Cuidados continuados nos csp carteira de servicos

MINISTÉRIO DA SAÚDE
MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS
NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CARTEIRA DE SERVIÇOS

Lisboa, 21 de Maio de 2007

ÍNDICE

1. NOTA INTRODUTÓRIA 3

2. ANÁLISE E PROSPECTIVA 4

3. CONCEITOS, PRINCÍPIOS E ORGANIZAÇÃO GERAL 8

4. CARTEIRA DE SERVIÇOS 11

4.1 Equipa da USF 11

4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados 13

4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos 15

5. ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPAS DOMICILIÁRIAS 16

6. FINANCIAMENTO 19

7. GLOSSÁRIO 20

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23

ANEXOS 24

Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI 25

Anexo II
Carteira de Cuidados Paliativos 33

Anexo III
Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados Continuados 36

Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 2

1. Nota Introdutória
A Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), na sequência da publicação
do documento «Modelos Organizacionais das Unidades de Saúde Familiar (USF)
/Carteira de Serviços das USF», tem vindo a constatar, em diferentes contextos, a
existência de dúvidas e interpretações diversas relativamente à área dos cuidados
continuados, que urge esclarecer.

As questões que têm sido colocadas à MCSP, referem-se sobretudo à correcta
distinção entre (i) continuidade de cuidados, (ii) cuidados continuados e (iii) cuidados
continuados integrados. Tais dificuldades de interpretação têm sido sobremaneira
evidentes quando se pretende definir uma carteira básica de serviços versus carteira
adicional para as USF ou outras unidades funcionais do novo modelo organizacional
do centro de saúde (CS), nomeadamente para esta área dos cuidados de saúde
primários (CSP).

No sentido de melhor esclarecer o entendimento que as estruturas de missão com
responsabilidade nesta área da prestação de cuidados (MCSP e a Unidade de Missão
para os Cuidados Continuados Integrados - UMCCI) têm desta matéria, é agora
divulgado o presente documento que, esperamos, possa contribuir para dissipar
algumas dúvidas emergentes das reformas em curso.

Os critérios informadores para a constituição das futuras equipas domiciliárias no
âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) serão objecto
de outro documento orientador a elaborar entre a MCSP e a UMCCI.

Agradecemos a todos os profissionais de diferentes CS que, a pedido da MCSP, se
disponibilizaram a partilhar as suas experiências e esclarecer conceitos e práticas
nesta área e, em particular, a Dr.ª Isabel Galriça Neto e a Enf.ª Nélia Trindade, ao
permitirem que o seu documento de trabalho fosse utilizado como excelente base à
elaboração deste documento orientador.


2. Análise e Prospectiva
O envelhecimento demográfico, as alterações do padrão epidemiológico e da estrutura
e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam novas
necessidades em saúde e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo de
doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da
sua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas à crescente
necessidade de cuidados continuados, de forma personalizada, de qualidade e em
proximidade, muito diferente do modelo de intervenção na doença aguda.

Estas situações, pela sua duração e complexidade, têm inevitavelmente repercussões
nos gastos com os cuidados de saúde e sociais, mas também, e de forma marcada,
nos familiares, pelo que importa reduzir as incapacidades, numa atitude de
recuperação global precoce e adequada às necessidades individuais e familiares,
envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos
recursos existentes e dinamizadora de acções cada vez mais próximas dos cidadãos.

Por questões éticas de garantir a acessibilidade aos cuidados e de evitar a exclusão
social, e pelos progressos técnicos já alcançados, entidades como a Organização
Mundial da Saúde (OMS) e o Conselho da Europa (2004) ressaltam a necessidade de
os doentes crónicos não serem discriminados por se encontrarem no domicílio. Este
local surge como o mais privilegiado para a prestação dos cuidados aos doentes
crónicos, nomeadamente aos mais dependentes e/ou em fase avançada de doenças
graves e incuráveis.

Prevê-se que cerca de 11 a 15% da população idosa de uma determinada área
geográfica terá necessidade de cuidados continuados de saúde. Existe, ainda, um
outro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situação
de dependência não decorre da idade. De entre a população de doentes crónicos
dependentes com necessidade de cuidados continuados, destacam-se aqueles com
sofrimento associado à fase avançada de muitas doenças (oncológicas ou não) que,
por sintomas descontrolados e outros problemas que decorrem da sua situação de fim
de vida, se situam na esfera de acção dos cuidados paliativos.

Este contexto, representa um enorme desafio e responsabilidade para os serviços de
saúde, nomeadamente para os cuidados de saúde primários (CSP), na implementação


e melhoria de estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostas
integradas e satisfaçam as necessidades específicas desta população.

Enquanto estrutura de primeira linha de cuidados de saúde ao indivíduo/família e à
comunidade, o CS tem a responsabilidade de desenvolver grande parte da sua
actividade no local onde o cidadão vive, trabalha e se relaciona. Estas intervenções
incluem, quer as dirigidas ao indivíduo dependente e família, no domicílio, e orientadas
para a prevenção, resolução ou paliação de problemas concretos, quer as dirigidas a
grupos populacionais e/ou ambientes específicos, numa perspectiva de promoção e
protecção da saúde das populações.

