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1. FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
FUNDAMENTOS DE
ENFERMAGEM

2. O PACIENTE INTERNADO
Nos procedimentos eletivos, o fluxo inicia-se com uma
consulta/atendimento na rede de saúde no âmbito do SUS (estabelecimento
ambulatorial público ou contratado), onde o profissional assistente emite,
obrigatoriamente, o Laudo para Solicitação de AIH.

3. AIH
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4. AIH
A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é o documento hábil para
identificar o paciente e os serviços prestados sob o regime de internação
hospitalar e fornecer informações para o gerenciamento do Sistema de
Informação Hospitalar.
O prazo decorrido entre a internação, solicitação da AIH e a autorização do
gestor tanto para os casos eletivos como para casos de urgência, é uma decisão
do gestor local. O sistema dá uma advertência para prazos acima de 72 horas,
mas não bloqueia ou rejeita a AIH.

5. AIH
O NÚMERO da AIH pode ser gerado das seguintes formas:
1. A partir do Módulo Autorizador, aplicativo disponível no
www.datasus.gov.br
2. Etiquetas autocolantes ou não com a numeração gerada por aplicativo
próprio;
3. Impressa em papel comum e colada no laudo de AIH;
4. Manuscrito e controlado por protocolo, embora com maior possibilidade de
erro;
5. Através de Carimbo Datador Automático, 6. A partir do Sistema Nacional de
Regulação (SISREG)

6. AIH
Os procedimentos relacionados aos pacientes em tratamento em regime de
internação ou hospital-dia estão classificados com instrumentos de registro AIH
(proc. Principal), AIH (proc. Especial)
• Refere-se ao principal motivo de assistência na internação na internação.
• Trata-se do procedimento que gera a AIH, exige autorização e é lançado nos
campos procedimento solicitado, realizado.
PROFISSIONAIS SOLICITANTES
• Médico
• Enfermeiro Obstetra

7. AIH
Para a internação deve-se haver diagnostico medico com CID.
A internação pode ser:
• UTI
• Ambulatório
• Centro Obstétrico
• ALA Vermelha e Amarela (UPAS)
• Leitos de OBS

8. PACIENTE E SUAS NHB
A hierarquia de necessidades de Maslow, também conhecida como pirâmide
de Maslow, é uma divisão hierárquica proposta por Abraham Maslow. Nessa
teoria, as necessidades de nível mais baixo devem ser satisfeitas antes das
necessidades de nível mais alto. Cada um tem de “escalar” uma hierarquia de
necessidades para atingir a sua autorrealização.

9. MASLOW- NHB
Necessidades fisiológicas (básicas): tais como a fome, a sede, o sono, o sexo,
a excreção, o abrigo;
Necessidades de segurança: que vão da simples necessidade de sentir-se
seguro dentro de uma casa a formas mais elaboradas de segurança como um
emprego estável, um plano de saúde ou um seguro de vida;
Necessidades sociais ou de amor, afeto, afeição e sentimentos: tais como os
de pertencer a um grupo ou fazer parte de um clube;
Necessidades de estima: essas passam por duas vertentes: o reconhecimento
das nossas capacidades pessoais e o reconhecimento dos outros, face à nossa
capacidade de adequação às funções que desempenhamos;
Necessidades de autorrealização: em que o indivíduo procura tornar-se
aquilo que ele pode ser.

10. MASLOW- NHB
Google Imagens, 2019

11. WANDA HORTA
Segundo Horta, nenhuma ciência pode sobreviver sem filosofia própria. É
assim que tem de ser a Enfermagem, pois esta não deve prescindir de uma
filosofia unificada que lhe dê bases seguras para o seu desenvolvimento.
Na enfermagem, prossegue Horta, existem três seres:
•O ser enfermeiro (gente que cuida de gente);
•O ser cliente/paciente (indivíduo, família, comunidade);
•O ser enfermagem (comprometimento, compromisso).

