Ginecologia RESUMO TOP.pdf

1
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021

2
Sumário
SÍNDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL ......................................................................................................................... 3
INCONTINÊNCIA URINÁRIA...........................................................................................................................................11
PROLAPSO GENITAL......................................................................................................................................................13
ONCOLOGIA..................................................................................................................................................................14
CICLO MENSTRUAL .......................................................................................................................................................26
ANTICONCEPÇÃO..........................................................................................................................................................27
AMENORREIA................................................................................................................................................................29
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL...........................................................................................................................32
CLIMATÉRIO..................................................................................................................................................................36

3
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
SÍNDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL
CORRIMENTO VAGINAL
ALTO
dor abdominal, dor anexial, alteração do
estado geral, alteração laboratorial, febre..
 DIP
BAIXO
 Vulvovaginite
 Cervicite
*Exame especular diferencia!
FISIOLÓGICO:
consistência flocular, transparente/branco, pH 4-4.5, bacilos gram positivos (Lactobacilos – bacilos de Doderlein),
alguns leucócitos
VAGINOSE BACTERIANA – mais comum, NÃO é DST!
a. Etiologia
 Gardnerella vaginalis (ou outros anaeróbios)
*Só ter Gardnerella não significa ter vaginose, pois pode fazer parte da microbiota vaginal!
b. Fisiopatologia
Perda da microbiota vaginal normal (diminui Lactobacilos > diminui ácido lático > pH mais alto) > aumenta
proliferação de outras bactérias
c. Diagnóstico
Critérios de Amsel (3 de 4):
 Corrimento branco acinzentado, fino, homogêneo – pode ter microbolhas
 pH > 4.5
 Teste das aminas/KOH/whiff positivo – odor piora com coito e menstruação
 Clue cells (células alvo) – bactérias aderidas na membrana celular
Vaginose bacteriana (clue cells)
Critérios de Nugent (gram): padrão-ouro (MS)!
d. Tratamento
 Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias
 Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias
*Efeito antabuze!
*Pode usar em gestante
*NÃO trata parceiro!
*Vitamina C

4
CANDIDÍASE – 2ª mais comum
a. Etiologia
 Candida
*Faz parte da microbiota vaginal!
b. Fisiopatologia
Aumento do calor e umidade local > aumenta proliferação fúngica
c. Diagnóstico
 Corrimento branco aderido tipo “nata de leite”, grumoso, inodoro
 Prurido intenso
 Hiperemia
 pH < 4.5
 Pseudo-hifas
Candidíase
Tratamento
 Miconazol creme por 7 dias
 Nistatina creme por 14 noites
 Fluconazol 150mg VO – se recorrente
*NÃO trata parceiro!
TRICOMONÍASE – é uma DST!
a. Etiologia
 Trichomonas vaginalis
*Sempre patológica, por isso sempre trata! É sinal de contato sexual!
*Pode alterar o PCCU: tratar e repetir após 3m
b. Diagnóstico
 Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, odor fétido
 Teste das aminas/KOH/whiff positivo
 Colo em framboesa/morango – colpite focal
 pH > 5
 Schiller de aspecto tigroide
 Protozoário móvel flagelado
Tricomoníase
Recorrente
 ≥ 4/ano
 Fluconazol VO 150mg 1cp dias 1/4/7 >
1cp/semana por 6 meses

5
c. Tratamento
 Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias
 Convocar e tratar parceiro: Metronidazol 2g VO dose única
*Efeito antabuze!
*Rastrear outras DST!
VAGINOSE CITOLÍTICA
Aumento da proliferação de Lactobacilos
*Fase lútea, gestação, DM
 Corrimento branco grumoso,
inodoro
 Prurido
 pH < 4.5
 Poucos sinais inflamatórios
 Ausência de patógenos +
Lactobacilos abundantes +
núcleos nus (citólise)
Bicarbonato de sódio
vaginal
Vaginose citolítica
VAGINITE ATRÓFICA
Pós menopausa > hipoestrogenismo >
parede vaginal fina
 Corrimento amarelado
 Prurido
 pH > 5
 Ausência de patógenos + aumento
de PMN + aumento de células basais
e parabasais
Estrogênio vaginal
VAGINITE INESPECÍFICA
Má higiene > germes saprófitas
multiplicam-se e tornam-se agressivos
*Ausência de agente etiológico
específico!
Crianças!
 Leucorreia
 Prurido
 Ardência
 Hiperemia
Pesquisar corpo
estranho + EPF para
oxiuríase + higiene
CERVICITES
a. Etiologia
 Neisseria gonorrhoeae – gonococo
 Chlamydia trachomatis – clamídia
b. Fatores de risco
 Transmissão sexual
c. Diagnóstico
 Corrimento cervical
 Colo hiperemiado e friável

6
 Sinusorragia – sangramento pós coito
 Dispareunia
Gonococo = diplococo gram negativo
Clamídia = bacilo gram negativo
d. Tratamento
 Ceftriaxona 500mg IM + Azitromicina 1g VO
*Tratar parceiro!
*Rastrear outras DST
Gram disponível?
NÃO > trata gonococo + clamídia (Ceftriaxona + Azitromicina)
SIM > Diplococo gram negativo (gonococo)?
Sim: trata gonococo + clamídia (Ceftriaxona + Azitromicina)
Não: trata clamídia (Azitromicina)
BARTOLINITE
a. Etiologia
b. Tratamento
 Marsupialização
 Bartolinectomia
 Drenagem – porém tem alta recorrência
DIP
a. Etiologia
*Depois torna-se polimicrobiana
b. Diagnóstico
MAIORES/MÍNIMOS
 Dor hipogástrica
 Dor anexial
 Dor à mobilização do colo
MENORES/ADICIONAIS
 Febre
 Leucocitose
 Aumento de VHS/PCR
 Cervicite – cultura para gonococo + PCR para clamídia
DEFINITIVOS/ELABORADOS
 Endometrite na biópsia
 Abscesso tubo-ovarino (massa anexial palpável) ou no fundo de saco
 DIP na laparoscopia: aderência em corda de violino, edema tubário,
exsudato purulento nas tubas
3 maiores + 1 menor
OU
1 definitivo/elaborado
Ceftriaxona = gonococo
Azitromicina = clamídia

7
c. Tratamento
CLASSIFICAÇÃO DE MONIF
1- DIP não complicada
2- DIP com peritonite
3- DIP com oclusão da trompa/abscesso
4- DIP com abscesso > 10cm ou roto
DIP 1 Ambulatorial
 Ceftriaxona 500mg IM dose única +
 Metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias +
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias
+ Reavaliar em 48-72h!
DIP 2, 3, 4
gestante, sem melhora > 48-72h
Hospitalar
 Ceftriaxona 1g IV 14 dias +
 Metronidazol 400mg IV 12/12h 14 dias +
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias
*DIP 4: + cirurgia!
*Opção: Clindamicina + Gentamicina IV
*Não precisa tirar DIU – mas se tirar, iniciar ATB antes!
d. Complicações
 Infertilidade – oclusão tubária
 Gravidez ectópica
 Dor pélvica crônica
 Hidrossalpinge
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderência peri-hepática em cordas de violino > peri-hepatite > dor pleurítica
+ dor em HD
Hidrossalpinge Sd. Fitz-Hugh-Curtis

8
CORRIMENTAL URETRAL
URETRITE
= CERVICITE!
ÚLCERA GENITAL
1) MÚLTIPLAS?
Sim Não
 Herpes
 Cancro mole
 Donovanose
 Sífilis
 Linfogranuloma
2) DOLOROSAS?
Sim Não
 Herpes – limpa
 Cancro mole – suja
 Sífilis
 Linfogranuloma
 Donovanose
*CHora de dor
3) FISTULIZAÇÃO DE LINFONODOS?
Sim Não
 Cancro mole – único
 Linfogranuloma – múltiplos
 Sífilis
 Herpes
 Donovanose
HERPES
a. Etiologia
 Herpes simplex
b. Diagnóstico
 Vesículas e úlceras dolorosas, fundo limpo
 Adenopatia dolorosa que não fistuliza
 Sintomas prodrômicos (mal estar, mialgia, febre)
*Teste de Tzanck: células multinucleadas (gigantes), balonização celular –
não é específico
c. Tratamento
 Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias (primo-infecção) ou 5 dias (recorrência)
 Se ≥ 6/ano: tratamento supressivo por 6m
CANCRO MOLE
a. Etiologia
 Haemophilus ducreyi – coco gram negativo
b. Diagnóstico
 Múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo
 Adenopatia que fistuliza por 1 orifício
Gestante:
 Mesmo tratamento, mas para evitar recidiva, considerar Aciclovir > 36 semanas
 Herpes ativo no parto = cesárea!