Constituindo os cuidados domiciliários uma área de intervenção de extraordinária
relevância nos CSP, é evidente que os cuidados continuados, não se limitando a tal,
mas originando uma boa parte dos mesmos, deverão ser sempre considerados um
serviço prestado pelo CS.

Neste contexto, e no domínio da RNCCI, a prestação dos cuidados de saúde e de
apoio social, baseada num modelo de intervenção integrada e articulada, é
assegurada por equipas domiciliárias, designadamente as equipas de saúde familiar
das USF, de cuidados continuados integrados (ECCI) e a comunitária de suporte em
cuidados paliativos (ECSCP), constituindo-se esta última, como um núcleo
especializado das primeiras. Cada CS deverá, assim, incorporar na sua nova estrutura
organizacional uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), cujo âmbito de
actuação será a intervenção a grupos e comunidade, onde se integrarão as ECCI e
ECSCP.

Estas duas últimas equipas serão constituídas por profissionais do CS das várias
áreas científicas da saúde, nomeadamente enfermeiros, médicos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e da fala, psicólogos, entre outros, e da área social, os quais,
de acordo com o seu perfil técnico e competências, bem como à especificidade de
cada área de intervenção, organizar-se-ão, em geometria variável, consoante as
necessidades e recursos disponíveis.

No entanto, para a sua constituição deverão ser observados os rácios de dotação de
pessoal e competências que garantam a prestação de cuidados seguros e de
qualidade. Reúnem recursos multiprofissionais, especializados e/ou diferenciados,
organizados por área geográfica, permitindo que sejam referência, neste âmbito, para
equipas das outras unidades funcionais do CS e de pessoas não abrangidas pelas
USF.


As equipas multiprofissionais das USF e outras unidades funcionais homólogas1,
enquanto “gestoras” da saúde da população aí inscrita e prestadoras de cuidados
desde a concepção até à morte, deverão ter parte activa e imprescindível nestas
actividades interdisciplinares de apoio domiciliário. Estas actividades pretendem
responder cabalmente às necessidades dos doentes e/ou dependentes e suas
famílias, devendo constituir-se como alternativa credível e eficaz ao sistemático
recurso destes aos serviços de urgência e internamentos hospitalares.

Esgotada a capacidade instalada do CS para a resposta às necessidades da
população, deverá ser contratualizado com os mesmos profissionais uma prestação
adicional e/ou, em último recurso, a entidades externas.

No que se refere às situações do âmbito dos cuidados paliativos, considera-se que
deverão ser, maioritariamente, atribuídas à responsabilidade das ECCI dos CS2. Para
que tal desiderato seja atingido, deverão ser contempladas não só todas as acções
inerentes ao perfil quer do médico quer do enfermeiro de família, mas também as
acções paliativas3, com recurso criterioso, e em circunstâncias tipificadas, às ECSCP4.

Prevenir-se-ão assim, a duplicação de intervenções, garantindo uma economia de
escala, através da racionalização da utilização de recursos humanos e outros.

A complexidade das situações, a formação e a disponibilidade dos profissionais de
saúde na primeira linha de cuidados, constituem os factores decisivos para a escolha
do tipo de apoio técnico que o doente e família receberão. A pessoa em situação de
dependência nunca deverá ser prejudicada por falta de articulação dos diferentes
níveis e equipas prestadoras de cuidados, contribuindo, por outro lado, para que o
sofrimento de todos diminua e para que os ganhos em saúde sejam cada vez mais
significativos.

Equipa Coordenadora Local

A Equipa Coordenadora Local (ECL), estrutura de coordenação a integrar o CS, na
dependência funcional da coordenação regional da RNCCI, é constituída por

1
Considera-se unidades funcionais homólogas as unidades multiprofissionais de cuidados familiares ainda não
organizadas em USF.
2
Cf. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3862.
3
Cf. Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa n.º 14/DGCG, de
13 de Julho.
4
Cf. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3862.


representantes dos CSP (médico e enfermeiro), da segurança social e da autarquia
(este opcional).

O coordenador desta equipa deverá ser, preferencialmente, um profissional da UCC,
que articulará com as equipas domiciliárias existentes no CS.

A ECL assume assim, um papel essencial na gestão dos recursos (humanos e
institucionais), nas actividades e no circuito da pessoa em situação de dependência na
Rede, sendo especialmente responsável pela avaliação das situações de saúde e
sociais, pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação (Anexo I),
implementação do plano individual de cuidados e respectiva monitorização.


3. Conceitos, Princípios e Organização Geral
Os cuidados de saúde domiciliários são cuidados prestados de forma continuada,
orientados para a resolução dos problemas de saúde das pessoas e cuja
complexidade não requer a sua institucionalização mas que, pela sua situação de
dependência global, transitória ou crónica, as impede de se deslocarem ao CS. Este
conceito distingue-se do de hospitalização domiciliária.

