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Introdução• Doença infecciosa aguda não-contagiosa• O agente etiológico é o Clostridium tetani,um bacilo Gram-positivo lon...
Patogenia• feridas contendo tecidos desvitalizados ou necróticos,quando há presença de corpos estranhos ou infecção porout...
Tétano acidental• O tétano acidental ainda é uma doença frequente nospaíses subdesenvolvidos e em desenvolvimento• Incidên...
Diagnóstico clínico• o início dos sintomas ocorre com mialgia por contraçõesinvoluntárias dos grupos musculares próximos a...
Diagnóstico Clínico• é causado pela aplicação de substânciascontaminadas na ferida do coto umbilical. Operíodo de incubaçã...
Quadro Clínico• febre baixa ou ausente - infecção secundária• hipertonia muscular mantida– masseteres (trismo e riso sardô...
Quadro clínico• hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneasou ocasionados por vários estímulos, tais ...
Diagnóstico Laboratorial• O diagnóstico do tétano é essencialmente clínico• Rotineiramente devem ser solicitados quando da...
Classificação clínica• Leve – sem espasmos• Moderado –espasmos ocasionais• Grave –espaços intensos e repetidos• Gravíssima...
Complicações• Infecção respiratória• Episódios de apneia- causada pelos sedativos,contraturas• Depressão respiratória• Acu...
Diagnóstico diferencial• intoxicação• Meningites• raiva• histeria• intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos• pr...
Prognóstico• Devem ser considerados comofatores de risco de mal prognóstico– curto período de incubação (<10dias)– curto p...
Condutas terapêuticas• Princípios gerais do tratamento:•Estabilização clínica com proteção das viasaéreas (SEDAÇÃO E RELAX...
Condutas terapêuticas• Abordagem inicial:Relaxamento da musculaturaPreservação da via aéreaDroga de escolha:• Benzodiazepí...
Abordagem inicial• Em caso de falta de resposta:– Espasmo irreversível– Ventilação comprometida• Sedação profunda, bloquea...
Abordagem inicialDisautonomia grave em tétano de difícil controle• monitorização hemodinâmica agressiva;•controle rigoros...
Medidas específicas• Administração de antitoxina reduz mortalidade,neutraliza toxina circulante.TOXINA JÁ LIGADA NO SNC N...
Abordagem do pacientecom Tétano na urgênciabaseada em evidências
1. A admissão em terapia intensiva temimpacto na morbimortalidade de pacientescom tétano?
1. A admissão em terapia intensiva tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?• Tétano acidental nas suas form...
1. A admissão em terapia intensiva tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?•Monitoramento• Detecção rápida ...
2. A administração de imunoglobulinasistêmica intramuscular tem impacto namorbimortalidade de pacientes comtétano?
2. A administração de imunoglobulina sistêmicaintramuscular tem impacto na morbimortalidade depacientes com tétano?•Imuniz...
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3. O uso de imunoglobulina peri-lesional temimpacto na evolução dos pacientestetânicos?
• Sugere-se não aplicar imunoglobulina antitetânicaperi-lesional;3. O uso de imunoglobulina peri-lesional temimpacto na ev...
4. O desbridamento precoce do foco temimpacto na morbimortalidade de pacientescom tétano?
• Recomenda-se o desbridamento do foco deinoculação;• Sugere-se a execução deste procedimento 1 a 6horas após a administra...
4. O desbridamento precoce do foco tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?• A produção da toxina é mantida...
5. O esquema antibiótico utilizado(metronidazol, penicilina cristalina oubenzilpenicilina) tem impacto namorbimortalidade ...
5. O esquema antibiótico utilizado (metronidazol,penicilina cristalina ou benzilpenicilina) tem impacto namorbimortalidade...
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8. O uso de diazepam comparado com o uso demidazolam ou baclofeno como relaxante muscular temimpacto na morbimortalidade d...
8. O uso de diazepam comparado com o uso demidazolam ou baclofeno como relaxante muscular temimpacto na morbimortalidade d...
Sugere-se o uso de opiáceos (morfIna ou fentanil) eminfusão continua como primeira opção no controle dadisautonomiaOs opió...
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9. O uso de bloqueadores neuromusculares seassocia com melhores desfechos clínicos empacientes com tétano grave em ventila...
9. O uso de bloqueadores neuromusculares seassocia com melhores desfechos clínicos empacientes com tétano grave em ventila...
10. O uso de sulfato de magnésio (MgSO4contínuo em pacientes com tétano grave temimpacto na evolução comparado com placebo?
10. O uso de sulfato de magnésio (MgSO4 contínuo empacientes com tétano grave tem impacto na evoluçãocomparado com placebo...
