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Profilaxia de
Náuseas e Vômitos
Pós-Operatórios
Celso Schmalfuss Nogueira
celsonogueira@me.com 1
Diretrizes de Consenso para o Manejo
Pós-Operatório de Náuseas e Vomitos
• Painel internacional - Society for Ambulatory Anesthesia
– Avaliou recentes trabalhos sobre náuseas e vômitos
– Atualização de dois consensos anteriores: 2003 e 2007
2
Diretrizes de Consenso para o Manejo
Pós-Operatório de Náuseas e Vomitos
• Objetivos
– Identificar adultos e crianças com risco de NVPO
– Recomendar abordagens para diminuir riscos de base
– Identificar terapia antiemética única mais eficaz
– Identificar esquemas de terapia combinada para profilaxia
de PONV, incluindo abordagens não farmacológicas
– Recomendar estratégias para tratamento de PONV quando
ocorre
– Fornecer algoritmo para manejo de indivíduos com risco
aumentado de PONV
– Estimular medidas para garantir a prevenção da PONV nas
instituições
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 3
Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios
• Problemas comuns e desagradáveis para
pacientes
– Incidência (caso não tratada)
• Vômitos: 30%
• Náuseas: 50%
• Em pacientes de alto para PONV pode chegar a 80%
– Pode prolongar a alta da SRPA e hospitalização
inesperada com aumento de custos
• Cada episódio: em média, mais 20 min na SRPA
– Objetivos da profilaxia
• Diminuir incidência de PONV
• Diminuir o estresse que isto causa aos pacientes
• Diminuir custos – tratamento é mais caro
Tramier MR - 2004
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 4
Fatores de Risco de PONV em Adultos
5Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Fatores de Risco para PONV
• Faixa etária abaixo de 50 anos: fator
significativo
• Tipo de cirurgia
– Colecistectomia, cirurgia ginecológica e cirurgia
laparoscópica > cirurgia geral
• Uso de opióides no intraoperatorio
– Fraca contribuição para náuseas e vômitos
– Não houve diferença entre os diversos opióides
Apfel e cols - 2012
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 6
Fatores de Risco para PONV
• Em ordem de importância
– Sexo feminino: maior preditor de risco do paciente
– História de náuseas e vômitos
– Não fumantes
– História de doença do movimento
– Idade < 50 anos
Apfel e cols - 2012
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 7
Fatores de Risco para PONV
• Fatores relacionados a anestesia
– Anestésicos voláteis: mais forte preditor de PONV
• Dose dependente
• Proeminente nas primeiras 2 a 6 horas após cirurgia
– Duração da anestesia
– Utilização de óxido nitroso
– Utilização de opióides no pós-operatório
• Dose dependente
• Qualquer opióide enquanto usado no pós-operatório
Apfel e cols - 2012
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 8
Estratégias para Reduzir Uso de
Opióides no Pós-Operatório
• Menor incidência de PONV
– Anestesia regional sem opióide
• Bloqueios no neuroeixo
• Bloqueios de plexos
• Bloqueios de nervos
• Anestesia infiltrativa na área cirúrgica
– Redução do uso de opióides com uso de
perioperatório de:
• Analgésicos não opióides
• α-2 agonistas
• Outros
– Sulfato de magnésio e lidocaína na anestesia geral opióide-free
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 9
Anestesia regional X
Anestesia geral
Risco de PONV é 9 vezes
menor com anestesia
regional
Náuseas e Vômitos em Adultos
10
• Risk score for PONV in
adults. Simplified risk
score from Apfel et
al to predict the
patient’s risk for PONV.
When 0, 1, 2, 3, and 4 of
the risk factors are
present, the
corresponding risk for
PONV is about 10%,
20%, 40%, 60%, and
80%, respectively. PONV
= postoperative nausea
and vomiting.
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Vômitos Pós-Operatórios em Adultos
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 11
• Simplified risk score from
Simplified risk score for PDNV in
adults Apfel et al. to predict
the risk for PDNV in adults.