Estão subjacentes à prestação de cuidados de saúde domiciliários os seguintes
pressupostos:

a. É um processo de apoio longitudinal, transversal e continuado aos diferentes
níveis de cuidados;

b. Realiza-se no domicílio5 do cidadão;

c. Realiza-se com base numa concepção holística;

d. O “alvo de cuidados” é a pessoa doente/dependente e a sua família, ou outros
cuidadores informais;

e. O enquadramento das necessidades e as respostas devem ser olhadas na
perspectiva da intervenção interdisciplinar e em rede;

f. Os recursos necessários para a resolução dos problemas detectados são
facilmente mobilizáveis para e no domicílio.

Os cuidados de saúde domiciliários concretizam-se através da realização de Visitas
Domiciliárias. Enquanto consultas que são, estas devem conter actividades de
avaliação e detecção de necessidades/problemas do doente, da família, bem como
contemplar a resposta às mesmas através de um plano integrado de intervenção.
Poderão ser programadas ou desencadeadas por intercorrências relacionadas
directamente com o problema de base ou outros.

A periodicidade das visitas programadas varia em função das necessidades de
cuidados do doente e deverá ser estabelecida, consensualmente na e em equipa,
onde necessariamente se inclui o doente, a família e/ou cuidador, com base nos
resultados que se pretendem atingir.

5
Para a USF, domicílio é entendido como a habitação permanente do doente, dentro da sua área geográfica de
influência, excluindo-se os lares, casas de repouso, entre outras instituições.


O recurso às tecnologias de informação e comunicação, designadamente telefone fixo
e móvel, fax, e-mail, entre outros, é imprescindível e deve facilitar a comunicação
directa entre o cidadão e as equipas prestadoras de cuidados e entre os profissionais
que as constituem, sendo seguramente uma boa ajuda no seguimento das situações
crónicas no domicílio, permitindo a rápida e cómoda orientação e resolução de
situações, tranquilizando familiares e doentes.

A utilização destes recursos deverá estar claramente integrada e definida nas
actividades de apoio domiciliário, sendo necessário garantir, nomeadamente, a
disponibilidade material e de equipamento para a sua operacionalização.

De acordo com o DL n.º 101/2006, o desenho da RNCCI define a tipologia das
equipas que prestam cuidados de saúde domiciliários, as quais funcionarão em
estreita articulação com as outras estruturas da Rede, designadamente as unidades
de internamento, devendo respeitar os princípios:

a. Prestação individualizada e humanizada de cuidados;

b. Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e níveis de
diferenciação, mediante a articulação e coordenação em rede;

c. Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e
equipas da Rede;

d. Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de serviços
comunitários de proximidade;

e. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação dos cuidados;

f. Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de dependência e
definição periódica de objectivos de funcionalidade e autonomia;

g. Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e da
autonomia;

h. Participação da pessoa em situação de dependência, e dos seus familiares ou
representante legal, na elaboração do plano individual de intervenção e no
encaminhamento para as unidades e equipas da Rede;

i. Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores principais na
prestação dos cuidados;

j. Eficiência e qualidade na prestação dos cuidados.


O desenvolvimento dos cuidados domiciliários baseia-se na actividade de uma equipa
multidisciplinar na qual, de acordo com as necessidades avaliadas e detectadas, os
diferentes profissionais devem partilhar a responsabilidade da prestação dos cuidados
ao doente e seus familiares. Para uma melhor coordenação, monitorização e avaliação
das diferentes intervenções é necessário distribuir, claramente, tarefas e
responsabilidades a cada um, evitando desperdício de energias humanas e de
recursos, pelo que se propõe a designação de um Gestor de Caso, dependendo da
tipologia de cuidados necessários, sem prejuízo do papel fulcral do médico e do
enfermeiro de família nestas situações.

Pese embora o reconhecimento dos enfermeiros como um importante recurso
qualificado para os cuidados de proximidade a esta população, pelo desenvolvimento
de uma prática continuada, integrada e globalizante, o tipo e complexidade das
necessidades dos doentes dependentes exigem que a sua abordagem seja feita, não
isoladamente, mas, obrigatoriamente, com a participação médica contínua e o apoio
social ou de outros técnicos de saúde, sempre que a situação o justifique.

As actividades a desenvolver devem incluir as de promoção da saúde e prevenção da
doença, assim como as de tratamento da doença e reabilitação de carácter geral e as
específicas. É ainda fundamental a valorização e monitorização de sintomas, bem
como a detecção precoce de complicações.

No caso de doentes em fase terminal, e apesar de se manter e reforçar a necessidade
do trabalho interdisciplinar, o médico poderá ser chamado a intervir mais directamente
e com mais frequência, dada a maior instabilidade evolutiva deste tipo de situações.

Para as pessoas que careçam de cuidados de maior complexidade, seja pela sua
quantidade ou pela sua diferenciação/especificidade, o apoio domiciliário pode não ser
viável quer por parte da família, quer por parte dos profissionais das equipas
domiciliárias, implicando, nesse caso, a sua referenciação para os diferentes níveis de
assistência na Rede.


4. Carteira de Serviços
Os cuidados domiciliários devem ser entendidos como parte integrante na resposta às
necessidades de cuidados continuados integrados.