12. WANDA HORTA
A partir desse raciocínio, temos a enfermagem, segundo Horta, sempre
acumulando conhecimentos e técnicas empíricas, relacionadas entre si, que
procuram explicar os fatos à luz do universo natural.
O objeto da enfermagem é o ser humano, assistindo-o no atendimento de
suas necessidades básicas. Esses são os entes da enfermagem. Ao descrevê-
los, explicá-los, relacioná-los entre si e predizer sobre eles, caracteriza-se a
enfermagem como ciência.

13. WANDA HORTA
Horta procurou iniciar o desenvolvimento de uma teoria, a Teoria das
Necessidades Humanas Básicas, na qual procura mostrar a enfermagem
como ciência aplicada, transitando da fase empírica para a fase científica,
desenvolvendo suas teorias, sistematizando seus conhecimentos,
pesquisando e tornando-se dia a dia uma ciência independente.
Horta inspirou o desenvolvimento de seus estudos na Teoria da Motivação
Humana de Maslow, fundamentada nas necessidades humanas básicas.
Elaborou, então, sua teoria sobre a motivação humana, fundamentada nas
necessidades humanas básicas assim descritas:

14. WANDA HORTA
• Necessidades fisiológicas
• Segurança
• Amor
• Estima
• Autorrealização

15. A ENFERMAGEM
Parte integrante da equipe de saúde.
Implementa estados de equilíbrio, previne estados de desequilíbrio.
Reverte desequilíbrios em equilíbrio pela assistência ao ser humano no
atendimento de suas necessidades básicas.
Implementa a humanização?
Trabalha para assistência coletiva e individual
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16. COMPETÊNCIAS
Enfermeiro (Responsável Técnico e Assistencial)
Supervisionar a aplicabilidade da Rotina Operacional Padrão (ROP).
Orientar a equipe quanto a execução execução da ROP.
Orientar sobre a realização de educação permanente de acordo com a
necessidade do setor.

17. COMPETÊNCIAS
ENFERMEIRO ASSISTENCIAL
• Supervisionar e orientar as ações desenvolvidas pelo técnico de
enfermagem e o escriturário hospitalar.
• Participar ativamente da transferência do cliente.
• Ter conhecimento:
• Protocolo “Transporte intra-hospitalar”
• Escala de Braden
• Escala de Morse
• Procedimento operacional padrão: Limpeza e desinfecção terminal de
Unidade
• Procedimento operacional padrão: Arrumação da cama hospitalar
• Rotina operacional padrão “Identificação do Cliente”

18. COMPETÊNCIAS
TÉCNICO DE ENFERMAGEM
• Participar ativamente da transferência do cliente
• Ter conhecimento:
• Protocolo “Transporte intra-hospitalar de clientes”
• Procedimento operacional padrão: Limpeza e desinfecção terminal de
Unidade
• Procedimento operacional padrão: Arrumação da cama hospitalar
• Rotina operacional padrão “Identificação do Cliente”

19. NORMAS
• O transporte do cliente deverá ser realizado seguindo o protocolo
“Transporte intra-hospitalar de clientes”.
• O leito após ser “desocupado” deverá ser preparado para a próxima
internação no prazo máximo de 02 horas.
• Limpeza terminal da unidade
• Arrumação da cama hospitalar
• Equipamentos necessários*
• A transferência do cliente NÃO deverá ocorrer entre os horários:
• 06:00 às 07:00 12:00 às 13:00 18:00 às 19:00
• Exceção dos clientes do Bloco Cirúrgico e Unidades de Terapia Intensiva*

20. PRONTUÁRIOS
• Admissão: é o momento em que o paciente é admitido na Unidade
• Alta: é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O
paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando
está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A
alta do paciente deve ser assinada pelo médico.
• Transferência: momento no qual o paciente é transferido de uma unidade
a outra ou também pode acontecer de um setor a outro.

21. PRONTUÁRIOS
É um conjunto de documentos que:
identificam o paciente,
registram a evolução da doença,
o tratamento prescrito e executado
as observações e ações dos profissionais
envolvidos
os exames realizados,
o motivo da alta.

