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1. Nota IntrodutóriaA Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), na sequência da publicaçãodo documento «Modelos O...
2. Análise e ProspectivaO envelhecimento demográfico, as alterações do padrão epidemiológico e da estruturae comportamento...
e melhoria de estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostasintegradas e satisfaçam as necessidades espec...
As equipas multiprofissionais das USF e outras unidades funcionais homólogas1,enquanto “gestoras” da saúde da população aí...
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O recurso às tecnologias de informação e comunicação, designadamente telefone fixoe móvel, fax, e-mail, entre outros, é im...
O desenvolvimento dos cuidados domiciliários baseia-se na actividade de uma equipamultidisciplinar na qual, de acordo com ...
4. Carteira de ServiçosOs cuidados domiciliários devem ser entendidos como parte integrante na resposta àsnecessidades de ...
A actividade domiciliária prestada pela equipa técnica núclear (médico e enfermeiro)da USF, em contexo da carteira básica ...
Nestas situações, a concretização dos cuidados de saúde relacionados com oscritérios de inclusão na RNCCI, deverá ser maio...
•    Apoio nas actividades instrumentais da vida diária;              •    Coordenação e gestão de casos com outros recurs...
4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados PaliativosA ECSCP é um núcleo especializado da UCC do CS, multidisciplinar, ...
5. Organização e Funcionamento das Equipas   DomiciliáriasIndependentemente da equipa prestadora de cuidados, devem ser co...
•   Realização de visitas domiciliárias regulares programadas em função               das necessidades dos doentes e do re...
Desse registo central deverá fazer parte, no mínimo, uma listagem de doentes       em seguimento e os respectivos dados cl...
6. FinanciamentoOs Cuidados Continuados, mais precisamente os CCI, inseridos que estão no âmbitoalargado da RNCCI e, de um...
7. Glossário     •   Carteira de Serviços – conjunto de actividades desenvolvidas pelos         profissionais e que respon...
cuidados consensualizado pela equipa. Nem sempre se justificará a visitação        conjunta/simultânea por vários membros ...
•   Cuidados Paliativos – referem-se a todo um conjunto de cuidados activos,        diferenciados, coordenados e globais, ...
8. Referências BibliográficasDirecção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional para a Saúde das PessoasIdosas. Circular Nor...
Anexos
Anexo I   Folha de Ingresso na RNCCI
Anexo II        Carteira de Cuidados PaliativosCONTEÚDO DO PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS:     •   Define objectivos de c...
•   Apoia o doente no processo de definição de objectivos e prioridades de           tratamento.COMO REFERENCIAR UM DOENTE...
•   Uma vez decidido o papel da equipa de cuidados paliativos, o doente e familiares       (conforme indicado) são envolvi...
Anexo III              Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados                                 ContinuadosPretende-s...
ReabilitaçãoNa sequência do que acima foi referido, a reabilitação pode ser definida como odesenvolvimento do potencial fí...
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  1. 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSCUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOSNOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS CARTEIRA DE SERVIÇOS Lisboa, 21 de Maio de 2007
  2. 2. ÍNDICE1. NOTA INTRODUTÓRIA 32. ANÁLISE E PROSPECTIVA 43. CONCEITOS, PRINCÍPIOS E ORGANIZAÇÃO GERAL 84. CARTEIRA DE SERVIÇOS 11 4.1 Equipa da USF 11 4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados 13 4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos 155. ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPAS DOMICILIÁRIAS 166. FINANCIAMENTO 197. GLOSSÁRIO 208. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23ANEXOS 24 Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI 25 Anexo II Carteira de Cuidados Paliativos 33 Anexo III Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados Continuados 36Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 2
  3. 3. 1. Nota IntrodutóriaA Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), na sequência da publicaçãodo documento «Modelos Organizacionais das Unidades de Saúde Familiar (USF)/Carteira de Serviços das USF», tem vindo a constatar, em diferentes contextos, aexistência de dúvidas e interpretações diversas relativamente à área dos cuidadoscontinuados, que urge esclarecer.As questões que têm sido colocadas à MCSP, referem-se sobretudo à correctadistinção entre (i) continuidade de cuidados, (ii) cuidados continuados e (iii) cuidadoscontinuados integrados. Tais dificuldades de interpretação têm sido sobremaneiraevidentes quando se pretende definir uma carteira básica de serviços versus carteiraadicional para as USF ou outras unidades funcionais do novo modelo organizacionaldo centro de saúde (CS), nomeadamente para esta área dos cuidados de saúdeprimários (CSP).No sentido de melhor esclarecer o entendimento que as estruturas de missão comresponsabilidade nesta área da prestação de cuidados (MCSP e a Unidade de Missãopara os Cuidados Continuados Integrados - UMCCI) têm desta matéria, é agoradivulgado o presente documento que, esperamos, possa contribuir para dissiparalgumas dúvidas emergentes das reformas em curso.Os critérios informadores para a constituição das futuras equipas domiciliárias noâmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) serão objectode outro documento orientador a elaborar entre a MCSP e a UMCCI.Agradecemos a todos os profissionais de diferentes CS que, a pedido da MCSP, sedisponibilizaram a partilhar as suas experiências e esclarecer conceitos e práticasnesta área e, em particular, a Dr.ª Isabel Galriça Neto e a Enf.ª Nélia Trindade, aopermitirem que o seu documento de trabalho fosse utilizado como excelente base àelaboração deste documento orientador.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 3
