Saúde Baseada em Evidencias aplicadas ao trabalho em altura.

1. Saúde Baseada em Evidencias
no Trabalho em Altura
Eduardo Myung
Coautor das diretrizes técnicas da ANAMT

2. Objetivos
• Promover a Saúde Baseada em Evidências na prática da medicina do trabalho
no tema do trabalho em altura.
• Promover a identidade ética e científica da saúde ocupacional na tomada de
decisão.
• Promover a leitura da literatura referenciada.

3. Parte 1
Como a SBE pode me ajudar a tomar decisões?

4. Complexidade da Saúde Ocupacional
Consenso Histórico Consenso Político Consenso Jurídico
Consenso Técnico Consenso Social
Condizente com o passado histórico, todo
debate de saúde ocupacional enfrenta
questões políticas, jurídicas, sociais e
técnicas com aumento da complexidade
na tomada de decisões, semelhante ao que
ocorre em grandes famílias desafiadas pela
doença.

5. História natural da doença e eventos adversos
no manejo da incapacidade
Morte
Aposentadoria
por invalidez
Afastamento
> 15 dias
Afastamento
< 15 dias
Agravos à saúde
sem incapacidade
Alterações
subclínicas
Exposição a
fatores de risco
Diagnóstico incorreto
Tratamento incorreto
Atestado ausente ou indevido
Documentos mal escritos ou indisponíveis
Falta de seguimento médico
Busca de serviço incorreto
Falta de adesão
Falta de apoio social
Falta de recurso financeiro
Falta de seguimento pela empresa
Risco não reconhecido
Diagnóstico tardio
Falta de acesso a atenção primária
Ausência de convênio médico
Ausência de treinamento
Desconhecimento sobre prevenção
Benefício (in)deferido indevidamente
Adaptação laboral recusada
Abandono de tratamento
Baixo suporte organizacional e social
Desconhecimento das regras administrativas
Falha de comunicação

6. Utilidade prática das evidências publicadas
• Promovem o entendimento da natureza do problema.
• Melhor compreensão da relevância e severidade epidemiológica.
• Leitura de experiências práticas implementadas em outros locais.
• Inspiração no método de rastreamento, identificação do risco, de mensuração de desfechos.
• Contextualização e atualização e articulação sobre temas dos quais o médico não teve experiência
ou treinamento prévio.
• Promove a identidade técnica, científica e neutra da medicina do trabalho mesmo em temas de
maior conflito de interesses.
• Conhecimento de fontes de informação sobre o assunto de interesse.

8. Níveis de evidencia científica
Revisões
sistemáticas
Ensaios
clínicos
randomizados
Ensaios clínicos não
randomizados
Estudos de coorte prospectivos
Estudos de coorte retrospectivos
Estudos de caso controle
Estudos transversais e relato de caso
Opinião de especialista ou Institucionais
Revisões sistemáticas e meta análises: potencial para encontrar consensos
(informação generalizável) e dados imparciais.
Ensaios clínicos: eficácia de uma intervenção em condições de laboratório
(eficácia) ou reais (efetividade). Pode fornecer número necessário para
tratar (NNT).
Estudos de coorte: Avalia fator de risco. Pode fornecer risco atribuído.
Realiza comparações entre expostos e não expostos a um fator de risco.
Estudos de caso controle: Avalia fator de risco, porém não fornece risco
atribuído e tem alto risco de viés. Realiza comparações entre doentes e não
doentes.
Estudos transversais: Mensuram prevalência de adoecimento e fatores de
risco suspeitos.
Relatos de caso: Olhar individualizado das doenças e fatores de risco e
manejo de casos.

11. Conclusão
da primeira
parte
A credibilidade técnica da medicina do trabalho
é proporcional a sua capacidade de ler e
entender realidades, engajar e formular
consensos com as demais partes interessadas e
definir prioridades de mitigação de riscos de
forma coerente.