No sentido de melhor clarificar o conjunto de actividades inerentes a cada uma das
equipas prestadoras destes cuidados, e de acordo com o seu âmbito de actuação, as
carteiras de serviços poderão ser distintas.

Dever-se-á ter em conta que no processo de reconfiguração dos CS coexistirão
unidades prestadoras de cuidados de saúde personalizados ao indivíduo e família,
homólogas às USF em termos de missão e âmbito de intervenção, constituídas por
profissionais que, por circunstâncias diversas, ainda não adoptaram o modelo de
organização das USF, as quais obedecerão a princípios organizacionais um pouco
diferentes e a serem definidos pela nova estrutura de gestão executiva e clínica do
futuro CS.

4.1 Equipa da USF

A USF, assumida como uma das unidades funcionais do CS, é considerada a célula
organizacional elementar de prestação de cuidados de saúde aos indivíduos e
famílias aí inscritos e a carteira básica de serviços, o seu compromisso nuclear de
prestação de cuidados. Numa perspectiva de desenvolvimento de actividades em rede
com as outras unidades funcionais do CS, importa definir critérios a partir dos quais a
prestação de cuidados de saúde pela equipa da USF, no âmbito dos cuidados
continuados a pessoas com deficiência e/ou em situação de dependência, deixa de
fazer parte da carteira básica de serviços e passa para a responsabilidade da ECCI do
CS, em articulação com a equipa de saúde familiar. Esta colaboração, embora
constitua a face visível duma racional gestão dos recursos humanos do CS, não
deverá perturbar a regular concretização dos compromissos inerentes à carteira
básica de serviços assumida pela USF em questão.

Em função de critérios de distribuição geográfica da população residente e da
alocação de recursos humanos, médicos e enfermeiros de diferentes USF poderão
integrar a ECCI do CS a que pertencem, implicando, tal possibilidade, a necessária
contratualização em termos de carteira adicional de serviços.


A actividade domiciliária prestada pela equipa técnica núclear (médico e enfermeiro)
da USF, em contexo da carteira básica de serviços para esta população, deve
incorporar os princípios já enunciados para as actividades da Rede e assegurar, em
estreita articulação com a ECCI, o cumprimento das seguintes actividades:

1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde prestados no
domicílio da pessoa em situação de dependência a qual, independentemente da
causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições:

• Pessoas obrigadas a passar a maior parte do tempo acamadas e que
dependem maioritariamente de terceiros para a realização das Actividades
de Vida Diária (AVD);

• Pessoas que, por motivo de por doença, apresentem marcada
impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente,
para fora dos seus domicílios (carecem obrigatoriamente da ajuda de
terceiros).

2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro,
prestado no domicílio do doente ou na USF.

Como forma de garantir condições para que os profissionais que integram as USF não
comprometam a execução da respectiva carteira básica de serviços, considera-se que
a excedem as situações a seguir apresentadas:

• Quando a frequência da prestação de cuidados de saúde é superior a 1 vez
por dia;

• Pessoas que requeiram mais de 1h e 30 minutos por dia, de prestação de
cuidados de saúde por parte dos elementos da equipa de saúde familiar,
para além de 3 dias por semana;

• Pessoas que requeiram a prestação de cuidados de saúde para além do
horário normal de funcionamento da USF, incluíndo fins de semana e
feriados;

• Pessoas que necessitem de outro tipo de cuidados de saúde
especializados (fisioterapia, psicologia, paliativos e outros) e/ou de apoio
social.


Nestas situações, a concretização dos cuidados de saúde relacionados com os
critérios de inclusão na RNCCI, deverá ser maioritariamente da responsabilidade da
ECCI ou, em casos em que existam critérios para tal, ponderar o seu internamento.

4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados

A ECCI é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades
de apoio social, para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação
integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou
outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal, ou em
processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer
internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma. (cf. Artigo 27.º do
DL 101/2006, de 6 de Junho).

Esta equipa apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponíveis, no âmbito
de cada CS e do serviço local da Segurança Social, conjugados com os outros
serviços comunitários, nomeadamente as autarquias. Integra os profissionais médicos,
de enfermagem, de reabilitação, de apoio social e psicológico e outros destinados à
prestação de cuidados no domicílio, recorrendo à imprescindível articulação dos
diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cf. Artigo
27º do DL 101/2006 de 6 de Junho).

Como equipa multiprofissional e interinstitucional assegura, ao longo dos 7 dias na
semana e no horário de funcionamento normal do CS, a resposta em várias áreas,
definidas no diploma que criou a RNCCI, designadamente:

• Cuidados domiciliários médicos e de enfermagem, de natureza
preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas, devendo as visitas
dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as
necessidades clínicas detectadas pela equipa;

• Cuidados de fisioterapia;

• Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e
outros prestadores de cuidados;

• Educação para a saúde aos doentes, familiares e cuidadores;

• Apoio na satisfação das necessidades básicas;

• Apoio no desempenho das actividades da vida diária;


• Apoio nas actividades instrumentais da vida diária;

• Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e
sociais.