  4. 4. 2. Análise e ProspectivaO envelhecimento demográfico, as alterações do padrão epidemiológico e da estruturae comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam novasnecessidades em saúde e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo dedoentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes dasua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas à crescentenecessidade de cuidados continuados, de forma personalizada, de qualidade e emproximidade, muito diferente do modelo de intervenção na doença aguda.Estas situações, pela sua duração e complexidade, têm inevitavelmente repercussõesnos gastos com os cuidados de saúde e sociais, mas também, e de forma marcada,nos familiares, pelo que importa reduzir as incapacidades, numa atitude derecuperação global precoce e adequada às necessidades individuais e familiares,envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dosrecursos existentes e dinamizadora de acções cada vez mais próximas dos cidadãos.Por questões éticas de garantir a acessibilidade aos cuidados e de evitar a exclusãosocial, e pelos progressos técnicos já alcançados, entidades como a OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) e o Conselho da Europa (2004) ressaltam a necessidade deos doentes crónicos não serem discriminados por se encontrarem no domicílio. Estelocal surge como o mais privilegiado para a prestação dos cuidados aos doentescrónicos, nomeadamente aos mais dependentes e/ou em fase avançada de doençasgraves e incuráveis.Prevê-se que cerca de 11 a 15% da população idosa de uma determinada áreageográfica terá necessidade de cuidados continuados de saúde. Existe, ainda, umoutro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situaçãode dependência não decorre da idade. De entre a população de doentes crónicosdependentes com necessidade de cuidados continuados, destacam-se aqueles comsofrimento associado à fase avançada de muitas doenças (oncológicas ou não) que,por sintomas descontrolados e outros problemas que decorrem da sua situação de fimde vida, se situam na esfera de acção dos cuidados paliativos.Este contexto, representa um enorme desafio e responsabilidade para os serviços desaúde, nomeadamente para os cuidados de saúde primários (CSP), na implementaçãoCuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 4
  5. 5. e melhoria de estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostasintegradas e satisfaçam as necessidades específicas desta população.Enquanto estrutura de primeira linha de cuidados de saúde ao indivíduo/família e àcomunidade, o CS tem a responsabilidade de desenvolver grande parte da suaactividade no local onde o cidadão vive, trabalha e se relaciona. Estas intervençõesincluem, quer as dirigidas ao indivíduo dependente e família, no domicílio, e orientadaspara a prevenção, resolução ou paliação de problemas concretos, quer as dirigidas agrupos populacionais e/ou ambientes específicos, numa perspectiva de promoção eprotecção da saúde das populações.Constituindo os cuidados domiciliários uma área de intervenção de extraordináriarelevância nos CSP, é evidente que os cuidados continuados, não se limitando a tal,mas originando uma boa parte dos mesmos, deverão ser sempre considerados umserviço prestado pelo CS.Neste contexto, e no domínio da RNCCI, a prestação dos cuidados de saúde e deapoio social, baseada num modelo de intervenção integrada e articulada, éassegurada por equipas domiciliárias, designadamente as equipas de saúde familiardas USF, de cuidados continuados integrados (ECCI) e a comunitária de suporte emcuidados paliativos (ECSCP), constituindo-se esta última, como um núcleoespecializado das primeiras. Cada CS deverá, assim, incorporar na sua nova estruturaorganizacional uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), cujo âmbito deactuação será a intervenção a grupos e comunidade, onde se integrarão as ECCI eECSCP.Estas duas últimas equipas serão constituídas por profissionais do CS das váriasáreas científicas da saúde, nomeadamente enfermeiros, médicos, fisioterapeutas,terapeutas ocupacionais e da fala, psicólogos, entre outros, e da área social, os quais,de acordo com o seu perfil técnico e competências, bem como à especificidade decada área de intervenção, organizar-se-ão, em geometria variável, consoante asnecessidades e recursos disponíveis.No entanto, para a sua constituição deverão ser observados os rácios de dotação depessoal e competências que garantam a prestação de cuidados seguros e dequalidade. Reúnem recursos multiprofissionais, especializados e/ou diferenciados,organizados por área geográfica, permitindo que sejam referência, neste âmbito, paraequipas das outras unidades funcionais do CS e de pessoas não abrangidas pelasUSF.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 5
  6. 6. As equipas multiprofissionais das USF e outras unidades funcionais homólogas1,enquanto “gestoras” da saúde da população aí inscrita e prestadoras de cuidadosdesde a concepção até à morte, deverão ter parte activa e imprescindível nestasactividades interdisciplinares de apoio domiciliário. Estas actividades pretendemresponder cabalmente às necessidades dos doentes e/ou dependentes e suasfamílias, devendo constituir-se como alternativa credível e eficaz ao sistemáticorecurso destes aos serviços de urgência e internamentos hospitalares.Esgotada a capacidade instalada do CS para a resposta às necessidades dapopulação, deverá ser contratualizado com os mesmos profissionais uma prestaçãoadicional e/ou, em último recurso, a entidades externas.No que se refere às situações do âmbito dos cuidados paliativos, considera-se quedeverão ser, maioritariamente, atribuídas à responsabilidade das ECCI dos CS2. Paraque tal desiderato seja atingido, deverão ser contempladas não só todas as acçõesinerentes ao perfil quer do médico quer do enfermeiro de família, mas também asacções paliativas3, com recurso criterioso, e em circunstâncias tipificadas, às ECSCP4.Prevenir-se-ão assim, a duplicação de intervenções, garantindo uma economia deescala, através da racionalização da utilização de recursos humanos e outros.A complexidade das situações, a formação e a disponibilidade dos profissionais desaúde na primeira linha de cuidados, constituem os factores decisivos para a escolhado tipo de apoio técnico que o doente e família receberão. A pessoa em situação dedependência nunca deverá ser prejudicada por falta de articulação dos diferentesníveis e equipas prestadoras de cuidados, contribuindo, por outro lado, para que osofrimento de todos diminua e para que os ganhos em saúde sejam cada vez maissignificativos.Equipa Coordenadora LocalA Equipa Coordenadora Local (ECL), estrutura de coordenação a integrar o CS, nadependência funcional da coordenação regional da RNCCI, é constituída por1 Considera-se unidades funcionais homólogas as unidades multiprofissionais de cuidados familiares ainda nãoorganizadas em USF.2 Cf. