http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24030078

1. Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24030078
Artigo de revisão
David Tonelo
Orientador: Dr. Rui Providência
2012/2013

2. Conteúdo
-Introdução
-Métodos
-HHS: História e definição
-Mecanismos fisiopatológicos
-Evidência clínica
-Questões ainda por deslindar
-Conclusões

3. Introdução
Álcool
Uso (e abuso) a nível global
-ativação do sistema fibrinolítico
-diminuição da agregação plaquetar
-efeito anti-oxidante
-melhoramento de perfil lipídico
-melhor função endotelial
Consumo moderado  efeitos cardioprotetores (“French-Paradox”)
Consumo excessivo  efeitos nocivos
-alcoolismo
-cirrose
Consumo
crónico
-miocardiopatia dilatada -> IC
-cancro orafaringe, esófago e outros
-HTA, AVC, MSC, …
consumo crónico
-arritmias cardíacas
Maioria dos
estudos
consumo agudo
HHS

4. Métodos
Pesquisa eletrónica no PubMed
String: “alcohol intake AND (AF OR arrhythmias OR
atrial fibrillation OR atrial flutter) OR holiday heart”
436 resultados
10 artigos selecionados
Critérios: relacionados com HHS ou mecanismos
arritmogénicos do álcool. Exclusão de artigos
focados apenas no consumo crónico de álcool
4 artigos relevantes obtidos através das
referências bibliográficas
5 adicionados através de pesquisa manual
de artigos relacionados com o HHS e/ou
propriedades arritmogénicas do álcool
Total de 19 artigos
selecionados para esta revisão

5. HHS: História e definição
Associação entre binge drinking
(“bebedeira”) e surgimento
arritmias cardíacas
Reconhecida pela 1º vez no
inicio dos anos 70 por Ettinger
O termo “Holiday Heart Syndrome” é descrito em 1978 por Ettinger et al
Distúrbio agudo do ritmo cardíaco
Após um episódio de consumo excessivo de álcool
Em pessoas aparentemente saudáveis
Resolve espontaneamente durante a abstinência pós-intoxicação
Sem deixar doença cardíaca residual
Maior frequência durante fim-de-semana e feriados (++Natal, passagem de ano)
Contributo para o nome
Nem sempre observado (Koskinen et al)

6. HHS: História e definição
Holiday Heart Syndrome:
-mais associado a arritmias SV (++FA, mas também flutter e outros)
-pode ocorrer em consumidores regulares e não-regulares
-inicialmente pensada estar mais ligada a consumidores crónicos (Ettinger et al)
-estudos posteriores confirmaram HHS em consumidores esporádicos (Thornton; Engel et al)
-recorrência se consumos mantidos e ausência de novos episódios se abstinência
-reforça o papel do álcool na sua génese
-importância da abstinência como prevenção
-sintomas:
FA
-Palpitações (+++)
-dor/aperto pré-cordial
-dispneia
-síncope
Fator de risco AVC, MSC
e mortalidade em geral
Pode ocorrer sem sintomas!
Possível associação indireta
HHS <-> AVC/MSC/mortalidade
necessários estudos com doentes HHS

7. Mecanismos fisiopatológicos
-ainda não esclarecidos
-Possíveis efeitos diretos
miotoxicidade pelo etanol
e/ou
Efeitos inibitórios nos
canais de Na+ cardíacos
Diminuição do
período refratário
Atividade
parassimpática ↑
metabolitos do etanol e efeitos em outros orgãos (SR)
indiretos
Interferência na
condução cardíaca
Holiday Heart
Syndrome
Atividade simpática ↑
Acetaldeído
↑ dos ácidos
gordos livres

8. Mecanismos fisiopatológicos
Interferência na condução cardíaca
-consumo agudo  redução de velocidade de condução cardíaca
Contra:
Estudo experimental com animais não observou prologamento dos
intervalos HV e QRS após infusão aguda com etanol (Ettinger et al)
Favor:
facilitação de
re-entradas
Artigo original do HHS  observados prolongamentos de PRc, QRS e QTc
Animais e amostra
reduzida (2)
Prolongamento ondas P e complexo QRS após ingestão aguda em 13 pessoas (Cardy et al)
-Estudo recente com patch clamp
*álcool+ ≥ 2g/L  efeito inibitório nos canais Na+ cardíacos
possível mecanismo através do qual o binge
drinking causa alterações condução cardíaca

9. Mecanismos fisiopatológicos
Diminuição do período refratário
Favor:
↓ do período refratário na presença de álcool em tecido auricular de ratos
(Gimeno et al)
Contra: não foram encontradas alterações do período refratário após ingestão de whisky
(Engel et al)
podem existir alterações focais que facilitem re-entradas
Aumento de ácidos gordos livres plasmáticos
Ingestão de álcool
↑ de níveis plasmáticos de AGL
Potencialmente arritmogénicos
Mecanismos ainda
por esclarecer
Análise recente do Cardiovascular Health Study
mostra associação entre AGL elevados e FA

10. Mecanismos fisiopatológicos
Atividade simpática aumentada
Álcool pode aumentar a libertação de catecolaminas:
- a nível sistémico (SR)
prolongamento da onda P
- ou localmente a nível do miocárdio
Contra:
Não foi observado aumento significativo dos níveis de catecolaminas após ingestão de
álcool em indivíduos com e sem antecedentes de FA devido a binge drinking (Maki et al)
Mas…
-níveis de catecolaminas superiores no grupo FA
-grupo FA com maior numero de ß –receptores
+
predomínio de atividade simpática cardíaca
possível efeito
sinérgico
possível resposta
simpática exagerada

