Pronto socorro amigo do idoso - Palestra Completa

Dr. Carlos Sperandio
Pronto Socorro Amigo do Idoso:
Delirium de Gestão ou Janela de Oportunidade
I Simpósio da Liga Acadêmica de Geriatria e
Gerontologia da Universidade Positivo

Pronto Socorro - Histórico
• Surgiu em Louisville, Kentucky, EUA
– em 1911
– centro de atendimento a traumas
• Arnold Griswold, nos anos 1930, equipou carros de polícia e
bombeiros, além de treinar o staff no atendimento a
emergências.

Pronto Socorro - Histórico
• Nas últimas décadas do século passado, criaram-se PS
específicos para pacientes pediátricos e psiquiátricos.
• Hoje – tipicamente – o PS fica no andar térreo dos Hospitais,
com fácil acesso, excelente sistema de triagem e vasta gama
de recursos terapêuticos.

Pronto Socorro - Desafios
• Decisões rápidas em casos de vida ou morte são constantes.
• Médicos enfrentam grandes pressões para solicitar mais
exames e tratar mais pessoas do que o necessário.
• O medo de deixar passar algum diagnóstico leva a
solicitações extras de exames de laboratório e de imagem,
onerando os sistemas de saúde.

Pronto Socorro - Desafios
• o PS representa 57% das internações hospitalares nos Estados Unidos
• Destas, ~70% recebem um diagnóstico não-cirúrgico

Pronto Socorro – Cenário Hospital Santa Cruz

Pronto Socorro – Casos Clínicos
• FS, 49 anos, obeso, sedentário, HAS e com intolerância ao açúcar.
Tabagista esporádico. Em uso de losartana e metformina. Dá
entrada no PS com quadro de sudorese e um desconforto torácico.
• Hipóteses Diagnósticas?

• Mas.... E se fosse um idoso...
• múltiplas comorbidades médicas
• múltiplas medicações
• alterações fisiológicas complexas

• CX, 89 anos, sobrepeso, portador de Alzheimer moderado, artrose
em ambos os joelhos, incontinência urinária e já operado de CA de
próstata. Diabético e HAS. Ex-tabagista. Usuário de memantina,
donepezila, glucosamina + condroitina, oxibutinina, metformina,
vidagliptina, losartana, hidroclorotiazida, venlafaxina e erva de são
joão. Dá entrada no PS com quadro de mal-estar, sudorese,
alteração do cognitivo e um desconforto torácico.
• Hipóteses Diagnósticas?

Pronto Socorro – E o Idoso?
• Estamos sabendo lidar com eles?
• São iguais aos pacientes mais novos?
• Qual a tendência mundial?
• Programas similares em outras faixas etárias (pediatria)
• Ou voltados para doenças específicas
(dor torácica, acidente vascular cerebral e trauma)
• Melhoram os cuidados e os resultados em todo o sistema

Pronto Socorro – E o Idoso?
• Transições demográfica e epidemiológica
• Cada vez maior o número de pacientes > 65 anos em todos os setores da
sociedade e – com maior proporção – nos serviços de saúde
• 43% das internações
• 48% dos admitidos na UTI
• permanência média 20% mais tempo
• utilizam 50% mais serviços / imagem / laboratório
• 400% mais propensos a precisar de serviços sociais
Taxa de Hospitalização – SUS – 2004
• 0-14 anos -- 41,8 / 1000
• 15-59 anos-- 61,2 /1000
• > 60 anos -- 143,3 / 1000

• As necessidades especiais de cuidado dos pacientes geriátricos não
estão alinhados com as prioridades dos médicos de PS
• Triagem rápida e correto diagnóstico podem ser impossíveis em um
paciente idoso com múltiplas comorbidades, polifarmácia e declínios
funcional e/ou cognitivo que, frequentemente, procura o PS com sinais
e sintomas súbitos de uma doença aguda.

Pronto Socorro – Pronto Socorro Geriátrico
• Ter uma equipe de PS com experiência em geriatria pode
significativamente impactar não só na condição do paciente, mas
também nos custos das escolhas tomadas em momento crítico.
• Os cuidados prestados no PS tem a oportunidade de "preparar o
terreno" para os cuidados posteriores:
• diagnósticos mais precisos e melhores medidas terapêuticas –
melhoram os resultados do internamento

Os dois primeiros PSG abriram em 2008,
dois outros em 2009, cinco em 2010, dez
em 2011, sete em 2012 e três em 2013.

