INCA Classificação Neoplasias (Tumores)

1. Manual de condutas para
pacientes oncológicos
Protocolo Nutricional

3. Prefácio 4
I.Introdução 5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico 10
IV.Sistema imunológico e contaminação alimentar 18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula Óssea 22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25
VII.Nível de assistência nutricional em oncologia 29
VIII.Estratégias nutricionais 1: 31
“Cardápio alternativo: opção diferencial” 31
IX.Estratégias nutricionais 2: 32
“Sobremesas moduladas com suplemento nutricional” 32
X.Estratégias nutricionais 3: 33
“Suplementos nutricionais” 33
XI.Estratégias nutricionais 4: 37
“Sucos antieméticos” 37
XII.Estratégias nutricionais 5: 40
“Receitas e recomendações nutricionais” 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42
XIV.Educação ao paciente 47
XV.Referências bibliográficas 52
Sumário

4. 4
Prefácio
O avanço da ciência em novas tecnologias e abordagens
terapêuticas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na
perspectiva de vida do paciente oncológico, tanto na longevidade
quanto na qualidade de vida. Essa última, muitas vezes, seriamente
comprometida não somente pelo evoluir da doença, como também
em decorrência das diversas formas de abordagem terapêutica,
principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.
Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento
aos pacientes com doenças oncológicas crônicas, progressivas
e até terminais, sem banalizar o termo humanização, procura
desempenhar atenção holística, fazendo participante do processo
assistencial, toda uma equipe multiprofissional, fiel aos princípios
estabelecidos pela Instituição, com amplos investimentos, focados
também nos cuidados paliativos.
Como resultado da visão institucional, a iniciativa e o empenho
de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade
assistencial, nasce o “Manual de Condutas para Pacientes
Oncológicos”, lastreado não somente em ampla pesquisa
bibliográfica, como também na vasta experiência da equipe do
Serviço de Gastronomia e Nutrição, sendo elaborado de forma
extremamente didática que, seguramente, muito contribuirá para a
melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
Dr. Luiz Eduardo Bettarello
Superintendente Médico

5. 5
I. Introdução
A desnutrição é a principal complicação nutricional nos pacientes
com câncer, havendo maior risco em pacientes com doenças em
estágio avançado e com práticas terapêuticas mais agressivas.
O câncer é uma doença catabólica que consome as reservas
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético
pela atividade tumoral presente (Garófolo, 2005; Luisi, 2006;
Sawada, 2006).
A desnutrição vem sendo apontada como fator de pior prognóstico.
A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor
qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade
funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura
sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com
maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância
ao tratamento oncológico proposto (Jain, 2003; Garófolo, 2005;
Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).
A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos
pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como
náusea, vômito, mucosite, diarreia, constipação, alteração no
paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos
os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar,
além de instalação de aversões a alimentos específicos (Langdana,
2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garófolo 2005c; Ravasco,
2005; Silva, 2005; Garófolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006;
Garófolo, 2007).
As toxicidades decorrentes do tratamento e à presença da própria
doença são fatores de risco nutricional importantes para o
comprometimento da ingestão dietética e, consequentemente,

6. 6
evolução para a desnutrição. Portanto, faz-se necessário empregar
terapia nutricional precoce, visando garantir a ingestão em
quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes
(Garófolo, 2005a; Garófolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).
A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte
nutricional que fica comprometido com a redução do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para
alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até
mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco,
2005).

