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Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
Resumo
PPPPPalaalaalaalaalavrvrvrvrvras-cas-cas-cas-cas-chahahahahavvvvve:e:e:e:e: Enfermagem. Fibrilação atrial. Arritmia.
Abstract Resumen
Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:
Nursing. Atrial fibrillation. Arrhythmia.
Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:
Enfermería. Fibrilación atrial. Arritmia.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A
PACIENTE COM FIBRILAÇÃO ATRIAL
Nursing assistance to patients with atrial fibrillation
Asistencia de enfermería al paciente con fibrilación atrial
Lutgarde Magda Suzanne Vanheusden Deyse Conceição Santoro
Este estudo tem por objetivo apresentar uma revisão atualizada sobre as questões que envolvem a assistência à paciente
que desenvolve fibrilação atrial. Essa revisão discute a condição complexa dessa taquiarritmia que influencia a mortalidade,
morbidade, abordando o seu elevado custo para o sistema de saúde. A assistência e o importante papel da educação
para a enfermagem nessa área estão sendo discutidos. Como a prevalência da fibrilação atrial aumenta com a idade e
o Brasil tem uma população idosa cada vez mais crescente, a enfermagem enfrenta atualmente o desafio para cuidar
dessa população que apresenta necessidades variadas.
Este estudio tiene por objetivo presentar una revisión
actualizada sobre las cuestiones que envuelven la asistencia
alpacientequedesarrollafibrilaciónatrial. Esarevisióndiscute
la condición compleja de esa taquiarritmia que influencia la
morbidad, mortalidad, enfocando el costo que es muy grande
para el sistema de salud. Se discute también la asistencia y el
importante papel de la educación para la enfermería en esa
área. Como la prevalencia de la fibrilación atrial aumenta con
la edad y como el Brasil tiene una población de ancianos cada
vez más creciente, la enfermería, actualmente, enfrenta el
desafío para cuidar de esa población que presenta
necesidades variadas.
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
The objective of this study is to present an up to date
revision about the assistance of the patient that develops
atrial fibrilation. This revision raises the discussion on the
complexity of atrial fibrillation that influences the mortality,
morbidity, and the high cost for the health system. The
assistance and the important paper of education of nursing
on atrial fibrillation are here discussed. The population of
Brazil is increasing in time and age consequently the
prevalence of atrial fibrillation is also increasing. Thus,
nursing faces the current challenge to take care of this
specific population that presents varied necessities.
4848484848 Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
INTRODUÇÃO
Fibrilação atrial (FA) é uma condição complexa que
influencia a mortalidade, morbidade, qualidade de vida
do indivíduo e que impõe um gasto financeiro muito
grande para o sistema de saúde. A expectativa é que
o número de pessoas com fibrilação atrial aumente
progressivamente, pois o risco de sua ocorrência eleva-
se com o crescimento da idade. Desde a última década,
a fibrilação atrial é objeto de investigação clínica e
epidemiológica. Como resultado dessas investigações,
novos dados são disponibilizados e opções inovadoras
de tratamento são sugeridas.
A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais
prevalente e responsável pelo maior número de
internações e com uma duração maior que qualquer
outra arritmia1
. O paciente precisa na maioria das vezes
de hospitalizações repetidas em função do caratér
recorrente da fibrilação atrial. O custo por causa desta
arritmia é consideravel devido ao número de indivíduos
que apresentam esta condição mórbida pela sua taxa
de recorrência e conseqüente re-hospitalização.
Um estudo sobre a distribuição de custo de
cuidados a pacientes com fibrilação atrial mostrou que
o principal custo desse paciente é a hospitalização
(52%), seguido por gasto com drogas (23%), consultas
(9%), investigações diagnosticas (8%), perda de
trabalho (6%) e procedimentos paramédicos (2%). As
principais causas de internação desses pacientes são
a admissão hospitalar para cardioversão, seguida por
insuficiencia cardíaca e implante de marcapasso.
Adicionalmente algumas internações visavam iniciar a
terapia antiarritmica. O autor recomenda a
organização de clínicos especializados em fibrilação
atrial com um grupo interdisciplinar de enfermagem,
nutricionista, psicólogos para reduzir os custos2
.
A fibrilação atrial não é uma arritmia letal, mas está
associada com mortalitade e morbidade aumentadas.
Pacientes com fibrilação atrial têm duas vezes mais o
risco de óbito, e sem uma terapia antitrombólica efetiva
existe um risco cinco vezes maior de occorência de um
acidente vascular encefálico ou embolia pulmonar. A
fribrilação atrial com frequência ventricular alta apresenta
um risco de induzir cardiomiopatia (taquicardiomiopatia)3
.
Devido à frequência ventricular aumentada e a perda
de “kick” atrial, a insuficiência cardíaca e a isquemia
existente podem piorar.
Como o número de pessoas com fibrilação atrial
está aumentando e existem várias opções de
tratamento, enfermeiros em várias unidades (como
emergência, unidade coronariana, ambulatorial, de
eletrofisiologia e unidade de internação) atendem essa
população com as mais variadas necessidades.
DESCRIÇÃO
A fibrilação atrial ééééé uma taquiarritmia
supraventricular caracterizada por uma ativação atrial
incoordenada. A ativação caótica do átrio tem como
consequência uma perda no enchimento do ventrículo,
o “kick” atrial, que pode ser responsável por uma perda
substancial de até 30 %. Ao electrocardiograma as
ondas P são substituídas por ondas fibrilatórias, as
ondas f, que variam em aplitude, forma e duração.
Associado a isto, temos uma resposta ventricular
irregular e freqüentemente rápida.
A combinação da perda do “kick” atrial, resposta
ventricular rápida e irregular prejudica o enchimento
ventricular e pode resultar em uma redução substancial
do débito cardíaco, e o paciente pode ter sintomas
como palpitações, dispnéia, tontura, cansaço e dor no
peito. A ocorência de fibrilação atrial pode variar
individualmente, alguns têm episódios paroxísticos
infrequentes, outros têm fibrilação atrial permanente.
A fibrilação atrial pode ocorrer de forma transitória,
acompanhando situações clínicas específicas (infarto
do miocárdio, doença pulmonar, medicamentos), ou
apresentar-se sob a forma crônica, recorrente ou
incessante. Em 30%, a FA ocorre na ausência de
cardiopatia estrutural (FA solitária). A presença de
uma fibrilação permanente com a freqüência cardíaca
média elevada (>100 bpm em uma monitorização
eletrocardiográfica ambulatorial de 24h) sem controle
farmacológico da resposta ventricular, evolui quase
sempre para disfunção ventricular, configurando o
quadro clínico de taquicardiomiopatia3
.
A classificação da fibrilação atrial segundo as
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia4
,
incluiu as seguintes definições:
FA inicial – primeira detecção, sintomática ou não da
arritmia, desde que a duração não seja superior a 30 s;
FA crônica – a documentação da recorrência da
arritmia pode apresentar três formas distintas:
1. Paroxística – episódios com duração de até 7
dias; os surtos são geralmente autolimitados e
revertem espontaneamente a ritmo sinusal;
2. Persistente – episódios com duração superior a 7
dias; este limite é arbitrário e define um período em que a
reversão espontânea é pouco provável e a reversão
farmacológica raramente ocorre, geralmente necessitando
cardioversão; pode ser a primeira apresentação clínica da
FA ou ser precedida por crises recorrentes;
4949494949
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
3. Permanente – a FA é documentada já há algum
tempo e a reversão a ritmo sinusal, farmacológica ou
elétrica é ineficaz.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
E NÃO FARMACOLÓGICO
O conhecimento e as novas tecnologias abriram o
caminho para as mais variadas opções de tratamento
da fibrilação atrial. O tratamento do fibrilação atrial
pode ser divido em três grandes objetivos. O primeiro
é o reestabelicimento do ritmo sinusal e manutenção
desse ritmo. O segundo é o controle da frequência e
o terceiro é a redução das complicações
tromboembólicas. Para atingir esses objetivos, o
tratamento da fibrilação atrial pode ser farmacológico
ou não farmacológico.