• Estudo desenhado com coleta de dados diretamente com os serviços
• 77% PSG anexado ao PS principal, alguns com leitos compartilhados
• Número de leitos geriátricos 1-10 (66%); 11-20 (24%) e >20 (10%)
• Volume anual de pacientes nos centros de PSG avaliados 5k a 20k (80%)
• Idade de corte nos EUA para utilização é > 65 anos
• 60% dos PSG utilizavam o sistema Emergency Severity Index

• A maioria dos PSG (87%) reportou triagem para pelo menos uma das
quatro categorias das grandes síndromes geriátricas
• As ferramentas de screening mais utilizadas foram as cognitivas (77%) e
de status funcional (73%), seguidas pelo screening de risco (63%) e
avaliação medicamentosa (60%)

• 77% dos PSG tinham geriatras que também estavam de plantão no PS principal
• 80% dos PSG relataram existir qualificações especiais e/ou requisitos
curriculares para todo o staff alocado nestes setores
• A maioria dos protocolos utilizados pelos serviços foram
• prevenção de quedas (57%)
• prescrição medicamentosa segura (57%)
• identificação e tratamento de delirium (40%)
• utilização de sonda de Foley (40%)
• avaliação de marcha (37%)

• 90% dos PSG realizam follow-up por meio de contato telefônico
• 70% direciona o paciente para utilização de recursos da comunidade
• Farmacologia hospitalar revisa prescrição em 73% para prevenção de
reações adversas de medicamentos
• 67% discute o plano de alta com os idosos
• 60% se comunica com o médico assistente (primary care physician)

2013

Objetivo – Pronto Socorro Geriátrico
• Implementação viável de conjunto padronizado de diretrizes que melhoram
o atendimento da população geriátrica
• Englobam:
Educação continuada
Equipamentos específicos
Pessoal treinado
Políticas e procedimentos próprios
Cuidados de acompanhamento
Medidas de melhoria de desempenho

Resultados Esperados – Pronto Socorro Geriátrico
• alocar de forma mais eficaz os recursos da saúde
• otimizar taxas de admissão e readmissão
• diminuir simultaneamente iatrogenias e tempo de permanência
• melhorar relacionamento com mercado de operadoras de saúde (medicare)

Pronto Socorro Geriátrico – para quem?
• A população idosa pode ser dividida em três grupos:
• idoso jovem - entre 60-74 anos
• idoso idoso - entre 75-85 anos
• idosos longevos ou muito idosos > 85 anos
Fries BE, Morris JN, Skarupski KA, et al. Accelerated dysfunction among the very oldest-
old in nursing homes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000
• Cada Hospital americano que oferece PSG, o faz para faixas de idade pré-
determinadas pela população que os utiliza. Não há modelo pronto.

Pronto Socorro Geriátrico – Papel Importante no Cuidado do Idoso
• A hospitalização de emergência está associada com o aumento das
taxas de delirium, infecções nosocomiais, iatrogenias e declínios
funcionais.
• Assim, um dos principais objetivos do PSG é diminuir as internações
hospitalares.

Pronto Socorro Geriátrico – Estrutura
• Promover melhorias na segurança, conforto, mobilidade e percepção
sensorial (visão e audição) para idosos
• Principais características comuns são aquelas que melhoram a
iluminação, as cores e as placas de sinalização

• Cadeiras reclináveis - conforto e facilitam transferência
• Mobília com braços fortes e macas em nível - transferência segura
• Alguns estudos mostram que grades não reduzem o número de quedas
e podem aumentar a gravidade da queda.

• Colchões com espessura extra – prevenção de lesões por pressão
• Tecidos de baixo índice de atrito / trocas constantes – evitar lesões e
infecções
• uso de cadeiras reclináveis em vez de macas – maior conforto

• Luzes suaves são recomendadas – a exposição à luz natural é benéfica
para diminuir delirium
• Idosos necessitam de três a quatro vezes mais luz
• Os idosos experimentam uma diminuição na capacidade de diferenciar
as cores frias (verdes, azuis) ao contrário cores quentes (amarelas,
alaranjadas, vermelhas)

• Quartos privados ou com cortinas acusticamente proporcionam melhores
níveis de comunicação e diminuem ansiedade e delirium
• O uso de materiais de absorção do som (tapetes, cortinas, etc) podem
reduzir o ruído de fundo e aumentam a privacidade do paciente
• Estudos demonstram como a música pode diminuir a ansiedade, a frequência
cardíaca e pressão arterial
• As portas devem ser equipadas com alças (não maçanetas redondas) para
facilidade de uso