7. 7
II. Efeitos adversos da
terapia antineoplásica
1. Escala para classificação do grau de toxicidade gastrintestinal
Sítio de
toxicidade
Grau 0
Grau 1
Leve
Grau 2
Moderada
Grau 3
Grave
Grau 4
Inaceitável
Mucosite Ausente
Eritema ou
leve dor
Doloroso
/ edema
consegue
comer
Não consegue
comer ou beber
Requer suporte
enteral ou
parenteral
Constipação
(pete sem
colostomia)
Sem
mudança
Requer
formador de
bolo fecal ou
alteração da
dieta
Requer
o uso de
laxantes
Requer evacuação
manual ou enema
Obstrução ou
megacólon
tóxico
Diarreia Ausente
2a4
evacuações/
dia
4 a 6 evac /
dia ou evac
noturnas
> ou = 7 evac ou
incontinência ou
necessidade de
suporte parenteral
p/ desidratação
Requer cuidado
intensivo
ou colapso
hemodinâmico
Náusea Ausente
Ingestão
razoável
Redução
significante
da ingestão
Ingestão não
significativa
Não ingeriu
nada
Vômitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia
> ou = x / dia ou
requer hidratação
Requer NPT
ou cuidado
intensivo ou
colapso
Fonte: National Cancer Institute, 1999.
O acompanhamento nutricional do paciente oncológico tem
como parte do objetivo a avaliação das toxicidades secundárias
ao tratamento, portanto, faz-se necessário conhecer os efeitos
colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplásicas
(Garófolo, 2002).
Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as
toxicidades que poderão interferir direta ou indiretamente na
alimentação e estado nutricional do paciente.

8. 8
2. Efeitos adversos das terapias antineoplásicas:
2.1. Radioterapia e os possíveis efeitos colaterais relacionados
com a nutrição
Área do corpo irradiada Efeito colateral
Cérebro e coluna Náusea e vômitos
Língua, cordas vocais, amígdalas, glândulas
salivares, cavidade nasal e faringe
Xerostomia, dificuldade ou dor para
deglutir, alteração do paladar, dor na
cavidade oral, saliva espessa
Pulmão, esôfago e mama Dificuldade e dor para deglutir
Intestino, próstata, útero, reto e pâncreas Inapetência, náusea, vômito, diarreia,
gases, inchaço
Fonte: National Comprehensive Cancer Network
2.2.Como a tratamento oncológico pode afetar a alimentação
Tratamento
oncológico
Como pode afetar a
alimentação
Sintomas
Cirurgia Aumenta a necessidade de
boa nutrição. Pode lentificar a
digestão. Pode comprometer a
capacidade da boca, garganta,
e estômago para funcionar
corretamente. Nutrição
adequada ajuda a cicatrização e
recuperação.
Se o paciente apresentar baixo
peso ou estiver fraco, deve-se
ser prescrita para antes do
procedimento uma dieta rica em
proteína e de alto teor energético.
Após a cirurgia, em um primeiro
momento, alguns pacientes
podem não conseguir comer
normalmente. Eles podem receber
nutrientes por meio de sonda ou
de nutrição parenteral.

9. 9
Radioterapia Assim como destrói as células
cancerígenas, também pode
afetar células saudáveis.
Radioterapia em região de cabeça,
pescoço, peito ou mama pode
causar:
• xerostomia;
• dor na cavidade oral;
• odinofagia;
• disfagia;
• alteração de paladar;
• problemas dentários;
Radioterapia em região de pelve ou
estomago pode causar:
• vômitos
• diarreia
• cãibras
• inchaço
Quimioterapia Tal como ele destrói as células
cancerígenas, também pode
afetar o sistema digestivo e
causar alteração de apetite.
1. náuseas
2. vômitos
3. inapetência
4. diarreia
5. constipação intestinal
6. mucosite
7. alteração de peso
8. alteração de paladar
Fonte: National Cancer Institute