• When 0, 1, 2, 3, 4, and 5 risk
factors are present, the
corresponding risk for PDNV is
approximately 10%, 20%, 30%,
50%, 60%, and 80%, respectively.
• PDNV = postdischarge nausea
and vomiting; PONV =
postoperative nausea and
vomiting; PACU = postanesthesia
care unit.
Neste estudo, 2.170 pacientes com
37% de vômitos pós-operatórios nas
primeiras 48 horas.
Vômitos Pós-Operatórios em Crianças
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 12
• Simplified risk score for
POV in Children. Simplified
risk score from
Eberhart et al.
to predict the risk for POV in
children. When 0, 1, 2, 3, or
4 of the depicted
independent predictors are
present, the corresponding
risk for PONV is
approximately 10%, 10%,
30%, 50%, or 70%,
respectively. POV =
postoperative vomiting;
PONV = postoperative
nausea and vomiting.
Antieméticos na Prevenção de PONV em
Adultos
• Doses e momento da administração
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 13
Reflexo do Vômito
Copyright © 2009 Wolters Kluwer.
Published by Lippincott Williams & Wilkins.
14
Antieméticos na Prevenção de PONV em
Adultos
• Ondansetron 4 mg no final da cirurgia
• Droperidol 1,25 mg no final da cirurgia
• Dexametasona 4 mg na indução da anestesia
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 15
São igualmente
eficazes na
redução de PONV
Cada um, usado
independentemente,
reduz risco de PONV
em 25%
Antagonistas 5-HT3
• Ondansetrona “Padrão Ouro”
• Dose recomendada: 4 mg
• Eficácia
– Compara-se com outros antieméticos
• Ramosetrona, dexametasona, haloperidol e outros
– Menos eficaz que aprepitanto para reduzir vômitos
– Menos eficaz que palonosetrona para reduzir PONV
• Pode ser usado em crianças a partir de 1 mês de
idade
• Ondansetrona + Droperidol
– Não prolonga intervalo QT
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 16
Antagonistas 5-HT3
• Dolasetrona
– Dose profilática efetivamente impede PONV
• Tão eficaz quanto ondansetrona 4 mg
• Mais eficaz que Droperidol na prevenção em cirurgias para
prognatismo
– Dose recomendada: 12,5 mg
• Administrar em 30 segundos ou em infusão
– Contraindicado em pacientes pediátricos e pacientes
abaixo de 18 anos.
– Comercializada no Brasil:
• Solução IV – Ampola de 5 ml com 100 mg
• Não é mais comercializado nos EUA
• Prolongamento intervalo QT
• Torsaide de points
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 17
Antagonistas 5-HT3
• Palonosetrona
– Segunda geração de antagonistas 5-HT3
– Meia vida de 40 horas
– Dose de 0,075 mg aprovado por 24 horas
– Nesta dose é mais efetivo que granisetrona 1 mg e
ondansetrona 4 mg na prevenção de PONV
– Diferente dos demais antagonistas 5-HT3 deve ser
administrado na indução da anestesia
– Pode causar aumento do intervalo QT
• Retirado de uso pelo FDA em 2012
– Comercializada no Brasil
• Solução injetável com 0,25 mg.5ml-1
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 18
Antagonistas 5-HT3
• Granisetrona
– Granisetrona 3 mg eficácia = Dexametasona 8 mg
– Comercializada no Brasil
• Injetável: 1 mg.ml-1
• Oral: comprimido revestido 1 mg
– Tropisetrona e Ramosetrona não são
comercializadas no Brasil
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 19
Antagonistas dos Receptores NK-1
• Aprepitanto
– Meia vida de 40 horas
– Equivalente a ondansetrona nas primeiras 24 horas
– Mais eficaz para prevenção de vômitos após 24 a 48
horas após a cirurgia
– Mais eficaz na redução da gravidade de náuseas nas
primeiras 48 horas após a cirurgia
– Tem maior efeito antiemético que ondansetrona
– Aprepitanto + Dexa mais eficaz que Ondansetrona +
Dexa
– Comercializado no Brasil
• Comprimidos de 125 e 80 mg
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 20
Antagonistas dos Receptores NK-1
• Aprepitanto
– Fator preocupante: interações medicamentosas
graves a fatais
• Pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida
– Pode alterar ações de:
• Agentes ansiolíticos, pílulas anticoncepcionais,