1. Tratamento farmacológico
A terapia farmacológica é geralmente a terapia
inicial para pacientes com fibrilação atrial. Várias
drogas antiarrítmicas estão disponíveis no mercado
para reestabelecer ritmo sinusal, controlar a frequência
cardíaca ou diminuir o risco de fenomênos
tromboembólicos.
Recente estudo do AFFIRM 5
sugere que o controle
da frequência pode ser a terapia de escolha para
pacientes com fibrilação atrial com faixa etária elevada.
Para reduzir o risco de taquicardiomiopatia, a
medicação deveria estar ajustada para controlar a
frequência cardíaca entre 60-80 bpm em repouso e
90-115 bpm em atividade.
A reversão para ritmo sinusal com drogas é mais
eficaz na FA inicial com duração menor que 7 dias. A
reversão farmacológica para ritmo sinusal é mais
simples que a reversão com cardioversão não
necessitando de anestesia geral. A reversão
farmacológica pode ser feita com paciente internado
ou não. Quando o paciente tem uma doença cardíaca
associada ou outro distúrbio de condução
interventricular, eles são geralmente internados para
monitorar a terapia antiarrítmica, visando prevenir a
sua deleteriação pro-arrítmica.
Pacientes com fibrilação atrial têm um risco
aumentado para eventos tromboembólicos devido à
lentificação do fluxo sanguíneo nos átrios que induz a
formação de trombos. O acidente vascular encefálico
é uma complicação severa da fibrilação atrial e o uso
de anticoagulantes reduz esse risco. O uso de
anticoagulantes é geralmente indicado para pacientes
com fibrilação atrial, independente da fibrialação atrial
ser paroxística, persistente ou permanente. A indicação
de warfarina como droga anticoagulante para os
pacientes com alto e moderado risco para acidente
vascular encefálico6
, por exemplo, requer dose
periodicamente ajustada e controlada pelo exame de
sangue Tempo de Protrombina (TP), que pode ser
responsabilidade do enfermeiro. O valor do tempo de
protrobina é referido com o INR (International
Normalized Rate) que é uma taxa universal e tem que
estar entre 2,0-3,0. Sem uso de anticoagulante, o valor
normal é de 1,0. No caso de pacientes com um baixo
risco de acidente vascular encefálico, o tratamento
profilático pode ser feito com aspirina 325 mg por dia,
com o qual a preocupação e o controle passam a ser
focados na irritação da mucosa gástrica.
2. Terapia não farmacológica
A terapia não farmacológica para fibrilação atrial
está em ritmo crescente. O tratamento com medicação
pode ter efeitos colaterais e pode aumentar o risco
para eventos pró-arritmicos e conseqüente risco de
morte súbita. As medicações podem ter um efeito
limitado de sucesso e um custo mais alto que a terapia
farmacológica. A terapia não farmacológica é uma
opção que tem despertado bastante interesse. No
momento, existe a opção de cardioversão elétrica,
ablação por radiofreqüência, estimulação atrial
profilática e cirurgia.
a. Cardioversão elétrica
A cardioversão elétrica é a opção mais efetiva para
reestabelecer o ritmo sinusal. Com a cardioversão, as
células atriais são depolarizadas e o nó sinusal pode
estimular os átrios novamente. Para que a
cardioversão elétrica seja realizada, o paciente tem
que estar internado e isto eleva o custo do tratamento
da fibrilação atrial e interfere no cotidiano do paciente
e sua família.
A cardioversão elétrica geralmente tem poucos riscos
e sua taxa de sucesso de 70 a 90 %, mas precisa ser
realizada sob sedação e o paciente deve estar em jejum.7
O choque deve ser sincronisado com o QRS para evitar a
indução de fibrilação ventricular. A energia inicial para
reversão de fibrilação atrial é de 200 J. Nos casos em
que a fibrilação atrial não é revertida para ritmo sinusal,
aumenta-se a energia em 100 J até chegar a 360 J.
Utilizando-se novos cardioversores bi-fásicos, pode-se
iniciar a cardioversão com 100 J elevando-se para 150 e
200 J em casa de insucesso. A atuação do enfermeiro
no momento dessas programações e acompanhamento
da resposta do paciente ao procedimento é essencial8
.
5050505050 Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
O cardioversão elétrica pode ser influenciado pelo
posicionamento das pás-eletrodos, cardioversor
monofásico ou bifásico e administração de drogas
antiarrítmicas antes do procedimento. A administração
das drogas anti-arrítmicas também ajuda a prevenir a
recorrência da fibrilação atrial pós-cardioversão elétrica.
É comum o paciente sentir-se inseguro e necessitar de
apoio e esclarecimentos sobre o procedimento.
Em caso de cardioversão elétrica ou farmacológica,
o paciente é anticoagulado por 3 semanas antes da
cardioversão, caso a fibrilação atrial já esteja presente
há mais de 48 horas, pois neste caso o risco da existência
de trombos é maior. Após a cardioversão, o paciente
deve permanecer anticoagulado durante 3 a 4 semanas,
até o pleno restabelecimento da função contrátil do átrio.
As complicações possíveis na cardioversão elétrica
são: irritação da pele, queimadura local, bradicardia,
taquicardia e fibrilação ventricular, tromboembolia
arterial e complicações relacionadas à anestesia. O
cuidado com o preparo do gel condutor sobre as pás
(gel salino) ou compressas umedecidas em solução
salina sobre os locais de posicionamento das pás
evitam as queimaduras locais e são de
responsabilidade do enfermeiro. A monitorização
precisa e a observação constante da resposta
eletrocardiográfica do paciente após a cardioversão
elétrica permite a detecção precoce de outras
complicações arrítmicas e intervenção imediata. Além
da presença do anestesista, a providência de material
e dispositivos ventilatórios para o caso de uma
intercorrência respiratória fazem parte dos cuidados
dispensados pelo enfermeiro. As repetidas internações
e cardioversões às quais o paciente tem que se
submeter interferem bastante na sua qualidade de vida.
b. Ablação por radiofrequência
Ablação por radiofreqüência pode ser feita para
controle da frequência ou para reversão a ritmo
sinusal. Para controle da freqüência, é feita a ablação
do nódulo atrioventricular, provocando-se um bloqueio
atrioventricular total intensional e o paciente é
submetido a estimulação cardíaca permanente. Os
pacientes que fazem este procedimento ficam em
fibrilação atrial e precisam de anticoagulação crônica,
necessitando da atenção do enfermeiro em tempo
integral durante o procedimento9
.
Recentemente, os estudos demonstraram ser
possível a realização da ablação de áreas específicas
que podem deflagrar a fibrilação atrial. Foi
demonstrada a presença de extensões do tecido
miocárdico do átrio esquerdo para as veias pulmonares,
especialmente sua porção ostial. Estes
prolongamentos musculares favorecem a ocorrência
de focos ectópicos rápidos. Outros locais no átrio
direito, como a crista terminalis, e porções proximais
do óstio do seio coronário e da desembocadura da
veia cava inferior e superior podem apresentar focos
indutores de arritmias atriais.