10. 10
III. Terapia nutricional nos efeitos
adversos ao tratamento oncológico
1.Mucosite
A mucosite é caracterizada por lesão em cavidade oral ou esofágica,
podendo apresentar desde pequenas feridas até lesões mais
generalizadas e infectadas (Luo, 2006).
• Introdução de módulo de glutamina.
• Dieta sem alimentos ácidos.
• Dieta com menos sal.
• Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.
• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
• Dieta sem alimentos de consistência dura e seca.
1.1.Glutamina
Algumas condições como trauma, sepse e câncer diminuem em até
50% a concentração intracelular e plasmática de glutamina (Curi,
2000).
Sua importância está relacionada com o crescimento e manutenção
de células como substrato energético para a proliferação celular.
Sendo importante para os macrófagos, linfócitos e demais células
do sistema imunológico, além de ser avidamente consumida
pelas células de divisão rápida, podendo auxiliar na recuperação
das mucosas que são lesadas após a administração de alguns
quimioterápicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).
A glutamina é fonte energética para os enterócitos e para manter
a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001;
Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacifico, 2005; Ziegler, 1992).

11. 11
1.2. Conduta: introduzir módulo de glutamina no paciente
oncológico quando:
• Diagnosticada mucosite com grau maior que dois.
• Pacientes que internarem para realização de transplante de
medula óssea (iniciar antes do condicionamento).
• Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta
toxicidade em mucosa.
2. Diarreia
A diarreia é uma anormalidade no transporte de água e eletrólitos
secundário a agressão que a quimioterapia ou radioterapia local
podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).
• Controle de ingestão de sacarose.
• Controle da ingestão de alimentos gordurosos.
• Restrição de lactose.
• Restrição de alimentos ricos em fibras insolúveis ou laxativos
• Inclusão de módulo simbiótico ou probióticos. O uso destes
fica indicado mesmo nos casos de pacientes neutropênicos ou
transplantados de medula óssea, exceto quando diagnosticado
clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clínico por
meio do exame de galacto-manan. Este módulo pode resultar em
falso positivo para este exame.
• Aumento da ingestão hídrica para reidratação.
• Uso de bebidas repositoras de eletrólitos com isotônicos ou água de coco.
3. Constipação
A constipação intestinal não causa perdas nutricionais importantes
como há com a diarreia, entretanto é um sintoma que ocasiona
desconforto considerável nos pacientes (Tassinari, 2008).

12. 12
• Aumento da ingestão hídrica
• Inclusão de módulo de fibra solúvel (10g por dia)
• Inclusão de alimentos como:
- grãos integrais;
- pipoca;
- frutas (preferencialmente com casca);
- verduras (preferencialmente cruas);
- suco laxativo (estratégias nutricionais 5 - receita 1);
- iogurte com probiótico.
4. Náuseas e vômitos
A presença de náuseas e vômitos são sintomas que impactam
negativamente e de maneira muito importante na ingestão
alimentar (Ernst, 2000).
• Fracionamento das refeições em 6 a 8 por dia.
• Evitar alimentos com odor forte.
• Preferir alimentos menos quentes.
• Posicionamento reclinado por no mínimo uma hora após as
refeições.
• Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.
• Preferir alimentos de mais fácil digestão.
• Preferir realizar as refeições em locais arejados, evitando locais
quentes e abafados.
• Introdução de bebidas contendo gengibre (sucos antieméticos).
5. Xerostomia
A xerostomia é um sintoma secundário a alguns quimioterápicos e
a radioterapia de cabeça e pescoço (Dias, 2005).

13. 13
• Aumento da ingestão hídrica.
• Melhor mastigação dos alimentos.
• Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.
• Uso de balas e chicletes para estimular a salivação.
• Uso de alimentos cítricos como limão para estimular a salivação.
• Evitar líquidos como cafés, chás, refrigerantes tipo cola e chocolates.
6. Dor e dificuldade para deglutir (odinofagia e disfagia)
Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para
deglutir e consequentemente reduzem a ingestão alimentar.
Nestas situações recomenda-se:
• Fracionamento das refeições em 6 a 8 vezes por dia.
• Alteração da consistência dos alimentos.
• Inclusão de líquidos com maior densidade energética.
• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
• Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias
• Diminuição do uso de sal.
• Suco de alívio para auxiliar no controle da dor local (estratégias
nutricionais 5 - receita 2). A introdução de uma bebida que possa
conferir sensação mentolada e refrescante tende a anestesiar
a região oral e do esôfago, ajudando o paciente a ingerir outros
alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e é aplicada
com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de São Paulo.
7. Alteração do paladar
As alterações de paladar com gosto metálico e até mesmo
acerbação do sabor doce dos alimentos é relatada como um dos
efeitos adversos ao tratamento oncológico (Epstein, 2003).