warfarina, cetoconazol, rifampina, paroxetina,
diltiazem, tolbutamida, fenitoína
• Casopitanto e Rolapitanto ainda não liberados
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 21
Meia vida: 180 horas
Dexametasona
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 22
• Efetivamente impede PONV no pós-operatório
Wang JJ et all em 2000, Arslan M et all em 2011
• Eficácia semelhante na profilaxia
– Dexa 4 mg = Ondansetron 4 mg = Droperidol 1,25 mg
• Estudos recentes utilizam 8 mg IV
– Melhora a qualidade da recuperação anestésica
• Diminuir náuseas, dor e fadiga
• Efeito dose dependente
Maior dose de
dexametasona
Menor
necessidade de
opióides
Náuseas
Dor de garganta
Dores musculares
Dificuldade em adormecer
Dexametasona
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 23
• Preocupações com segurança da Dexametasona
– Dados ainda inconclusivos
– Risco de infecção pós-operatória
• Maioria dos estudos: uma dose não parece aumentar risco
• Um estudo recente: pode aumentar risco de infecção de
ferida operatória
• Editorial recente: dose de 4 a 8 mg é segura quando
utilizada para profilaxia de PONV Ali Kahn S et al - 2013
– Níveis de glicemia aumentados de 6 e 12 horas do
pós-operatório
• Contraindicação relativa em diabéticos lábeis
Droperidol
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 24
• Doses profiláticas de 0,625-1,25 mg IV são
eficazes na prevenção de PONV
– Baixo risco de efeitos colaterais
• Mais eficaz que metoclopramida < 20 mg
• 2001 – alerta do FDA
– Prolongamento do intervalo QT
• Semelhante a ondansetrona
– Muitos médicos deixaram de usar
– Usado em muitos países europeus
• Haloperidol usado como alterativa ao
Droperidol
– Doses de 0,5 a 2 mg IV/IM ou até oral
Dimenidrato e Meclizina
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 25
• Dimenidrato
– Antihistamínico com efeitos antieméticos
– Dose recomendada: 1 mg.kg-1
– Pode ter eficácia semelhante a antagonistas dos
receptores 5HT3, Dexametasona e Droperidol
• Dados insuficientes
• Meclizina
– Antiemético, antivertiginoso e anticinetótico
– Tem maior duração de efeito PONV do que
ondansetrona
– Dose: 50 mg via oral
– Associação meclizina via oral + ondansetrona IV é
mais eficaz do que o uso isolado de cada um.
Escopolamina Transdérmica (TDS)
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 26
• Útil como complemento a outras terapias antiemética
• Pacth previne náuseas e vômitos até 24 horas do pós-
operatório
• Colocar na noite anterior ou de 2 a 4 horas antes do
inicio da cirurgia
• Útil em pacientes com PCA
• Novos estudos mostram eficácia igual quando usados
isoladamentes
– TDS, ondansetrona ou droperidol
• Eventes adversos associados ao TDS
– Distúrbios visuais
– Xerostomia
– Tonturas
Metoclopramida
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 27
• Antiemético fraco
• Dose de 10 mg é ineficaz na prevenção de
náuseas e vômitos
• Eficaz em doses acima de 20 mg
– Sintomas extrapiramidais
Propofol
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 28
• Sedativo-hipnótico amplamente usado em
Anestesiologia
• Numerosos estudos demonstram
propriedades antiemética do propofol
• Concentrações plasmáticas
– Antiemética: 343 ng.ml-1
– Sedativa: 1 a 3 mg.ml-1
– Anestésica: 3 a 6 mg.ml-1
Mantem
propriedades
antiemética em
doses subhipnóticas
Propofol
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 29
• Propofol (TIVA) é recomendado para diminuir
linha de base para PONV
• Diminui incidência de PONV nas primeiras 6
horas
• Propofol (TIVA) + ar/O2: 25% risco de PONV
• Em doses pequenas (20 mg) pode ser usado
para tratamento em sala de recuperação
– Mesma eficácia do Ondansetron
– Efeito mais breve
]
]
α-2 Agonistas
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 30
• Clonidina e dexmedetomidina fraco efeito
antiemético e de curta duração
• Base biológica permanece obscura
– Efeito antiemético direto?