A ablação ostial e em volta do ostio das veias
pulmonares pode ser bem succedida para reduzir
episódios de fibrilação atrial em alguns pacientes. O
sucesso deste procedimento depende de localizar e
fazer ablação de todos os focos ou conexões que podem
induzir fibrilação atrial. Este procedimento de ablação
pode apresentar complicações como estenose
pulmonar, tamponamento cardíaco, tromboembolia,
paralesia do nervo frênico, perfuração de aorta e fístula
esôfago-átrio esquerdo. A ablação do foco arritmogênico
através de radiofreqüência atinge um sucesso terapêutico
em 60 a 80% dos casos 9
. Durante a realização de uma
ablação, o enfermeiro deve ter à disposição medicamentos
e dispositivos necessários para a emergência cardiológica
(carrinho para parada cardiopulmonar, marca-passo,
antiarrítmicos, entre outros).
As recomendações atuais para ablação de fibrilação atrial,
pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia10
, são:
Fibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outra
taquicardiataquicardiataquicardiataquicardiataquicardia – Ablação dos circuitos primários de
pacientes com sindrome de Wolf-Parkinson-White,
taquicardia por reentrada nodal, flutter atrial e
taquicardia atrial focal (I);
Isolamento das vIsolamento das vIsolamento das vIsolamento das vIsolamento das veias pulmonareias pulmonareias pulmonareias pulmonareias pulmonareseseseses- 1) FA
paroxística assintomática sem cardiopatia estrutural ou
disfunção sinusal, com resposta ventricular rápida não-
responsiva a pelo menos duas drogas antiarrítmicas (II a
); 2) FA paroxística ou persistente sem cardiopatia
estrutural, assintomática, de difícil controle clinico,
evoluindo com disfunção ventricular esquerda secundária
a arritmia (II a) 3) FA persistente ou permanente
sintomática sem cardiopatia estrutural ou disfunção sinusal
não-responsiva a pelo menos duas drogas antiarrítmicas
(II b) 4) FA controlada com drogas antiarrítmicas (III);
AbAbAbAbAblação do nólação do nólação do nólação do nólação do nó AAAAAV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marca-passoca-passoca-passoca-passoca-passo
defdefdefdefdefinitiinitiinitiinitiinitivvvvvooooo- 1) FA paroxística, persistente ou permanente
com resposta ventricular rápida não controlada com
tratamento farmacológico e não farmacológico ( I ) 2)
em pacientes idosos ou com co-morbidades ( I );
Ablação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrial – 1) Flutter
atrial comum (relacionado ao istmo veia cava inferior
– anel da valva tricúspide) ( I ); 2) Flutter atrial atípico
( não-relacionado ao istmo veia cava inferior-anel da
5151515151
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
valva tricúspide ) Técnica convencional (II b), técnica
com mapeamento eletroanatômico ( I );
AbAbAbAbAblação do nólação do nólação do nólação do nólação do nó AAAAAV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marca-ca-ca-ca-ca-
passo em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrial - 1) Flutter
atrial com resposta ventricular rápida ou com baixa
débito, não controlado com drogas anti-arrítmicas ou
com tratamento não farmacológico ( I ); 2) Flutter
atrial controlado com drogas antiarrítmicas ou com
possibilidade de ablação curativa da arritmia ( III ).
c. Tratamento cirúrgico
O procedimento cirúrgico para a fibrilação atrial pode
ser uma opção terapêutica para alguns pacientes. Em
1991, foi desenvolvido um procedimento denominado
cirurgia do labirinto (Maze) visando a manutenção do
ritmo sinusal e manter a condução atrioventricular e
restaurar a contração atrial. A cirurgia de Maze é
indicada para pacientes que necessitam de cirurgia
cardíaca por outras causas (como a troca de válvula
mitral). A técnica consiste em realizar várias incisões
cirúrgicas em ambos os átrios para construir um
labirinto, tirar os apêndices atriais e isolar as veias
pulmonares. Modificações recentes com uso de
crioablação ou de radiofreqüência para fazer linhas de
bloqueios substituindo as incisões cirúrgicas,
encurtaram o tempo cirúrgico diminuindo os riscos. Os
cuidados com o paciente são os mesmos para todos
aqueles submetidos a uma cirurgia.
O ENFERMEIRO E O PACIENTE
COM FIBRILAÇÃO ATRIAL
Com o aumento progressivo dos pacientes com
fibrilação atrial e a evolução do conhecimento e do
tratamento da fibrilação atrial, o profisional de
enfermagem tem cada vez mais tido contato com esse
tipo de paciente com necessidades variadas. No
cuidado, é importante a interação da enfermeira com
o paciente, tomando em consideração as necessidades
objetivas e subjetivas dele11
.
O paciente com fibrilação atrial pode ser internado
para fazer cardioversão elétrica, ser submetido a um
procedimeto ablativo, iniciar um tratamento com droga
ou internar-se devido a uma outra doença associada,
como cardiopatia isquêmica, ou ainda por conta de
um acidente vascular encefálico.
Um aspecto importante do cuidado de
enfermagem é o suporte educativo para o paciente
com fibrilação atrial. Varios tópicos podem ser o objeto
dessa educação. Um desses tópicos refere-se ao uso
de medicamentos para controle da arritmia ou para
prevenção de eventos tromboembólicos. O paciente
precisa ter o conhecimento de que os antiarrítmicos
podem ter diversos efeitos colaterais, como hipotensão,
tontura, bradicardia, náusea e vômito, insônia,
taquicardias, síncope, reação alérgica, dor no peito,
tosse, perda de apetite, diarréia, constipação, que
precisam ser comunicados para o enfermeiro ou
médico assistente. Alguns outros medicamentos podem
interferir com a ação dos antiarrítmicos e o paciente
sempre deve, antes de iniciar ou interromper qualquer
medicação, solicitar orientação. O paciente deve saber
o risco do uso de outros medicamentos quando se
encontra em uso de antiarrítmicos. A combinação de
dois antiarrítmicos pode piorar as arritmias ou dar
origem as outras. É adequado evitar a condução de
automóveis até ter-se a noção dos efeitos da medicação.
A interação medicamentosa de alguns antiarrítmicos
com a medicação anti-coagulante também precisa ser
investigada e acompanhada pela equipe clínica
(enfermeiro e médico)12
.
Deve-se orientar os pacientes, de maneira bem
clara, lembrando que, durante um episódio de fibrilação
atrial, sintomas como palpitacões, cansaço e dispnéia
podem ocorrer. Eles devem saber que crises totalmente
assintomáticas também podem ocorrer. Em alguns
pacientes, a fibrilação atrial pode estar relacionada ao
de álcool ou de cafeína. A orientação no sentido de
limitar o uso do álcool e da cafeína, presentes no café,
chá, coca-cola deve ser feita.
Os sintomas de fadiga e dispnéia podem limitar as
atividades sociais e físicas do paciente. Por isso, é de
grande ajuda que os pacientes alternem descanso e
atividade fisica para manter a energia com manutenção
das atividades diárias. É sabido que alguns pacientes
podem limitar suas atividades socais com medo de ter
episódios de fibrilação atrial, entretanto, os episódios
podem estar associados com estresse emocional e
mudança na vida diária.
A prevenção de eventos tromboembólicos é
rotineiramente feita com o uso de anti-coagulantes. O
paciente deve ser informado sobre a importância do
uso dessa medicação de maneira rotineira e da
necessidade do seu controle, das interações com certos
alimentos e outras drogas. A warfarina, por exemplo,
deve ser sempre tomada uma vez por dia e seu uso
em jejum, pela manhã, pode aumentar a absorção.
Quando o paciente está em período de ajuste da dose,
este deve ser feito sempre que o tempo de protrombina
se mostra inadequado. Em caso de esquecimento, pode
tomar a mesma dose, caso o paciente se lembre no
5252525252 Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
mesmo dia. Não pode tomar uma dose dupla para
compensar uma dosa esquecida, e nunca pode mudar
a dosagem do anticoagulante sem ter se communicado
com médico assistente. Nos casos de não usar o
anticoagulante por alguns dias, os níveis do INR tornam-
se inadequados e, dessa forma, um exame do tempo
de protrombina deve ser avaliado para reiniciar o uso
da warfarina e seu ajuste de dose6
.