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional de Cuidados ContinuadosIntegrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3862.3 Cf. Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa n.º 14/DGCG, de13 de Julho.4 Cf. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional de Cuidados ContinuadosIntegrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3862.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 6
  7. 7. representantes dos CSP (médico e enfermeiro), da segurança social e da autarquia(este opcional).O coordenador desta equipa deverá ser, preferencialmente, um profissional da UCC,que articulará com as equipas domiciliárias existentes no CS.A ECL assume assim, um papel essencial na gestão dos recursos (humanos einstitucionais), nas actividades e no circuito da pessoa em situação de dependência naRede, sendo especialmente responsável pela avaliação das situações de saúde esociais, pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação (Anexo I),implementação do plano individual de cuidados e respectiva monitorização.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 7
  8. 8. 3. Conceitos, Princípios e Organização GeralOs cuidados de saúde domiciliários são cuidados prestados de forma continuada,orientados para a resolução dos problemas de saúde das pessoas e cujacomplexidade não requer a sua institucionalização mas que, pela sua situação dedependência global, transitória ou crónica, as impede de se deslocarem ao CS. Esteconceito distingue-se do de hospitalização domiciliária.Estão subjacentes à prestação de cuidados de saúde domiciliários os seguintespressupostos: a. É um processo de apoio longitudinal, transversal e continuado aos diferentes níveis de cuidados; b. Realiza-se no domicílio5 do cidadão; c. Realiza-se com base numa concepção holística; d. O “alvo de cuidados” é a pessoa doente/dependente e a sua família, ou outros cuidadores informais; e. O enquadramento das necessidades e as respostas devem ser olhadas na perspectiva da intervenção interdisciplinar e em rede; f. Os recursos necessários para a resolução dos problemas detectados são facilmente mobilizáveis para e no domicílio.Os cuidados de saúde domiciliários concretizam-se através da realização de VisitasDomiciliárias. Enquanto consultas que são, estas devem conter actividades deavaliação e detecção de necessidades/problemas do doente, da família, bem comocontemplar a resposta às mesmas através de um plano integrado de intervenção.Poderão ser programadas ou desencadeadas por intercorrências relacionadasdirectamente com o problema de base ou outros.A periodicidade das visitas programadas varia em função das necessidades decuidados do doente e deverá ser estabelecida, consensualmente na e em equipa,onde necessariamente se inclui o doente, a família e/ou cuidador, com base nosresultados que se pretendem atingir.5 Para a USF, domicílio é entendido como a habitação permanente do doente, dentro da sua área geográfica deinfluência, excluindo-se os lares, casas de repouso, entre outras instituições.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 8
  9. 9. O recurso às tecnologias de informação e comunicação, designadamente telefone fixoe móvel, fax, e-mail, entre outros, é imprescindível e deve facilitar a comunicaçãodirecta entre o cidadão e as equipas prestadoras de cuidados e entre os profissionaisque as constituem, sendo seguramente uma boa ajuda no seguimento das situaçõescrónicas no domicílio, permitindo a rápida e cómoda orientação e resolução desituações, tranquilizando familiares e doentes.A utilização destes recursos deverá estar claramente integrada e definida nasactividades de apoio domiciliário, sendo necessário garantir, nomeadamente, adisponibilidade material e de equipamento para a sua operacionalização.De acordo com o DL n.º 101/2006, o desenho da RNCCI define a tipologia dasequipas que prestam cuidados de saúde domiciliários, as quais funcionarão emestreita articulação com as outras estruturas da Rede, designadamente as unidadesde internamento, devendo respeitar os princípios: a. Prestação individualizada e humanizada de cuidados; b. Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação, mediante a articulação e coordenação em rede; c. Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas da Rede; d. Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de serviços comunitários de proximidade; e. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação dos cuidados; f. Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de dependência e definição periódica de objectivos de funcionalidade e autonomia; g. Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e da autonomia; h. Participação da pessoa em situação de dependência, e dos seus familiares ou representante legal, na elaboração do plano individual de intervenção e no encaminhamento para as unidades e equipas da Rede; i. Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores principais na prestação dos cuidados; j. Eficiência e qualidade na prestação dos cuidados.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 9