14. 14
• Uso de frutas cítricas.
• Uso de condimentos e especiarias.
• Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a
reduzir o sabor e melhorar a tolerância.
• Para redução do sabor doce: incluem-se gotas de limão e toque de sal.
A gustação é dependente de uma proteína salivar chamada gustina.
Ela está envolvida com a percepção de sabor, ou seja, com o paladar.
O zinco é componente da gustina e, portanto, sua deficiência pode
comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alteração
de paladar secundária ao tratamento e a baixa ingestão alimentar
que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementação
do zinco, sempre respeitando as recomendações, pode conferir
benefícios na sensação de sabor dos pacientes (Mafra, 2004).
A recomendação de zinco para adultos é de 8 mg para mulher e
11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).
Conduta nutricional: Suplementação com Plurimineral (10g por
dia) oferta parte desta recomendação e pode auxiliar neste efeito
adverso do tratamento.
Plurimineral
Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Cálcio 635mg Zinco 9,9mg
Ferro 11,9mg Manganês 1,94mg
Sódio 8mg Cobre 1,32mg
Potássio 0,11mg Iodo 99mcg
Cloro 10,7mg Selênio 60mcg
Fósforo 500mg Molibdênio 82mcg
Magnésio 150mg Cromo 82mcg

15. 15
8. Hipovitaminose
É comum a presença de sinais de hipovitaminoses em pacientes
oncológico. Essa deficiência pode ocorrer devido ao aumento das
necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer
com a existência de vômitos e diarreia e principalmente pela
diminuição da ingestão alimentar (Donabedian, 2006; Williams,
2004).
8.1 Conduta nutricional de suplementação vitamínica:
A inclusão de Módulo de vitaminas é indicada aos pacientes com
sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:
• Desnutrição.
• Ingestão alimentar insuficiente há mais de 5 dias.
• Restrição de alimentos como frutas e verduras cruas.
• Comprometimento imunológico.
Conduta nutricional: incluir 10g do módulo Plurivitamin ao dia,
com oferta de:
Plurivitamin
Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Sódio 1,5mg Niacina 10mg
Vitamina A (RE) 500mcg Ácido Pantotênico 5mg
Vitamina D 4mcg Vitamina B6 1,5mg
Vitamina E 8mg Ácido Fólico 150mcg
Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg
Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg
Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg

16. 16
9. Inapetência*
Todas as estratégias que possam auxiliar nos quadros de
inapetência devem ser encorajadas. A introdução de suplementos
nutricionais e módulos de proteínas e de gorduras aumenta
a densidade energética e de micronutrientes (Garófolo, 2007;
Ferreira, 2002).
• Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas
horas.
• Diminuição da ingestão de líquidos junto das refeições.
• Introdução de suplementos nutricionais*.
• Cardápio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.
• Modulação das refeições para maior ofertar de energia e proteína.
• Suplementação proteica: Albumina em pó.
• Suplementação proteica: Quinua.
• Suplementação proteica: Caseical.
• Suplementação lipídica: Calogen.
• Suplementação lipídica: TCM (triglicerídeo de cadeia média).
• Suplementação lipídica: Azeite de oliva.
* Ver as estratégias nutricionais propostas neste manual.
10. Qualidade de vida no paciente oncológico
A qualidade de vida de pacientes com câncer tem sido alvo de
muitos estudos. A existência ou progressão da doença gera
sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades
diárias. O tratamento oncológico tem o objetivo de curar ou
aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela
presença do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de
vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007).
O estado nutricional também possui impacto direto nas atividades

17. 17
diárias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria
a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes
é um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram
propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG
(European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).
ECOG Zubrod Capacidade funcional
0 Assintomático
1 Sintomático, totalmente ambulatorial.
2 Sintomático, na cama < 50% do dia.
3 Sintomático, na cama > 50% do dia.
4 Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.
A aplicação desta escala ocorrerá a cada 10 dias.