• Pronto Socorro Geriátrico – Diretrizes para o uso de sondas vesicais de
demora
Riscos:
• infecções hospitalares (risco de 5% por dia de SVD)
• restrição da mobilidade
• delirium

• Pronto Socorro Geriátrico – Diretrizes para o uso de sondas vesicais de
demora
Indicações:
• retenção urinária / obstrução
• necessidade de monitorização detalhada do débito urinário
• incapacidade de uso do urinol
• ferimento na área sacral ou perineal com incontinência urinária
• Paciente muito doente ou incapaz de usar o método de coleta de urina alternativa
• Gestão de incontinência urinária, a pedido do paciente
• Outros - especificação de necessidades e esclarecimentos documentado

• Pronto Socorro Geriátrico – Gestão de Medicamentos
Polifarmácia
• 40% dos > 65 anos - 5-9 medicamentos/dia
• 18% > 10 medicamentos/dia
Chance de interação
• Uso de 5 medicamentos - 50 a 60 %
Uso de > 10 medicamentos - 90%

• Pronto Socorro Geriátrico – Gestão de Medicamentos
• Os eventos adversos de medicamentos não só representam uma das
principais causas dos atendimentos e internações, como também
aumentam a morbidade e mortalidade, o aumento da utilização de
recursos e da permanência hospitalar
• Reconciliação medicamentosa – farmácia clínica
• Uso de softwares – uptodate®, drugs.com® – interface com o Tasy®

• Pronto Socorro Geriátrico – Quedas
• Entre 2005 e 2009, a procura do PS por quedas aumentou ~ 37,5% (EUA).
• Ocorrem em até 1/3 da população > 65 anos de idade e ~ 51% nos > 85 anos.
• Custo ~ 28 bilhões de dólares / ano.
• Um PSG de qualidade avalia a causa da queda e faz uma estimativa do
risco de nova queda futura, agindo preventivamente.

• Pronto Socorro Geriátrico – Quedas
Recursos necessários:
Embora não haja nenhum conjunto recomendado de testes para diagnóstico
de uma queda, o básico recomenda a obtenção de um eletrocardiograma,
hemograma completo, painel de eletrólitos padrão, avaliação de
medicações em uso e radiografias dos locais acometidos se suspeita de
fratura.

Ferramenta de avaliação de risco de queda:
Teste Timed Up and Go

Pronto Socorro Geriátrico – Delirium
• Um dos problemas mais comuns no idoso hospitalizado
• ~ 25% dos internados
• aumento da mortalidade, morbidade, tempo de permanência hospitalar, o
aumento da necessidade de restrições e / ou pessoal agregado (cuidadores),
aumento do declínio funcional e subsequente necessidade de
institucionalização.

Pronto Socorro Geriátrico – Delirium

Pronto Socorro Geriátrico – Take Home Message
Recursos Humanos  Protocolos multiprofissionais direcionam a equipe treinada no atendimento
geriátrico, incluindo os médicos e enfermeiros especialistas em gerontogeriatria e
toda equipe de SADT.
 Estes protocolos devem incluir as ações a serem tomadas na ausência dos
especialistas.
Transições de
Cuidado
 Relacionamentos com as fontes de cuidado presentes na comunidade podem ser
utilizados para facilitar a alta hospitalar do paciente geriátrico. Informações clínicas
deverão ser informadas na melhor formatação para o entendimento do paciente
idoso.
Educação  Educação continuada e implementação de programas de identificação das
necessidades específicas de cada setor.
 A educação deve ser coordenada por meio de revisão de casos por pares, baseados
na experiência do PS local.

Pronto Socorro Geriátrico – Take Home Message
Melhoria da
Qualidade
 O programa de melhoramento da qualidade geriátrica incluirá indicadores,
metodologia de coleta de dados, resultados e conclusões, reconhecimento das
melhorias, ações tomadas e mensuração da efetividade das ações, além da
comunicação do processo aos participantes.
Equipamentos e
Suprimentos
 O ambiente físico do PSG deve focar nas modificações estruturais que promovem
melhorias na segurança, conforto, mobilidade, preservação do cognitivo e percepção
sensorial tanto para visão quanto para audição dos idosos no PS.
Políticas /
Procedimentos /
Protocolos
 Ferramenta de screening inicial para reconhecer e avaliar os idosos em risco.
 Diretrizes para uso de sondas vesicais na população geriátrica.
 Todo o paciente geriátrico atendido no PS, independentemente da queixa, terá sua
lista de medicamentos avaliada.

Obrigado!
Contato – carlos.sperandio@outlook.com

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