  10. 10. O desenvolvimento dos cuidados domiciliários baseia-se na actividade de uma equipamultidisciplinar na qual, de acordo com as necessidades avaliadas e detectadas, osdiferentes profissionais devem partilhar a responsabilidade da prestação dos cuidadosao doente e seus familiares. Para uma melhor coordenação, monitorização e avaliaçãodas diferentes intervenções é necessário distribuir, claramente, tarefas eresponsabilidades a cada um, evitando desperdício de energias humanas e derecursos, pelo que se propõe a designação de um Gestor de Caso, dependendo datipologia de cuidados necessários, sem prejuízo do papel fulcral do médico e doenfermeiro de família nestas situações.Pese embora o reconhecimento dos enfermeiros como um importante recursoqualificado para os cuidados de proximidade a esta população, pelo desenvolvimentode uma prática continuada, integrada e globalizante, o tipo e complexidade dasnecessidades dos doentes dependentes exigem que a sua abordagem seja feita, nãoisoladamente, mas, obrigatoriamente, com a participação médica contínua e o apoiosocial ou de outros técnicos de saúde, sempre que a situação o justifique.As actividades a desenvolver devem incluir as de promoção da saúde e prevenção dadoença, assim como as de tratamento da doença e reabilitação de carácter geral e asespecíficas. É ainda fundamental a valorização e monitorização de sintomas, bemcomo a detecção precoce de complicações.No caso de doentes em fase terminal, e apesar de se manter e reforçar a necessidadedo trabalho interdisciplinar, o médico poderá ser chamado a intervir mais directamentee com mais frequência, dada a maior instabilidade evolutiva deste tipo de situações.Para as pessoas que careçam de cuidados de maior complexidade, seja pela suaquantidade ou pela sua diferenciação/especificidade, o apoio domiciliário pode não serviável quer por parte da família, quer por parte dos profissionais das equipasdomiciliárias, implicando, nesse caso, a sua referenciação para os diferentes níveis deassistência na Rede.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 10
  11. 11. 4. Carteira de ServiçosOs cuidados domiciliários devem ser entendidos como parte integrante na resposta àsnecessidades de cuidados continuados integrados.No sentido de melhor clarificar o conjunto de actividades inerentes a cada uma dasequipas prestadoras destes cuidados, e de acordo com o seu âmbito de actuação, ascarteiras de serviços poderão ser distintas.Dever-se-á ter em conta que no processo de reconfiguração dos CS coexistirãounidades prestadoras de cuidados de saúde personalizados ao indivíduo e família,homólogas às USF em termos de missão e âmbito de intervenção, constituídas porprofissionais que, por circunstâncias diversas, ainda não adoptaram o modelo deorganização das USF, as quais obedecerão a princípios organizacionais um poucodiferentes e a serem definidos pela nova estrutura de gestão executiva e clínica dofuturo CS. 4.1 Equipa da USFA USF, assumida como uma das unidades funcionais do CS, é considerada a célulaorganizacional elementar de prestação de cuidados de saúde aos indivíduos efamílias aí inscritos e a carteira básica de serviços, o seu compromisso nuclear deprestação de cuidados. Numa perspectiva de desenvolvimento de actividades em redecom as outras unidades funcionais do CS, importa definir critérios a partir dos quais aprestação de cuidados de saúde pela equipa da USF, no âmbito dos cuidadoscontinuados a pessoas com deficiência e/ou em situação de dependência, deixa defazer parte da carteira básica de serviços e passa para a responsabilidade da ECCI doCS, em articulação com a equipa de saúde familiar. Esta colaboração, emboraconstitua a face visível duma racional gestão dos recursos humanos do CS, nãodeverá perturbar a regular concretização dos compromissos inerentes à carteirabásica de serviços assumida pela USF em questão.Em função de critérios de distribuição geográfica da população residente e daalocação de recursos humanos, médicos e enfermeiros de diferentes USF poderãointegrar a ECCI do CS a que pertencem, implicando, tal possibilidade, a necessáriacontratualização em termos de carteira adicional de serviços.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 11
  12. 12. A actividade domiciliária prestada pela equipa técnica núclear (médico e enfermeiro)da USF, em contexo da carteira básica de serviços para esta população, deveincorporar os princípios já enunciados para as actividades da Rede e assegurar, emestreita articulação com a ECCI, o cumprimento das seguintes actividades: 1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde prestados no domicílio da pessoa em situação de dependência a qual, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições: • Pessoas obrigadas a passar a maior parte do tempo acamadas e que dependem maioritariamente de terceiros para a realização das Actividades de Vida Diária (AVD); • Pessoas que, por motivo de por doença, apresentem marcada impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domicílios (carecem obrigatoriamente da ajuda de terceiros). 2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro, prestado no domicílio do doente ou na USF.Como forma de garantir condições para que os profissionais que integram as USF nãocomprometam a execução da respectiva carteira básica de serviços, considera-se quea excedem as situações a seguir apresentadas: • Quando a frequência da prestação de cuidados de saúde é superior a 1 vez por dia; • Pessoas que requeiram mais de 1h e 30 minutos por dia, de prestação de cuidados de saúde por parte dos elementos da equipa de saúde familiar, para além de 3 dias por semana; • Pessoas que requeiram a prestação de cuidados de saúde para além do horário normal de funcionamento da USF, incluíndo fins de semana e feriados; • Pessoas que necessitem de outro tipo de cuidados de saúde especializados (fisioterapia, psicologia, paliativos e outros) e/ou de apoio social.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 12
