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou consumir bebida ou para se recuperar de seus efeitos; </li></ul><ul><li>Persistência no uso da bebida, a despeito de evidência clara para o usuário de consequências sabidamente nocivas, tais como: danos hepáticos, estado de humor depressivo ou comprometimento do funcionamento cognitivo. </li></ul>
    16. 16. Tratamento na Unidade de Saúde (Protocolo Integrado de Saúde Mental em Curitiba)
    17. 17. ABORDAGEM <ul><li>Classificar o estágio de mudança em que o paciente se encontra. </li></ul><ul><li>Quantidade (LITROS), tempo de uso, tipos de bebida, drogas associadas, tentativas prévias de parada e internamentos. </li></ul><ul><li>ENTREVISTA MOTIVACIONAL </li></ul>
    18. 18. CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO NA UNIDADE DE SAÚDE <ul><li>Alcoolistas leves e moderados, com relação à síndrome de abstinência alcóolica; </li></ul><ul><li>Afastadas situações que caracterizem urgência clínica e/ou psiquiátrica; </li></ul><ul><li>Suporte Familiar. </li></ul>
    19. 19. DESINTOXICAÇÃO <ul><li>Avaliação diária nos 1os. 5 dias; </li></ul><ul><li>Contrato com o paciente; </li></ul><ul><li>Apoio familiar; </li></ul><ul><li>Exames: gamaglutamiltransferase, hemograma, colesterol total, triglicerídeos. </li></ul>
    20. 22. MEDICAÇÃO <ul><li>HIDRATAÇÃO </li></ul><ul><li>TIAMINA (300MG/D) por 30 dias </li></ul><ul><li>ÁCIDO FÓLICO (15MG/D) por 30 dias </li></ul><ul><li>DIAZEPAM (dose de acordo com sintomas de abstinência, máximo 70mg/d e retirada a partir do 4º. Dia, até 3 semanas ) </li></ul>
    21. 23. PREVENÇÃO DE RECAÍDAS <ul><li>RECURSOS PARA PREVENÇÃO DE LAPSOS OU RECAÍDAS </li></ul><ul><li>CAPS </li></ul><ul><li>AA </li></ul><ul><li>GRUPOS NA UNIDADE DE SAÚDE </li></ul>
    22. 24. OUTRAS MEDICAÇÕES <ul><li>Dissulfiram 500mg/dia </li></ul><ul><li>Inibição do metabolismo do acetaldeído. </li></ul><ul><li>O acúmulo de acetaldeído causa diversos efeitos desagradáveis como náusea, rubor facial, sudorese, palpitação, taquicardia, cefaléia, dispnéia, depressão respiratória, convulsões e até morte. </li></ul><ul><li>Admite-se que pacientes motivados e aderentes se beneficiem com seu uso. </li></ul><ul><li>Uso precedido de pelo menos 12h sem álcool. </li></ul>
    23. 25. OUTRAS MEDICAÇÕES <ul><li>Naltrexona 50mg/dia ou 380mg IM a cada 4 semanas </li></ul><ul><li>Antagonista de opióides. </li></ul><ul><li>Diminui o consumo nocivo, mas não aumentou a taxa de abstinência. </li></ul><ul><li>Prolonga o tempo até a recaída e diminui a quantidade de álcool ingerida por dia e o total de álcool consumido. </li></ul>
    24. 26. OUTRAS MEDICAÇÕES <ul><li>Acamprosato 666mg 8/8h </li></ul><ul><li>Substância sintética. </li></ul><ul><li>Manutenção da abstinência. </li></ul>
    25. 27. DEPENDÊNCIA DA NICOTINA
    26. 28. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>A principal causa de morte evitável em todo o mundo. </li></ul><ul><li>30% mortes por câncer, 90% das mortes por câncer de pulmão, 25% das mortes por doença coronariana, 25% das mortes por doenças cerebrovasculares e 85% das mortes por DPOC. </li></ul>
    27. 29. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Prevalência maior nos homens e nos indivíduos de menor escolaridade. </li></ul><ul><li>Aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo fumam. </li></ul><ul><li>No Brasil, estima-se que cerca de 200.000 mortes/ano são decorrentes do tabagismo. </li></ul>
    28. 30. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO (MS E INCA) <ul><li>AÇÕES EDUCATIVAS </li></ul><ul><li>Dia Mundial sem Tabaco, Dia Nacional de Combate ao Fumo e Dia Nacional de Combate ao Câncer </li></ul><ul><li>Capacitação de profissionais para o tratamento do tabagismo </li></ul><ul><li>LEGISLAÇÃO: Lei antifumo </li></ul><ul><li>ECONOMIA </li></ul>