12. Parte 2
Comentários sobre evidências de quedas de altura ocupacionais

13. Exemplo ilustrativo
Um diretor de empresa de construção civil, preocupado com ocorrência de processos jurídicos
em torno de acidentes envolvendo quedas de altura questiona o SESMT sobre ações
preventivas ou reativas. O último evento severo, envolveu desmaio súbito de trabalhador em
altura. Em brainstorm, a equipe realiza diversas sugestões.
1. Reforçar treinamento, realizar prova de conhecimentos sobre segurança no trabalho.
2. Admitir apenas colaboradores que apresentem saúde física e mental hígida.
3. Realizar troca de todas as escadas por opções mais modernas.
4. Promover check up cardiológico em todos os colaboradores.
5. Realizar inspeções e visitas mais frequentes nos locais de trabalho com ergonomista.

14. Perguntas norteadoras
• Qual a natureza do problema ou da questão a ser resolvida?
• Qual a natureza e realidade da exposição ao risco de interesse na literatura publicada e na
minha população local?
• Quais as tecnologias de saúde efetivas na literatura publicada?
• Qual o custo, aceitabilidade e dificuldade de implementação local da tecnologia de saúde?
• Quais os métodos de mensuração local do custo-efetividade da tecnologia de saúde
implementada.
• Qual o contexto e consenso social, jurídico, político do problema?

18. Individuais Local de trabalho Agentes diretos Climáticos Organizacional
Álcool e drogas Iluminação Escadas Chuva Overworking
Comorbidades Pisos escorregadio Andaimes Calor Overtime
Impulsividade Risco desprotegido Tetos Frio Trabalho noturno
Conhecimento Atividade de risco Barulho Terceirização
Fadiga Poeira Treinamento
Turno noturno Empresa pequena

26. PMID 26951401

27. PMID 29136415

28. PMID 21290083

29. Respostas norteadoras
• O problema de quedas de altura é prevalente e com potencial de severidade.
• O problema provavelmente possui uma natureza multifatorial. A magnitude
de risco de cada fator é incerta.
• Não há consenso na literatura publicada de soluções validadas
cientificamente e portanto as soluções piloto serão baseadas em evidências
locais e consenso.
• O primeiro passo é formular um consenso de realidade através de estudos
dos casos ocorridos e identificação de fatores de risco indubitáveis.

30. Utilizando as evidências em programas
ocupacionais
Prevalência
nacional ou
mundial do
problema
Mapeamento local
do problema
Magnitude e
prevalência dos
fatores de risco
Impacto
organizacional e
econômico
Efetividade das
intervenções
Recursos
disponíveis para
programa piloto
Receptividade e
reprodutibilidade
Avaliação da
efetividade e
eficiência
Evolução do
programa piloto

31. Parte 3
Comentários sobre o uso do ECG em meio ocupacional

32. Exemplo ilustrativo
Após longo brainstorm em equipe, a diretoria da empresa reforçou a importância do check up cardiológico em
todos os trabalhadores para registro jurídico da saúde em caso de novo evento de morte súbita entre os
trabalhadores.
Parte do SESMT concorda considerando o trecho da NR 35:
“35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura,
garantindo que:
a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde
Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados;
b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação;
c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura,
considerando também os fatores psicossociais.”

33. Perguntas norteadoras
• Qual a natureza do problema ou da questão a ser resolvida?
• Qual a natureza e realidade da exposição ao risco de interesse na literatura publicada e na
minha população local?
• Quais as tecnologias de saúde efetivas na literatura publicada?
• Qual o custo, aceitabilidade e dificuldade de implementação local da tecnologia de saúde?
• Quais os métodos de mensuração local do custo-efetividade da tecnologia de saúde
implementada.
• Qual o contexto e consenso social, jurídico, político do problema?

34. O racional do rastreamento com ECG
População de
interesse
assintomática
ECG de
repouso
Avaliação
especializada e
estratificação
de risco
Intervenções
de redução de
risco
Mudança da
história natural
da doença
Geramos saúde e/ou malefício?