  13. 13. Nestas situações, a concretização dos cuidados de saúde relacionados com oscritérios de inclusão na RNCCI, deverá ser maioritariamente da responsabilidade daECCI ou, em casos em que existam critérios para tal, ponderar o seu internamento. 4.2 Equipa de Cuidados Continuados IntegradosA ECCI é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidadesde apoio social, para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliaçãointegral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ououtros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal, ou emprocesso de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requerinternamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma. (cf. Artigo 27.º doDL 101/2006, de 6 de Junho).Esta equipa apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponíveis, no âmbitode cada CS e do serviço local da Segurança Social, conjugados com os outrosserviços comunitários, nomeadamente as autarquias. Integra os profissionais médicos,de enfermagem, de reabilitação, de apoio social e psicológico e outros destinados àprestação de cuidados no domicílio, recorrendo à imprescindível articulação dosdiferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cf. Artigo27º do DL 101/2006 de 6 de Junho).Como equipa multiprofissional e interinstitucional assegura, ao longo dos 7 dias nasemana e no horário de funcionamento normal do CS, a resposta em várias áreas,definidas no diploma que criou a RNCCI, designadamente: • Cuidados domiciliários médicos e de enfermagem, de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas, devendo as visitas dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as necessidades clínicas detectadas pela equipa; • Cuidados de fisioterapia; • Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados; • Educação para a saúde aos doentes, familiares e cuidadores; • Apoio na satisfação das necessidades básicas; • Apoio no desempenho das actividades da vida diária;Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 13
  14. 14. • Apoio nas actividades instrumentais da vida diária; • Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e sociais. • Produção e tratamento de informação por forma a garantir a organização de indicadores de avaliaçãoA actividade domiciliária6 para esta equipa incorpora os princípios definidos para asactividades da Rede e assegura, em estreita articulação com as outras equipas deprestadores, o cumprimento das seguintes actividades:1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde e de apoio social epsicológico prestados no domicílio da pessoa em situação de dependência que,independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições: • População alvo das USF que, pela intensidade dos cuidados necessários e decorrentes dos critérios atrás definidos, ultrapassam os limites da capacidade instalada da equipa da USF, na resposta à carteira básica de serviços; • Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependem maioritariamente de terceiros para a realização das AVD, não abrangidas pelas USF ou outra unidade funcional do CS (por exemplo sem médico de família atribuído) ou que, por doença, apresentem marcada impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domicílios. 2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro, prestado no domicílio do doente acima identificado.Esta equipa assegurará ainda cuidados paliativos e/ou de reabilitação no domicílio, emcarteira adicional de serviços, aos doentes que deles necessitem e que residam(temporária ou permanentemente) na área de influência do CS, contando, para tal,com o apoio da ECSCP.6 Para a ECCI, domicílio é entendido como a residência particular, o estabelecimento ou a instituição ondehabitualmente reside a pessoa em situação de dependência (alínea o) do Artigo 3º do DL 101/2006, de 6 de Junho)Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 14
  15. 15. 4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados PaliativosA ECSCP é um núcleo especializado da UCC do CS, multidisciplinar, com formaçãoespecífica em cuidados paliativos e deve integrar, no mínimo, um médico e umenfermeiro. Tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado emcuidados paliativos às ECCI e às unidades de internamento de média e longa duraçãoe manutenção.A ECSCP assegura, designadamente: • Formação em cuidados paliativos dirigida às equipas de saúde familiar do centro de saúde e aos profissionais que prestam cuidados continuados domiciliários; • A avaliação integral do doente; • Tratamentos e intervenções paliativas a doentes complexos; • A gestão e controlo dos procedimentos de articulação entre os recursos e níveis de saúde e sociais; • Assessoria e apoio às equipas de cuidados continuados integrados; • Assessoria aos familiares e / ou cuidadores.Por se tratar de uma área de actuação muito específica, estes cuidados constituirão,para o CS, carteira adicional de serviços, entendendo-se que o aprofundamento dosconteúdos organico-funcionais deverá fazer parte de um documento distinto.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 15
  16. 16. 5. Organização e Funcionamento das Equipas DomiciliáriasIndependentemente da equipa prestadora de cuidados, devem ser considerados,neste âmbito, os seguintes parâmetros:População Alvo: área de influência do CS Pessoas com critérios de fragilidade, em situação de dependência para desenvolver as AVD; Pessoas com doenças crónicas, que necessitam de vigilância e tratamento no domicílio; Pessoas com doença grave, em fase avançada ou terminal; Pessoas com necessidade de continuidade de cuidados iniciados nos hospitais ou unidades de internamento da RNCCI, impossibilitadas de se deslocarem ao CS; Familiares e/ou cuidadores principais.Requisitos de PrestaçãoOs requisitos a seguir apresentados consideram-se essenciais para aorganização e funcionamento das equipas domiciliárias. Contudo, a suaimplementação poderá ser feita de forma progressiva (“o caminho faz-secaminhando”). Apoio aos Doentes Dependentes e/ou Terminais • Existência na equipa de um registo central informatizado com os doentes em situação de dependência e/ou terminais (obrigatoriamente com a data de inclusão e o diagnóstico que motivou a mesma, assim como a avaliação da dependência, através de um instrumento único7), criado com base e a partir dos registos informáticos disponíveis no serviço de saúde em questão;7 Cf artigo 35.º do DL 101/2006, de 6 de JunhoCuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 16