A warfarina pode ter interações com outras
medicações como aspirina, drogas anti-arritmicas e
produtos que contêm vitamina K. O INR deve ser
mantido entre 2-3 e deve ser avaliado regularmente
para controle do anticoagulante. O paciente deve ser
informado sobre os sinais de sangramento ou de
doenças que podem ocorrer. Os sintomas que podem
ocorrer incluem: cansaço, palidez (anemia), cortes que
não param de sangrar depois de ter aplicada pressão
de dez minutos, sangramento do nariz ou gengiva,
sangramento na urina ou fezes, vômito ou tosse
acompanhados de sangramento que também podem
parecer com borra de café, dor de cabeça incomum,
tonteira, dor ou edema incomum, hematomas que
aparecem sem razões, dificuldade para respirar.
A dieta deve ser balanceada e equilibrada. Alterar
muito a quantidade da comida que tem um teor alto
de vitamina K pode modificar a ação da warfarina6
.
Comida que contém alto teor de vitamina K: brocolis,
espinafre, laranja, couve, couve-flor, repolho, agrião,
aspargo, ervilha, alface, figado, abacate, azeite de oliva,
agua de coco. É melhor evitar álcool durante o uso de
warfarina, pois, como comentado anteriormente, o
álcool interfere com a ação do anticoagulante.
O paciente deve saber da importância de informar
o seu dentista/cirurgião que ele se encontra em uso
de warfarina. É possível que, no caso de algum
procedimento, ele tenha que checar o INR e precise
parar de tomar warfarina por alguns dias.
A prevenção de acidentes é de importância em
pacientes em uso de anticoagulante. Evitar situações
onde o paciente pode se machucar em casa ou no
trabalho, com esportes radicais ou em grupo. Melhor
esporte a ser praticado pelo paciente anticoagulado é
o esporte individual. Em caso de corte na pele, é
necessária pressão constante no local por 10 minutos.
Em caso de doenças com sintomas gastrointestimais
como vômitos, diarreia, infecção ou febre, é bom
comunicar-se imediatamente com o médico assistente,
porque essas ocorrências podem mudar o modo de
ação da warfarina6
. O paciente deve ser alertado que
em caso de viagens é sempre bom ter a medicação
junto a si, não a deixando no carro ou na bagagem.
É normal que pacientes que se submetam a uma
cardioversão elétrica ou a uma ablação por
radiofreqüência sintam-se inseguros, ansiosos ou
amedrontados. O enfermeiro pode reduzir a ansiedade
e medo do paciente explicando o procedimento e
falando sobre as sensações que ele pode sentir durante
ou após o procedimento11
.
Intervenção de enfermagem em caso de
cardioversão elétrica
Antes do procedimento, deve ser feito exame de
sangue para controle dos eletrólitos e devem ser
corrigidos antes da cardioversão. Para a cardioversão
elétrica, o paciente precisa ficar em jejum de 8 horas.
O paciente necessita de um acesso venoso, controle
da pressão arterial, monitorização do
eletrocardiograma e oxímetro de pulso13
.
Considerando a cardioversão elétrica como um
procedimento doloroso, o paciente precisa ser bem
sedado ou anestesiado. Existe sempre o risco de
indução de fibrilação ventricular com um choque
elétrico e por isso ele deve ser sempre sincronizado
com o complexo QRS e o procedimento feito em um
ambiente que tenha o equipamento de emergência
para intubação e possa assistir uma parada cardíaca.
Intervenção de enfermagem em caso de
Ablação por radiofreqüência
É necessário um jejum de 8 horas para a realização
da ablação por radiofreqüência. O paciente deve ser
devidamente sedado para ser submetido ao
procedimento, a pressão arterial, eletrocardiograma
e oxímetro de pulso são monotorizados e um acesso
venoso é obtido. O desfibrilador deve estar disponível
e pronto para utilização imediata. Devido à
heparinazação, deve-se obter níveis de TCA (Tempo
de Coagulação Ativado), que tem de ser aferido a cada
30 min. Durante o procedimento, a enfermagem deve
estar sempre atenta para possíveis complicações como
tamponamento cardíaco, tromboembolia e arritmias.
Após o procedimento, os locais de inserção de cateteres
de ablação devem ser cuidadosamente monitorizados
para evitar possível sangramento e formação de
hematoma. O paciente deve ficar acamado por 6 a 8
horas e não deve dobrar a perna para evitar
sangramento no local de inserção dos cateteres 14
.
Os sinais vitais e saturação de oxigênio devem
permanecer monitorizados após o procedimento.
O paciente geralmente recebe alta em um a dois
dias após o procedimento.
5353535353
Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53.
Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial
Vanheusden LMS et al
CONCLUSÃO
Referências
A fibrilação atrial é um problema de saúde
crescente. Como a população mundial envelhece
progressivamente, conseqüentemente o número de
pacientes que têm fibrilação atrial apresenta um
aumento progressivo da sua ocorrência.
A educação, acompanhamento e cuidado de
enfermagem são primordiais para os pacientes
portadores de fibrilação atrial. A contribuição do
profissional de enfermagem dentro do conceito
multidisciplinar amplia o sucesso na condução dos
pacientes proporcionando um desfecho favorável no
período pré, intra e pós-hospitalar.
Sobre as Autoras
1.Furberg CD. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects: the
cardiovascular health study. Am J Cardiol 1994; 74: 236-41.
2.Le Heuzy JYl. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients:
the COCAF study. Am Heart J 2004;147(1): 121-26.
3.Cruz FES. Reversibility of tachycardia-induced cardiomyoopathy
after cure of incessant supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol
1990; 16: 739-44.
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de fibrilação atrial.
Arq Bras Cardiol 2003; 81( supl 6): 1-24
5.Wyse DG. For the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management(AFFIRM) investigators: a comparison of rate control
and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
2002: 347(23): 1825-33.
6. Villani GQ. Anticoagulation in atrial fibrillation: what is certain and
what is to come? Eur Heart J 2003;5(supl h): h45-h50.
7.Ricard PH. Cardioversion of atrial fibrillation: how and when? Eur
Heart J 2003; 5(supl h): h 40- h 44.
8. Santoro DC. Situação do sistema de saúde no Brasil e os cuidados
desenvolvidos nas unidades de terapia intensiva. Esc Anna Nery Rev
Enf 2001 ago; 5(2): 259-61
9. Jais P. Radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Eur Heart J
2003, 5(supl h): h 34- h 39.
10. Sociedade Brasileira de Cardiologia.Diretrizes para avaliação e
tratamento de pacientes com arritmias cardíacas. Arq Bras Cardiol
2002; 79( sup 5): 1-50
11.Santoro DC. O cuidado de enfermagem na unidade coronariana:um
ensaiosobreadimensãodasubjetividadenocuidar.[tesededoutorado]
Rio de Janeiro(RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery /UFRJ; 2000.
12. Viana CO, Optiz SP, Linhares JC, Cassiani SHDB, Miasso AJ.
Segurança do paciente hospitalizado: avaliação do grau de
conhecimentosobreaterapiamedicamentosa.EscAnnaNeryREnferm
2004 ago; 8(2): 235-42.
13. Santoro DC, Oliveira CM. Conduta da equipe de enfermagem diante
das alterações clínicas com síndrome coronariana. Esc Anna Nery
Rev Enferm 2004 ago; 8(2): 267-74
14.Vanheusden LMS. Participação e cuidados da enfermagem em
procedimentos de ablação com radiofrequência nas taquicardias
supraventriculares. Arq Bras Cardiol 1994; 62 (5): 361-67.