• Produção e tratamento de informação por forma a garantir a
organização de indicadores de avaliação

A actividade domiciliária6 para esta equipa incorpora os princípios definidos para as
actividades da Rede e assegura, em estreita articulação com as outras equipas de
prestadores, o cumprimento das seguintes actividades:

1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde e de apoio social e
psicológico prestados no domicílio da pessoa em situação de dependência que,
independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições:

• População alvo das USF que, pela intensidade dos cuidados necessários e
decorrentes dos critérios atrás definidos, ultrapassam os limites da
capacidade instalada da equipa da USF, na resposta à carteira básica de
serviços;

• Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependem
maioritariamente de terceiros para a realização das AVD, não abrangidas
pelas USF ou outra unidade funcional do CS (por exemplo sem médico de
família atribuído) ou que, por doença, apresentem marcada impossibilidade
(transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos
seus domicílios.

2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro,
prestado no domicílio do doente acima identificado.

Esta equipa assegurará ainda cuidados paliativos e/ou de reabilitação no domicílio, em
carteira adicional de serviços, aos doentes que deles necessitem e que residam
(temporária ou permanentemente) na área de influência do CS, contando, para tal,
com o apoio da ECSCP.

6
Para a ECCI, domicílio é entendido como a residência particular, o estabelecimento ou a instituição onde
habitualmente reside a pessoa em situação de dependência (alínea o) do Artigo 3º do DL 101/2006, de 6 de Junho)


4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos

A ECSCP é um núcleo especializado da UCC do CS, multidisciplinar, com formação
específica em cuidados paliativos e deve integrar, no mínimo, um médico e um
enfermeiro. Tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado em
cuidados paliativos às ECCI e às unidades de internamento de média e longa duração
e manutenção.

A ECSCP assegura, designadamente:

• Formação em cuidados paliativos dirigida às equipas de saúde familiar
do centro de saúde e aos profissionais que prestam cuidados
continuados domiciliários;

• A avaliação integral do doente;

• Tratamentos e intervenções paliativas a doentes complexos;

• A gestão e controlo dos procedimentos de articulação entre os recursos
e níveis de saúde e sociais;

• Assessoria e apoio às equipas de cuidados continuados integrados;

• Assessoria aos familiares e / ou cuidadores.

Por se tratar de uma área de actuação muito específica, estes cuidados constituirão,
para o CS, carteira adicional de serviços, entendendo-se que o aprofundamento dos
conteúdos organico-funcionais deverá fazer parte de um documento distinto.


5. Organização e Funcionamento das Equipas
Domiciliárias
Independentemente da equipa prestadora de cuidados, devem ser considerados,
neste âmbito, os seguintes parâmetros:

População Alvo: área de influência do CS

Pessoas com critérios de fragilidade, em situação de dependência para
desenvolver as AVD;

Pessoas com doenças crónicas, que necessitam de vigilância e tratamento
no domicílio;

Pessoas com doença grave, em fase avançada ou terminal;

Pessoas com necessidade de continuidade de cuidados iniciados nos
hospitais ou unidades de internamento da RNCCI, impossibilitadas de se
deslocarem ao CS;

Familiares e/ou cuidadores principais.

Requisitos de Prestação

Os requisitos a seguir apresentados consideram-se essenciais para a
organização e funcionamento das equipas domiciliárias. Contudo, a sua
implementação poderá ser feita de forma progressiva (“o caminho faz-se
caminhando”).

Apoio aos Doentes Dependentes e/ou Terminais

• Existência na equipa de um registo central informatizado com os
doentes em situação de dependência e/ou terminais (obrigatoriamente
com a data de inclusão e o diagnóstico que motivou a mesma, assim
como a avaliação da dependência, através de um instrumento único7),
criado com base e a partir dos registos informáticos disponíveis no
serviço de saúde em questão;

7
Cf artigo 35.º do DL 101/2006, de 6 de Junho


• Realização de visitas domiciliárias regulares programadas em função
das necessidades dos doentes e do respectivo “plano de cuidados”;

• Possibilidade de realização de visitas domiciliárias não-programadas
e/ou orientação telefónica como resposta a intercorrências,
concretizadas, desejavelmente, nas 24h seguintes ao conhecimento da
ocorrência;

• Existência de registo clínico individual informatizado adequado e com
interface para o programa usado no CS e na RNCCI, com a avaliação
das necessidades, follow-up e plano de actividades), assim como a
identificação do(s) cuidador(es) principal(is) (cf. número 2 do Artigo 35.º
do DL 101/2006, de 6 de Junho);

• Existência de protocolos clínicos, incluídos nas normas técnicas, para a
resolução dos sintomas mais frequentes nestes doentes;

• Seguimento opcional, em função da preparação específica dos
profissionais da equipa em cuidados paliativos, e em articulação
obrigatória com a ECSCP, de doentes em situações devidamente
identificadas. Esta colaboração deverá ser objecto de contratualização
em carteira adicional de serviços (Anexo II);

• Existência de protocolos para provisão, armazenamento e transporte de
fármacos necessários ao controlo de sintomas, abrangidos por
legislação especial (opióides, benzodiazeopinas e outros) e a ter em
conta na gestão de stocks do CS;

• Existência de protocolos, bem como, de canais de articulação e de
referenciação para as outras estruturas da Rede, em função das
necessidades e evolução.