  17. 17. • Realização de visitas domiciliárias regulares programadas em função das necessidades dos doentes e do respectivo “plano de cuidados”; • Possibilidade de realização de visitas domiciliárias não-programadas e/ou orientação telefónica como resposta a intercorrências, concretizadas, desejavelmente, nas 24h seguintes ao conhecimento da ocorrência; • Existência de registo clínico individual informatizado adequado e com interface para o programa usado no CS e na RNCCI, com a avaliação das necessidades, follow-up e plano de actividades), assim como a identificação do(s) cuidador(es) principal(is) (cf. número 2 do Artigo 35.º do DL 101/2006, de 6 de Junho); • Existência de protocolos clínicos, incluídos nas normas técnicas, para a resolução dos sintomas mais frequentes nestes doentes; • Seguimento opcional, em função da preparação específica dos profissionais da equipa em cuidados paliativos, e em articulação obrigatória com a ECSCP, de doentes em situações devidamente identificadas. Esta colaboração deverá ser objecto de contratualização em carteira adicional de serviços (Anexo II); • Existência de protocolos para provisão, armazenamento e transporte de fármacos necessários ao controlo de sintomas, abrangidos por legislação especial (opióides, benzodiazeopinas e outros) e a ter em conta na gestão de stocks do CS; • Existência de protocolos, bem como, de canais de articulação e de referenciação para as outras estruturas da Rede, em função das necessidades e evolução.Sistemas de Informação e Registos Deverá existir um registo central informatizado de actualização automática, tendo em conta, não só a informação disponibilizada pelas aplicações em uso nos CS, bem como as utilizadas pela RNCCI. Neste sentido, dever-se-á ter em conta a integração/articulação de dados entre as diferentes aplicações.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 17
  18. 18. Desse registo central deverá fazer parte, no mínimo, uma listagem de doentes em seguimento e os respectivos dados clínicos, bem como, e de acordo com o apresentado nos critérios mínimos de prestação, outros itens, tais como: • Necessidades avaliadas, nomeadamente a nível dos principais diagnósticos e sintomas, da funcionalidade nas AVD, do estado cognitivo e do apoio sócio-familiar existente; • Lista de problemas detectados, estabelecendo alguma hierarquia; • Lista da medicação e tratamentos em curso; • Lista de internamentos (e em que recursos de saúde); • Plano de intervenção global, com os contributos, nomeadamente, de médicos, de enfermagem, de apoio social, psicológico e de reabilitação.Indicadores Para garantir a monitorização e avaliação das actividades propostas deverão ser utilizados os indicadores, desde já, propostos pela UMCCI, ou outros que venham a ser considerados necessários, designadamente na caracterização demográfica e epidemiológica da população alvo, na definição da capacidade instalada, na análise de resultados, entre outros.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 18
  19. 19. 6. FinanciamentoOs Cuidados Continuados, mais precisamente os CCI, inseridos que estão no âmbitoalargado da RNCCI e, de uma forma mais concreta no âmbito dos CS, USF e outrasunidades funcionais neles inclusas, deverão ser considerados, no que diz respeito aoseu financiamento, em pé de igualdade com outras instituições/equipas que,supostamente vão beneficiar de verbas mobilizadas para essa mesma Rede.Neste contexto, sugere-se que o financiamento, ou parte do financiamento, dasequipas de CCI e/ou a carteira adicional para as USF (a contratualizar em sedeprópria) venham a beneficiar de verbas oriundas da referida Rede. Naturalmente, aentidade responsável pela gestão das referidas verbas deverá ser a respectivaAdministração Regional de Saúde.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 19
  20. 20. 7. Glossário • Carteira de Serviços – conjunto de actividades desenvolvidas pelos profissionais e que responde à procura e às necessidades de uma população, sustentados em critérios técnico-científicos e em prioridades do Sistema de Saúde, e que favorecem o desenvolvimento das estruturas do mesmo com vista à obtenção de ganhos em saúde para a população, organizados preferencialmente em função de programas. A carteira de serviços deve ser dinâmica e flexível no tempo e âmbito geográfico, e constitui um precioso instrumento de gestão dos profissionais e de melhoria do atendimento das populações. Em sede de contratualização existem dois tipos de carteiras: básica e adicional, negociadas caso a caso e tendo em conta a realidade local. • Continuidade de Cuidados – conjunto de intervenções de saúde que implicam uma relação contínua entre o prestador e o destinatário dos cuidados. • Cuidados Continuados – conjunto de intervenções de saúde que implicam uma relação de continuidade entre o destinatário de cuidados e uma determinada equipa de cuidados primários ou de uma rede de serviços, através de uma referenciação e de um sistema de feedback, assente na comunicação entre os serviços. • Cuidados Continuados Integrados – conjunto de intervenções sequenciais de saúde e/ou de apoio social, decorrente da avaliação conjunta, centrada na recuperação global e entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social. • Visitas Domiciliárias – consultas realizadas por qualquer membro da equipa de saúde (equipa de CCI ou da USF) ou apoio social, no domicílio dos doentes. Deverá ter sempre subjacente a necessidade de se proceder a uma avaliação global e sistemática das necessidades, com respostas concertadas dos vários grupos profissionais envolvidos e decorrendo de um plano deCuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 20