9
c. Tratamento
 Azitromicina 1g dose única VO
 Ceftriaxona 500mg IM
*Trata parceiro!
SÍFILIS
a. Etiologia
 Treponema pallidum – espiroqueta
b. Clínica
Primária
 Úlcera única, indolor, fundo limpo que some sozinha (mesmo sem tratamento) – cancro duro
Secundária – após 6 semanas a 6m do cancro
 Condiloma plano
 Lesão cutaneomucosa não ulcerada
Terciária – após 2 a 40 anos do cancro
 Goma sifilítica: tumoração com liquefação
 Tabes dorsalis
 Aneurisma aórtico
 Artropatia de Charcot
c. Laboratório
Campo escuro Padrão ouro na sífilis primária
Treponêmico – FTA-abs, TR Positiva primeiro, mas fica positivo pra sempre
Não treponêmico – VDRL Positiva após 1-3 semanas
*Solicitar os 2 para diagnóstico!
 Ideal iniciar com TR (treponêmico)
 Se discordância: pedir outro teste treponêmico
 Gestante: com 1 teste positivo > inicia tratamento +
pede outro exame diferente
d. Tratamento
 Penicilina benzatina
Primária / Secundária / Latente recente (< 1ano) / Parceiro 1 dose de 2.4 milhões IM
Terciária / Latente tardia (> 1 ano) / Indeterminada 3 doses/semana de 2.4 milhões IM
*Se alergia: dessensibilização
*Tratar parceiro!
Fenômeno de Jarisch-Herxheimer: exacerbação das
lesões cutâneas, febre, cefaleia, artralgia após 24h do
inicio do tratamento e tem regressão espontânea

10
Controle de cura:
 VDRL trimestral (gestante: mensal!): tem que cair > 2 diluições em 3 meses e 4 diluições até 6 meses
*Cicatriz sorológica: VDRL positivo com queda > 2 diluições após tratamento adequado tendo descartado nova
exposição de risco
LINFOGRANULOMA
a. Etiologia
 Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
b. Diagnóstico
 Pápula/úlcera indolor que some sozinha
 Adenopatia dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios (em “bico
de regador”)
c. Tratamento
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14-21 dias
C Cervicite
L Linfogranuloma
A Adenite que fistuliza
M Múltiplos orifícios
I Imunofluorescência
Di Doxiciclina – linfogranuloma
A Azitromicina – cervicite
DONOVANOSE
a. Etiologia
 Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
b. Diagnóstico
 Úlcera profunda, crônica, indolor – dd com CA!
 Biópsia: corpúsculos de Donovan
c. Tratamento
 Azitromicina 1g VO 1x/semana por 21 dias
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
ÚLCERA SEM LABORATÓRIO
Úlcera > 4 semanas?
SIM: tratar tudo
Tratamento inadequado na gestação:
 Incompleto
 Outra medicação
 Iniciado < 30 dias do parto

11
NÃO: tem vesícula?
- Sim: tratar herpes
- Não: tratar sífilis + cancro mole
VIOLÊNCIA SEXUAL
 Notificação compulsória imediata (até 24h)
 Se for adolescente, acionar Conselho Tutelar
 Comunicar autoridade policial (nota do MS??)
 Não é obrigatório fazer BO
 Para aborto: apenas termo de consentimento e mais nada! – só pode ser feito até 20-22 semanas ou peso <
500g
Conduta:
1) Pedir exames para rastrear DST
2) Contracepção de emergência, SN (se uso irregular de ACO, apenas camisinha etc):
 Levonorgestrel 1.5mg VO (até 5 dias)
3) Profilaxia de DST
VIRAIS
HIV Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) até 72h
Hepatite B
Imunoglobulina (se abusador com HB ou de grupo de risco) até 14
dias + Vacina (SN)
NÃO VIRAIS
Sífilis Penicilina benzatina 2.4 milhões IM dose única
Gonorreia Ceftriaxona 500mg IM dose única
Clamídia, Cancro mole Azitromicina 1g VO dose única
Tricomoníase Metronidazol 2g VO dose única
HIV NA GESTAÇÃO
AVALIAR CV > 34 SEMANAS:
CV indetectável: parto vaginal (sem AZT)
CV < 1.000: AZT por 3h + parto vaginal
CV > 1.000: AZT por 3h + cesárea eletiva
*Contraindicação absoluta à amamentação – cabergolina!
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
1) URINA ROTINA + UROCULTURA
*Hematúria sem ITU + > 50 anos + tabagista = cistoscopia
2) MOBILIDADE DO COLO VESICAL
 Teste do cotonete
 USG
3) URODINÂMICA – padrão-ouro
Indicações:
 De esforço sem perda no exame físico
 Falha no tratamento clínico
 Antes do tratamento cirúrgico
 Associado a prolapso grande – o prolapso pode mascarar a
incontinência urinária por obstrução > após cirurgia, a incontinência se manifesta
Fístula vesico/ureterovaginal
FR: cirurgia pélvica, radioterapia
*Ureterovaginal: perda de urina pela vagina com
micção normal
Transbordamento – bexiga não contrai (bexigoma)
FR: lesões neurológicas, DM
Atrofia vaginal (hipoestrogenismo) pode
causar incontinência urinária de esforço
pelo encurtamento da uretra atrófica!
*Controverso

12
Urofluxometria
 Esvaziamento inicial: volume, fluxo máximo e
volume residual
Cistometria –
fase de enchimento
Não pode ter:
 Atividade do detrusor
 Perda de urina
 Dor
*Compara pressão vesical com abdominal (retal)
Estudo miccional –
estudo de fluxo-pressão
Obstrução x hipocontratilidade
BEXIGA HIPERATIVA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
CLÍNICA
Urgência miccional, polaciúria, noctúria
Contração não inibida do detrusor
*O diagnóstico é clínico!
Tosse, espirro
Hipermobilidade vesical: PPE > 90 cmH2O
Defeito esfincteriano: PPE < 60 cmH2O
*PPE = pressão de perda ao esforço
TTO
Clínico
 Perda de peso, diminuir consumo de cafeína e
fumo, treinamento vesical
 Fisioterapia – exercícios perineais,
eletroestimulação
 Anticolinérgicos (M2, M3): Oxibutinina /
Tolterodina / Darifenacina / Solifenacina –
muito efeito colateral
 Imipramina – 2ª linha
 B3-agonista: Mirabegrona – relaxa detrusor +
diminui acetilcolina
Clínico
 Perda de peso
 Fisioterapia – Kegel, biofeedback
 Duloxetina – aumenta suicídio
 Agonistas alfa-adrenérgicos – aumenta AVE
Cirúrgico
 Sling – TVT (preferir!), TOT
*Se TVT: cistoscopia intraoperatório!
*CI dos anticolinérgicos: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação / lactação
Bexiga hiperativa
Síndrome da bexiga dolorosa
 Urgência miccional e polaciúria + dor à
distensão vesical que alivia ao esvaziar
 Cistoscopia: úlcera de Hunner
 Diagnóstico: de exclusão

13
Incontinência de esforço
PROLAPSO GENITAL
PROLAPSO UTERINO
*Alongamento hipertrófico do colo:
cervicometria alterada (diferença > 2 entre
o ponto C e D)
Sintomáticas:
 Histerectomia vaginal total
 Manchester – se alongamento hipertrófico do colo / caso leve com
desejo reprodutivo
Sintomáticas de alto risco:
 Colpocleise (LeFort) – contraindicar se vida sexual ativa
 Pessários – + incontinência de esforço
PROLAPSO DE CÚPULA
– pós histerectomia
 Fixar cúpula ao promontório/sacroespinhoso/uterossacro
 Colpocleise (LeFort)
PROLAPSO DE PAREDE ANTERIOR
– cistocele
*Defeito paravaginal (80%)
 Colporrafia/colpoperineoplastia anterior com correção da fáscia
pubovesicocervical
 Tela – se recidiva
PROLAPSO DE PAREDE POSTERIOR
– retocele
 Colporrafia posterior com correção da fáscia retovaginal
*Enterocele: exérese do saco herniário com obliteração do fundo de saco
CLASSIFICAÇÃO POP-Q
Aa, Ba Parede anterior
Ap, Bp Parede posterior
C
Colo ou cúpula
D+: colo
D-: cúpula
D
só tem quem tem útero
Fundo de saco de Douglas