18. 18
IV. Sistema imunológico e
contaminação alimentar
1. Comprometimento imunológico
O tratamento antineoplásico deprime o sistema imunológico,
diminuindo o número de células de defesa que atuam combatendo
microrganismos como bactérias, fungos e vírus (Kirshbaum,
1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na
ausência de células de defesa, o organismo fica mais suscetível a
infecções. Estas podem ser provenientes da flora intestinal, da pele,
do trato respiratório, genitourinário e gastrintestinal (Kirshbaum,
1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infecções em pacientes
imunocomprometidos podem refletir negativamente na qualidade
de vida, com impacto significante na morbidade e mortalidade dos
pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).
O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para
classificação da leucopenia e neutropenia grave, considerando o
sistema imunológico comprometido, assim como segue abaixo:
(NCI, 1999).
• leucopenia: <1000mm3
de leucócitos
• neutropenia: <500mm3
de neutrófilos
2. Composição do leucograma:
As células do sistema imunológico são verificadas pelo leucograma,
onde se verifica a contagem total dos leucócitos (Kirshbaum, 1998;
Schwartzerg, 2006).
Esta contagem contém as seguintes células:
• Monócitos.
• Linfócitos.
• Eosinófilos.

19. 19
• Basófilos.
• Neutrófilos.
Os linfócitos correspondem de 30 a 40% dos leucócitos, os
granulócitos (eusinófilos, basófilos e neutrófilos) de 50 a 60% e os
monócitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente,
pela redução dos neutrófilos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).
3. Dieta específica para paciente com comprometimento
imunológico
Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco
infeccioso aos pacientes. Portanto, é indispensável que se adote
uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os
pacientes leucopênicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel,
2008).
As restrições sugeridas na literatura ainda são contraditórias. Um
estudo avaliando 201 centros verificou que 10% dos hospitais não
utilizavam protocolos com padronização de dieta de pacientes
neutropênicos. Dentre as instituições que possuíam padronizações,
os autores observaram importantes diferenças entre as restrições
(Mank, 2008).
Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem
como as condutas e restrições alimentares.
1. Nomenclatura: Dieta para neutropênico.
2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leucócitos: < 1000mm3
- Neutrófilos: <500mm3
3. Condutas e restrições alimentares:

20. 20
Restrições alimentares
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário
como bares, barracas e alguns restaurantes.
Salgadinhos de pacote de marcas não idôneas.
Ovos crus ou mal passados e preparação com estes.
Carnes, salsichas e linguiças mal passados.
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico
esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó,
orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas.
Oleaginosas cruas.
Leite de saquinho não fervido.
Queijo branco não pasteurizado ou ricota crua.
Chás em infusão, podendo consumir o chá preparado com a fervura do sache.
Legumes crus.
Folhas cruas.
Couve flor e brócolis (mesmo quando cozidos).
Frutas de casca finas e/ou difíceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja,
jabuticaba).
Frutas com casca média a grossa e sem esterilização, podendo ingerir frutas de
casca média a grossa após esterilização e descascadas.*
Água de coco sem pasteurização.
Caldo de cana.
* Procedimento adequado para ingestão de frutas
1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduz o número de
bactérias.
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção
de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com
diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

21. 21
Condutas de higiene com os utensílios dos pacientes
1. Lavar normalmente os talheres, bules e louças.
2. Passar pela máquina de lavar louça (alta temperatura).
3. Borrifar álcool 70% antes de servir ao paciente.
4. Uso de canudos embalados individualmente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes
fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
As restrições alimentares destinadas aos pacientes neutropênicos
são medidas de segurança adotadas, entretanto, vale lembrar,
que na literatura, não há evidencias concretas sobre a proteção
desta dieta aos pacientes neutropênicos. Portanto, a importância
destas restrições deve ser rediscutida sempre que existirem novas
publicações acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007;
Gardner, 2008, Mank, 2008).