23. Partilha de informações: estabelece uma efetiva
comunicação entre a equipe de enfermagem e demais
profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para
a avaliação da assistência prestada (comitê interno
hospitalar);
Relatório Permanente: registro escrito em ordem
cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do
problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

24. IMPORTÂNCIA
Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente
quanto para a equipe, referente à assistência prestada. Cada
pessoa que escreve no prontuário de um paciente é
responsável pela informação ali anotada;
Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de informações,
podem constituir uma fonte alternativa de dados;
Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a
materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

25. Componentes
Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil,
profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico
responsável;

26. PRONTUÁRIOS
Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou
regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de
outras especialidades médicas;

27. PRONTUÁRIOS
Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados
específicos, solicitação de outros especialistas;

28. SAE: A sistematização da
assistência de enfermagem, é
PRIVATIVA do enfermeiro.Avalia o
estado geral do paciente para subsidiar
o plano de cuidados. E formado de
vários itens, entre eles:
•Prescrição de Enfermagem: É o
conjunto de medidas decididas pelo
Enfermeiro, que direciona e coordena a
assistência de Enfermagem ao paciente
de forma individualizada e contínua,
objetivando a prevenção, promoção,
proteção, recuperação e manutenção da
saúde.

29. PRONTUÁRIOS
Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de
todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem,
intercorrências, transferências, alta, exames realizados;

30. AdmissãoS
É feita quando o paciente acaba de ser recebido na unidade, pelo
enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de enfermagem. Cada
profissional deverá fazer sua abordagem, pertinente à sua
competência. A maneira de receber o paciente depende da rotina
de cada hospital.

31. PRONTUÁRIOS
Rotina padronizada para a admissão em geral:
Mostrar as dependências do hospital e explicar as normas e
rotinas: local e horário do banho, refeições, visita médica, de
familiares, funcionamento do sistema de campainha, serviços
disponíveis no hospital etc.
Relacionar e guardar roupas e valores, em setor próprio ou
entregar aos familiares.
Apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de
quarto ou enfermaria.

32. PRONTUÁRIOS
Rotina padronizada para a admissão em geral:
Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e vestir roupa
apropriada.
Preparar o prontuário.
Avisar o médico se necessário.
Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND) ou outros
serviços de acordo com a rotina do hospital (Rx, laboratório,
centro cirúrgico etc.).

33. Fazer as anotações de enfermagem no prontuário
seguindo a sequencia:
Nome completo, data e hora da internação.
Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.
Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas,
de maca etc.
Condições de higiene
Acompanhado ou sozinho.
Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.
Queixas relacionadas ao motivo da internação
Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.

34. PRONTUÁRIOS

35. ALTA
A alta do paciente é assinada pelo médico no
prontuário do paciente.
Se isto não for feito, a enfermagem não
poderá executar os procedimentos de alta.

36. PRONTUÁRIOS
Tipos de alta:
Alta hospitalar: é a alta que o paciente
recebe quando está em condições de
deixar o hospital.
Alta a pedido: é a que o médico concede
a pedido do paciente ou responsável,
mesmo sem estar devidamente tratado.
Deverá o responsável assinar um termo
de responsabilidade.

37. PRONTUÁRIOS
Alta condicional ou licença médica
concedida ao paciente em ocasiões especiais, (natal,
dia das mães etc.) com a condição de retornar em
data pré estabelecida. É também assinado termo de
responsabilidade.
Alta porindisciplina grave: quandoo paciente
infringe a ética e a moral.

38. PRONTUÁRIOS
Procedimentos:
Avisar o paciente.
Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou
outros conforme a rotina do hospital.
Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações
quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições, retorno
e outras dúvidas.
Entregar orientações feitas pelo médico (receita, guias
etc.).

39. PRONTUÁRIOS
Procedimentos:
Entregar exames feitos antes da admissão.
Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.
Fazer anotações de enfermagem contendo:
data e hora da saída (horário real)
tipo de alta,
condições de saída (deambulando, maca, etc)
Condições do paciente,
presença de acompanhante,
cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc)
orientações dadas.
• Entregar prontuário completo à secretaria.