14
CVT Comprimento vaginal total
CP
Corpo perineal – distância entre o ânus e
a vagina (< 3 na rotura perineal)
Negativo: antes do hímen
Positivo: além do hímen
*Carúncula himenal: ponto 0
I < -1
II -1 e +1
III ≥ +2, mas não total
IV Total (> CVT – 2cm)
ANATOMIA
SUSTENTAÇÃO
1) DIAFRAGMA PÉLVICO
 M. levantador do ânus – pubococcígeo + puborretal + iliococcígeo
 M. coccígeo
2) DIAFRAGMA UROGENITAL
 M. transverso profundo
 Esfíncter uretral externo
3) FÁSCIA ENDOPÉLVICA
SUSPENSÃO
1) ANTERIORES
 Lig. pubovesicouterinos
2) LATERAIS
 Lig. cardinais
3) POSTERIORES
 Lig. uterossacros
ONCOLOGIA
MAMA
DERRAME PAPILAR
Lácteo
Hiperprolactinemia
 Gestação
 Medicamentosa – psicotrópicos
 Prolactinoma (> 100)
 Hipotireoidismo
Multicolor
(verde/amarelo/marrom)
 Alteração funcional benigna da mama – + adensamento + mastalgia cíclica
 Ectasia ductal – múltiplos ductos, bilateral, à expressão
Sanguíneo
 Papiloma intraductal – principal causa
 CA
Investigar – Ressecção ductal
 Espontâneo
 Uniductal
 Unilateral
 “Água de rocha”
 Sanguinolento
*Mesmo com exame de imagem normal!!!!!!

15
MASTALGIA
Cíclica Acíclica
Fase lútea
Bilateral em QSE
Ex: alteração funcional da mama
*Orientar e melhorar sustentação!
Mamária ou não
Unilateral
Ex: mastite, abscesso, neuralgia, angina
NÓDULO PALPÁVEL
1) EXAME CLÍNICO
Suspeito:
 Aderido
 Irregular
 Pétreo
2) PAAF – diferencia sólido x cístico
Amarelo esverdeado
Sem lesão residual
> 2 recidivas
Sanguinolento
Lesão residual
Sólido
USG / MMG USG / MMG + Biópsia
*Pode ser terapêutica no esvaziamento de macrocisto sintomático!
*Se negativo, NÃO EXCLUI CA!
3) USG/MMG
▪ USG
Indicações:
 Diferenciar sólido x cístico
 MMG inconclusiva
 Jovem e gestante – mama densa
Benigno Maligno
 Anecoico
 Homogêneo
 Bem delimitado
 Reforço acústico posterior
 Ovo deitado
 Misto
 Heterogêneo
 Mal delimitado
 Sombra acústica posterior
 Ovo em pé
US: benigno US: maligno
Provavelmente benignos
MMG é o método de rastreio SEMPRE!
Inclusive em próteses mamárias

16
Suspeitos
▪ RM
Indicações:
 Prótese mamária
 Múltiplas cirurgias
 BI-RADS 0
*Não mostra microcalcificações e lesões < 2mm
▪ MMG – único que vê microcalcificações!!
Mediolateral – superior (perto do peitoral), inferior
Craniocaudal – externo (superior), interno (inferior)
Calcificações suspeitas
Achados suspeitos

17
BI-RADS
0 Inconclusivo Mama densa
USG / RM / Compressão
localizada
1 Nenhuma alteração Só mama Repetir de acordo com idade
2 Alteração benigna
Regular, homogênea, calcificação
grosseira/em pipoca/vascular
Repetir de acordo com idade
3 Provavelmente benigna -
Repetir em 6 meses
(acompanha por 3 anos)
4/5 Provavelmente maligna
Espiculado, microcalcificações
pleomórficas agrupadas
Biópsia
6 CA confirmado Avaliar resposta ao tratamento -
▪ BIÓPSIA
 Core biopsy / PAG: vários disparos
 Mamotomia: disparo único, de escolha em microcalcificações
 Biópsia cirúrgica: padrão-ouro, PAG / mamotomia
inconclusiva
*Se impalpável/microcalcificações: estereotaxia
MALIGNAS – CA DE MAMA
a. Fatores de risco – hormônio dependente
 Sexo feminino
 Idade
 HF 1º grau (mãe, irmã, filha)
 Mutação BRCA 1 e 2
 Nuliparidade
 Menacme prolongado
 Dieta rica em gordura
 Obesidade pós-menopausa
 Álcool
 CA in situ (ductal ou lobular)
 Hiperplasia atípica – ressecção!
*Não tem relação: tabagismo, ACO
b. Rastreamento
MS
50-69 anos: MMG 2/2 anos
Alto risco: > 35 anos MMG anual
FEBRASGO 40-69 anos: MMG anual
*Alto risco: mutação BRCA, hiperplasia atípica, 1º grau < 50 anos, bilateral ou ovário, HF de CA de mama masculino
c. Tipos histológicos
Ductal infiltrante / Não especial
 Invasor mais comum
 Bom prognóstico
Lobular infiltrante  Bilateral e multicêntrico
CA inflamatório
 Localmente avançado – T4d
 Aspecto em “casca de laranja”
Paget
 Descamação unilateral com destruição do complexo
areolopapilar
 Biópsia: incluir pele na ressecção
*Diferenciar de eczema – pruriginoso, não destrói complexo, melhora
com corticoide
Incisional Excisional
Lesões grandes Lesões pequenas, cistos
Principal FR para recidiva:
acometimento linfonodal
BRCA
Gene supressor tumoral
Autossômica dominante
1: c17, pré-menopausa
2: c13, pós-menopausa
METÁSTASE – disseminação linfática
1) Ossos
2) Pulmão
3) Fígado
4) Cérebro

18
d. Imuno-histoquímica
Luminal A –
melhor prognóstico,
mais velhas
RH +
HER –
Ki67 baixo (< 14%)
Luminal B
RH +
HER – / +
Ki67 alto (> 14%)
Triplo negativo –
jovens
RH –
HER –
Superexpressão HER
RH –
HER +
e. Estadiamento
1 < 2cm sem invasão
2 2-5cm com invasão dos linfonodos axilares
3 > 5cm com invasão dos linfonodos torácicos ou da pele
4 Invade linfonodo contralateral ou metástase
f. Tratamento
▪ CIRURGIA
CONSERVADORA –
Segmentectomia/Quadrantectomia
+ RT pós operatória
 < 3.5cm
 < 20% da mama
RADICAL –
Madden, Patey
 Localmente avançado
 Multicêntrico
 Relação mama/tumor ruim
 Gestação
 Impossibilidade de realizar RT pós conservadora
*Não faz cirurgia se tiver metástase!
Linfonodo sentinela
 Negativo: evita esvaziamento axilar completo
 Positivo ou clínica positiva: esvaziamento axilar completo
*< T1/T2 + axila livre + sentinela até 2 linfonodos positivos: não precisa do esvaziamento
▪ QUIMIOTERAPIA
ADJUVANTE
 > 1cm (palpável)
 Linfonodo positivo
 Metástase
 RE/RP –
 Expressão de HER2
NEOADJUVANTE –
antes da cirurgia
 Localmente avançado (CA inflamatório)
▪ RADIOTERAPIA ADJUVANTE – controle local
Indicações:
 Cirurgia conservadora
 > 4cm
 ≥ 3 linfonodos acometidos
▪ HORMONIOTERAPIA – Tamoxifeno (SERM) ou Inibidor da Aromatase por 5 anos
Indicações:
 RE/RP +
NÃO PESQUISAR: tumor
localmente avançado, axila
clinicamente positiva
Complicações do esvaziamento radical
 Lesão do nervo torácico longo (m.
serrátil anterior): escápula alada
 Linfedema