11. Mecanismos fisiopatológicos
Acetaldeído
-Principal metabolito do álcool
-Arritmogenicidade por ↑ catecolaminas (sistémicas e intra-miocárdicas)
estudo experimental (cães) demonstrou efeito arritmogénico do acetaldeído
(Gallardo-Carpentier et al)
Por aumento da atividade adrenérgica
Poderia causar arritmias algum tempo após ingestão de álcool
contudo foram observadas arritmias pouco tempo após ingestão de whisky
(Engel et al)
antes de haver quantidade
significativa de acetaldeído

12. Mecanismos fisiopatológicos
Atividade parassimpática aumentada
Apesar de dados anteriores a favor de ↑ atividade simpática…
Estudo recente (2012) identificou associação entre atividade vagal e FA paroxística
(Mandyam et al)
Doentes que reportaram álcool como trigger de arritmias eram
mais propensos a reportar ativação vagal como trigger
Sugere que álcool possa causar FAP por aumento de atividade vagal

13. Evidência clínica
Associação binge drinking <-> arritmias
Ettinger et al (1978)
Engel et al (1983)
Thornton (1984)
Koskinen et al (1987)
Wannamethee and Shaper (1992)
Krishnamoorthy (2009)
Mandyam et al (2012)

14. Evidência clínica
Ettinger et al (1978)
-n=32
-descrição original do HHS
-associação entre binge drinking e arritmias cardíacas
Engel et al (1983)
-n=14
-risco aumentado de FA e flutter auricular após ingestão de whisky
-2 de 3 não-alcoólicos desenvolveram FA ou flutter após whisky
com bradicardia sinusal, mas sem IC
Thornton (1984)
-n=4
-FA após consumo de álcool em não-alcoólicos
Koskinen et al (1987)
-n=100
-associação entre consumo recente (≤ 2 dias) e FA
-maioria dos casos ocorreram 4ª, 5ª e 6ª
Stress laboral  maior tónus simpático

15. Evidência clínica
Wannamethee and
Shaper (1992)
-n=7735
-incidência semelhante de MSC entre consumo ocasional
e consumo crónico excessivo
possível explicação: consumidores ocasionais pudessem ter
episódios de binge drinking -> arritmias cardíacas (HHS) -> MSC
Krishnamoorthy
et al (2009)
-n=88
-20 consumiram álcool antes dos episódios de FA
-os que mantiveram abusos -> novos episódios
Papel profilático das abstinência
Mandyam et al
(2012)
-n=223
-comparação entre doentes com FAP e TSV FAP relataram com
maior frequência consumo de álcool antes do inicio da FAP
-cerveja mais associada a FAP do que outras bebidas

16. Questões ainda por deslindar
Alcoólicos vs não-alcoólicos: consumo crónico aumenta risco de HHS?
Consumo crónico
associado a maior risco de FA (em indivíduos aparentemente saudáveis)
excessivo (>36g/dia)  relação forte
moderado e/ou leve relação não é clara
risco de FA por consumo crónico excessivo + binge drinking = ↑ risco de HHS ?
estudos animais  consumo crónico  alterações estruturais microscópicas
(Ettinger et al, Regan et al)
Antes de alterações
e alterações de condução
estruturais macroscopicas
alterações podem facilitar HHS
Maior contacto com álcool pode facilitar abusos (binge drinking)

17. Questões ainda por deslindar
Presença de comorbilidades cardíacas aumenta risco de HHS?
risco de FA pela patologia (miocardiopatia dilatada, EAM prévio, valvulopatia,…)
patologia cardiaca + binge drinking = maior risco de HHS?
Incidência de HHS subestimada?
Provavelmente, visto que FA pode ocorrer sem sintomas
Tipo de bebida?
Num estudo a cerveja esteve mais associada a FAP do que outras bebidas (Mandyam et al)
Predisposição genética?
Caso de arritmia após 1 bebida descrito no artigo original de HHS

18. Questões ainda por deslindar
Limiar acima do qual o risco de HHS aumente significativamente?
Os doentes com HHS tem risco maior de eventos tromboembólicos quando
comparados com indivíduos com FAP independente de consumo de álcool?
Será o risco de HHS superior aos benefícios de consumo moderado?
Velocidade de consumo afeta o risco de HHS?
Risco alterado se binge drinking durante jejum ou após refeição?

19. Conclusões
-álcool tem um papel importante nas arritmias cardíacas
-é importante os profissionais de saúde conhecerem este papel do álcool
-evitar investigações complexas e dispendiosas em doentes sem
evidência de patologia cardíaca
-suspeitar quando HC sugestiva
Papel da abstinência na prevenção

21. Evidência clínica
Associação binge drinking <-> arritmias
Ettinger et al (1978)
Liang et al (Out 2012)
-n = 30433, doentes com DCVs ou DM avançada
Engel et al (1983)
Thornton (1984)
Koskinen et al (1987)
Wannamethee and Shaper (1992)
Krishnamoorthy et al (2009)
Mandyam et al (2012)
-grupo de consumo moderado
Binge-drinkers tinham maior risco de FA
em relação aos não binge-drinkers
Atingindo risco ≈ ao grupo
com consumo excessivo