Recebido em 25/04/2005
Reapresentado em 24/01/2005
Aprovado em 03/02/2006
LutgLutgLutgLutgLutgarararararde Made Made Made Made Magda Suzannegda Suzannegda Suzannegda Suzannegda Suzanne VVVVVanheusdenanheusdenanheusdenanheusdenanheusden
Escola de enfermagem Anna Nery - Rio de Janeiro.
Deyse Conceição SantoroDeyse Conceição SantoroDeyse Conceição SantoroDeyse Conceição SantoroDeyse Conceição Santoro
Escola de enfermagem Anna Nery - Rio de Janeiro.
e-mail: fcruz@alternex.com.br

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Assistência de Enfermagem ao paciente com Fibrilação Atrial

  • 1. 4747474747 Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al Resumo PPPPPalaalaalaalaalavrvrvrvrvras-cas-cas-cas-cas-chahahahahavvvvve:e:e:e:e: Enfermagem. Fibrilação atrial. Arritmia. Abstract Resumen Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Nursing. Atrial fibrillation. Arrhythmia. Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Enfermería. Fibrilación atrial. Arritmia. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTE COM FIBRILAÇÃO ATRIAL Nursing assistance to patients with atrial fibrillation Asistencia de enfermería al paciente con fibrilación atrial Lutgarde Magda Suzanne Vanheusden Deyse Conceição Santoro Este estudo tem por objetivo apresentar uma revisão atualizada sobre as questões que envolvem a assistência à paciente que desenvolve fibrilação atrial. Essa revisão discute a condição complexa dessa taquiarritmia que influencia a mortalidade, morbidade, abordando o seu elevado custo para o sistema de saúde. A assistência e o importante papel da educação para a enfermagem nessa área estão sendo discutidos. Como a prevalência da fibrilação atrial aumenta com a idade e o Brasil tem uma população idosa cada vez mais crescente, a enfermagem enfrenta atualmente o desafio para cuidar dessa população que apresenta necessidades variadas. Este estudio tiene por objetivo presentar una revisión actualizada sobre las cuestiones que envuelven la asistencia alpacientequedesarrollafibrilaciónatrial. Esarevisióndiscute la condición compleja de esa taquiarritmia que influencia la morbidad, mortalidad, enfocando el costo que es muy grande para el sistema de salud. Se discute también la asistencia y el importante papel de la educación para la enfermería en esa área. Como la prevalencia de la fibrilación atrial aumenta con la edad y como el Brasil tiene una población de ancianos cada vez más creciente, la enfermería, actualmente, enfrenta el desafío para cuidar de esa población que presenta necesidades variadas. Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. The objective of this study is to present an up to date revision about the assistance of the patient that develops atrial fibrilation. This revision raises the discussion on the complexity of atrial fibrillation that influences the mortality, morbidity, and the high cost for the health system. The assistance and the important paper of education of nursing on atrial fibrillation are here discussed. The population of Brazil is increasing in time and age consequently the prevalence of atrial fibrillation is also increasing. Thus, nursing faces the current challenge to take care of this specific population that presents varied necessities.
  • 2. 4848484848 Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. INTRODUÇÃO Fibrilação atrial (FA) é uma condição complexa que influencia a mortalidade, morbidade, qualidade de vida do indivíduo e que impõe um gasto financeiro muito grande para o sistema de saúde. A expectativa é que o número de pessoas com fibrilação atrial aumente progressivamente, pois o risco de sua ocorrência eleva- se com o crescimento da idade. Desde a última década, a fibrilação atrial é objeto de investigação clínica e epidemiológica. Como resultado dessas investigações, novos dados são disponibilizados e opções inovadoras de tratamento são sugeridas. A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais prevalente e responsável pelo maior número de internações e com uma duração maior que qualquer outra arritmia1 . O paciente precisa na maioria das vezes de hospitalizações repetidas em função do caratér recorrente da fibrilação atrial. O custo por causa desta arritmia é consideravel devido ao número de indivíduos que apresentam esta condição mórbida pela sua taxa de recorrência e conseqüente re-hospitalização. Um estudo sobre a distribuição de custo de cuidados a pacientes com fibrilação atrial mostrou que o principal custo desse paciente é a hospitalização (52%), seguido por gasto com drogas (23%), consultas (9%), investigações diagnosticas (8%), perda de trabalho (6%) e procedimentos paramédicos (2%). As principais causas de internação desses pacientes são a admissão hospitalar para cardioversão, seguida por insuficiencia cardíaca e implante de marcapasso. Adicionalmente algumas internações visavam iniciar a terapia antiarritmica. O autor recomenda a organização de clínicos especializados em fibrilação atrial com um grupo interdisciplinar de enfermagem, nutricionista, psicólogos para reduzir os custos2 . A fibrilação atrial não é uma arritmia letal, mas está associada com mortalitade e morbidade aumentadas. Pacientes com fibrilação atrial têm duas vezes mais o risco de óbito, e sem uma terapia antitrombólica efetiva existe um risco cinco vezes maior de occorência de um acidente vascular encefálico ou embolia pulmonar. A fribrilação atrial com frequência ventricular alta apresenta um risco de induzir cardiomiopatia (taquicardiomiopatia)3 . Devido à frequência ventricular aumentada e a perda de “kick” atrial, a insuficiência cardíaca e a isquemia existente podem piorar. Como o número de pessoas com fibrilação atrial está aumentando e existem várias opções de tratamento, enfermeiros em várias unidades (como emergência, unidade coronariana, ambulatorial, de eletrofisiologia e unidade de internação) atendem essa população com as mais variadas necessidades. DESCRIÇÃO A fibrilação atrial ééééé uma taquiarritmia supraventricular caracterizada por uma ativação atrial incoordenada. A ativação caótica do átrio tem como consequência uma perda no enchimento do ventrículo, o “kick” atrial, que pode ser responsável por uma perda substancial de até 30 %. Ao electrocardiograma as ondas P são substituídas por ondas fibrilatórias, as ondas f, que variam em aplitude, forma e duração. Associado a isto, temos uma resposta ventricular irregular e freqüentemente rápida. A combinação da perda do “kick” atrial, resposta ventricular rápida e irregular prejudica o enchimento ventricular e pode resultar em uma redução substancial do débito cardíaco, e o paciente pode ter sintomas como palpitações, dispnéia, tontura, cansaço e dor no peito. A ocorência de fibrilação atrial pode variar individualmente, alguns têm episódios paroxísticos infrequentes, outros têm fibrilação atrial permanente. A fibrilação atrial pode ocorrer de forma transitória, acompanhando situações clínicas específicas (infarto do miocárdio, doença pulmonar, medicamentos), ou apresentar-se sob a forma crônica, recorrente ou incessante. Em 30%, a FA ocorre na ausência de cardiopatia estrutural (FA solitária). A presença de uma fibrilação permanente com a freqüência cardíaca média elevada (>100 bpm em uma monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24h) sem controle farmacológico da resposta ventricular, evolui quase sempre para disfunção ventricular, configurando o quadro clínico de taquicardiomiopatia3 . A classificação da fibrilação atrial segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia4 , incluiu as seguintes definições: FA inicial – primeira detecção, sintomática ou não da arritmia, desde que a duração não seja superior a 30 s; FA crônica – a documentação da recorrência da arritmia pode apresentar três formas distintas: 1. Paroxística – episódios com duração de até 7 dias; os surtos são geralmente autolimitados e revertem espontaneamente a ritmo sinusal; 2. Persistente – episódios com duração superior a 7 dias; este limite é arbitrário e define um período em que a reversão espontânea é pouco provável e a reversão farmacológica raramente ocorre, geralmente necessitando cardioversão; pode ser a primeira apresentação clínica da FA ou ser precedida por crises recorrentes;
