Infertilidade Masculina: Onde estão os limites dos testes e da seleção de espermatozoides
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Aula ministrada na pós graduação do Instituto Gera, em setembro de 2019.
![I n f e r t i l i d a d e M a s c u l i n a :
L i m i t e s
G u i l h e r m e L e m e
w w w . d r g u i l h e r m e l e m e . c o m . b r
g u i l h e r m e @ d r g u i l h e r m e l e m e . c o m . b r
Especialista em Cirurgia Geral e Urologia/Andrologia – HC-FMUSP
Especialista em Reprodução Assistida – Setor Integrado de Reprodução Humana – EPM-UNIFESP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia [TiSBU]
Médico Urologista – Clínica Vivere Sanus – Saúde Integral](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 11. Morfologia é confiável???? •Monomórficas: globozoospemria agenesia acrossoma (GENÉTICAS) • Polimórficas: Isoladas:defeitos diferenciação espermiogenese DNA-packing (DNA-frag) OAT: insuficiência testicular (complexas) “Morfologia NÃO prediz sucesso ICSI”
- 12. Morfologia é confiável???? •Monomórficas: globozoospemria agenesia acrossoma (GENÉTICAS) • Polimórficas: Isoladas:defeitos diferenciação espermiogenese DNA-packing (DNA-frag) OAT: insuficiência testicular (complexas) “Morfologia NÃO prediz sucesso ICSI”
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- 28. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Seleção de MÓVEIS! Não retira ROS
- 29. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Seleção de MÓVEIS e DENSOS! Retira ROS! Standard para TRA
- 30. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Não viáveis aderem no filtro Amostras viscosas
- 31. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Resfria 5C Melhora fluidez membrana Melhora capacitação IIU
- 32. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Pre-incubação PTX Recupera motilidade Viabiliza identificação viáveis Frescos e descongelados Ejaculados e capturados Segurança? Em aberto....
- 33. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS “super-ICSI” Exame de organelas Hoffman: 400x Nomarski + software: 6000x CARO!!!!!! METANÁLISE: sem evidências
- 34. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS “super-ICSI” Exame de organelas Hoffman: 400x Nomarski + software: 6000x CARO!!!!!! UpDate: evidencias insuficientes (meta-analysis – Teixeira)
- 35. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Placas – microcanais Movimentação passiva Sem stress físico Resultados pobres
- 36. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Placas – microcanais Movimentação passiva Sem stress físico Resultados pobres
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- 38. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Magnetic Activated Sperm Sorting SPZ não apoptóticos Baixa exposição fosfatidilserina (PS) Beads paramagneticos aderem OS SPZ maduros não aderem Evidências desfavoráveis
- 39. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS SPZ maduros: receptores ac hialuronico (HA) Placas com HA hidrogel Seleciona SPZ com afinidade HÁ PICSI ® – preselective-ICSI Sperm-Slow® Melhores scores embrionários Resultados desfavoráveis (fert, TG, NV)
- 40. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS Solução hiposmolar Testa integridade membrana Boa correlação com integridade cabeça Proxy do potencial fértil espermatico Prediz alteraçõe geneticas? Seleção de imóveis Ótimos resultados
- 41. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas •Por motilidade – SWIM-UP •Por motil + tamanho – GRADIENTE •Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO •Por TEST Yolk •PENTOXIFILINA •IMSI-MSOME •Microfluidica •Zeta-Potential •MACS •AH – PICSI •HOS -------------PXT e HOS!!!!!----------------------- Futuro: seleção por FISH não-letal? Pesquisa DNAfrag in vivo – espectroscopia Raman?