Sistemas de Informação e Registos

Deverá existir um registo central informatizado de actualização automática,
tendo em conta, não só a informação disponibilizada pelas aplicações em uso
nos CS, bem como as utilizadas pela RNCCI. Neste sentido, dever-se-á ter em
conta a integração/articulação de dados entre as diferentes aplicações.


Desse registo central deverá fazer parte, no mínimo, uma listagem de doentes
em seguimento e os respectivos dados clínicos, bem como, e de acordo com o
apresentado nos critérios mínimos de prestação, outros itens, tais como:

• Necessidades avaliadas, nomeadamente a nível dos principais
diagnósticos e sintomas, da funcionalidade nas AVD, do estado
cognitivo e do apoio sócio-familiar existente;

• Lista de problemas detectados, estabelecendo alguma hierarquia;

• Lista da medicação e tratamentos em curso;

• Lista de internamentos (e em que recursos de saúde);

• Plano de intervenção global, com os contributos, nomeadamente, de
médicos, de enfermagem, de apoio social, psicológico e de reabilitação.

Indicadores

Para garantir a monitorização e avaliação das actividades propostas deverão
ser utilizados os indicadores, desde já, propostos pela UMCCI, ou outros que
venham a ser considerados necessários, designadamente na caracterização
demográfica e epidemiológica da população alvo, na definição da capacidade
instalada, na análise de resultados, entre outros.


6. Financiamento
Os Cuidados Continuados, mais precisamente os CCI, inseridos que estão no âmbito
alargado da RNCCI e, de uma forma mais concreta no âmbito dos CS, USF e outras
unidades funcionais neles inclusas, deverão ser considerados, no que diz respeito ao
seu financiamento, em pé de igualdade com outras instituições/equipas que,
supostamente vão beneficiar de verbas mobilizadas para essa mesma Rede.

Neste contexto, sugere-se que o financiamento, ou parte do financiamento, das
equipas de CCI e/ou a carteira adicional para as USF (a contratualizar em sede
própria) venham a beneficiar de verbas oriundas da referida Rede. Naturalmente, a
entidade responsável pela gestão das referidas verbas deverá ser a respectiva
Administração Regional de Saúde.


7. Glossário

• Carteira de Serviços – conjunto de actividades desenvolvidas pelos
profissionais e que responde à procura e às necessidades de uma população,
sustentados em critérios técnico-científicos e em prioridades do Sistema de
Saúde, e que favorecem o desenvolvimento das estruturas do mesmo com
vista à obtenção de ganhos em saúde para a população, organizados
preferencialmente em função de programas. A carteira de serviços deve ser
dinâmica e flexível no tempo e âmbito geográfico, e constitui um precioso
instrumento de gestão dos profissionais e de melhoria do atendimento das
populações. Em sede de contratualização existem dois tipos de carteiras:
básica e adicional, negociadas caso a caso e tendo em conta a realidade
local.

• Continuidade de Cuidados – conjunto de intervenções de saúde que
implicam uma relação contínua entre o prestador e o destinatário dos
cuidados.

• Cuidados Continuados – conjunto de intervenções de saúde que implicam
uma relação de continuidade entre o destinatário de cuidados e uma
determinada equipa de cuidados primários ou de uma rede de serviços,
através de uma referenciação e de um sistema de feedback, assente na
comunicação entre os serviços.

• Cuidados Continuados Integrados – conjunto de intervenções sequenciais
de saúde e/ou de apoio social, decorrente da avaliação conjunta, centrada na
recuperação global e entendida como o processo terapêutico e de apoio
social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a
funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua
reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social.

• Visitas Domiciliárias – consultas realizadas por qualquer membro da equipa
de saúde (equipa de CCI ou da USF) ou apoio social, no domicílio dos
doentes. Deverá ter sempre subjacente a necessidade de se proceder a uma
avaliação global e sistemática das necessidades, com respostas concertadas
dos vários grupos profissionais envolvidos e decorrendo de um plano de


cuidados consensualizado pela equipa. Nem sempre se justificará a visitação
conjunta/simultânea por vários membros da equipa, mas tal, deverá ser
possível e desejável quando as necessidades assim o justificarem.

• Hospitalização Domiciliária – entende-se como o apoio transversal no
domicilio – num dado momento da vida do doente e relacionado com uma
situação concreta e temporária de doença – a um problema de saúde de um
nível de complexidade que requer a deslocação de recursos hospitalares ao
domicílio.

• Dependência – a situação em que se encontra a pessoa que não consegue,
por si só, realizar as actividades da vida diária, por falta ou perda de autonomia
física, psíquica ou intelectual, resultante ou agravada por doença crónica,
demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e/ou
incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de
outra natureza, não conseguindo, por si só, realizar as actividades da vida
diária;

• Gestor de Caso – à luz dos modernos conceitos de Gestão da Doença
Crónica e da Dependência, este será aquele profissional que, por formação
específica e disponibilidade, está em melhores condições de fazer uma
detecção das principais necessidades do doente e da natureza das mesmas,
de planear e implementar as principais respostas específicas de que o doente
crónico carece nesse momento, e de se articular com outros profissionais que
dêem um contributo necessário na resolução dos problemas encontrados.