  • 3. 4949494949 Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al 3. Permanente – a FA é documentada já há algum tempo e a reversão a ritmo sinusal, farmacológica ou elétrica é ineficaz. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO O conhecimento e as novas tecnologias abriram o caminho para as mais variadas opções de tratamento da fibrilação atrial. O tratamento do fibrilação atrial pode ser divido em três grandes objetivos. O primeiro é o reestabelicimento do ritmo sinusal e manutenção desse ritmo. O segundo é o controle da frequência e o terceiro é a redução das complicações tromboembólicas. Para atingir esses objetivos, o tratamento da fibrilação atrial pode ser farmacológico ou não farmacológico. 1. Tratamento farmacológico A terapia farmacológica é geralmente a terapia inicial para pacientes com fibrilação atrial. Várias drogas antiarrítmicas estão disponíveis no mercado para reestabelecer ritmo sinusal, controlar a frequência cardíaca ou diminuir o risco de fenomênos tromboembólicos. Recente estudo do AFFIRM 5 sugere que o controle da frequência pode ser a terapia de escolha para pacientes com fibrilação atrial com faixa etária elevada. Para reduzir o risco de taquicardiomiopatia, a medicação deveria estar ajustada para controlar a frequência cardíaca entre 60-80 bpm em repouso e 90-115 bpm em atividade. A reversão para ritmo sinusal com drogas é mais eficaz na FA inicial com duração menor que 7 dias. A reversão farmacológica para ritmo sinusal é mais simples que a reversão com cardioversão não necessitando de anestesia geral. A reversão farmacológica pode ser feita com paciente internado ou não. Quando o paciente tem uma doença cardíaca associada ou outro distúrbio de condução interventricular, eles são geralmente internados para monitorar a terapia antiarrítmica, visando prevenir a sua deleteriação pro-arrítmica. Pacientes com fibrilação atrial têm um risco aumentado para eventos tromboembólicos devido à lentificação do fluxo sanguíneo nos átrios que induz a formação de trombos. O acidente vascular encefálico é uma complicação severa da fibrilação atrial e o uso de anticoagulantes reduz esse risco. O uso de anticoagulantes é geralmente indicado para pacientes com fibrilação atrial, independente da fibrialação atrial ser paroxística, persistente ou permanente. A indicação de warfarina como droga anticoagulante para os pacientes com alto e moderado risco para acidente vascular encefálico6 , por exemplo, requer dose periodicamente ajustada e controlada pelo exame de sangue Tempo de Protrombina (TP), que pode ser responsabilidade do enfermeiro. O valor do tempo de protrobina é referido com o INR (International Normalized Rate) que é uma taxa universal e tem que estar entre 2,0-3,0. Sem uso de anticoagulante, o valor normal é de 1,0. No caso de pacientes com um baixo risco de acidente vascular encefálico, o tratamento profilático pode ser feito com aspirina 325 mg por dia, com o qual a preocupação e o controle passam a ser focados na irritação da mucosa gástrica. 2. Terapia não farmacológica A terapia não farmacológica para fibrilação atrial está em ritmo crescente. O tratamento com medicação pode ter efeitos colaterais e pode aumentar o risco para eventos pró-arritmicos e conseqüente risco de morte súbita. As medicações podem ter um efeito limitado de sucesso e um custo mais alto que a terapia farmacológica. A terapia não farmacológica é uma opção que tem despertado bastante interesse. No momento, existe a opção de cardioversão elétrica, ablação por radiofreqüência, estimulação atrial profilática e cirurgia. a. Cardioversão elétrica A cardioversão elétrica é a opção mais efetiva para reestabelecer o ritmo sinusal. Com a cardioversão, as células atriais são depolarizadas e o nó sinusal pode estimular os átrios novamente. Para que a cardioversão elétrica seja realizada, o paciente tem que estar internado e isto eleva o custo do tratamento da fibrilação atrial e interfere no cotidiano do paciente e sua família. A cardioversão elétrica geralmente tem poucos riscos e sua taxa de sucesso de 70 a 90 %, mas precisa ser realizada sob sedação e o paciente deve estar em jejum.7 O choque deve ser sincronisado com o QRS para evitar a indução de fibrilação ventricular. A energia inicial para reversão de fibrilação atrial é de 200 J. Nos casos em que a fibrilação atrial não é revertida para ritmo sinusal, aumenta-se a energia em 100 J até chegar a 360 J. Utilizando-se novos cardioversores bi-fásicos, pode-se iniciar a cardioversão com 100 J elevando-se para 150 e 200 J em casa de insucesso. A atuação do enfermeiro no momento dessas programações e acompanhamento da resposta do paciente ao procedimento é essencial8 .
  • 4. 5050505050 Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. O cardioversão elétrica pode ser influenciado pelo posicionamento das pás-eletrodos, cardioversor monofásico ou bifásico e administração de drogas antiarrítmicas antes do procedimento. A administração das drogas anti-arrítmicas também ajuda a prevenir a recorrência da fibrilação atrial pós-cardioversão elétrica. É comum o paciente sentir-se inseguro e necessitar de apoio e esclarecimentos sobre o procedimento. Em caso de cardioversão elétrica ou farmacológica, o paciente é anticoagulado por 3 semanas antes da cardioversão, caso a fibrilação atrial já esteja presente há mais de 48 horas, pois neste caso o risco da existência de trombos é maior. Após a cardioversão, o paciente deve permanecer anticoagulado durante 3 a 4 semanas, até o pleno restabelecimento da função contrátil do átrio. As complicações possíveis na cardioversão elétrica são: irritação da pele, queimadura local, bradicardia, taquicardia e fibrilação ventricular, tromboembolia arterial e complicações relacionadas à anestesia. O cuidado com o preparo do gel condutor sobre as pás (gel salino) ou compressas umedecidas em solução salina sobre os locais de posicionamento das pás evitam as queimaduras locais e são de responsabilidade do enfermeiro. A monitorização precisa e a observação constante da resposta eletrocardiográfica do paciente após a cardioversão elétrica permite a detecção precoce de outras complicações arrítmicas e intervenção imediata. Além da presença do anestesista, a providência de material e dispositivos ventilatórios para o caso de uma intercorrência respiratória fazem parte dos cuidados dispensados pelo enfermeiro. As repetidas internações e cardioversões às quais o paciente tem que se submeter interferem bastante na sua qualidade de vida. b. Ablação por radiofrequência Ablação por radiofreqüência pode ser feita para controle da frequência ou para reversão a ritmo sinusal. Para controle da freqüência, é feita a ablação do nódulo atrioventricular, provocando-se um bloqueio atrioventricular total intensional e o paciente é submetido a estimulação cardíaca permanente. Os pacientes que fazem este procedimento ficam em fibrilação atrial e precisam de anticoagulação crônica, necessitando da atenção do enfermeiro em tempo integral durante o procedimento9 . Recentemente, os estudos demonstraram ser possível a realização da ablação de áreas específicas que podem deflagrar a fibrilação atrial. Foi demonstrada a presença de extensões do tecido miocárdico do átrio esquerdo para as veias pulmonares, especialmente sua porção ostial. Estes prolongamentos musculares favorecem a ocorrência de focos ectópicos rápidos. Outros locais no átrio direito, como a crista terminalis, e porções proximais do óstio do seio coronário e da desembocadura da veia cava inferior e superior podem apresentar focos indutores de arritmias atriais. A ablação ostial e em