– Efeito poupador de opióides?
Outros medicamentos
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 31
• Mirtazipina
– Antidepressivo serotoninérgico noradrenérgico
específico
– Uso profilático atrasa aparecimento de PONV
– Dose 30 mg VO
• Gabapentina
– 600 mg VO duas horas antes da anestesia diminui
eficazmente PONV
– 800 mg VO é tão eficaz como Dexametasona 8 mg IV
– Uso associado melhor que qualquer um usado
isoladamente
Midazolam
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 32
• Diminui risco náuseas e vômitos em comparação com
placebo
• Midazolan 2 mg 30 min antes do final da cirurgia
– Eficácia comparável a ondansetrona 4 mg na prevenção
de PONV
– Mais eficaz que midazolam 35 µg.kg-1 administrado na
pré-medicação-1
• Midazolam 1 mg ao final da cirurgia, foi tão eficaz
como doses subhipnóticas de propofol 1 mg.kg-1.h-1
• Midazolan mais eficaz que metoclopramida 10 mg
Estratégias para Diminuir Risco de PONV
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 33
Estratégias com redução de PONV
• Acupuntura
– Estimulação de P6
– Diminui náuseas e vômitos e drogas de resgate
– Eficácia semelhante aos antieméticos profiláticos
– Mesma eficácia em adultos e crianças
• Neuroestimulação do nervo mediano
– Reduz incidência de PONV no pós-operatório
– Mais eficaz com estimulação tetânica
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 34
Estratégias com redução de PONV
• Hidratação intraoperatória adequada
– 30 ml.kg-1
– Sem diferenças entre cristalóides ou coloides
• Naloxona
– Doses de 0,05 a 0,25 µg.kg-1.h-1 diminuem PONV e
necessidade de drogas de resgate em todas faixas
etárias
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 35
Estratégias Não Validadas
• Musicoterapia
• Inalação de álcool isopropílico
• Descompressão gástrica intraoperatória
• Inibidor de bomba de prótons
• Raiz de gengibre
• Adesivo de nicotina para não fumantes
• Canabinóides
– Nabilone e tetra-hidrocannabinol
• Oxigênio suplementar intraoperatório
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 36
Terapia Farmacologica Combinada para
Adultos e Crianças
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 37
Doses de Antieméticos para Profilaxia de
Vômitos Pós-Operatórios em Crianças
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 38
Algoritmo para
manejo de Náuseas e
Vômitos
Pós-Operatórios
Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting 39
Algoritmo para Prevenção de PONV - Risco Adaptado
(Com Não Prevenção em Pacientes de Baixo Risco)
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 40
Algoritmo para Prevenção de PONV em
todos pacientes, incluindo baixo risco
mais intervenções adicionais em pacientes
com alto risco
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 41
Conclusões
• Nem todos pacientes cirúrgicos serão
beneficiados com a profilaxia antiemética
– Não elimina, mas diminui drasticamente a incidência
• Identificar pacientes com maior risco de NVPO
– Usar escores de risco
– Melhor eficácia no tratamento
• Estabelecer uma estratégia para cada paciente
– Preferência do paciente, custo/efetividade e nível de
risco NVPO
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 42
Conclusões
• Intervenções para diminuir NPVO
– Redução dos fatores predisponentes – linha de
base
– Utilização de terapias não farmacológicas
– Profilaxia de NPVO em pacientes com risco
moderado ou elevado
– Profilaxia em crianças com risco moderado ou
alto de POV
• Incluir combinação de 5-HT3 antagonista + 2ª droga
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 43
Conclusões
• Quando houver necessidade de terapia de
resgate
– Até 6 horas: usar classe terapêutica diferente da
utilizada na profilaxia
– Após 6 horas: pode ser tratado com o mesmo
medicamento usado na profilaxia, exceto
dexametasona, TDS, aprepitanto e palonosetrona
• Usar protocolo de prevenção de PONV nas
instituições, de forma que se torne parte
integrante das anestesias
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 44

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Profilaxia de Nauseas e Vômitos - Consenso

  • 1. Profilaxia de Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios Celso Schmalfuss Nogueira celsonogueira@me.com 1