• Doente Terminal – pessoa doente que apresenta marcada perda de
autonomia condicionada por doença grave (oncológica ou não), avançada,
incurável e progressiva, sem resposta aos tratamentos dirigidos à doença de
base e com um prognóstico de vida estimado de meses a semanas (Nota:
esta evolução temporal poderá alongar-se no caso de situações pediátricas e
não oncológicas).

• Doente Paliativo – doente em situação de sofrimento decorrente de doença
severa e/ou incurável em fase avançada e rapidamente progressiva (mas cuja
duração pode ultrapassar meses), a carecer de cuidados de saúde e outros
cujo principal objectivo é o de promover o seu bem-estar e qualidade de vida;


• Cuidados Paliativos – referem-se a todo um conjunto de cuidados activos,
diferenciados, coordenados e globais, prestados por núcleos de profissionais,
unidades e/ou equipas específicas com formação e treino diferenciado, em
internamento ou no domicílio, a doentes em situação de sofrimento decorrente
de doença severa e ou incurável em fase avançada e rapidamente
progressiva, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e
qualidade de vida.

• Tipologia dos doentes – identificação do problema principal causador da
dependência.

Remetemos ainda para outras definições contidas no artigo 3º do Decreto-Lei n.º
101/2006, de 6 de Junho.


8. Referências Bibliográficas
Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional para a Saúde das Pessoas
Idosas. Circular Normativa n.º 13/DGCG, de 2 de Julho.

Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular
Normativa n.º 14/DGCG, de 13 de Julho.

Ministério da Saúde, 2004. Plano Nacional de Saúde 2004/2010. Volume II:
Orientações Estratégicas. Lisboa: DGS.

Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional
de Cuidados Continuados Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3856 –
3865.

Neto, Isabel; Trindade, Nélia. 2006. Apoio Domiciliário na Rede de Cuidados
Domiciliários – Cuidados Continuados, Saúde e Apoio Social. Documento de trabalho

Quintela, Maria João -Cuidados Continuados: Uma nova relação social com a saúde
das pessoas. Pré-Textos. Lisboa. ISSN 0874-9698.Nº.9 (2002), p.4-5


Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI

Anexo II Carteira de Cuidados Paliativos

CONTEÚDO DO PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS:

• Define objectivos de cuidados imediatos e a longo prazo e promove o
planeamento e implementação das acções necessárias;

• Optimiza o controlo dos sintomas;

• Optimiza o estado funcional;

• Promove a melhor qualidade de vida possível para o doente e família;

• Educa o doente e a família para a compreensão da doença presente e suas
consequências;

• Cria condições ambientais propiciadoras do bem-estar;

• Planeia a alta para o recurso adequado, em tempo útil;

• Apoia activamente o doente moribundo e as sua família, preparando-a para a
perda e o luto.

EQUIPA DE APOIO DOMICILIÁRIO EM CUIDADOS PALIATIVOS:

• Integra médico, enfermeiro, psicólogo com formação diferenciada em
Cuidados Paliativos;

• Funciona como formador e orientador de todos os outros profissionais
intervenientes no processo de cuidar;

• Facilita o acesso aos serviços de cuidados paliativos;

• Colabora com os profissionais de cuidados de saúde primários na definição do
plano de cuidados;

• Disponibiliza apoio físico, psicológico, social e espiritual ao doente e família;

• Facilita o planeamento de cuidados com a família, de modo a garantir resposta
para as necessidades múltiplas criadas por uma doença crónica incapacitante;

• Facilita a compreensão do doente acerca do seu diagnóstico e prognóstico, de
modo a permitir escolhas informadas;

• Apoia o doente no processo de definição de objectivos e prioridades de
tratamento.

COMO REFERENCIAR UM DOENTE PARA CUIDADOS PALIATIVOS

O processo de referenciação deve respeitar o seguinte procedimento:

• A verificação da necessidade de cuidados paliativos pode ter várias origens:
médicos, enfermeiros, familiares, doentes.

• Se a comunicação dessa necessidade à equipa de cuidados paliativos não
tiver origem no médico assistente, este deverá ser informado, e dar o seu
acordo.

Resposta à solicitação de consulta:

• A equipa de cuidados paliativos responde a todos os pedidos de consulta,
mesmo que este lhe pareça desadequado (por exemplo, controlo da dor no
pós operatório). Estas consultas são oportunidades para a criação de relações
com as outras equipas de saúde e para o seu esclarecimento de quais os
benefícios e o âmbito de aplicação dos cuidados paliativos.

• Se um elemento da equipa de cuidados paliativos decide que um doente não
tem indicação para este tipo de cuidados deverá, em conjunto com os outros
elementos da equipa, facilitar o acesso ao nível de cuidados adequado.