volta do ostio das veias pulmonares pode ser bem succedida para reduzir episódios de fibrilação atrial em alguns pacientes. O sucesso deste procedimento depende de localizar e fazer ablação de todos os focos ou conexões que podem induzir fibrilação atrial. Este procedimento de ablação pode apresentar complicações como estenose pulmonar, tamponamento cardíaco, tromboembolia, paralesia do nervo frênico, perfuração de aorta e fístula esôfago-átrio esquerdo. A ablação do foco arritmogênico através de radiofreqüência atinge um sucesso terapêutico em 60 a 80% dos casos 9 . Durante a realização de uma ablação, o enfermeiro deve ter à disposição medicamentos e dispositivos necessários para a emergência cardiológica (carrinho para parada cardiopulmonar, marca-passo, antiarrítmicos, entre outros). As recomendações atuais para ablação de fibrilação atrial, pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia10 , são: Fibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outraFibrilação atrial deflagrada por outra taquicardiataquicardiataquicardiataquicardiataquicardia – Ablação dos circuitos primários de pacientes com sindrome de Wolf-Parkinson-White, taquicardia por reentrada nodal, flutter atrial e taquicardia atrial focal (I); Isolamento das vIsolamento das vIsolamento das vIsolamento das vIsolamento das veias pulmonareias pulmonareias pulmonareias pulmonareias pulmonareseseseses- 1) FA paroxística assintomática sem cardiopatia estrutural ou disfunção sinusal, com resposta ventricular rápida não- responsiva a pelo menos duas drogas antiarrítmicas (II a ); 2) FA paroxística ou persistente sem cardiopatia estrutural, assintomática, de difícil controle clinico, evoluindo com disfunção ventricular esquerda secundária a arritmia (II a) 3) FA persistente ou permanente sintomática sem cardiopatia estrutural ou disfunção sinusal não-responsiva a pelo menos duas drogas antiarrítmicas (II b) 4) FA controlada com drogas antiarrítmicas (III); AbAbAbAbAblação do nólação do nólação do nólação do nólação do nó AAAAAV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marca-passoca-passoca-passoca-passoca-passo defdefdefdefdefinitiinitiinitiinitiinitivvvvvooooo- 1) FA paroxística, persistente ou permanente com resposta ventricular rápida não controlada com tratamento farmacológico e não farmacológico ( I ) 2) em pacientes idosos ou com co-morbidades ( I ); Ablação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrialAblação do circuito do flutter atrial – 1) Flutter atrial comum (relacionado ao istmo veia cava inferior – anel da valva tricúspide) ( I ); 2) Flutter atrial atípico ( não-relacionado ao istmo veia cava inferior-anel da
  • 5. 5151515151 Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al valva tricúspide ) Técnica convencional (II b), técnica com mapeamento eletroanatômico ( I ); AbAbAbAbAblação do nólação do nólação do nólação do nólação do nó AAAAAV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marV e implante de marca-ca-ca-ca-ca- passo em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrialpasso em pacientes com flutter atrial - 1) Flutter atrial com resposta ventricular rápida ou com baixa débito, não controlado com drogas anti-arrítmicas ou com tratamento não farmacológico ( I ); 2) Flutter atrial controlado com drogas antiarrítmicas ou com possibilidade de ablação curativa da arritmia ( III ). c. Tratamento cirúrgico O procedimento cirúrgico para a fibrilação atrial pode ser uma opção terapêutica para alguns pacientes. Em 1991, foi desenvolvido um procedimento denominado cirurgia do labirinto (Maze) visando a manutenção do ritmo sinusal e manter a condução atrioventricular e restaurar a contração atrial. A cirurgia de Maze é indicada para pacientes que necessitam de cirurgia cardíaca por outras causas (como a troca de válvula mitral). A técnica consiste em realizar várias incisões cirúrgicas em ambos os átrios para construir um labirinto, tirar os apêndices atriais e isolar as veias pulmonares. Modificações recentes com uso de crioablação ou de radiofreqüência para fazer linhas de bloqueios substituindo as incisões cirúrgicas, encurtaram o tempo cirúrgico diminuindo os riscos. Os cuidados com o paciente são os mesmos para todos aqueles submetidos a uma cirurgia. O ENFERMEIRO E O PACIENTE COM FIBRILAÇÃO ATRIAL Com o aumento progressivo dos pacientes com fibrilação atrial e a evolução do conhecimento e do tratamento da fibrilação atrial, o profisional de enfermagem tem cada vez mais tido contato com esse tipo de paciente com necessidades variadas. No cuidado, é importante a interação da enfermeira com o paciente, tomando em consideração as necessidades objetivas e subjetivas dele11 . O paciente com fibrilação atrial pode ser internado para fazer cardioversão elétrica, ser submetido a um procedimeto ablativo, iniciar um tratamento com droga ou internar-se devido a uma outra doença associada, como cardiopatia isquêmica, ou ainda por conta de um acidente vascular encefálico. Um aspecto importante do cuidado de enfermagem é o suporte educativo para o paciente com fibrilação atrial. Varios tópicos podem ser o objeto dessa educação. Um desses tópicos refere-se ao uso de medicamentos para controle da arritmia ou para prevenção de eventos tromboembólicos. O paciente precisa ter o conhecimento de que os antiarrítmicos podem ter diversos efeitos colaterais, como hipotensão, tontura, bradicardia, náusea e vômito, insônia, taquicardias, síncope, reação alérgica, dor no peito, tosse, perda de apetite, diarréia, constipação, que precisam ser comunicados para o enfermeiro ou médico assistente. Alguns outros medicamentos podem interferir com a ação dos antiarrítmicos e o paciente sempre deve, antes de iniciar ou interromper qualquer medicação, solicitar orientação. O paciente deve saber o risco do uso de outros medicamentos quando se encontra em uso de antiarrítmicos. A combinação de dois antiarrítmicos pode piorar as arritmias ou dar origem as outras. É adequado evitar a condução de automóveis até ter-se a noção dos efeitos da medicação. A interação medicamentosa de alguns antiarrítmicos com a medicação anti-coagulante também precisa ser investigada e acompanhada pela equipe clínica (enfermeiro e médico)12 . Deve-se orientar os pacientes, de maneira bem clara, lembrando que, durante um episódio de fibrilação atrial, sintomas como palpitacões, cansaço e dispnéia podem ocorrer. Eles devem saber que crises totalmente assintomáticas também podem ocorrer. Em alguns pacientes, a fibrilação atrial pode estar relacionada ao de álcool ou de cafeína. A orientação no sentido de limitar o uso do álcool e da cafeína, presentes no café, chá, coca-cola deve ser feita. Os sintomas de fadiga e dispnéia podem limitar as atividades sociais e físicas do paciente. Por isso, é de grande ajuda que os pacientes alternem descanso e atividade fisica para manter a energia com manutenção das atividades diárias. É sabido que alguns pacientes podem limitar suas atividades socais com medo de ter episódios de fibrilação atrial, entretanto, os episódios podem estar associados com estresse emocional e mudança na vida diária. A prevenção de eventos tromboembólicos é rotineiramente feita com o uso de anti-coagulantes. O paciente deve ser informado sobre a importância do uso dessa medicação de maneira rotineira e da necessidade do seu controle, das interações com certos alimentos e outras drogas. A warfarina, por exemplo, deve ser sempre tomada uma vez por dia e seu uso em jejum, pela manhã, pode aumentar a absorção. Quando o paciente está em período de ajuste da dose, este deve ser feito sempre que o tempo de protrombina se mostra inadequado. Em caso de esquecimento, pode tomar a mesma dose, caso o paciente se lembre no