22. 22
V. Transplante de Medula Óssea
Para a realização do transplante de medula óssea (TMO)
são utilizados medicamentos em doses muito superiores às
convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes
(INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior
comprometimento imunológico e, portanto, maiores riscos
infecciosos, sendo necessários cuidados específicos com a
alimentação (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody,
2006).
As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com
maior importância e, consequentemente, ocasionando maior
impacto nutricional.
As condutas para tais toxicidades serão as mesmas adotadas para
todos os pacientes em tratamento oncológico (capítulo III).
1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula óssea
• Recuperação do estado nutricional no caso do paciente estar
desnutrido.
• Introdução de módulo de glutamina antes de iniciar o
condicionamento para o transplante.
• Não ingerir nenhum alimento cru durante o período do
transplante e enquanto não ocorrer a recuperação dos leucócitos,
incluindo caldo de cana, água de coco em natura, sucos de polpa,
alimentos crus, leites não pasteurizados e queijos crus.
• Após a recuperação leucocitária e por um período de 6 a 12 meses
após o transplante, os pacientes deverão seguir as seguintes
orientações:

23. 23
- Frutas de casca média a grossa poderão ser oferecidas
cruas após higienização com hipoclorito de sódio**.
Exemplo: laranja, mexerica, melão, melancia, banana, manga,
mamão e maçã.
- Não consumir alimentos com maior risco de contaminação ou
com maior dificuldade para realizar a desinfecção. Exemplo:
brócoli e couve flor, mesmo quando cozidos e frutas de casca fina
(morango, ameixa, pêssego, uva, framboesa, jabuticaba).
- Consumir água mineral para evitar problemas de purificação que
ocasionalmente ocorrem com os filtros de água.
- Os alimentos industrializados após abertos não devem ser
consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens
individuais ou desprezar o restante do alimento após aberto.
- Frios fatiados em lâminas de padarias e mercados. Comprá-los em
peças inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vácuo.
- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante
atentar-se para preparações que contenham em sua composição
a gema ou a clara do ovo crua.
- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante não
consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os
defumados como as salsichas.
- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os
alimentos crus.
- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo:
milho, aspargo, palmito, champignon.

24. 24
- Preferir pipocas preparadas em microondas.
- Temperos desidratados não devem ser consumidos sem cocção.
Exemplo: orégano, canela em pó, pimenta do reino.
- Não consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.
- Não consumir salgadinhos de pacotes de marcas não idôneas.
- Os saquinhos de chás devem ser fervidos para prepará-los.
- Alimentar-se em âmbito familiar ajuda a garantir a qualidade
alimentar e controle microbiológico dos alimentos ingeridos.
Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver
dúvidas quanto à competência higiênico sanitária do local.
2. Procedimento adequado para ingestão de frutas
1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou com
escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover
sujidades aderidas e reduzir o número de bactérias.
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que
indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre
as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser
utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água
(Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao
paciente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes
fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

25. 25
VI. Condutas nutricionais
na iodoterapia
A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento
de câncer da tireoide. O iodo é administrado na forma líquida,
sendo ingerido por via oral, onde as glândulas da tireoide captam o
iodo. Após a iodoterapia é necessária boa ingestão de líquidos. Esta
indicação terá benefícios:
• Na função intestinal, que após o procedimento tende a constipação.
• No aumento do volume urinário e, consequentemente, melhor
excreção do iodo.
• Auxiliando no controle da retenção do iodo nas glândulas salivares.
Para este último tópico também é necessário uso de limão, cujo
efeito é estimular a produção de saliva, evitando retenção no iodo
nas glândulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).
1. Assistência nutricional:
• Os pacientes serão visitados pela nutricionista antes do
procedimento.
• Após receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poderá
ser realizado via telefone.
2. Dieta específica até o dia da iodoterapia:
• Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no período de
aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.
• A dieta sem iodo será mantida até o dia do procedimento.
3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:
• Os pacientes receberão dieta geral sem as restrições anteriores.