Funções da equipa de cuidados paliativos, após a 1ª consulta:

• Baseada nas necessidades específicas do doente, deverá ser discutido pela
equipa de cuidados paliativos e pelo médico assistente do doente, qual a
intervenção a fazer.

• As funções da equipa de cuidados paliativos poderão ser:

1. De consultoria e aconselhamento para o doente / família e / ou profissionais;

2. De consultoria e prescrição (por exemplo, prescrição para controlo da dor e
outros sintomas);

3. Assumir a responsabilidade total pelo doente.

• Uma vez decidido o papel da equipa de cuidados paliativos, o doente e familiares
(conforme indicado) são envolvidos na avaliação subsequente, planeamento e
tratamento.

RESPOSTA À REFERENCIAÇÃO

O acesso aos cuidados paliativos deve ser garantido 24 horas/dia – 7 dias na
semana.

As respostas às solicitações de cuidados paliativos devem ser priorizadas de acordo com
as necessidades emergentes, urgentes ou não urgentes dos doentes:

1. Emergente: (Imediata) no caso de uma situação aguda, emergente, em que é
necessária a intervenção da equipa de cuidados paliativos (por exemplo, dor
intensa e descontrolada), o elemento de chamada responde de imediato à
solicitação;

2. Urgente: no caso de um problema medico urgente, em que é necessária a
intervenção da equipa de cuidados paliativos, o elemento de chamada responde
logo que possível, respeitando o intervalo de 2 a 3 horas;

3. Não-urgente: todas as situações não urgentes devem ser avaliadas no prazo de
24 horas.

Anexo III Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados

Continuados

Pretende-se, com este texto, demonstrar a adequação da especialidade de Medicina
Física e de Reabilitação às necessidades configuradas pela implementação, nos seus
diversos níveis, da rede de cuidados continuados.

Nesta perspectiva, abordar-se-ão sucessivamente os seguintes itens:

1. Deficiência, incapacidade e desvantagem.

2. Reabilitação.

3. Medicina Física.

4. Medicina Física e de Reabilitação.

5. Equipa interdisciplinar de reabilitação.

6. Formação do especialista em Medicina Física e de Reabilitação.

Deficiência, incapacidade e desvantagem.

Em 1980, foram estabelecidas pela Organização Mundial de saúde (OMS) os conceitos
de deficiência, incapacidade e desvantagem.8

Deficiência:

Perda ou anomalia funcional ou estrutural de natureza psicológica, fisiológica ou
anatómica

Incapacidade:

Efeito da deficiência na capacidade do indivíduo para desempenhar actividades da vida
diária

Desvantagem:

Impedimento ou limitação no desempenho do papel normal do indivíduo (dependente da
idade, sexo e factores sócio-culturais).

Estes conceitos foram revistos pela OMS em 20019, passando a encarar-se noutra
perspectiva os estados funcionais associados às condições de saúde do indivíduo. Desta
forma passou a referir-se actividade em vez de incapacidade e participação em vez de
desvantagem.

8
WHO: International Classification of impairment, disability and handicap (1980).
9
ICIDH-2 (WHO): International Classification of Impairment, Disability and Handicap (2001).

Reabilitação

Na sequência do que acima foi referido, a reabilitação pode ser definida como o
desenvolvimento do potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional do
indivíduo, tendo em conta as suas deficiências e limitações ambientais.

Medicina Física

Os programas de reabilitação implicam, com grande frequência, a utilização de
modalidades terapêuticas não farmacológicas designadas por agentes físicos. Estes
devem ser sempre objecto de prescrição médica, no âmbito da Medicina Física.

Medicina Física e de Reabilitação

A estreita ligação entre agentes físicos e reabilitação justifica a designação concedida à
especialidade de Medicina Física e de Reabilitação. Mais recentemente, esta
especialidade passou também a ser referida como Fisiatria. Esta designação, no entanto,
é muito redutora e não deve ser utilizada.

Equipa interdisciplinar de reabilitação

O envolvimento de vários estratos profissionais faz da reabilitação um trabalho de equipa.
A reabilitação efectuada por uma equipa adequadamente coordenada proporciona
melhores resultados que uma abordagem individual ou “fragmentada”. Encontra-se bem
estabelecido que a equipa de reabilitação atinge melhores resultados quando a sua
coordenação é atribuída a um médico. Este deverá idealmente ser um especialista em
Medicina Física e de Reabilitação, embora em âmbitos específicos se possa admitir a
participação doutros especialistas com formação adicional em reabilitação.

• Avaliação ósteo-articular, muscular, neurológica e de actividades da vida diária,
com extensa utilização de escalas diversas, entre as quais as escalas de
avaliação funcional.

• Procedimentos de medicina física, cinesiterapia, massagem, terapia ocupacional
e exercício físico adaptado.

• Reabilitação “geral” e “específica” (entendendo-se esta última por reabilitação de
doentes com patologia orto-traumatológica, reumatológica, neurológica,
pneumológica e pediátrica, entre outras).

• Prevenção e tratamento das complicações desenvolvidas no âmbito do
Sindroma de imobilização.

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