    29. 31. LEI ANTI FUMO <ul><li>Estudo do Lancet afirma que fumo passivo causa 1% das mortes no mundo. A doença cardíaca isquêmica foi a principal causa de morte, seguida de doenças respiratórias. </li></ul><ul><li>Cerca de 40% de todas as crianças do mundo estão regularmente expostas à fumaça secundária. </li></ul><ul><li>Proibir o fumo em áreas públicas fechadas estimula os fumantes a parar de fumar e reduz o número de cigarros fumados. </li></ul>
    30. 32. United States Preventive Services Task Force <ul><li>Fortemente recomenda o screening para todos os adultos e o oferecimento de tratamento para os tabagistas. (Recomendação A) </li></ul>
    31. 33. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS) <ul><li>Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; </li></ul><ul><li>Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo; </li></ul>
    32. 34. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS) <ul><li>Estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, ou o seu uso com a intenção de aliviar sintomas de abstinência; </li></ul><ul><li>Evidência de tolerância , sendo necessárias doses crescentes da substância psicoativa para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; </li></ul>
    33. 35. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS) <ul><li>Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou consumir tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos; </li></ul><ul><li>Persistência do uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências sabidamente nocivas. </li></ul>
    34. 36. Tratamento na Unidade de Saúde (Programa de controle do tabagismo)
    35. 37. ABORDAGEM MÍNIMA (COMPORTAMENTAL) <ul><li>P ERGUNTE </li></ul><ul><li>A VALIE </li></ul><ul><li>A CONSELHE </li></ul><ul><li>P REPARE </li></ul><ul><li>A COMPANHE </li></ul>
    36. 38. P ERGUNTE <ul><li>Você fuma? Há quanto tempo? </li></ul><ul><li>Você está interessado em parar de fumar? </li></ul><ul><li>Você já tentou parar de fumar antes? </li></ul><ul><li>Cálculo da carga tabágica </li></ul><ul><ul><li>1 carteira/dia (20cig) por ano = 1 maço/ano </li></ul></ul><ul><ul><li>Cigarro de palha?? </li></ul></ul>
    37. 39. TESTE DE FAGERSTROM- GRAU DE DEPENDÊNCIA <ul><li>Cigarros por dia </li></ul><ul><li>< 10 (0) 11-20 (1) 21-30 (2) >30 (3) </li></ul><ul><li>Tempo para acender o 1º. Cigarro </li></ul><ul><li>5m (3) 6-30m (2) 31-60m (1) >60m (0) </li></ul><ul><li>Fuma mesmo doente </li></ul><ul><li>sim (1) não (0) </li></ul><ul><li>Acha difícil não fumar em lugares proibidos </li></ul><ul><li>sim (1) não (0) </li></ul><ul><li>Fuma mais frequentemente pela manhã </li></ul><ul><li>sim (1) não (0) </li></ul><ul><li>Cigarro que traz mais satisfação </li></ul><ul><li>O primeiro pela manhã (1) os outros (0) </li></ul>
    38. 40. TESTE DE FAGERSTROM- GRAU DE DEPENDÊNCIA <ul><li>0 a 2: muito baixo </li></ul><ul><li>3 a 4: baixo </li></ul><ul><li>5: moderado </li></ul><ul><li>6 a 7: elevado </li></ul><ul><li>8 a 10: muito elevado </li></ul>
    39. 41. A VALIE <ul><li>O grau de dependência </li></ul><ul><li>Fase Motivacional </li></ul><ul><li>A CONSELHE </li></ul><ul><li>Aborde e aconselhe de acordo com o estágio de motivação </li></ul><ul><li>P REPARE </li></ul><ul><li>Oriente sobre a síndrome de abstinência e sobre a fissura </li></ul><ul><li>Estratégias para vencer a fissura </li></ul><ul><li>Métodos de parada </li></ul><ul><li>A COMPANHE </li></ul>
    40. 42. ABORDAGEM INTENSIVA <ul><li>SESSÕES EM GRUPO DE FUMANTES, COM ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. </li></ul><ul><li>APOIO MEDICAMENTOSO : minimizar os sintomas de abstinência. </li></ul>
    41. 43. INDICAÇÕES DE APOIO MEDICAMENTOSO <ul><li>Consumo de 20 ou + cigarros/dia; </li></ul><ul><li>Consumo de + de 10 cigarros/dia e 1º. cigarro até 30m após acordar; </li></ul><ul><li>Teste de Fagerstrom igual ou maior que 5; </li></ul><ul><li>Insucessos com abordagem comportamental, devido a sintomas de abstinência; </li></ul><ul><li>Ausência de contraindicações. </li></ul>
    42. 44. MEDICAMENTOS DE 1ª. LINHA <ul><li>Terapia de reposição da nicotina: adesivo transdérmico e goma de mascar </li></ul><ul><li>Terapias não nicotínicas: cloridrato de bupropiona e vareniclina </li></ul>