26. 26
• Estimulação da salivação com limão em todos os horários de
refeição e limonada no desjejum.
• A constipação é um efeito adverso da terapia com o iodo. Os
pacientes receberão:
- suco laxativo duas vezes ao dia;
- iogurte com probiótico uma vez ao dia.
4. Alimentos permitidos e proibidos até receberem iodoterapia:
Não permitidos Permitidos
Sal
Sal iodado
Salgadinho ou batata frita
industrializado
Sal não iodado
Peixes
Peixes de água salgada
Frutos do mar
Camarão ou ostras
Algas
Peixes de água doce
Lacticínios
Leite
Queijos ou requeijão
Iogurtes
Creme de leite
Leite condensado
Sorvete
Leite de soja ou tofu
Leite em pó desnatado
Manteiga sem sal
Carnes
Carne defumada ou carne de sol
Caldo de carne
Presunto
Bacon
Embutidos
Salsicha
Chucrute
Carnes frescas:
Vaca
Aves
Suínas
Ovos e molhos
Gema de ovo
Maionese
Molho de soja
Clara de ovo
Tempero sem sal
Óleo ou azeite
Vinagre

27. 27
Frutas
Frutas enlatadas ou em caldas
Frutas secas salgadas
Frutas in natura ou sucos
naturais
Frutas secas sem sal
Vegetais
Agrião
Aipo
Couve de Bruxelas
Repolho
Enlatados e conservas
Batata com casca
Alface
Batata sem casca
Beterraba
Brócoli
Cebola
Cenoura
Couve ou espinafre
Nabo
Pepino
Tomate
Vagem
Pães, massas,
cereais e grãos
Pães industrializados
Pizza
Cereais em caixa
Pão caseiro ou pão
francês
Bolacha integral ou
cream cracker
Macarrão ou massas
simples
Arroz
Feijão ou lentilha ou
Ervilha ou soja
Farinha
Milho ou aveia
Cevada
Trigo
Doces
Doces com gema de ovo
Doces com leite
Doces com chocolate
Corante vermelho
Açúcar ou adoçante a
base de aspartame
Mel
Geleia caseira
Gelatina amarela ou
verde
Doce de fruta caseira
Bebidas
Café instantâneo ou café solúvel
Chá preto
Chá mate
Chá verde
Café filtrado
Sucos naturais
Refrigerantes
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm

28. 28
5. Cardápio para pacientes pré iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado:
Desjejum
Pão francês
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Café de filtro
Açúcar ou adoçante a base de aspartame
Mamão
Limão
Almoço
Arroz branco
Filé de frango grelhado
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e tomate (azeite e limão)
Vagem ou espinafre refogado
Limão
Lanche
Pão francês
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Café de filtro
Açúcar ou adoçante a base de aspartame
Limão
Jantar
Arroz branco
Iscas de carne vermelha
Batata ou cenoura sautê
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e pepino
Limão
Ceia
Suco de laranja
Bolacha cream craker
Manteiga sem sal
Limão

29. 29
VII. Nível de assistência nutricional
Definição de risco nutricional para paciente oncológico
A classificação do nível de assistência para triagem e atendimento
dos pacientes é um instrumento utilizado para pacientes com
clínicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste não há
classificação específica para acompanhamento nutricional do
paciente oncológico. Portanto, baseado no modelo de assistência
padrão e considerando as adversidades e os sintomas que o
paciente com câncer cursa, propusemos um instrumento específico
para acompanhamento nutricional desta população.
Nível de
assistência
Fatores de risco que definem
o nível de assistência
Retorno nutricional
Primário
Não há assistência em nível
primário para pacientes oncológicos,
isso porque a própria patologia de
base já desqualifica este nível.
-
Secundário
Paciente oncológico com boa
ingestão oral, sem antecedentes
clínicos e sem alterações
gastrintestinais.
Em até 96 horas
Iodoterapia
Terciário
Antecedente clínico como nefropatia
e hepatopatia, HAS ou DM
descompensados
Em até 72 horas
Xerostomia
Edema
Intolerância a lactose
Idosos acima de 80 anos
Crianças até 10 anos
Necessidade de terapia nutricional
(oral, enteral ou parenteral)