  • 2. Diretrizes de Consenso para o Manejo Pós-Operatório de Náuseas e Vomitos • Painel internacional - Society for Ambulatory Anesthesia – Avaliou recentes trabalhos sobre náuseas e vômitos – Atualização de dois consensos anteriores: 2003 e 2007 2
  • 3. Diretrizes de Consenso para o Manejo Pós-Operatório de Náuseas e Vomitos • Objetivos – Identificar adultos e crianças com risco de NVPO – Recomendar abordagens para diminuir riscos de base – Identificar terapia antiemética única mais eficaz – Identificar esquemas de terapia combinada para profilaxia de PONV, incluindo abordagens não farmacológicas – Recomendar estratégias para tratamento de PONV quando ocorre – Fornecer algoritmo para manejo de indivíduos com risco aumentado de PONV – Estimular medidas para garantir a prevenção da PONV nas instituições Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 3
  • 4. Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios • Problemas comuns e desagradáveis para pacientes – Incidência (caso não tratada) • Vômitos: 30% • Náuseas: 50% • Em pacientes de alto para PONV pode chegar a 80% – Pode prolongar a alta da SRPA e hospitalização inesperada com aumento de custos • Cada episódio: em média, mais 20 min na SRPA – Objetivos da profilaxia • Diminuir incidência de PONV • Diminuir o estresse que isto causa aos pacientes • Diminuir custos – tratamento é mais caro Tramier MR - 2004 Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 4
  • 5. Fatores de Risco de PONV em Adultos 5Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
  • 6. Fatores de Risco para PONV • Faixa etária abaixo de 50 anos: fator significativo • Tipo de cirurgia – Colecistectomia, cirurgia ginecológica e cirurgia laparoscópica > cirurgia geral • Uso de opióides no intraoperatorio – Fraca contribuição para náuseas e vômitos – Não houve diferença entre os diversos opióides Apfel e cols - 2012 Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 6
  • 7. Fatores de Risco para PONV • Em ordem de importância – Sexo feminino: maior preditor de risco do paciente – História de náuseas e vômitos – Não fumantes – História de doença do movimento – Idade < 50 anos Apfel e cols - 2012 Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 7
  • 8. Fatores de Risco para PONV • Fatores relacionados a anestesia – Anestésicos voláteis: mais forte preditor de PONV • Dose dependente • Proeminente nas primeiras 2 a 6 horas após cirurgia – Duração da anestesia – Utilização de óxido nitroso – Utilização de opióides no pós-operatório • Dose dependente • Qualquer opióide enquanto usado no pós-operatório Apfel e cols - 2012 Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 8
  • 9. Estratégias para Reduzir Uso de Opióides no Pós-Operatório • Menor incidência de PONV – Anestesia regional sem opióide • Bloqueios no neuroeixo • Bloqueios de plexos • Bloqueios de nervos • Anestesia infiltrativa na área cirúrgica – Redução do uso de opióides com uso de perioperatório de: • Analgésicos não opióides • α-2 agonistas • Outros – Sulfato de magnésio e lidocaína na anestesia geral opióide-free Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 9 Anestesia regional X Anestesia geral Risco de PONV é 9 vezes menor com anestesia regional
  • 10. Náuseas e Vômitos em Adultos 10 • Risk score for PONV in adults. Simplified risk score from Apfel et al to predict the patient’s risk for PONV. When 0, 1, 2, 3, and 4 of the risk factors are present, the corresponding risk for PONV is about 10%, 20%, 40%, 60%, and 80%, respectively. PONV = postoperative nausea and vomiting. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
  • 11. Vômitos Pós-Operatórios em Adultos Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 11 • Simplified risk score from Simplified risk score for PDNV in adults Apfel et al. to predict the risk for PDNV in adults. • When 0, 1, 2, 3, 4, and 5 risk factors are present, the corresponding risk for PDNV is approximately 10%, 20%, 30%, 50%, 60%, and 80%, respectively. • PDNV = postdischarge nausea and vomiting; PONV = postoperative nausea and vomiting; PACU = postanesthesia care unit. Neste estudo, 2.170 pacientes com 37% de vômitos pós-operatórios nas primeiras 48 horas.