19
Inibidores da aromatase
– anastrozol
Pós menopausa Aumenta desmineralização óssea
Inibidores da recaptação do estrogênio
– tamoxifeno
Pré menopausa Aumenta CA de endométrio e trombose
▪ TERAPIA ALVO DIRIGIDA – Transtuzumabe, menos efeito adverso
Indicações:
 Superexpressão HER2 (3+)
BENIGNAS
FIBROADENOMA
 Mais comum
 Jovens (20-35 anos)
 Nódulo bem delimitado, móvel, regular, consistência fibroelástica
 Retirar se: > 35 anos, crescimento rápido
TUMOR FILOIDES
 Parece fibroadenoma, mas cresce muito rápido (estroma hipercelular)
 30-50 anos
 Tratamento: exérese com margem – tendência à recidiva
ESTEATONECROSE  Nódulo após trauma
ALTERAÇÃO FUNCIONAL
BENIGNA DA MAMA
 Pode se manifestar como adensamento, cisto, mastalgia cíclica ou
derrame papilar multicolor
ABSCESSO SUBAREOLAR
RECIDIVANTE
 Tabagista, 30-50 anos
 Doença congênita da papila
 Tratamento: ATB
OVÁRIO
a. Fatores de risco
 HF – principal (3x)
 Idade (> 60 anos)
 Mutação BRCA 1 e 2
 Dieta rica em gordura
 Obesidade
 Menacme longo
 Nuliparidade
 Indutor de ovulação
 Tabagismo – mucinoso
b. Fatores de proteção
 Amamentação
 Multiparidade
 Uso de anovulatório
 Laqueadura tubária / fimbriectomia
c. Diagnóstico
1) CLÍNICA + USG – suspeita
S Sólida
U USG Doppler com baixa resistência (< 0.4) – neovascularização
S Septações espessas (> 3mm)
P Papilas
E Espessamento de parede
I Irregular
T Tamanho > 8cm
A Antes ou após menacme / Ascite
METÁSTASE – disseminação transcelômica
Fígado
*NUNCA faz punção!

20
Não existe rastreamento!!!!
CA-125
 Principal marcador
 NÃO é específico!
2) HISTOPATOLÓGICO – definitivo
MALIGNAS
Epiteliais
Adenocarcinoma seroso
 Mais comum
 CA 125
Adenocarcinoma mucinoso
 Pseudomixoma peritoneal –
também ocorre no tumor de
apêndice
 CA 19.9, CEA
Células claras
 Pior prognóstico dos epiteliais
– “sombrio”
Germinativo
Disgerminoma
 Germinativo maligno mais
comum
 Crianças
 Disseminação linfática
 Sensível à RT
 LDH
Embrionário
 Puberdade precoce
 AFP, HCG
Teratoma imaturo
 Contém tecidos fetais pouco
diferenciados
Seio endodérmico
 Pior prognóstico dos
germinativos
 AFP
*Na infância, 80% dos tumores ovarianos são malignos
*Pedir cariótipo!
Cordão sexual
Androblastoma
 Androgênios
 Virilização
*SDHEA normal – dd com tumor
adrenal
Metastáticos
Krukenberg
 Tumor primário do TGI
(maioria gástrico)
 Presença de células em anel
de sinete
d. Estadiamento
I – Limitado ao ovário
IA 1 ovário
IB 2 ovários
IC
1/2 ovários + superfície externa do ovário/ruptura da cápsula/lavado
peritoneal ou ascítico
II – Invade cavidade
pélvica
IIA Invade tubas/útero
IIB Invade outros órgãos pélvicos
IIC Invade lavado peritoneal ou ascítico
Ruim: CA ovário inicial pode dar normal,
inespecífico (aumenta em DIP, mioma, gravidez..)
Bom: complementa avaliação tumoral, seguimento
pós tratamento

21
III – Acometimento
peritoneal ou
linfonodal
IIIA Invade peritoneo microscopicamente
IIIB Invade peritoneo < 2cm
IIIC Invade peritoneo > 2cm ou linfonodo retroperitoneal/inguinal
IV – Metástase IV Invade órgãos a distancia – fígado, pleura..
*A ruptura da cápsula durante a cirurgia altera o estadiamento de IA para IC1
e. Tratamento
▪ CIRURGIA FUNDAMENTAL – Laparotomia
 Lavado peritoneal + biópsias peritoneais + histerectomia
total + anexectomia bilateral + omentectomia infracólica +
ressecção de implantes, linfonodos pélvicos e para-aórticos
*Se mucinoso: + apendicectomia
Se desejo de engravidar:
 Epitelial + estádio IA (Apenas 1 ovário) G1/G2 ou borderline: avaliar salpingooforectomia unilateral
▪ CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO – melhora resposta à QT
 Visa retirar o máximo possível de tumor – ótima se restar < 1cm
Se doença avançada: QT neoadjuvante (3 ciclos) > cirurgia de citorredução > QT adjuvante
▪ QT ADJUVANTE
 Todos, exceto IA e IB (Bilateral) G1/G2
BENIGNAS
NÃO NEOPLÁSICOS
Cistos funcionais –
mais comum
Folicular
 Cisto funcional mais comum
 Cisto simples > 3cm
Corpo lúteo hemorrágico
 2º cisto funcional mais comum
 Dor pélvica – dd com gravidez ectópica
 USG: aspecto heterogêneo/reticular, doppler com anel de fogo com baixa
resistência
 Conduta: expectante (ACO evita novos cistos) / cirurgia se dor intensa ou
instabilidade
Endometrioma
 Líquido achocolatado
 Conduta: excisão se sintomático – não responde à medicamento!
Abscesso  Debris ecogênicos + septações + febre
NEOPLÁSICOS
Teratoma benigno
/ maduro /
dermoide –
mais comum
 Formação heterogênea, com calcificações e sombra acústica
 Risco de torção anexial
 Conduta: cirurgia
Cistoadenoma
 Seroso: multiloculado, corpos de Psammoma
 Mucinoso: atinge grandes dimensões
Struma ovarii  Contém tecido tireoidiano – crises tireotóxicas!
Fibromas
 Síndrome de Meigs: tumor de ovário benigno (fibroma ou Brenner) + ascite +
derrame pleural
Tumor de Brenner
 Epitélio semelhante ao urotélio (de transição)
 Síndrome de Meigs
Cirurgia:
diagnóstico + estadiamento (biópsia de
congelação) + tratamento

22
Cisto persistente / Cisto na pós menopausa:
CA-125
Tratamento
 Expectante
 Ooforoplastia
COLO DE ÚTERO
a. Conceitos
Endocérvice Epitélio colunar/cilíndrico/glandular
Ectocérvice Epitélio escamoso
JEC Onde os 2 epitélios se encontram – é dinâmica, varia com estímulo hormonal!
Ectopia/Eversão JEC exteriorizada – mácula rubra
Metaplasia escamosa
Ectopia > acidez vaginal > transformação do epitélio cilíndrico da endocérvice em
epitélio escamoso da ectocérvice
*É fisiológico!!!!!!
Zona de transformação –
onde surge o CA
Área onde a metaplasia escamosa ocorre – área entre a JEC original e a nova JEC
Tipo 1: totalmente na ectocérvice
Tipo 2: parte na endocérvice, porém visível
Tipo 3: parte na endocérvice, não visível
Cistos de Naboth Metaplasia escamosa > oclusão de glândulas do epitélio colunar
b. Características
 Mais comum: epidermoide / escamoso / espinocelular (HPV 16)
 2º mais comum: adenocarcinoma (HPV 18)
 Evolução lenta (10-15 anos)
c. Fatores de risco
 HPV + fatores de risco para IST
 Idade > 30 anos
 Tabagismo
 Imunodepressão
HPV – 16, 18
VACINAÇÃO:
Geral: quadrivalente (6, 11, 16, 18) em 2 doses (0, 6m) – meninas 9-14 anos, meninos 11-14 anos
HIV, transplante, CA: 3 doses (0, 2, 6m) – meninas 9-45 anos, meninos 9-26 anos
d. Clínica
 Dor, corrimento, sinusorragia – estágios avançados
e. Rastreamento
Colpocitologia
1) QUANDO COLHER? – 123
 1x/ano > após 2 negativos > a cada 3 anos
 25-64 anos, após sexarca
HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o CA!