35. Evidências epidemiológicas
• Trabalhadores: 1,3-23,8 eventos CV/1.000.000 pessoas-ano
• Militares: 13 mortes súbitas/100.000 pessoas-ano
• Atletas: 0,5-2 mortes súbitas/100.000 pessoas-ano
Mortalidade entre jovens (população geral)
Brasil (2012) – 1.9 / 1000 habitantes – 15 a 29 anos EUA (2006) - < 25 anos
Causas externas 71.4% Automobilistico 11015 / ano
Doenças do sistema circulatório 4.2% Homicidios 5717 / ano
Neoplasias 4.7% Câncer 1644 / ano
Infecções 3.8% Causas cardiovasculares 1376 / ano
doi: 10.5123/S1679-49742015000400002, PMID 19788058, 26215481, 15583223, 25674543

36. Farias, N., Souza, J. M. P. D., Laurenti, R., & Alencar, S. M. D. (2009). Mortalidade cardiovascular por sexo e faixa etária em São Paulo, Brasil: 1996 a 1998 e 2003 a 2005. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 93(5), 498-505.

37. Evidências epidemiológicas
• Causas cardiovasculares em militares jovens EUA (6,3 milhões de recrutas, 1977 a
2011)
• 277 mortes total, 148 mortes não traumáticas com relatório de autópsia, 126 mortes súbitas
registradas selecionadas no estudo. 0 causas toxicológicas, 0 doença cardiovascular pré
existente.
• 44 / 126 idiopáticas, 64 / 126 de causa cardiovascular, 18 / 126 não cardíaca.
• 18 não cardíacas: 6 (coagulopatia, anemia falciforme, embolia pulmonar, hemorragia interna), 5
hemorragias intracranianas, 4 (crises de asma, sarcoidose, hemorragia alveolar).
• 64 cardiovasculares: 8 cardiomiopatia hipertrófica, 13 miocardite, 39 patologia artéria coronariana
(21 casos de artérias coronarianas anômalas).
8. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004;141(11):829-34.

38. Evidências epidemiológicas
Causas cardiovasculares em
atletas menores de 35 anos,
nos EUA, de 1985 a 1995
9. Maron, B. J., Shirani, J., Poliac, L. C., Mathenge, R., Roberts, W. C., & Mueller, F. O. (1996). Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic, and pathological profiles. Jama, 276(3), 199-204.

41. Qual a natureza do problema?
• Raro em população jovem, mais prevalente em população de maior idade.
• Relacionada a outros riscos individuais como obesidade, hipertensão etc.
• Nem todas as causas de morte súbita são cardíacas ou rastreáveis com ECG
ou diagnosticadas com autópsia.
• Diferentes regiões de populações jovens possuem diferentes perfis de morte
súbita de origem cardíaca.

42. Acurácia
do ECG de
repouso
• Comparado com exame físico e história o ECG, estudos em atletas sugerem
maior acurácia com ECG12:
• Atletas: sensibilidade / especificidade de 94/93%, exame físico 9/97%,
história 20/24%.
• De 47137 atletas: 160 casos de achados potencialmente letais com ECG /
anamnese (0,3%)
• Principais achados: 67 WPW, 18 síndrome do QT longo, 18
cardiomiopatia hipertrófica, 11 cardiomiopatia dilatada, 9 doença
coronariana, 4 cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.
• Fatores de incerteza acerca da acurácia:
• Exame operador dependente na aplicação e interpretação.
• Heterogeneidade de critérios de interpretação do ECG (atletas).
• Ausência de seguimento de atletas com resultados negativos.
• Achados ECG transientes / normais (sd. Brugada, QT longo, WPW, HCM,
ARVC)
• Estratificação de risco e significado clínico incertos em assintomáticos.
12. Harmon, K. G., Zigman, M., & Drezner, J. A. (2015). The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. Journal of electrocardiology, 48(3), 329-338.