  • 6. 5252525252 Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. mesmo dia. Não pode tomar uma dose dupla para compensar uma dosa esquecida, e nunca pode mudar a dosagem do anticoagulante sem ter se communicado com médico assistente. Nos casos de não usar o anticoagulante por alguns dias, os níveis do INR tornam- se inadequados e, dessa forma, um exame do tempo de protrombina deve ser avaliado para reiniciar o uso da warfarina e seu ajuste de dose6 . A warfarina pode ter interações com outras medicações como aspirina, drogas anti-arritmicas e produtos que contêm vitamina K. O INR deve ser mantido entre 2-3 e deve ser avaliado regularmente para controle do anticoagulante. O paciente deve ser informado sobre os sinais de sangramento ou de doenças que podem ocorrer. Os sintomas que podem ocorrer incluem: cansaço, palidez (anemia), cortes que não param de sangrar depois de ter aplicada pressão de dez minutos, sangramento do nariz ou gengiva, sangramento na urina ou fezes, vômito ou tosse acompanhados de sangramento que também podem parecer com borra de café, dor de cabeça incomum, tonteira, dor ou edema incomum, hematomas que aparecem sem razões, dificuldade para respirar. A dieta deve ser balanceada e equilibrada. Alterar muito a quantidade da comida que tem um teor alto de vitamina K pode modificar a ação da warfarina6 . Comida que contém alto teor de vitamina K: brocolis, espinafre, laranja, couve, couve-flor, repolho, agrião, aspargo, ervilha, alface, figado, abacate, azeite de oliva, agua de coco. É melhor evitar álcool durante o uso de warfarina, pois, como comentado anteriormente, o álcool interfere com a ação do anticoagulante. O paciente deve saber da importância de informar o seu dentista/cirurgião que ele se encontra em uso de warfarina. É possível que, no caso de algum procedimento, ele tenha que checar o INR e precise parar de tomar warfarina por alguns dias. A prevenção de acidentes é de importância em pacientes em uso de anticoagulante. Evitar situações onde o paciente pode se machucar em casa ou no trabalho, com esportes radicais ou em grupo. Melhor esporte a ser praticado pelo paciente anticoagulado é o esporte individual. Em caso de corte na pele, é necessária pressão constante no local por 10 minutos. Em caso de doenças com sintomas gastrointestimais como vômitos, diarreia, infecção ou febre, é bom comunicar-se imediatamente com o médico assistente, porque essas ocorrências podem mudar o modo de ação da warfarina6 . O paciente deve ser alertado que em caso de viagens é sempre bom ter a medicação junto a si, não a deixando no carro ou na bagagem. É normal que pacientes que se submetam a uma cardioversão elétrica ou a uma ablação por radiofreqüência sintam-se inseguros, ansiosos ou amedrontados. O enfermeiro pode reduzir a ansiedade e medo do paciente explicando o procedimento e falando sobre as sensações que ele pode sentir durante ou após o procedimento11 . Intervenção de enfermagem em caso de cardioversão elétrica Antes do procedimento, deve ser feito exame de sangue para controle dos eletrólitos e devem ser corrigidos antes da cardioversão. Para a cardioversão elétrica, o paciente precisa ficar em jejum de 8 horas. O paciente necessita de um acesso venoso, controle da pressão arterial, monitorização do eletrocardiograma e oxímetro de pulso13 . Considerando a cardioversão elétrica como um procedimento doloroso, o paciente precisa ser bem sedado ou anestesiado. Existe sempre o risco de indução de fibrilação ventricular com um choque elétrico e por isso ele deve ser sempre sincronizado com o complexo QRS e o procedimento feito em um ambiente que tenha o equipamento de emergência para intubação e possa assistir uma parada cardíaca. Intervenção de enfermagem em caso de Ablação por radiofreqüência É necessário um jejum de 8 horas para a realização da ablação por radiofreqüência. O paciente deve ser devidamente sedado para ser submetido ao procedimento, a pressão arterial, eletrocardiograma e oxímetro de pulso são monotorizados e um acesso venoso é obtido. O desfibrilador deve estar disponível e pronto para utilização imediata. Devido à heparinazação, deve-se obter níveis de TCA (Tempo de Coagulação Ativado), que tem de ser aferido a cada 30 min. Durante o procedimento, a enfermagem deve estar sempre atenta para possíveis complicações como tamponamento cardíaco, tromboembolia e arritmias. Após o procedimento, os locais de inserção de cateteres de ablação devem ser cuidadosamente monitorizados para evitar possível sangramento e formação de hematoma. O paciente deve ficar acamado por 6 a 8 horas e não deve dobrar a perna para evitar sangramento no local de inserção dos cateteres 14 . Os sinais vitais e saturação de oxigênio devem permanecer monitorizados após o procedimento. O paciente geralmente recebe alta em um a dois dias após o procedimento.
  • 7. 5353535353 Esc Anna Nery R Enferm 2006 abr; 10 (1): 47 - 53. Assistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrialAssistência de Enfermagem a paciente com fibrilação atrial Vanheusden LMS et al CONCLUSÃO Referências A fibrilação atrial é um problema de saúde crescente. Como a população mundial envelhece progressivamente, conseqüentemente o número de pacientes que têm fibrilação atrial apresenta um aumento progressivo da sua ocorrência. A educação, acompanhamento e cuidado de enfermagem são primordiais para os pacientes portadores de fibrilação atrial. A contribuição do profissional de enfermagem dentro do conceito multidisciplinar amplia o sucesso na condução dos pacientes proporcionando um desfecho favorável no período pré, intra e pós-hospitalar. Sobre as Autoras 1.Furberg CD. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects: the cardiovascular health study. Am J Cardiol 1994; 74: 236-41. 2.Le Heuzy JYl. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J 2004;147(1): 121-26. 3.Cruz FES. Reversibility of tachycardia-induced cardiomyoopathy after cure of incessant supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 739-44. 4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol 2003; 81( supl 6): 1-24 5.Wyse DG. For the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM) investigators: a comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002: 347(23): 1825-33. 6. Villani GQ. Anticoagulation in atrial fibrillation: what is certain and what is to come? Eur Heart J 2003;5(supl h): h45-h50. 7.Ricard PH. Cardioversion of atrial fibrillation: how and when? Eur Heart J 2003; 5(supl h): h 40- h 44. 8. Santoro DC. Situação do sistema de saúde no Brasil e os cuidados desenvolvidos nas unidades de terapia intensiva. Esc Anna Nery Rev Enf 2001 ago; 5(2): 259-61 9. Jais P. Radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Eur Heart J 2003, 5(supl h): h 34- h 39. 10. Sociedade Brasileira de Cardiologia.Diretrizes para avaliação e tratamento de pacientes com arritmias cardíacas. Arq Bras Cardiol 2002; 79( sup 5): 1-50 11.Santoro DC. O cuidado de enfermagem na unidade coronariana:um ensaiosobreadimensãodasubjetividadenocuidar.[tesededoutorado] Rio de Janeiro(RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery /UFRJ; 2000. 12. Viana CO, Optiz SP, Linhares JC, Cassiani SHDB, Miasso AJ. Segurança do paciente hospitalizado: avaliação do grau de conhecimentosobreaterapiamedicamentosa.EscAnnaNeryREnferm 2004 ago; 8(2): 235-42. 13. Santoro DC, Oliveira CM. Conduta da equipe de enfermagem diante das alterações clínicas com síndrome coronariana. Esc Anna Nery Rev Enferm 2004 ago; 8(2): 267-74 14.Vanheusden LMS. Participação e cuidados da enfermagem em procedimentos de ablação com radiofrequência nas taquicardias supraventriculares. Arq Bras Cardiol 1994; 62 (5): 361-67. Recebido em 25/04/2005 Reapresentado em 24/01/2005 Aprovado em 03/02/2006 LutgLutgLutgLutgLutgarararararde Made Made Made Made Magda Suzannegda Suzannegda Suzannegda Suzannegda Suzanne VVVVVanheusdenanheusdenanheusdenanheusdenanheusden Escola de enfermagem Anna Nery - Rio de Janeiro. Deyse Conceição SantoroDeyse Conceição SantoroDeyse Conceição SantoroDeyse Conceição SantoroDeyse Conceição Santoro Escola de enfermagem Anna Nery - Rio de Janeiro. e-mail: fcruz@alternex.com.br