    43. 45. MEDICAMENTOS DE 2ª. LINHA <ul><li>Clonidina </li></ul><ul><li>Nortriptilina </li></ul>
    44. 46. ADESIVO TRANSDÉRMICO <ul><li>Teste de Fagerstrom 5 a 7 ou 10-20cig/dia ou 1º. cigarro até 30m após acordar </li></ul><ul><li>1º. mês 14mg/dia </li></ul><ul><li>2º. mês 7mg/dia </li></ul><ul><li>Teste de Fagerstrom acima de 8 ou >20cig/dia </li></ul><ul><li>1º. mês 21mg/dia </li></ul><ul><li>2º. mês 14mg/dia </li></ul><ul><li>3º. mês 7mg/dia </li></ul>
    45. 47. GOMA DE MASCAR <ul><li>Gomas em tabletes de 2mg </li></ul><ul><li>Pctes que fumam mais de 20cig/dia </li></ul><ul><li>1º. mês: 2 a cada 1-2h </li></ul><ul><li>Pctes que fumam até 20cig/dia e fumam seu 1º. Cigarro até 30m após acordar </li></ul><ul><li>1º. mês: 1 a cada 1-2h (máximo 15/dia) </li></ul><ul><li>2º. mês: 1 a cada 2-4h </li></ul><ul><li>3º. mês: 1 a cada 4-8h </li></ul>
    46. 48. TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA Contraindicações e precauções <ul><li>Não fumar durante o tratamento; </li></ul><ul><li>Gravidez e amamentação; </li></ul><ul><li>Menores de 18 anos; </li></ul><ul><li>IAM há menos de 15 dias ou doença cardiovascular instável (angina, arritmias), AVC. </li></ul><ul><li>Doenças dermatológicas; </li></ul><ul><li>Doenças de ATM, dificuldade de mastigação, prótese dentária móvel; </li></ul><ul><li>Úlcera péptica. </li></ul>
    47. 49. BUPROPIONA- inibidor da recaptação da dopamina e noradrenalina <ul><li>150mg pela manhã por 3 dias </li></ul><ul><li>Após 150mg pela manhã e à tarde </li></ul><ul><li>Tratamento por 12 semanas </li></ul><ul><li>Recomendação: Parar de fumar no 8º. Dia de tratamento! </li></ul>
    48. 50. BUPROPIONA Contra Indicações e precauções <ul><li>Risco de convulsões: epilepsia, TCE, AVC, tumor SNC; </li></ul><ul><li>Etilismo pesado em fase de retirada do álcool; </li></ul><ul><li>Anorexia nervosa e bulimia; </li></ul><ul><li>Hipersensibilidade conhecida; </li></ul><ul><li>Gestação e amamentação; </li></ul><ul><li>Menores de 18 anos; </li></ul><ul><li>Inibidores da MAO: suspender 14 dias antes; </li></ul><ul><li>Reduzir doses em insuficiência renal e hepática; </li></ul><ul><li>Monitorar PA </li></ul>
    49. 51. <ul><li>Neuropsychiatric Symptoms and Suicide Risk in Smoking Cessation Treatment </li></ul><ul><li>Serious neuropsychiatric symptoms (e.g., depression, suicidal ideation, suicide attempt, completed suicide) have been reported in patients receiving bupropion for smoking cessation. 182   183   184   185   186   187  (See Neuropsychiatric Symptoms and Suicide Risk in Smoking Cessation Treatment under Cautions.) </li></ul><ul><li>Symptoms have occurred in patients with and without preexisting psychiatric disease; some patients experienced worsening of their psychiatric illness. 182   183   184   185 </li></ul><ul><li>Depressed mood may be a symptom of nicotine withdrawal; 182   183   184   185   186 however, some symptoms occurred in bupropion-treated patients who continued to smoke. 182   183   184   185   186   187 </li></ul><ul><li>Most symptoms occurred during bupropion therapy, but some were reported following discontinuance of drug. 182   183   184   185 </li></ul><ul><li>Monitor all patients receiving bupropion for smoking cessation for neuropsychiatric symptoms, including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide-related events (including ideation, behavior, and attempted suicide). 182   183   184   185 </li></ul><ul><li>Patients should discontinue bupropion and immediately contact their clinician if agitation, hostility, depressed mood, or changes in thinking or behavior not typical for the patient occur, or if patient develops suicidal ideation or behavior. 182   183   184   185 </li></ul><ul><li>Symptoms resolved upon drug discontinuance in many cases, but persisted in a few cases. 182   183   184   185   186   187 Provide ongoing monitoring and supportive care until symptoms resolve. 182   183   184   185 </li></ul><ul><li>Weigh risks of bupropion for smoking cessation against benefits. 182   183   184   185   186   187 Bupropion shown to increase likelihood of abstinence from smoking for up to 6 months compared with placebo. 182   183   184   185   186   187 Health benefits of quitting smoking are immediate and substantial. 182   183   184   185   186   187 </li></ul>