23
Situações especiais
Gestante Tudo igual
HIV / imunodepressão
Após sexarca 6/6m no 1º ano > anual
*CD4 < 200: manter 6/6m
Virgem / Histerectomia
total por doença benigna
Não faz
2) COMO COLHER?
 Coleta ectocervical – espátula de Ayre 360 graus
 Coleta endocervical – escova dentro do OEC
3) COMO CONDUZIR? – Bethesda
LIE-BG (LSIL) –
manifestação citológica do
HPV
Repetir
 < 25 anos: 3 anos
 ≥ 25 anos: 6m
2 alterados > colposcopia
ASC-US
Repetir
 < 25 anos: 3 anos
 25-29 anos: 1 ano
 ≥ 30: 6m
ASC-H Colposcopia
AGC (AGUS)
Colposcopia + avaliar canal endocervical (escovado, curetagem, histeroscopia) +
avaliar endométrio (≥ 35 anos)
LIE-AG (HSIL) Colposcopia
AOI (origem indefinida) Colposcopia
Parece CA Colposcopia
HIV / imunodepressão Colposcopia
*Coilocitose, discariose e disceratose: efeito citopático do HPV
f. Diagnóstico
Colposcopia + Biópsia
 Ácido acético – marca proteínas do epitélio alterado: área acetobranca
 Teste de Schiller (lugol) – marca glicogênio das células normais: iodo negativo
(Schiller positivo)
 Vasos atípicos – achado mais suspeito de invasão
Se não visualizou JEC (colposcopia insatisfatória):
abrir mais o espéculo / espéculo endocervical / estrogênio
Resultados da biópsia – Richart
NIC I –
não vira CA (80% regride)
 Acompanhar
Permanecer por 2 anos:
acompanhar / destrutivo (crioterapia, cauterização)
NIC II
NIC III
 Exérese
EZT I (CAF) / EZT II: resto
EZT III (Cone): suspeita de invasão, não vê limite da lesão, JEC não visível
*< 20 anos: colposcopia 6/6m por 2 anos
CA Estadiamento
*Ver e tratar: LIE-AG > 25 anos com lesão visível (limite, JEC) na colposcopia pode já fazer EZT antes da biópsia
*NIC II/III com margens comprometidas: colposcopia 6/6m por 2 anos
GESTANTE:
suspeita de invasão: biópsia
sem suspeita de invasão:
citologia 90 dias após parto

24
g. Estadiamento – é CLÍNICO!!!!
0 – carcinoma in situ - *Se já fez EZT III (Cone), já está tratado!
1 – restrito ao colo uterino
IA1 < 3mm
IA2 3-5mm
IB1 5mm-2cm
IB2 2-4cm
IB3 ≥ 4cm
2 – invasão perto
IIA1 Parte superior da vagina < 4cm
IIA2 Parte superior da vagina ≥ 4cm
IIB Paramétrio
3 – invasão mais longe
IIIA Terço inferior da vagina
IIIB Parede pélvica/ureter (hidronefrose)
IIIC1 Linfonodo pélvco
IIIC2 Linfonodo paraórtico
4 – invasão distante
IVA Bexiga e reto
IVB À distância
h. Tratamento
0 EZT III (cone)
IA1 Histerectomia tipo 1 – quer engravidar: EZT III
IA2 Histerectomia tipo 2 + linfadenectomia pélvica
IB1 / IB2 Histerectomia tipo 3 (Wertheim-Meigs)
IB3 / IIA1 Histerectomia tipo 3 (Wertheim-Meigs) ou QT + RT
≥ IIA2 QT + RT
*Pode fazer RT primária em qualquer estágio – exceto IVB
Do condiloma acuminado – HPV 6, 11
 Cautério/laser: lesão extensa
 Ácido tricloroacético: lesão pequena, gestante
 Imunomodulador: uso domiciliar, pior resposta
VULVA
a. Características
 Idosas (70-80 anos)
 Mais comum: escamoso / epidermoide / espinocelular
 Local mais comum: grandes lábios
 Disseminação linfática
b. Fatores de risco
 HPV
 Tabagismo
 Linfogranuloma venéreo
 Líquen
c. Clínica
 Prurido – mais comum (70%)
d. Diagnóstico
Teste de Collins + Biópsia
e. Tratamento
*Wertheim-Meigs: histerectomia total + retirada de
paramétrios, uterossacros e terço superior da
vagina + linfadenectomia pélvica
Anexectomia não é obrigatória!

25
 > 2cm (> IB): vulvectomia
f. Diagnóstico diferencial
Líquen escleroso
 Prurido, dispareunia
 Placas hipocrômicas, brilhantes, com fusão de pequenos/grandes lábios
 Lesão “em 8” / “em fechadura”, simétrica, envolve região perianal
 Poupa mucosa – dd com líquen plano
 Tratamento: corticoide tópico
ENDOMÉTRIO
Suspeita de CA
USG na menopausa > 4mm sem TRH / > 8mm com TRH
Colpocitologia na menopausa Presença de células endometriais
a. Características
Tipo I
 Mais comum – endometrioide
 Origina-se a partir da hiperplasia endometrial
 Relação com estrogênio
Tipo II
 Pior prognóstico
 Origina-se a partir do endométrio atrófico
 Mulheres mais velhas e magras
b. Fatores de risco – ação do estrogênio sem proteção da progesterona
 Obesidade – principal
 > 60 anos
 Nuliparidade
 Tamoxifeno
 Nível socioeconômico elevado
 Branca
 Anovulação crônica
 Menacme longo
 DM
 Hiperplasia
 Síndrome de Lynch II – colorretal + endométrio/ovário
c. Fatores de proteção
 Contracepção com progesterona
 Multiparidade
 Tabagismo
d. Diagnóstico
Sangramento anormal + endométrio espesso > biópsia
 Cureta de Novak – ambulatorial, às cegas
 Curetagem fracionada / semiótica – cirúrgico, às cegas
 Histeroscopia com biópsia – padrão-ouro
Resultado da biópsia
Hiperplasia –
precede 80% dos
casos
Sem atipia / Benigna
 Progesterona + biópsia após 3-6m
*Falha: Histerectomia
A principal causa de sangramento na
menopausa é a atrofia endometrial!

26
Com atipia / NIE
 Histerectomia
*Deseja engravidar: Progesterona + biópsia após 3-6m
CA de endométrio Cirurgia
e. Tratamento
▪ CIRURGIA – estadiamento + tratamento
 Laparotomia: lavado peritoneal + histerectomia total + anexectomia + linfadenectomia
▪ RT
 ≥ 50% invasão miometrial (≥ IB)
▪ QT
 Associar se passou do útero
CICLO MENSTRUAL
Normal
Duração 21-35 dias
Fluxo 2-6 dias
Perda sanguínea 20-60 ml
FASE FOLICULAR (variável) – 1ª fase
Hipotálamo > GnRH pulsátil (baixa amplitude, alta frequência) > aumenta LH
FASE LÚTEA (14 dias, fixa) – 2ª fase
Hipotálamo > GnRH pulsátil (alta amplitude, baixa frequência) > aumenta FSH
▪ CICLO OVARIANO
 FSH alto – aumenta no fim do ciclo anterior
 FSH estimula vários folículos que secretam estrogênio + inibina B (inibe FSH)
 1 folículo se destaca – folículo dominante (mais aromatase, mais receptores para FSH e receptores de LH na
granulosa)
 Pico de estrogênio (> 200 + 50h) gera pico de LH
 Pico de LH (aumento de prostaglandinas, aumento de receptores de LH na granulosa) gera ovulação –
discreto aumento de progesterona/FSH 12-24h antes da ovulação
 Formação do corpo lúteo que secreta progesterona (inibe LH) + inibina A (inibe FSH)
 Regressão do corpo lúteo (não tem HCG para sustentar): queda de estrogênio, progesterona e inibina A +
aumento do FSH
Ovulação ocorre 32-36h após início do aumento e 10-12h após pico máximo do LH
▪ CICLO UTERINO
1) Proliferativa: glândulas curtas e pequenas – estrogênio
2) Secretora: glândulas longas, tortuosas e dilatadas – progesterona
3) Menstrual
Disseminação linfática!