Tétano com espasmo e apneia 2013
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Tétano com espasmo e apneia 2013

  1. 1. Tétano com espasmo e apneiaDiscentes: Luan Martins e Maria YvoneFormigaDocente: Evanizio Roque de Arruda JuniorHospital Universitário Lauro WanderleyClinica MédicaSetor de Doenças Infectocontagiosas
  2. 2. Introdução• Doença infecciosa aguda não-contagiosa• O agente etiológico é o Clostridium tetani,um bacilo Gram-positivo longo, fino eanaeróbio,produtor de esporos• Reservatório: fezes, terra, reino vegetal,águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes enferrujados, poeira das ruas,espinhos, arbustos, etc.
  3. 3. Patogenia• feridas contendo tecidos desvitalizados ou necróticos,quando há presença de corpos estranhos ou infecção poroutros organismos, com condições anaeróbicas• tetanospasmina é liberada na ferida, acessando osterminais dos neurônios motores periféricos, caminhandopelo axônio, sendo transportado até o sistema nervosocentral e medula• Atinge os terminais pré-sinápticos, bloqueiam a liberaçãodo neurotransmissor inibitório (GABA), com isso se tem adesinibição dos neurônios motores, surgindo dos reflexos eespasmos musculares
  4. 4. Tétano acidental• O tétano acidental ainda é uma doença frequente nospaíses subdesenvolvidos e em desenvolvimento• Incidência diminuída, ainda apresenta alta mortalidade• Acidentes de trabalho• Letalidade varia nos diferentes estudos, dependendo:– faixa etária do paciente– gravidade da forma– clínica da doença– tipo de ferimento da porta de entrada– duração dos períodos de incubação e de progressão– presença de complicações respiratórias, hemodinâmicas, renaise infecciosas– local onde é tratado e qualidade da assistência prestada
  5. 5. Diagnóstico clínico• o início dos sintomas ocorre com mialgia por contraçõesinvoluntárias dos grupos musculares próximos aoferimento, podendo ficar restrito a um determinadomembro.LOCALIZADO• ocorre devido a ferimentos em courocabeludo, face, cavidade oral e orelha, levando a paralisiafacial ipsilateral à lesão, trismo, disfagia ecomprometimento dos pares cranianos III, IV, IX, X, XII.CEFÁLICO(ROSE)•caracterizado pelo trismo e riso sardônico. Outros grupos muscularessão acometidos, como os retos abdominais e a musculaturaparavertebral. Com a evolução da doença, os demais músculos doorganismo são acometidos progressivamente. As contraturasmusculares vêm logo a seguir. A febre, quando presente, indica mauprognóstico ou infecção secundária. Entre as manifestações dehiperatividade simpática, temos: taquicardia, hipertensão arterial lábil,sudorese profusa, vasoconstrição periférica, arritmias cardíacas e atéhipotensão arterial.GENERALIZADO
  6. 6. Diagnóstico Clínico• é causado pela aplicação de substânciascontaminadas na ferida do coto umbilical. Operíodo de incubação é de aproximadamente setedias e tem como característica principal oopistótono. No início, a criança pode apresentarapenas dificuldade para se alimentar. Geralmenteocorre em filhos de mães não-vacinadas ouinadequadamente vacinadas no pré-natal. Éimportante o diagnóstico diferencial commeningite e sepse do período neonatal, já que osquadros infecciosos graves neste período podemcursar com opistótono.NEONATAL,”maldos sete dias”
  7. 7. Quadro Clínico• febre baixa ou ausente - infecção secundária• hipertonia muscular mantida– masseteres (trismo e riso sardônico)– Mímica facial – pregueamneto frontal, repuxamento decomissuras dos olhos , arqueamento de sobrancelhas- fásciestetânica.– pescoço (rigidez de nuca)– faringe (ocasionando dificuldade de deglutição-disfagia),engasgos– contratura muscular progressiva e generalizada dos membrossuperiores e inferiores (hiperextensão de membros)– reto-abdominais (abdome em tábua)– paravertebrais (opistótono)– diafragma, levando à insuficiência respiratória
  8. 8. Quadro clínico• hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneasou ocasionados por vários estímulos, tais como sons,luminosidade, injeções, toque ou manuseio, acúmulo de secreçãobrônquica, micção, defecação• Manifestações autônomas: sudorese profusa, oscilações da PA ,instabilidade da FC, Íleo Paralítico, oscilações de níveis glicêmicos• Consciente e lúcido.• Óbito: paroxismos, espasmos de glote, asfixia e parada cardíaca
  9. 9. Diagnóstico Laboratorial• O diagnóstico do tétano é essencialmente clínico• Rotineiramente devem ser solicitados quando da internação:hemograma, bioquímica do sangue (TGO, TGP, ureia e creatinina),radiografia de tórax e EAS• O leucograma é normal ou com discreta leucocitose. Pode haveranemia devido à hemólise causada pela toxina tetanolisina oupelos medicamentos• Normalmente o líquor é normal, motivo pelo qual não é colhidode rotina, exceto em casos do diagnóstico diferencial commeningite.• Dosagem diária de CPK (evidencia 2D)A oscilação diária dos níveis de CPK pode auxiliar na detecção derelaxamento muscular inadequado, acarretando em ajustes dedoses.