  • 12. Vômitos Pós-Operatórios em Crianças Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 12 • Simplified risk score for POV in Children. Simplified risk score from Eberhart et al. to predict the risk for POV in children. When 0, 1, 2, 3, or 4 of the depicted independent predictors are present, the corresponding risk for PONV is approximately 10%, 10%, 30%, 50%, or 70%, respectively. POV = postoperative vomiting; PONV = postoperative nausea and vomiting.
  • 13. Antieméticos na Prevenção de PONV em Adultos • Doses e momento da administração Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 13
  • 14. Reflexo do Vômito Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 14
  • 15. Antieméticos na Prevenção de PONV em Adultos • Ondansetron 4 mg no final da cirurgia • Droperidol 1,25 mg no final da cirurgia • Dexametasona 4 mg na indução da anestesia Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 15 São igualmente eficazes na redução de PONV Cada um, usado independentemente, reduz risco de PONV em 25%
  • 16. Antagonistas 5-HT3 • Ondansetrona “Padrão Ouro” • Dose recomendada: 4 mg • Eficácia – Compara-se com outros antieméticos • Ramosetrona, dexametasona, haloperidol e outros – Menos eficaz que aprepitanto para reduzir vômitos – Menos eficaz que palonosetrona para reduzir PONV • Pode ser usado em crianças a partir de 1 mês de idade • Ondansetrona + Droperidol – Não prolonga intervalo QT Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 16
  • 17. Antagonistas 5-HT3 • Dolasetrona – Dose profilática efetivamente impede PONV • Tão eficaz quanto ondansetrona 4 mg • Mais eficaz que Droperidol na prevenção em cirurgias para prognatismo – Dose recomendada: 12,5 mg • Administrar em 30 segundos ou em infusão – Contraindicado em pacientes pediátricos e pacientes abaixo de 18 anos. – Comercializada no Brasil: • Solução IV – Ampola de 5 ml com 100 mg • Não é mais comercializado nos EUA • Prolongamento intervalo QT • Torsaide de points Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 17
  • 18. Antagonistas 5-HT3 • Palonosetrona – Segunda geração de antagonistas 5-HT3 – Meia vida de 40 horas – Dose de 0,075 mg aprovado por 24 horas – Nesta dose é mais efetivo que granisetrona 1 mg e ondansetrona 4 mg na prevenção de PONV – Diferente dos demais antagonistas 5-HT3 deve ser administrado na indução da anestesia – Pode causar aumento do intervalo QT • Retirado de uso pelo FDA em 2012 – Comercializada no Brasil • Solução injetável com 0,25 mg.5ml-1 Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 18
  • 19. Antagonistas 5-HT3 • Granisetrona – Granisetrona 3 mg eficácia = Dexametasona 8 mg – Comercializada no Brasil • Injetável: 1 mg.ml-1 • Oral: comprimido revestido 1 mg – Tropisetrona e Ramosetrona não são comercializadas no Brasil Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 19
  • 20. Antagonistas dos Receptores NK-1 • Aprepitanto – Meia vida de 40 horas – Equivalente a ondansetrona nas primeiras 24 horas – Mais eficaz para prevenção de vômitos após 24 a 48 horas após a cirurgia – Mais eficaz na redução da gravidade de náuseas nas primeiras 48 horas após a cirurgia – Tem maior efeito antiemético que ondansetrona – Aprepitanto + Dexa mais eficaz que Ondansetrona + Dexa – Comercializado no Brasil • Comprimidos de 125 e 80 mg Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 20
  • 21. Antagonistas dos Receptores NK-1 • Aprepitanto – Fator preocupante: interações medicamentosas graves a fatais • Pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida – Pode alterar ações de: • Agentes ansiolíticos, pílulas anticoncepcionais, warfarina, cetoconazol, rifampina, paroxetina, diltiazem, tolbutamida, fenitoína • Casopitanto e Rolapitanto ainda não liberados Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 21 Meia vida: 180 horas