27
*Fase proliferativa: útero trilaminar
NO OVÁRIO – esteroidogênese (teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas)
Células da teca LH
Colesterol >
Androgênios (Androstenediona, Testosterona)
Células da granulosa FSH
Androgênios (Androstenediona, Testosterona) >
Estrogênio (Estrona, Estradiol)
*Aromatase
Menacme Estradiol – ovários
Menopausa Estrona – aromatização periférica
Gravidez Estriol – placenta
ANTICONCEPÇÃO
COMPORTAMENTAIS
Tabelinha
 Registrar ciclo menstrual por 6m, se a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto
for < 10: pode usar – subtrair 18 do mais curto e 11 do mais longo (período de
abstinência)
Curva térmica
 Ovulação aumenta 0.3 na temperatura – progesterona
Muco cervical (Billings)
 Muco elástico, com filância e cristalização (estrogênio) > ovulação > muco espesso,
sem filância (progesterona)
DIU
Cobre – dura 10 anos
 Ação espermicida, irritativa e
inflamatória
 Aumenta dismenorreia e fluxo
Progesterona – dura 5 anos
 Atrofia endometrial + muco hostil
 Gera amenorreia
 Alterações intrauterinas – suspeita de
gravidez, distorção da cavidade, SUA
inexplicado, CA de colo/endométrio,
infecção uterina
 Entre 48h e 4 semanas pós-parto
 CA de mama – Progesterona

28
Cobre + Prata – dura 5 anos
 Forma em “Y” que facilita a inserção e
remoção
NÃO É ANOVULATÓRIO!
MINIPÍLULA –
progesterona
 Altera muco cervical + atrofia
endometrial
 Ideal: amamentando ou peri-
menopausa
NÃO É ANOVULATÓRIO!
*Pílula de Desogestrel (não é minipílula): é anovulatório
3:
 Gravidez
 Tumor hepático
 HAS grave
 AVE / TVP / TEP aguda
 Amamentação < 6 semanas pós-parto
– Injetável
4:
 CA de mama atual
INJETÁVEL
TRIMESTRAL /
IMPLANTE
SUBDÉRMICO –
progesterona
 Altera muco + atrofia endometrial +
anovulação
< 6 semanas após parto amamentando:
minipílula ou implante
ACO / ANEL
VAGINAL / ADESIVO
/ INJETÁVEL MENSAL
–
progesterona +
estrogênio
 Altera muco cervical + atrofia
endometrial + altera motilidade
tubária + anovulação
*Estrogênio: inibe FSH
*Progesterona: inibe LH
4:
 Amamentação < 6 meses pós-parto
 CA de mama atual
 Tabagismo > 35 anos – ≥ 15 cigarros é
4, qualquer cigarro é 3
 IAM / TVP / TEP / AVE atual ou prévio
 LES + SAF
 Hepatopatia grave
 Enxaqueca com aura
*Anticonvulsivantes (exceto ácido valproico)
e Rifampicina diminuem eficácia do ACO VO!
*LARC: DIU + implante subdérmico
*Pearl ideal < 4
AMAMENTAÇÃO E ACO
NÃO
< 21 dias + sem risco de TVP: 3
< 21 dias + com risco de TVP: 4
21-42 dias + sem risco de TVP: 2
21-42 dias + com risco de TVP: 3
SIM
< 6 semanas: 4
6 semanas a 6 meses: 3
DEFINITIVA
> 25 anos OU 2 filhos vivos + 60 dias entre a vontade e a cirurgia + 42 dias após parto/aborto
*Só pode fazer na cesárea se: cesárea de repetição ou doença de base muito grave
DE EMERGÊNCIA
Altera ovulação + atrofia endométrio
Levonorgestrel 1.5mg VO dose única
72h a 5 dias
1 Pode usar
2 Pode usar com cautela
3 Contraindicação relativa
4 Contraindicação absoluta

29
AMENORREIA
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
Sem caracteres sexuais: 13-14 anos
Com caracteres sexuais: 15-16 anos
3 ciclos ou > 3-6m
GENITÁLIA INTERNA – células de Sertoli: anti-Mulleriano
Mulher XX
Ausência do hormônio anti-Mulleriano > ducto de Muller
(paramesonéfrico) > útero, tubas e 2/3 superiores da vagina
Homem XY
Presença do hormônio anti-Mulleriano > ducto de Wolff > epidídimo,
ducto deferente, ducto ejaculatório e vesícula seminal
GENITÁLIA EXTERNA – células de Leydig: testosterona
Mulher XX Ausência de testículos > ausência de testosterona > 1/3 distal da vagina
Homem XY Presença de testículos > presença de testosterona > pênis
MULHER HOMEM
Seio urogenital Uretra e 1/3 distal da vagina Uretra prostática e próstata
Tubérculo genital Clitóris Glande
Eminência urogenital Grandes lábios Bolsa escrotal
Prega urogenital Pequenos lábios Corpo peniano
Compartimentos
IV Hipotálamo
III Hipófise
II Ovário
I Útero, vagina
AMENORREIA SECUNDÁRIA
1) EXCLUIR GRAVIDEZ
 B-HCG quantitativo
2) TSH + PROLACTINA
 Hipotireoidismo + Hiperprolactinemia: tratar hipotireoidismo
 Hiperprolactinemia:
- Prolactinoma (> 200): RM > cabergolina, bromocriptina
- Medicamentosa (mais comum): metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO..
- Outras: gestação/lactação, estimulação, lesão torácica, insuficiência renal
3) TESTE DA PROGESTERONA (Medroxiprogesterona 10mg 5-10d) – avalia estrogênio e trato de saída
 Sangrou: anovulação – ex: SOP
 Não sangrou: deficiência de estrogênio / lesão do endométrio / obstrução ao fluxo?
4) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA (ACO 21d) – avalia
endométrio e trato de saída
 Não sangrou: causa anatômica
- Síndrome de Asherman: sinéquias após curetagem
- Hiperplasia adrenal congênita: pseudo-hermafroditismo feminino – principal causa de genitália ambígua
 Sangrou: não é causa anatômica > ovário / central?
5) FSH – diferencia causa ovariana e central
 FSH > 20: causa ovariana > hipogonadismo hipergonadotrófico
- Insuficiência ovariana prematura (< 40 anos): idiopática, irradiação, QT, doença autoimune, infecção
- Síndrome de Savage: resistência dos ovários ao LH e FSH > biópsia > terapia hormonal
 FSH < 5 ou normal: causa central > hipogonadismo hipogonadotrófico > TC/RM + teste do GnRh
Dopamina inibe prolactina
Hiperplasia adrenal congênita forma
não clássica (tardia):
diagnóstico diferencial com SOP!
Síndrome de Savage:
pode ser amenorreia 1ª ou 2ª!!

30
6) TESTE DO GNRH
 Sem aumento de LH/FSH: causa hipofisária
- Síndrome de Sheehan: hipotireoidismo + hipocortisolismo + hipogonadismo + agalactorreia pós parto
 Aumento de LH/FSH: causa hipotalâmica
- Craniofaringioma
- Anorexia, exercício, estresse
AMENORREIA PRIMÁRIA
▪ COM CARACTERES SEXUAIS – tem ovário funcionante > causa anatômica!
 Hímen imperfurado: cólica menstrual intensa (sangue menstrual acumulado – criptomenorreia)
 Septo vaginal transverso: não dá pra ver no exame clínico (diagnóstico: US)
 Síndrome de Rokitansky/agenesia dos ductos de Muller (46XX): US com ausência de útero, tubas e terço
superior da vagina
Rokitansky – 46XX Morris – 46XY
 46XX > tem ovário
 Agenesia dos ductos de Muller
 Amenorreia primária com caracteres sexuais +
ausência de útero, tubas e 2/3 superiores da
vagina + dispareunia (vagina curta) + pelos
normais + ovários normais
*Sempre investigar alteração renal (US!), pois os ductos
de Muller tem a mesma origem dos paramétrios
 46XY > tem testículo
 Insensibilidade androgênica (completa ou
incompleta)
 Amenorreia primária com mama pequena +
ausência de útero, tubas e 2/3 superiores da
vagina + dispareunia (vagina curta) + ausência
de pelos + presença de testículos
*Genótipo masculino, fenótipo feminino
*O dd é feito pelo cariótipo e é importante pois, caso haja presença de testículos, estes devem ser retirados pelo risco de virar CA!
▪ SEM CARACTERES SEXUAIS – ovário não funcionante (hipogonadismo) > primário ou secundário?
1) FSH
 FSH alto: causa ovariana > hipogonadismo hipergonadotrófico (disgenesia gonadal) > cariótipo
- Disgenesia gonadal – ex: Síndrome de Turner (45X0, pescoço alado + tórax em escudo + baixa estatura)
- Síndrome de Savage
 FSH baixo: causa central (hipotalâmica ou hipofisária) > hipogonadismo hipogonadotrófico > teste do GnRH
- Síndrome de Kallman: deficiência do GnRH – anosmia + cegueira para cores + amenorreia primária
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
a. Fisiopatologia
Resistência à insulina > diminuição da SHBG (proteína carreadora de hormônios) > excesso de estrogênio e
androgênio > inibição do FSH e estímulo ao LH > maior produção de androgênios nas células da teca > ciclo vicioso >
hiperandrogenismo + anovulação
Resistência à insulina + Hiperandrogenismo + Anovulação
 Afeta 5-10% das mulheres
 Anovulação crônica hiperandrogênica
 Associação com resistência à insulina
b. Clínica
 Acantose nigricans
 Acne, alopecia, hirsutismo (pelo grosso em regiões masculinas) – Ferriman ≥ 8
 Irregularidade menstrual, infertilidade