- 42. Infertilidade Masculina Onde estão os limites? • nos “testes” de fertilidade • na seleção dos melhores SPZ • na contracepção masculina • no manejo dos usuários de testosterona
- 45. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
- 46. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO Progressos evidentes, MOROSOS.... Pouco interesse comercial limitantes: efeitos adversos ANDROG HDL, sono, libido, peso, acne
- 47. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO Enantato Testo (TE) Undecanoato (TU) Azoospermia/oligo 1M: 120 dias Recovery: 3.7mos Gravidez: 0.8-2.3%
- 48. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO Testo IM ou pellets + DepotMPA ou NETE (noretisterona enant) P4 reduz dose testo Sinérgicos Estudos fase II interrompidos efeitos colaterais - comportament Gestação: 0 a1.57%
- 49. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO Testo IM ou pellets + antagonista – degarelix Doses SC extras necessárias Custo proibitivo Sem grandes trials
- 50. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO Testo gel + Gel NES – nesterona (efeito P4 apenas) Promissor Baixos efeitos colaterais Uso diário Trial fase II - ongoing
- 51. Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito RISUG – polímero SMA solúvel DMSO Testo VO: hepatotox + multiplas doses (TU) Novas drogas: • DMAU: und. Dimetodrolona (19nor) com efeito andro e P4 Eficaz Consistente Efeitos colaterais..... HT, HDL, peso • 11β-MNTDC (19nor) Melhor tolerada Estudos menos robustos
- 52. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
- 53. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO “dissulfiram-like”
- 54. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO BRDT: remodelamento cromatina SPZ Familia de proteinas Droga potencial: JQ1
- 55. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
- 56. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO CatSper blokers: imotilidade Dependentes P4 trato feminino Bloqueadores da interação P4 também
- 57. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO EPPIN: ocorre naturalmente Inibe peptidases do epididimo Droga = EP055
- 58. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
- 59. • Via acido retinóico: BDAD e RARα • BRDT (bromodomain testis): JQ1 • Adesão espermátides epitélio: CDB4022 • Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos • EPPIN: inibidor peptidase epididimária • ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito Métodos hormonais Métodos não-hormonais Método local Contracepção Masculina Injetável: testo testo-progestógeno testo-antagonistaGnRH Gel-Gel (testo + NES) Fórmulas VO RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
- 60. Infertilidade Masculina Onde estão os limites? • nos “testes” de fertilidade • na seleção dos melhores SPZ • na contracepção masculina • no manejo dos usuários de testosterona
- 62. Hipogonadismo hipogonadotrófico LH e FSH reduzidos Testosterona reduzida Azoospermia Estratégias: • expectante • estimular a espermatogênese • BhCG 2000 UI 3x/sem • hMG 75UI 3x/sem clássico supressão do eixo testosterona intratesticular
- 63. + Testo Intratesticular (ITT): 100x mais alta que Testo sérica ITT é DETERMINANTE na espermatogênese ITT suprimida = espermatogênese inibida LH Roth, et al. Serum LH Correlates Highly With Intratesticular Steroid Levels in Normal Men. J Androl, 30(2), 2010 Testo exógena • suprime eixo e reduz ITT • aumento Texto sérica • INIBE a espermatogênese!!
- 64. Manejo do usuário testo O que há de novo? Forte tendência à indução x observação Indução semelhante protocolo Shiraishi 1ª fase: HCG alta dose 3x/s + CC opcional (25-50) – 3 meses 2ª fase: HCG alta dose 3x/s + FSH 75-150 3x/s – 3 meses Proteção testicular em usuários: HCG baixa dose DA (250-500UI) ALTA proteção ITT Previne azoospermia? Estudo índex
- 66. Protocolo japonês 1ª etapa: HCG 5k UI 3x/s – 2m (“Leydig overdrive”) 2ª etapa: HCG 5k UI + rFSH 150 UI 3x/s – 3m (“up-regulated Sertoli receptors”) Racional: ITT alta + “FSH reset” Ambiente testicular peculiar Queda FSH/LH + sobredose 20%-30% sucesso em re-microTESE
- 67. Opção proteção ao usuário Filosofia diferenciada Cuidado com o indivíduo