  • 22. Dexametasona Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 22 • Efetivamente impede PONV no pós-operatório Wang JJ et all em 2000, Arslan M et all em 2011 • Eficácia semelhante na profilaxia – Dexa 4 mg = Ondansetron 4 mg = Droperidol 1,25 mg • Estudos recentes utilizam 8 mg IV – Melhora a qualidade da recuperação anestésica • Diminuir náuseas, dor e fadiga • Efeito dose dependente Maior dose de dexametasona Menor necessidade de opióides Náuseas Dor de garganta Dores musculares Dificuldade em adormecer
  • 23. Dexametasona Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 23 • Preocupações com segurança da Dexametasona – Dados ainda inconclusivos – Risco de infecção pós-operatória • Maioria dos estudos: uma dose não parece aumentar risco • Um estudo recente: pode aumentar risco de infecção de ferida operatória • Editorial recente: dose de 4 a 8 mg é segura quando utilizada para profilaxia de PONV Ali Kahn S et al - 2013 – Níveis de glicemia aumentados de 6 e 12 horas do pós-operatório • Contraindicação relativa em diabéticos lábeis
  • 24. Droperidol Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 24 • Doses profiláticas de 0,625-1,25 mg IV são eficazes na prevenção de PONV – Baixo risco de efeitos colaterais • Mais eficaz que metoclopramida < 20 mg • 2001 – alerta do FDA – Prolongamento do intervalo QT • Semelhante a ondansetrona – Muitos médicos deixaram de usar – Usado em muitos países europeus • Haloperidol usado como alterativa ao Droperidol – Doses de 0,5 a 2 mg IV/IM ou até oral
  • 25. Dimenidrato e Meclizina Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 25 • Dimenidrato – Antihistamínico com efeitos antieméticos – Dose recomendada: 1 mg.kg-1 – Pode ter eficácia semelhante a antagonistas dos receptores 5HT3, Dexametasona e Droperidol • Dados insuficientes • Meclizina – Antiemético, antivertiginoso e anticinetótico – Tem maior duração de efeito PONV do que ondansetrona – Dose: 50 mg via oral – Associação meclizina via oral + ondansetrona IV é mais eficaz do que o uso isolado de cada um.
  • 26. Escopolamina Transdérmica (TDS) Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 26 • Útil como complemento a outras terapias antiemética • Pacth previne náuseas e vômitos até 24 horas do pós- operatório • Colocar na noite anterior ou de 2 a 4 horas antes do inicio da cirurgia • Útil em pacientes com PCA • Novos estudos mostram eficácia igual quando usados isoladamentes – TDS, ondansetrona ou droperidol • Eventes adversos associados ao TDS – Distúrbios visuais – Xerostomia – Tonturas
  • 27. Metoclopramida Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 27 • Antiemético fraco • Dose de 10 mg é ineficaz na prevenção de náuseas e vômitos • Eficaz em doses acima de 20 mg – Sintomas extrapiramidais
  • 28. Propofol Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 28 • Sedativo-hipnótico amplamente usado em Anestesiologia • Numerosos estudos demonstram propriedades antiemética do propofol • Concentrações plasmáticas – Antiemética: 343 ng.ml-1 – Sedativa: 1 a 3 mg.ml-1 – Anestésica: 3 a 6 mg.ml-1 Mantem propriedades antiemética em doses subhipnóticas
  • 29. Propofol Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 29 • Propofol (TIVA) é recomendado para diminuir linha de base para PONV • Diminui incidência de PONV nas primeiras 6 horas • Propofol (TIVA) + ar/O2: 25% risco de PONV • Em doses pequenas (20 mg) pode ser usado para tratamento em sala de recuperação – Mesma eficácia do Ondansetron – Efeito mais breve ] ]
  • 30. α-2 Agonistas Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 30 • Clonidina e dexmedetomidina fraco efeito antiemético e de curta duração • Base biológica permanece obscura – Efeito antiemético direto? – Efeito poupador de opióides?