31
Laboratório – excluir outras doenças
 TSH
 Prolactina
 17-OH-progesterona
 Cortisol
 SDHEA – > 700: pedir TC/RM (tumor adrenal?)
c. Diagnóstico
CRITÉRIOS DE ROTTERDAM – pelo menos 2
Ovários policísticos à USG ≥ 12 folículos com 2-9mm ou ovário > 10cm³
Oligo ou anovulação -
Hiperandrogenismo Clínico ou laboratorial
d. Tratamento
 Mudança do estilo de vida (dieta, exercício, perda de peso)
 ACO (Etinilestradiol + Ciproterona/Drospirenona/Dienogeste) ou
progesterona – se não quer engravidar
 Clomifeno / Letrozol (inibidor da aromatase) +/- Metformina – se quer
engravidar (diminui estrogênio > aumenta FSH)
e. Complicações
 Obesidade
 Infertilidade
 Abortamento
 DM
 Doença cardiovascular
 CA de endométrio
INFERTILIDADE
Sem gravidez após 1 ano de atividade sexual regular
a. Causas
 Fator masculino
 Fator tuboperitoneal – DIP: mais comum
 Anovulação
*Avaliar idade da mulher e frequência das relações (2-4x/semana)
b. Investigação
 Hormônios: FSH, progesterona, TSH, prolactina
 USG-TV – documenta ovulação, acompanha
 Histerossalpingografia
 Espermograma
*Avançada: videolaparoscopia / histeroscopia
INFERTILIDADE MASCULINA
Normal Alterado
Não repetir
*> 15 milhões/ml, > 1/3 normal, > 1/3 móvel
Repetir após 3m (12 semanas)
Azoospermia:
 Biópsia + cariótipo + FSH + tamanho do testículo
*Diferenciar obstrutiva x não obstrutiva (mais comum)
Tudo aumenta, exceto:
FSH
SHBG
Progesterona
Ciproterona: progesterona mais
antiandrogênica e mais
trombogênica
*Não usar Levonorgestrel!
< 35 anos: aguardar 1 ano
> 35 anos: imediato ou após 6m
ACO:
 Regulariza ciclo
 Aumenta SHBG – diminui estrogênio e
androgênio > aumenta FSH
 Diminui risco de CA de endométrio

32
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR OVARIANO
1) Progesterona – avaliar se há ovulação
 Fase lútea: 21-24 dia – normal: > 3-5
2) FSH – avaliar reserva ovariana (quantidade e qualidade)
 Fase folicular: 2-5 dia – normal: < 10
 Opção: hormônio antimulleriano (em qualquer fase) – normal: > 2.5
 A idade é o melhor preditor de reserva ovariana!
3) US-TV – documenta ovulação
 Programar coito ou intervenções
 Contagem de folículos: prognóstico na reprodução assistida
FATOR
TUBOPERITONEAL
1) Histerossalpingografia – exame inicial
 Prova de Cotte: positiva (tubas pérvias) x negativa (tubas não pérvias)
2) Videolaparoscopia – padrão-ouro
 Diagnóstico e terapêutico
FATOR UTERINO
1) US-TV
2) Histerossalpingografia
3) Histeroscopia – padrão-ouro
c. Tratamento
 Fator masculino: FIV
 Fator ovariano: indução (clomifeno) ou FIV
 Fator tuboperitoneal: laparoscopia – retirar aderência, endometriose, salpingoplastia
 Fator uterino: histeroscopia – retirada de pólipos, septos
*Inseminação intrauterina: infertilidade sem causa aparente, fator masculino leve (> 5 milhões de SPTZ normais)
ATUALIZAÇÃO – 2021
Limite de doação de gametas
 Mulher: 37 anos
 Homem: 45 anos
Número de embriões a serem
transferidos
 Mulher < 37 anos: 2
 Mulher > 37 anos: 3
 Embriões euploides ao diagnóstico genético: 2
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
ESTRUTURAIS NÃO ESTRUTURAIS
P – Pólipo
A – Adenomiose
L – Leiomioma
M – Maligna
C – Coagulopatia
O – Ovulatória
E – Endometriais
I – Iatrogênica
N – Não classificada
1) AVALIAR ORIGEM
 1º exame: exame especular
2) AVALIAR IDADE
Neonatal  Privação do estrogênio materno
Infância
 Corpo estranho
 Infecção – vulvovaginite inespecífica
 Trauma
*Excluir: abuso sexual, neoplasia (sarcoma botroide)
Adolescência  Anovulação – imaturidade do eixo HHO (primeiros 2 anos da menarca)

33
 Sangramento da gestação
*Excluir: DST, SOP, coagulopatia (ex: PTI, deficiência de VWB)
Adultos
 Anovulação
 Sangramento da gestação
*Excluir: neoplasias benignas e malignas, DST
Pós-menopausa
 Atrofia endometrial
 TRH
*Excluir: CA de endométrio
3) AVALIAR MOMENTO DO SANGRAMENTO
Pós-coito
 Cervicite
 CA de colo
 Laceração vaginal
Menacme  Sexualmente ativa: B-HCG
Medicamento
 Escape do ACO
 TRH na pós-menopausa
4) EXAMES COMPLEMENTARES
▪ USG-TV
Sem TRH < 4mm
Com TRH < 8mm
Se alterado: histeroscopia + biópsia
CONDUTA NO SUA AGUDO DISFUNCIONAL
1) Estabilização hemodinâmica
2) Excluir gravidez
3) Tratamento medicamentoso
 Estrogênio equino conjugado (EEC): Estrogênio 1.25mg VO 6/6h por 21 dias > Progesterona por 10 dias
 ACO: Estrogênio 30-35mcg 1cp 8/8h até para sangramento (min 48h) > 1cp/dia por 21 dias
 + Ácido tranexâmico
 AINE
*Instável: curetagem uterina
MIOMA ADENOMIOSE ENDOMETRIOSE
Sangramento Sangramento + dismenorreia 2ª Dismenorreia 2ª + dor pélvica + infertilidade
PÓLIPOS
CERVICAL ENDOMETRIAL
Sinusorragia Maioria assintomático – USG > histeroscopia
Polipectomia histeroscópica
MIOMA
Tumor benigno (monoclonal) da musculatura lisa uterina hormônio-dependente
Maioria assintomático!
Sangramento anovulatório do
climatério: Progesterona na 2ª fase
Ovulatório (SUD): ciclos anovulatórios >
estrogênio sem oposição da
progesterona > período de amenorreia
seguido de hemorragia

34
a. Classificação
Subseroso 5, 6, 7 (pediculado) Compressão, dor
Intramural 3, 4 (só intramural)
Sangramento, infertilidade
Submucoso 0 (pediculado), 1, 2
*8: cervical / subseroso parasita
b. Diagnóstico
 USG: nódulo hipoecoico com vascularização periférica
 RM: antes de cirurgia de múltiplos miomas, antes de embolização (avalia distância da serosa – risco de
perfuração)
c. Tratamento
Assintomática Expectante
Sintomática
 Sangramento leve/moderado: clínico (ACO)
 Sangramento intenso + nulípara: miomectomia
 Sangramento intenso + multípara: histerectomia
*Miomectomia histeroscópica: só submucoso
*Embolização: multípara + múltiplos, mas não pediculados
Análogo do GnRH: diminui mioma e anemia no pré-operatório
*Muito efeito adverso – usar no max 6m
*ACO não diminui mioma, só diminui sangramento!
Degeneração
 Hialina: mais comum
 Rubra/necrose asséptica: dor na gravidez
 Sarcomatosa: rara, mioma que cresce após a menopausa
ADENOMIOSE
Tecido endometrial no miométrio hormônio-dependente
a. Clínica
 SUA
 Dismenorreia 2ª
 Útero aumentado difusamente
b. Diagnóstico
 USG: normal / miométrio heterogêneo
 RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
 Biópsia: diagnóstico definitivo
c. Tratamento
 Histerectomia – definitivo
Outros: SIU progesterona (melhor!), ACO, ablação endometrial