    50. 52. VARENICLINA- agonista parcial dos receptores da nicotina <ul><li>Do 1º ao 3º dia: 1 cp 0,5 mg, 1 vez ao dia </li></ul><ul><li>Do 4º ao 7º dia: 1 cp 0,5 mg de 12/12 h </li></ul><ul><li>Do 8º dia até o final do tratamento: 1 cp de 1 mg 12/12 h </li></ul><ul><li>Tratamento por 12 semanas </li></ul>
    51. 53. VARENICLINA Contra Indicações e precauções <ul><li>Hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave </li></ul><ul><li>O uso pode estar associado a humor depressivo, agitação e ideação ou comportamento suicida. O FDA tem emitido advertências a respeito. </li></ul>
    52. 54. <ul><li>Warnings: </li></ul><ul><li>Neuropsychiatric Symptoms and Suicide Risk </li></ul><ul><li>Serious neuropsychiatric symptoms (e.g., depression, suicidal ideation, suicide attempt, completed suicide) have been reported in patients receiving varenicline for smoking cessation. 1   10   11   12   13  (See Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality under Cautions.) </li></ul><ul><li>Such effects have occurred in patients with or without psychiatric illnesses. 1   10   11   12   13 Safety and efficacy of varenicline not established in patients with serious psychiatric illness (e.g., schizophrenia, bipolar disorder, major depressive disorder); such patients may experience recurrence or worsening of symptoms during varenicline therapy. 1   10   12 </li></ul><ul><li>Depressed mood may be a symptom of nicotine withdrawal; however, some symptoms occurred in varenicline-treated patients who continued to smoke. 1 </li></ul><ul><li>Most symptoms occurred during varenicline therapy, but some were reported following discontinuance of drug. 1   10   13 </li></ul><ul><li>Monitor all patients receiving varenicline for neuropsychiatric symptoms, including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide-related events (including ideation, behavior, and attempted suicide). 1   10   12 </li></ul><ul><li>Patient should discontinue varenicline and immediately contact clinician if agitation, hostility, depressed mood, or changes in thinking or behavior not typical for the patient occur, or if patient develops suicidal ideation or behavior. 1   10   11   13 </li></ul><ul><li>Symptoms resolved upon drug discontinuance in many cases, but persisted in some. 1   10   12 Provide ongoing patient monitoring and supportive care until symptoms resolve. 1   10 </li></ul><ul><li>Weigh risks of varenicline therapy against benefits of its use for smoking cessation. 1   7   10   13 </li></ul>
    53. 56. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS <ul><li>Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento, in http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462000000200006&script=sci_arttext&tlng=en </li></ul><ul><li>Protocolo Integrado Saúde Mental em Curitiba, in h ttp://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/sms/protocolos/mental.pdf </li></ul><ul><li>United States Preventive Services Task Force (USPSTF), in </li></ul><ul><li>http://www.ahrq.gov/clinic/USpstfix.htm </li></ul><ul><li>Custo social e de saúde do consumo do álcool, in ht tp://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462004000500003&script=sci_arttext&tlng=pt </li></ul><ul><li>Índice de mortes por alcoolismo sobe 18%, diz pesquisa, in http://www.jusbrasil.com.br/noticias/627592/indice-de-mortes-por-alcoolismo-sobe-18-diz-pesquisa </li></ul><ul><li>Programa Nacional de Controle do tabagismo, in http://www.inca.gov.br/tabagismo/ </li></ul><ul><li>Diretrizes para a cessação do Tabagismo – 2008, in http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2008_34_10_14_portugues.pdf </li></ul>

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