  21. 21. cuidados consensualizado pela equipa. Nem sempre se justificará a visitação conjunta/simultânea por vários membros da equipa, mas tal, deverá ser possível e desejável quando as necessidades assim o justificarem. • Hospitalização Domiciliária – entende-se como o apoio transversal no domicilio – num dado momento da vida do doente e relacionado com uma situação concreta e temporária de doença – a um problema de saúde de um nível de complexidade que requer a deslocação de recursos hospitalares ao domicílio. • Dependência – a situação em que se encontra a pessoa que não consegue, por si só, realizar as actividades da vida diária, por falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual, resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e/ou incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, não conseguindo, por si só, realizar as actividades da vida diária; • Gestor de Caso – à luz dos modernos conceitos de Gestão da Doença Crónica e da Dependência, este será aquele profissional que, por formação específica e disponibilidade, está em melhores condições de fazer uma detecção das principais necessidades do doente e da natureza das mesmas, de planear e implementar as principais respostas específicas de que o doente crónico carece nesse momento, e de se articular com outros profissionais que dêem um contributo necessário na resolução dos problemas encontrados. • Doente Terminal – pessoa doente que apresenta marcada perda de autonomia condicionada por doença grave (oncológica ou não), avançada, incurável e progressiva, sem resposta aos tratamentos dirigidos à doença de base e com um prognóstico de vida estimado de meses a semanas (Nota: esta evolução temporal poderá alongar-se no caso de situações pediátricas e não oncológicas). • Doente Paliativo – doente em situação de sofrimento decorrente de doença severa e/ou incurável em fase avançada e rapidamente progressiva (mas cuja duração pode ultrapassar meses), a carecer de cuidados de saúde e outros cujo principal objectivo é o de promover o seu bem-estar e qualidade de vida;Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 21
  22. 22. • Cuidados Paliativos – referem-se a todo um conjunto de cuidados activos, diferenciados, coordenados e globais, prestados por núcleos de profissionais, unidades e/ou equipas específicas com formação e treino diferenciado, em internamento ou no domicílio, a doentes em situação de sofrimento decorrente de doença severa e ou incurável em fase avançada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e qualidade de vida. • Tipologia dos doentes – identificação do problema principal causador da dependência.Remetemos ainda para outras definições contidas no artigo 3º do Decreto-Lei n.º101/2006, de 6 de Junho.Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 22
  23. 23. 8. Referências BibliográficasDirecção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional para a Saúde das PessoasIdosas. Circular Normativa n.º 13/DGCG, de 2 de Julho.Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. CircularNormativa n.º 14/DGCG, de 13 de Julho.Ministério da Saúde, 2004. Plano Nacional de Saúde 2004/2010. Volume II:Orientações Estratégicas. Lisboa: DGS.Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacionalde Cuidados Continuados Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3856 –3865.Neto, Isabel; Trindade, Nélia. 2006. Apoio Domiciliário na Rede de CuidadosDomiciliários – Cuidados Continuados, Saúde e Apoio Social. Documento de trabalhoQuintela, Maria João -Cuidados Continuados: Uma nova relação social com a saúdedas pessoas. Pré-Textos. Lisboa. ISSN 0874-9698.Nº.9 (2002), p.4-5Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 23
  24. 24. Anexos
  25. 25. Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI
  26. 26. Anexo II Carteira de Cuidados PaliativosCONTEÚDO DO PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS: • Define objectivos de cuidados imediatos e a longo prazo e promove o planeamento e implementação das acções necessárias; • Optimiza o controlo dos sintomas; • Optimiza o estado funcional; • Promove a melhor qualidade de vida possível para o doente e família; • Educa o doente e a família para a compreensão da doença presente e suas consequências; • Cria condições ambientais propiciadoras do bem-estar; • Planeia a alta para o recurso adequado, em tempo útil; • Apoia activamente o doente moribundo e as sua família, preparando-a para a perda e o luto.EQUIPA DE APOIO DOMICILIÁRIO EM CUIDADOS PALIATIVOS: • Integra médico, enfermeiro, psicólogo com formação diferenciada em Cuidados Paliativos; • Funciona como formador e orientador de todos os outros profissionais intervenientes no processo de cuidar; • Facilita o acesso aos serviços de cuidados paliativos; • Colabora com os profissionais de cuidados de saúde primários na definição do plano de cuidados; • Disponibiliza apoio físico, psicológico, social e espiritual ao doente e família; • Facilita o planeamento de cuidados com a família, de modo a garantir resposta para as necessidades múltiplas criadas por uma doença crónica incapacitante; • Facilita a compreensão do doente acerca do seu diagnóstico e prognóstico, de modo a permitir escolhas informadas;
  27. 27. • Apoia o doente no processo de definição de objectivos e prioridades de tratamento.COMO REFERENCIAR UM DOENTE PARA CUIDADOS PALIATIVOSO processo de referenciação deve respeitar o seguinte procedimento: • A verificação da necessidade de cuidados paliativos pode ter várias origens: médicos, enfermeiros, familiares, doentes. • Se a comunicação dessa necessidade à equipa de cuidados paliativos não tiver origem no médico assistente, este deverá ser informado, e dar o seu acordo.Resposta à solicitação de consulta: • A equipa de cuidados paliativos responde a todos os pedidos de consulta, mesmo que este lhe pareça desadequado (por exemplo, controlo da dor no pós operatório). Estas consultas são oportunidades para a criação de relações com as outras equipas de saúde e para o seu esclarecimento de quais os benefícios e o âmbito de aplicação dos cuidados paliativos. • Se um elemento da equipa de cuidados paliativos decide que um doente não tem indicação para este tipo de cuidados deverá, em conjunto com os outros elementos da equipa, facilitar o acesso ao nível de cuidados adequado.Funções da equipa de cuidados paliativos, após a 1ª consulta: • Baseada nas necessidades específicas do doente, deverá ser discutido pela equipa de cuidados paliativos e pelo médico assistente do doente, qual a intervenção a fazer. • As funções da equipa de cuidados paliativos poderão ser: 1. De consultoria e aconselhamento para o doente / família e / ou profissionais; 2. De consultoria e prescrição (por exemplo, prescrição para controlo da dor e outros sintomas); 3. Assumir a responsabilidade total pelo doente.