35
ENDOMETRIOSE
Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero – maior expressão de aromatase e resistência a progesterona
Local mais comum: ovário > ligamento uterossacro
Infiltrativa profunda: penetra espaço retroperitoneal / órgãos pélvicos > 5mm de profundidade
a. Fisiopatologia – teorias
 Menstruação retrógrada
 Imunológica
 Metaplásica
b. Fatores de risco
 Menacme longo
 Primiparidade tardia
 Nuliparidade
 HF
 Raça branca
 Malformação uterina
 Excesso de álcool e café
c. Clínica
 Dismenorreia 2ª
 Infertilidade – aderências, distorções anatômicas, fluido peritoneal com prostaglandinas e citocinas
 Dispareunia de profundidade
*Melhora na gestação!
Exame físico:
 Nódulo ao toque vaginal / retal
 Útero fixo, doloroso
 Massa anexial – endometrioma
d. Diagnóstico
 USG-TV: endometrioma (aspecto em vidro fosco/moído)
 USG-TV com preparo intestinal: visualiza lesões intestinais, incluindo as camadas acometidas
 RM: ótimo, mas não vê implantes pequenos – se normal, NÃO exclui
 Laparoscopia: se falha no tratamento clínico – padrão-ouro
(controverso!)
*Atividade das lesões: vermelha > preta > branca
e. Tratamento
Dor
 Clínico: ACO / progesterona / análogo de GnRH / inibidores da aromatase
Se refratário: laparoscopia
*Não age na infertilidade e endometrioma!
Endometrioma (> 4-6cm)  Cistectomia – melhora infertilidade e dor
Infertilidade
 Leve: laparoscopia – retira implantes
 Grave: FIV
*CA-125: útil no controle do tratamento
Não há relação entre a intensidade da dor e o
tamanho da lesão!
Atualmente exame clínico + imagem são
suficientes para o diagnóstico!

36
DISMENORREIA
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
 Surge com ciclos ovulatórios
 Dor inicia com fluxo e perdura por 2-3 dias
 Pode ter náuseas/vômitos, cefaleia, diarreia
 Responde à analgésicos comuns
 Não tem doença pélvica detectável – é de
exclusão!
 Pode diminuir após 20 anos ou 1ª gestação
*Aumento da produção endometrial de leucotrienos e
prostaglandinas > contração uterina > diminui fluxo
sanguíneo > hipoxia > dor
 Surge ao longo da menacme
 Pode ser progressiva
 Pode não responder à analgésicos comuns
 Presença de doença detectável – adenomiose,
endometriose, DIP, aderência.. / SII, doença de
Chron.. / síndrome da bexiga dolorosa, cistite..
/ escoliose, dor miofascial..
Tratamento
 AINE 1-2 dias antes do fluxo
 ACO
 SIU de Levonorgestrel
 MEV: atividade física + redução da ingesta de
gordura
Tratamento
 Depende da causa
CLIMATÉRIO
a. Conceito
 Vai dos primeiros indícios de falência ovariana até os 65 anos (senilidade)
 Engloba a perimenopausa (ciclos irregulares) e a pós-menopausa
 Menopausa: 46-52 anos – diagnóstico retrospectivo (12m sem menstruação)
Diminuição da quantidade e qualidade dos folículos > diminui inibina (produzida pelas células da granulosa) >
aumenta FSH > esgotamento folicular (menopausa) > cessa produção de estradiol e progesterona pelo ovário (mas
mantém produção de androgênios) > androgênio é convertido em estrona através da aromatização periférica no
tecido adiposo, mas não é suficiente
b. Diagnóstico
 Clínico!!!!
 FSH (> 40) / estradiol (< 20) – se insuficiência ovariana prematura (< 40 anos)
c. Clínica – hipoestrogenismo
 Irregularidade menstrual – mais precoce e mais comum
 Sintomas vasomotores (fogachos)
 Distúrbio do sono
 Diminuição da libido
 Alterações do humor
 Alterações atróficas
 Doenças CV
 Osteoporose
d. Tratamento
TERAPIA HORMONAL
1) Avaliação
Antes de iniciar Durante o uso
 Anamnese + exame físico
 Glicemia de jejum + lipidograma
 Mamografia
 Avaliar FR para DCV
 Lipidograma – anual se TH VO
 Glicemia de jejum – 3/3 anos
 Mamografia anual
 USG-TV – se SUA, TH estrogênica, alto risco
para CA de endométrio
Obesas: tem menos sintomas, mais risco
de CA de endométrio – maior conversão
periférica sem oposição da progesterona

37
*Outros: USG-TV anual para todos, PSO, PCCU,
densitometria óssea
2) Indicações – primeiros 10 anos (janela de oportunidade) – após isso, aumenta risco CV
FOGACHOS
Com útero / Endometriose: E + P
Sem útero: E
Patologias: Parenteral
Colesterol: Comprimido
*Progesterona: VO ou SIU de Levonorgestrel
SÍNDROME
GENITURINÁRIA
Estrogênio local
DISFUNÇÃO SEXUAL +
OUTROS SINTOMAS
Tibolona (estrogênico + progestagênico + androgênico)
Diminui atrofia, melhora fogachos, diminui fraturas – estrogênicos
Melhora na função sexual, aumento da libido – androgênicos
3) Contraindicações
 CA de mama / lesões precursoras
 CA de endométrio
 SUA de causa desconhecida
 IAM / AVC / TVP / TEP
 Hepatopatia descompensada
 Porfiria
 LES
 Meningioma – para progesterona!
4) Riscos x Benefícios
Riscos Benefícios
 Aumenta DCV – fora da janela de oportunidade
(> 10 anos)
 Aumenta CA de mama – após 5º ano de TH
 Aumenta CA de endométrio
 Diminui DCV – dentro da janela de
oportunidade (< 10 anos)
 Diminui CA colorretal
TERAPIA NÃO HORMONAL
FOGACHOS
 Venlafaxina (ISRSN)
 Paroxetina (ISRS)
*Menos fluoxetina!
SÍNDROME GENITURINÁRIA  Lubrificantes vaginais
LIBIDO  Bupropiona
OSTEOPOROSE
Fraturas mais comuns: vertebrais, antebraço (Colles) e quadril (fêmur proximal)
a. Classificação
 Primária: ausência de doenças
 Secundária: decorrente de doenças ou medicamentos (corticoide!)
b. Fatores de risco
 Idade – principal!
 HF
 Raça branca
 Magras
 Hipoestrogenismo
c. Diagnóstico
▪ DENSITOMETRIA ÓSSEA

38
Indicações:
 Mulheres ≥ 65 anos / Homens ≥ 70 anos
 Após menopausa
 Fratura por fragilidade
T-SCORE (compara com jovens) –
pós-menopausa
-1 a -2.5: osteopenia
≤ -2.5: osteoporose
FRATURA DE FRAGILIDADE
Queda de baixa impacto + fratura de
rádio / coluna / fêmur
*Z-SCORE (compara com a mesma idade) – crianças, menacme
d. Tratamento
CÁLCIO
*Ingesta diária 1.200mg/dia
 Carbonato de cálcio
 Citrato de cálcio – se nefrolitíase, gastrite
atrófica, CA gástrico, acloridria, bariátrica
BIFOSFONATOS
 Alendronato 70mg/semana VO
 Risendronato 35mg/semana VO
 Zolendronato 5mg/ano IV
*CI: TFG < 30
DENOSUMABE Indicações: TFG < 30, refratário
TERIPARATIDA
Indicações: osteoporose grave (T-score < -3.5)
*Máximo 2 anos, tem efeito anabólico
*Raloxifeno
FRAX: avalia a probabilidade de fratura

Ginecologia RESUMO TOP.pdf

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Ginecologia RESUMO TOP.pdf

Semelhante a Ginecologia RESUMO TOP.pdf (20)

Ginecologia RESUMO TOP.pdf