  10. 10. Classificação clínica• Leve – sem espasmos• Moderado –espasmos ocasionais• Grave –espaços intensos e repetidos• Gravíssima– espasmos subintrantes eincontroláveis+hiperatividade do sistema nervoso simpáticoOs pacientes devem ser classificados na admissão,pois existe correlação prognóstica. As formas mais gravesexigem tratamento mais agressivo e estão associadas a maiorfrequência de complicações e a maior mortalidade (2D).
  11. 11. Complicações• Infecção respiratória• Episódios de apneia- causada pelos sedativos,contraturas• Depressão respiratória• Acumulo de secreções traqueobrônquicas• Embolias pulmonares• Fraturas vertebrais• ITU• Insuficiência renal - causas potenciais, tais comohipovolemia, sepse, uso de drogas nefrotóxicas e,principalmente, disautonomia• Paralisia periférica
  12. 12. Diagnóstico diferencial• intoxicação• Meningites• raiva• histeria• intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos• processos inflamatórios da boca e faringe, acompanhadosde trismo – dentre os principais, citam-se: abscessodentário, periodontite alvéolo-dentária, erupção viciosa dodente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula,abscesso amigdaliano e/ou retrofaríngeo• doença do soro-artrite têmporomandibular que se instalaapós uso do soro heterólogo
  13. 13. Prognóstico• Devem ser considerados comofatores de risco de mal prognóstico– curto período de incubação (<10dias)– curto período de progressão (<48h)– idade maior que 60 anos– presença de comorbidades graves– Presença de complicações infecciosas,respiratórias, hemodinâmicas ou renaisà admissão
  14. 14. Condutas terapêuticas• Princípios gerais do tratamento:•Estabilização clínica com proteção das viasaéreas (SEDAÇÃO E RELAXAMENTOMUSCULAR);•Neutralização da toxina livre;•Eliminação da fonte de toxina;•Prevenção de espasmos musculares.
  15. 15. Condutas terapêuticas• Abordagem inicial:Relaxamento da musculaturaPreservação da via aéreaDroga de escolha:• Benzodiazepínico (ação antagonista doGABA) em doses elevadas•Diazepam – 10mg/kg/dia IV•Lorazepam, midazolam•Barbitúricos  2ª linha
  16. 16. Abordagem inicial• Em caso de falta de resposta:– Espasmo irreversível– Ventilação comprometida• Sedação profunda, bloqueadoresneuromusculares (curares) e IOT• Associar opióides: sedação e controle dadisautonomia;• Outras drogas (fentanil, clonidina, propofol)
  17. 17. Abordagem inicialDisautonomia grave em tétano de difícil controle• monitorização hemodinâmica agressiva;•controle rigoroso da PA e de arritmias cardíacas;•Altas doses de Diazepam mau prognóstico.Associar:Sulfato de magnésio 40 mg VO em 30 min edepois 2 g EV/hora até melhora clínica.
  18. 18. Medidas específicas• Administração de antitoxina reduz mortalidade,neutraliza toxina circulante.TOXINA JÁ LIGADA NO SNC NÃO SOFREALTERAÇÃO!!!• ABORDAGEM DO FOCO TETÂNICO APÓS 1 HORA DOSORO;• ANTIBIÓTICOTERAPIA (efeito não comprovado namortalidade)• ESPASMOS GRAVES EM PACIENTES ENTUBADOS>NEUROBLOQUEADOR MUSCULAR: VERURÔNIO
  19. 19. Abordagem do pacientecom Tétano na urgênciabaseada em evidências
  20. 20. 1. A admissão em terapia intensiva temimpacto na morbimortalidade de pacientescom tétano?
  21. 21. 1. A admissão em terapia intensiva tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?• Tétano acidental nas suas formas moderada e gravedevem ser conduzidos em unidades de terapiaintensiva independente da faixa etária;independente de faixa etária (1B).•Sugere-se que os pacientes classificados como tétanoleve sejam preferencialmente tratados em UTI,principalmente se tiverem algum fator de risco de mauprognóstico.