43. Custo
efetividade
do
rastreamento
com ECG
• Não há estudos consistentes e generalizáveis de custo-efetividade.
• Em atletas, estimativas de custo por vida salva: 10.6 a 14
milhões de dólares.
• Em aviadores, estimou-se custo por acidente evitado:
100.000.000 euros.
• O rastreamento não termina no ECG de repouso: ecocardiograma,
ressonância magnética do coração, estudo eletrofisiológico,
acompanhamento especializado e procedimentos invasivos são
potencialmente prescritos a depender dos achados.
PMID 10711273, 20424402, 25674543, 19887232, 23194938

45. Características de um bom exame de rastreamento
Atuar em uma doença de importância na saúde pública ou na população de interesse.
População de maior chance de benefício ou de maior risco determinada.
Acurácia adequada com boa sensibilidade e especificidade.
Custo e dificuldade de implementação aceitável.
Toda demanda de novos serviços acionada pelo exame deve estar disponível.
Benefício em magnitude aceitável.
Não gerar malefícios.
PMID 12239019, 10359392

46. Respostas norteadoras
• Rastrear doenças em população de baixo risco dificilmente será custo efetivo.
• O ECG é mais acurado em encontrar arritmias do que a anamnese e exame físico.
• O significado clínico dos achados do ECG é variável de acordo com o perfil de
saúde.
• Anormalidades do ECG podem demandar outras ações invasivas de triagem e
investigação com custo-efetividade, risco-benefício incerto.
• Nem todo evento de incapacitação ou morte súbita é de causa cardiovascular ou
detectável por ECG ou diagnosticável por autópsia.

47. Estudo retrospectivo - 2017 – aviadores
Mensuração de risco e de qualidade de implementação
1.2 milhões de ECG
desde 1957 em
aviadores
840 casos de padrão
WPW, 0.298% da
população do estudo
638 aviadores foram
adequadamente
seguidos em média por
10.5 anos
64 obtiveram padrão de
alto risco em estudo
eletrofisiológico ou
evolução para arritmias
ou sintomas
Estima-se risco anual de
0.95% de incapacidade
súbita para população
assintomática com
padrão WPW.
2 casos de morte
26. Davenport, E. D., Rupp, K. A., Palileo, E., & Haynes, J. (2017). Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Pattern ECG in USAF Aviators. Aerospace medicine and human performance, 88(1), 56-60.

52. PMID 19887232

53. PMID 19887232

55. Respostas norteadoras
• O conceito de risco aceitável é subjetivo.
• Para implementação de quaisquer tecnologias de saúde, o programa
ocupacional deve ter começo, meio e fim com protocolos claros para todas
as partes interessadas.
• A efetividade do uso da (in)aptidão para prevenção de acidentes é incerta na
literatura publicada.

57. Parte 4
Comentários sobre o uso do EEG em meio ocupacional

59. Estudos prospectivos na Europa sugerem relação positiva entre epilepsia não controlada e maior risco de acidentes,
porém em baixo número e severidade.
Há uma ausência de estudos que avaliem a eficácia / efetividade / malefício da inaptidão como instrumento de
prevenção.
A acurácia do EEG em pacientes assintomáticos com epilepsia é baixa. Uso de medicação reduz as chances de
achados positivos. Atividade epileptiforme interictal ocorrem em 0,5% dos adultos saudáveis. (UpToDate)
O EEG de rotina deve ser realizado em 30 a 45 minutos.
O custo-efetividade provavelmente é desfavorável.
Os autores se posicionaram cientificamente pela não recomendação.

64. 2464 CATs emitidas
2000 a 2014
236 trabalho em
altura
175 com EEG
realizado
171 normal
4 inespecíficas
0 epileptogênica
13 relatos sugestivos
de quedas ou
incapacitação
súbita com EEG
normal

66. Mensagens finais
• A verdade está na realidade local e essa realidade é indiretamente percebida
por meio de indicadores coletados localmente que permitem a formulação de
um modelo, de um consenso de realidade e de hipóteses de interesse.
• Noções de epidemiologia e de saúde baseada em evidências permitem o
médico do trabalho a incorporar o método científico em sua prática,
linguagem e identidade promovendo assim uma abordagem neutra, ética e
participativa com as demais partes interessadas.

67. GESTÃO INTEGRADA: Saúde Ocupacional e Saúde Populacional
Contato
eduardo.myung@gmail.com
11 99725-1919