40. Transferência
A transferência do paciente é feita da
mesma maneira que a alta.
A unidade para onde o paciente será transferido
deve ser antecipadamente avisada para preparar-se
para o recebimento.
O paciente deverá ser transportado de acordo com
seu estado geral.

41. PRONTUÁRIOS
Deverá estar acompanhado de guia ou resumo
do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o prontuário
jamais será transferido com o paciente.
O prontuário é um documento exclusivo da instituição.
A transferência pode ocorrer também de uma unidade para outra,
dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de um leito/quarto
para outro.
A transferência deve ser também comunicada e registrada.

42. PRONTUÁRIOS
Anotar:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
tc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.

43. PRONTUÁRIOS
ANOTAÇÕES
DE
ENFERMAGEM

44. Anotação De
Enfermagem
Definição:
É o registro feito pela enfermagem no prontuário
referente às condições do paciente e todos os
procedimentos executados.

45. PRONTUÁRIOS
Requisitos:
Registrar os dados logo após a ocorrência para
estabelecer uma continuidade, ou seja, nunca antes
nem muito tempo depois dos fatos.
• Anotar as informações semprea caneta. Fazer o
registro em caneta azul ou preta para o dia, e
vermelha para a noite ou segundo a rotina do hospital.

46. PRONTUÁRIOS
Indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e ter
sempre o cuidado para evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e não 7
horas.
Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex.
Rô, Fá, Rê etc. Escrever o nome por extenso evitando rubricas

47. Requisitos:
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final
de cada registro;

48. PRONTUÁRIOS
Não devem conter espaços em branco;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos

49. PRONTUÁRIOS
Requisitos:
Devem, ainda, constar das respostas do paciente
frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida;

50. PRONTUÁRIOS
Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor
(bem, mal, muito, pouco, etc.);

51. PRONTUÁRIOS
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico
ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico
do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas,
etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter
realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do
enfermeiro.

52. PRONTUÁRIOS
Roteiro para
Anotações De
Enfermagem

53. PRONTUÁRIOS
Roteiro:
Data – 01/04/2016
Horário – 7:00 h
Encontra-se – deambulando, em repouso no leito, acamado,
dormindo, etc
Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso,
irritado, etc

54. PRONTUÁRIOS
Roteiro:
Mantendo:
–Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc);
-aberta, fechada;
-aspecto
-Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc);
-localização (membro superior direito, etc);
-em soroterapia, em bomba de infusão,
salinizado
-Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc);
-aspecto
-Outros – gesso, tala gessada, tração, etc
-Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);

55. PRONTUÁRIOS
Roteiro:
Realizado:
–Banho - tipo (leito, aspersão, imersão);
- Auxílio (cadeira, enfermagem, etc);
–Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc;
-Lavagem dos cabelos;
-Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto,
quantidade);
-Higiene oral;
-Curativos – especificar
-Outros aspectos observados – apresenta hematomas,
arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).

56. PRONTUÁRIOS

57. PRONTUÁRIOS
Medicação:
Anotar: Medicado conforme prescrição
médica item X

58. PRONTUÁRIOS
Checar: - Preparação - . – Quando prepara a
medicação
-Checar - / - Após a administração da
medicação, colocando as iniciais do nome
• Não realizado – O – Colocar o motivo

59. PRONTUÁRIOS
Lembre-se
Não rasurar
Não deixar espaços em branco
Identificar ao final da anotação

60. PRONTUÁRIOS

61. REFERÊNCIAS
CAMPEDELLI, Maria. C. et al. Processo de enfermagem na prática. 2. ed. São Paulo: Ática, 1992
enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006. 636 p
LEITE, Alba Lucia B. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Artmed, 2002.
NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. 6.ed. v.1 e 2 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999
POTTER, Patricia. PERRY, Anne. Fundamentos de enfermagem. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005
SMELTZER, SC; BARE, B.G. BRUNNER e SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SOUZA VHS; MOZACHI N. O Hospital manual do ambiente hospitalar, 2005
TANNURE, Meire Chucre; Gonçalves, Ana Maria Pinheiro. Sistematização da assistência de
enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009