  22. 22. 1. A admissão em terapia intensiva tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?•Monitoramento• Detecção rápida de complicações•Tratamento intensivo por equipe multidisciplinartreinada.
  23. 23. 2. A administração de imunoglobulinasistêmica intramuscular tem impacto namorbimortalidade de pacientes comtétano?
  24. 24. 2. A administração de imunoglobulina sistêmicaintramuscular tem impacto na morbimortalidade depacientes com tétano?•Imunização passiva com imunoglobulina anti-tetânicahumana (IGATH) ou imunoglobulina eqüina (soroantitetânico - SAT)  o mais rápido possível;•IGATH, quando disponível, deve ser preferida: maissegura em função dos efeitos adversos imediatos outardios relacionados ao SAT ;•Recomenda-se que seja realizada a imunização ativa(vacinação) simultaneamente à imunização passiva ;
  25. 25. •2. A administração de imunoglobulina sistêmicaintramuscular tem impacto na morbimortalidade depacientes com tétano?• PRESCRIÇÃO:• 500 a 5000 UI de IGATH, DU, IM•20.000 a 30.000UI de SAT, DU, IM•A administração de antitoxina visa aneutralização da toxina tetanospasminacirculante.
  26. 26. 3. O uso de imunoglobulina peri-lesional temimpacto na evolução dos pacientestetânicos?
  27. 27. • Sugere-se não aplicar imunoglobulina antitetânicaperi-lesional;3. O uso de imunoglobulina peri-lesional temimpacto na evolução dos pacientes tetânicos?Não há estudos comparativos entre uso ou nãodeste procedimento. Atualmente, com o usodisseminado de IGATH, alguns autores questionam amanutenção desta conduta.
  28. 28. 4. O desbridamento precoce do foco temimpacto na morbimortalidade de pacientescom tétano?
  29. 29. • Recomenda-se o desbridamento do foco deinoculação;• Sugere-se a execução deste procedimento 1 a 6horas após a administração de imunoglobulina;• Conduta consagrada desde a descrição dosprimeiros casos de tétano;• Não há estudos na literatura comparando aabordagem precoce versus tardia do foco deinoculação;4. O desbridamento precoce do foco tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?
  30. 30. 4. O desbridamento precoce do foco tem impacto namorbimortalidade de pacientes com tétano?• A produção da toxina é mantida enquanto há presença doC. tetani, o que pode ser interrompido com a remoção doagente;•Executar o procedimento após 1 a 6 horas daadministração sistêmica de IGATH ou SAT;• Intervalo permitiria a neutralização adequada da toxinano foco da lesão evitando sua disseminação durante omanuseio da mesma.
  31. 31. 5. O esquema antibiótico utilizado(metronidazol, penicilina cristalina oubenzilpenicilina) tem impacto namorbimortalidade de pacientes tetânicos?
  32. 32. 5. O esquema antibiótico utilizado (metronidazol,penicilina cristalina ou benzilpenicilina) tem impacto namorbimortalidade de pacientes tetânicos?• Não existem evidências de impacto namortalidade!• Recomenda-se o uso antibiótico com ação contraClostridium tetani com intuito de erradicá-lo dofoco de inoculação;• Sugere-se a utilização de Metronidazol ou dePenicilina visto não haver evidência desuperioridade de um em relação ao outro;• Sugere-se o uso de outras alternativasantimicrobianas somente na presença decontraindicações;
  33. 33. 6. A traqueostomia imediata tem impacto namorbimortalidade de pacientes tetânicosquando comparada com a estratégia detraqueostomia tardia?
  34. 34. 6. A traqueostomia imediata tem impacto namorbimortalidade de pacientes tetânicos quandocomparada com a estratégia de traqueostomia tardia?•Sugere-se a realização de traqueostomia omais rápida do possível dentro das primeiras24h após a intubação orotraqueal, empacientes com tétano moderado e graves,com necessidade de proteção de vias aéreasou ventilação mecânica, devendo a mesmaser realizada em condições ideais;
  35. 35. 6. A traqueostomia imediata tem impacto namorbimortalidade de pacientes tetânicos quandocomparada com a estratégia de traqueostomia tardia?•A intubação orotraqueal pode ser realizadainicialmente, mas a presença do tuboendotraqueal pode precipitar ou exacerbarespasmos, tanto laríngeos como generalizados.•Evitar essa exacerbação, que poderiaimplicar no aumento desnecessário derelaxantes musculares, e para facilitar osuporte ventilatório a traqueostomia deveser realizada precocemente!