  28. 28. • Uma vez decidido o papel da equipa de cuidados paliativos, o doente e familiares (conforme indicado) são envolvidos na avaliação subsequente, planeamento e tratamento.RESPOSTA À REFERENCIAÇÃOO acesso aos cuidados paliativos deve ser garantido 24 horas/dia – 7 dias nasemana.As respostas às solicitações de cuidados paliativos devem ser priorizadas de acordo comas necessidades emergentes, urgentes ou não urgentes dos doentes: 1. Emergente: (Imediata) no caso de uma situação aguda, emergente, em que é necessária a intervenção da equipa de cuidados paliativos (por exemplo, dor intensa e descontrolada), o elemento de chamada responde de imediato à solicitação; 2. Urgente: no caso de um problema medico urgente, em que é necessária a intervenção da equipa de cuidados paliativos, o elemento de chamada responde logo que possível, respeitando o intervalo de 2 a 3 horas; 3. Não-urgente: todas as situações não urgentes devem ser avaliadas no prazo de 24 horas.
  29. 29. Anexo III Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados ContinuadosPretende-se, com este texto, demonstrar a adequação da especialidade de MedicinaFísica e de Reabilitação às necessidades configuradas pela implementação, nos seusdiversos níveis, da rede de cuidados continuados.Nesta perspectiva, abordar-se-ão sucessivamente os seguintes itens: 1. Deficiência, incapacidade e desvantagem. 2. Reabilitação. 3. Medicina Física. 4. Medicina Física e de Reabilitação. 5. Equipa interdisciplinar de reabilitação. 6. Formação do especialista em Medicina Física e de Reabilitação.Deficiência, incapacidade e desvantagem.Em 1980, foram estabelecidas pela Organização Mundial de saúde (OMS) os conceitosde deficiência, incapacidade e desvantagem.8Deficiência:Perda ou anomalia funcional ou estrutural de natureza psicológica, fisiológica ouanatómicaIncapacidade:Efeito da deficiência na capacidade do indivíduo para desempenhar actividades da vidadiáriaDesvantagem:Impedimento ou limitação no desempenho do papel normal do indivíduo (dependente daidade, sexo e factores sócio-culturais).Estes conceitos foram revistos pela OMS em 20019, passando a encarar-se noutraperspectiva os estados funcionais associados às condições de saúde do indivíduo. Destaforma passou a referir-se actividade em vez de incapacidade e participação em vez dedesvantagem.8 WHO: International Classification of impairment, disability and handicap (1980).9 ICIDH-2 (WHO): International Classification of Impairment, Disability and Handicap (2001).
  30. 30. ReabilitaçãoNa sequência do que acima foi referido, a reabilitação pode ser definida como odesenvolvimento do potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional doindivíduo, tendo em conta as suas deficiências e limitações ambientais.Medicina FísicaOs programas de reabilitação implicam, com grande frequência, a utilização demodalidades terapêuticas não farmacológicas designadas por agentes físicos. Estesdevem ser sempre objecto de prescrição médica, no âmbito da Medicina Física.Medicina Física e de ReabilitaçãoA estreita ligação entre agentes físicos e reabilitação justifica a designação concedida àespecialidade de Medicina Física e de Reabilitação. Mais recentemente, estaespecialidade passou também a ser referida como Fisiatria. Esta designação, no entanto,é muito redutora e não deve ser utilizada.Equipa interdisciplinar de reabilitaçãoO envolvimento de vários estratos profissionais faz da reabilitação um trabalho de equipa.A reabilitação efectuada por uma equipa adequadamente coordenada proporcionamelhores resultados que uma abordagem individual ou “fragmentada”. Encontra-se bemestabelecido que a equipa de reabilitação atinge melhores resultados quando a suacoordenação é atribuída a um médico. Este deverá idealmente ser um especialista emMedicina Física e de Reabilitação, embora em âmbitos específicos se possa admitir aparticipação doutros especialistas com formação adicional em reabilitação. • Avaliação ósteo-articular, muscular, neurológica e de actividades da vida diária, com extensa utilização de escalas diversas, entre as quais as escalas de avaliação funcional. • Procedimentos de medicina física, cinesiterapia, massagem, terapia ocupacional e exercício físico adaptado. • Reabilitação “geral” e “específica” (entendendo-se esta última por reabilitação de doentes com patologia orto-traumatológica, reumatológica, neurológica, pneumológica e pediátrica, entre outras). • Prevenção e tratamento das complicações desenvolvidas no âmbito do Sindroma de imobilização.

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