  • 31. Outros medicamentos Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 31 • Mirtazipina – Antidepressivo serotoninérgico noradrenérgico específico – Uso profilático atrasa aparecimento de PONV – Dose 30 mg VO • Gabapentina – 600 mg VO duas horas antes da anestesia diminui eficazmente PONV – 800 mg VO é tão eficaz como Dexametasona 8 mg IV – Uso associado melhor que qualquer um usado isoladamente
  • 32. Midazolam Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 32 • Diminui risco náuseas e vômitos em comparação com placebo • Midazolan 2 mg 30 min antes do final da cirurgia – Eficácia comparável a ondansetrona 4 mg na prevenção de PONV – Mais eficaz que midazolam 35 µg.kg-1 administrado na pré-medicação-1 • Midazolam 1 mg ao final da cirurgia, foi tão eficaz como doses subhipnóticas de propofol 1 mg.kg-1.h-1 • Midazolan mais eficaz que metoclopramida 10 mg
  • 33. Estratégias para Diminuir Risco de PONV Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 33
  • 34. Estratégias com redução de PONV • Acupuntura – Estimulação de P6 – Diminui náuseas e vômitos e drogas de resgate – Eficácia semelhante aos antieméticos profiláticos – Mesma eficácia em adultos e crianças • Neuroestimulação do nervo mediano – Reduz incidência de PONV no pós-operatório – Mais eficaz com estimulação tetânica Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 34
  • 35. Estratégias com redução de PONV • Hidratação intraoperatória adequada – 30 ml.kg-1 – Sem diferenças entre cristalóides ou coloides • Naloxona – Doses de 0,05 a 0,25 µg.kg-1.h-1 diminuem PONV e necessidade de drogas de resgate em todas faixas etárias Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 35
  • 36. Estratégias Não Validadas • Musicoterapia • Inalação de álcool isopropílico • Descompressão gástrica intraoperatória • Inibidor de bomba de prótons • Raiz de gengibre • Adesivo de nicotina para não fumantes • Canabinóides – Nabilone e tetra-hidrocannabinol • Oxigênio suplementar intraoperatório Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 36
  • 37. Terapia Farmacologica Combinada para Adultos e Crianças Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 37
  • 38. Doses de Antieméticos para Profilaxia de Vômitos Pós-Operatórios em Crianças Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 38
  • 39. Algoritmo para manejo de Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 39
  • 40. Algoritmo para Prevenção de PONV - Risco Adaptado (Com Não Prevenção em Pacientes de Baixo Risco) Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 40
  • 41. Algoritmo para Prevenção de PONV em todos pacientes, incluindo baixo risco mais intervenções adicionais em pacientes com alto risco Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 41
  • 42. Conclusões • Nem todos pacientes cirúrgicos serão beneficiados com a profilaxia antiemética – Não elimina, mas diminui drasticamente a incidência • Identificar pacientes com maior risco de NVPO – Usar escores de risco – Melhor eficácia no tratamento • Estabelecer uma estratégia para cada paciente – Preferência do paciente, custo/efetividade e nível de risco NVPO Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 42
  • 43. Conclusões • Intervenções para diminuir NPVO – Redução dos fatores predisponentes – linha de base – Utilização de terapias não farmacológicas – Profilaxia de NPVO em pacientes com risco moderado ou elevado – Profilaxia em crianças com risco moderado ou alto de POV • Incluir combinação de 5-HT3 antagonista + 2ª droga Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 43
  • 44. Conclusões • Quando houver necessidade de terapia de resgate – Até 6 horas: usar classe terapêutica diferente da utilizada na profilaxia – Após 6 horas: pode ser tratado com o mesmo medicamento usado na profilaxia, exceto dexametasona, TDS, aprepitanto e palonosetrona • Usar protocolo de prevenção de PONV nas instituições, de forma que se torne parte integrante das anestesias Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 44

Notas do Editor

  1. co
  2. au
  3. r