  36. 36. 7. O modo ventilatório tem impacto emtempo de ventilação mecânica, internaçãona UTI ou morbimortalidade?
  37. 37. 7. O modo ventilatório tem impacto em tempo deventilação mecânica, internação na UTI oumorbimortalidade?Sugere-se o uso de ventilaçãoassistido-controlada a volume ou àpressão visto não haver evidênciade superioridade de uma emrelação à outra.
  38. 38. 7. O modo ventilatório tem impacto em tempo deventilação mecânica, internação na UTI oumorbimortalidade?Volume-controlado:•Espasmos musculares podem alterarcomplacência da parede torácica;•Aumento da resistência;•Maior risco de barotrauma.Pressão-controlada• Diminuição do volume corrente;•Risco de desaturação.Adequado relaxamento muscular BOA VENTILAÇÃO
  39. 39. 8. O uso de diazepam comparado com o uso demidazolam ou baclofeno como relaxantemuscular tem impacto na morbimortalidadede pacientes com tétano grave?
  40. 40. 8. O uso de diazepam comparado com o uso demidazolam ou baclofeno como relaxante muscular temimpacto na morbimortalidade de pacientes comtétano grave?•Sugere-se a utilização preferencial de diazepamcomo relaxante muscular:• Pode ser administrado tanto em bolus como deforma contínua, desde que a diluição damedicação para infusão contínua seja feita deforma apropriada;• Diluição: 4 ml de SF 0,9% ou SG 5% p/ cada 1mgde diazepam 8/8h•Sugere-se o uso de baclofeno ou midazolan comoterapias alternativas. (Midazolam delirium)
  41. 41. 8. O uso de diazepam comparado com o uso demidazolam ou baclofeno como relaxante muscular temimpacto na morbimortalidade de pacientes comtétano grave?O relaxamento muscular é o principal objetivo dotratamento do tétano.Objetivos:Permitir ventilaçãoReduzir o estímulo dolorosoEvitar hipertonia e espasmos.
  42. 42. 8. O uso de diazepam comparado com o uso demidazolam ou baclofeno como relaxante muscular temimpacto na morbimortalidade de pacientes comtétano grave?Analgossedação•Associar opióides: sedação, controle da disautonomia•Mecanismo proposto: tetanospasmina inibeliberação de opióides endógenos perda do controleinibitório autonômico;•Opióides aumentariam encefalinas: maior controleautonômico.Agonistas alfa centrais: clonidina Propofol
  43. 43. Sugere-se o uso de opiáceos (morfIna ou fentanil) eminfusão continua como primeira opção no controle dadisautonomiaOs opióides são as drogas com maior experiência de usono tratamento da disautonomia e controle da labilidadepressórica. A morfina tem se mostrado efetiva nodistúrbio autonômico do tétano, embora seu mecanismode ação seja incerto.
  44. 44. 9. O uso de bloqueadores neuromuscularesse associa com melhores desfechos clínicosem pacientes com tétano grave emventilação mecânica?
  45. 45. 9. O uso de bloqueadores neuromusculares seassocia com melhores desfechos clínicos empacientes com tétano grave em ventilaçãomecânica?Sugere-se o uso de bloqueadoresneuromusculares, antecedidos poradequada sedação e analgesia, para proverrelaxamento muscular e controle dosespasmos em pacientes com tétano gravesubmetidos à ventilação mecânicarefratários ao uso de outros relaxantesmusculares .
  46. 46. 9. O uso de bloqueadores neuromusculares seassocia com melhores desfechos clínicos empacientes com tétano grave em ventilaçãomecânica?A utilização dos bloqueadoresneuromusculares deve se limitar aomenor tempo possível.Nas publicações analisadas, o pancurônio foi adroga mais utilizada, seguido dovecurônio, atracúrio e rocurônio
  47. 47. 10. O uso de sulfato de magnésio (MgSO4contínuo em pacientes com tétano grave temimpacto na evolução comparado com placebo?
  48. 48. 10. O uso de sulfato de magnésio (MgSO4 contínuo empacientes com tétano grave tem impacto na evoluçãocomparado com placebo?Sugere-se a utilização de MgSO4 em pacientes comtétano grave em associação com benzodiazepínicos ebloqueadores neuromusculares para controlar osespasmos musculares ;Relaxamento muscularVasodilatação,Redução de Frequência cardíacaRedução dos níveis sistêmicos de Catecolaminas,Terapia adjunta no controle dos espasmosmusculares e da disfunção autonômica

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