30. 30
Quaternário
Distúrbio de mastigação ou
deglutição associado a desnutrição
Diário
Inapetência / anorexia
Alteração do paladar (disgeusia) com
impacto na ingestão alimentar
Náuseas e vômitos
Diarreia associada a outros sintomas
de nível quartenário ou terciário
Mucosite oral
Perda de peso (Blackburn, 1977)
Desnutrição
Sinais de hipovitaminose
Leucopenia associada a outros
sintomas de nível quartenário ou
terciário
Distúrbios absortivos
Em quimioterapia ou radioterapia
com toxicidades gastrintestinais
Transplante de Medula Óssea

31. 31
VIII. Estratégias nutricionais 1
Cardápio alternativo: opção diferencial
A opção diferencial contém diversas preparações que
foram desenvolvidas para pacientes que estejam com
inapetência, alterações do paladar e com quadro de
náuseas.
Considerando as condutas nutricionais que devem
ser adotadas, idealizamos preparações diferentes das
refeições usuais e, portanto, são consideradas como um
diferencial.
As preparações desta opção são compostas por
alimentos que podem ser consumidos em temperaturas
mais frias, minimizando os odores que os alimentos
quentes exalam.
Para a montagem foram considerados os aspetos da
gastronomia hospitalar, resultando em pratos com
aparência sofisticada e mais apetitosa.
As receitas são levemente condimentadas o que implica
em alimentos mais palatáveis que podem melhorar
a ingestão alimentar de pacientes com alteração do
paladar.
Quando a situação clínica ou os sintomas secundários
ao tratamento impactam na ingestão alimentar, a
nutricionista orienta quanto a esta opção e sobre todos
os aspectos da opção diferencial que podem minimizar
as dificuldades em alimentar-se (Schiffman, 1996;
Clydesale, 1994).

32. 32
IX. Estratégias nutricionais 2
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional
Pensando em aumentar a oferta de macro e
micronutrientes dos pacientes, suplementamos
a sobremesa de todos os pacientes oncológicos
que apresentem situação de risco nutricional
como inapetência ou perda de peso.
A sobremesa será rotulada como “sobremesa
vitaminada”e cada preparação receberá 18g do
suplemento em pó (nutridrink pó sem sabor).
O suplemento utilizado é isento de lactose, glúten e sacarose.
Esta modulação incrementa a sobremesa com:
Energia 83 Kcal
Carboidratos 9.66 g
Proteínas 3,29 g
Gorduras totais 3,10 g
Gorduras saturadas 1,44 g
Gorduras trans não contém 0 g
Fibra 0 g
Sódio 80.69 mg
Potássio 121,29 mg
Cloreto 100,57 mg
Cálcio 63,94 mg
Ferro 1,27 mg
Fósforo 57,54 mg
Magnésio 18,13mg
Iodo 10,71mcg
Cobre 143,77 mcg μg
Zinco 0,96 mg
Manganês 0,24 mg
Selênio 4,65 mcg
Molibidênio 8,11 mcg
Cromo 0,57mcg
Vitamina A 80,00μg
Vitamina D 0,58 μg
Vitamina E 0,99 mg TE
Vitamina K 4,32 μg
Vitamina C 8,30 mg
Vitamina B1 0,11 mg
Vitamina B2 0,13 mg
Niacina 0,74 mg
Vitamina B6 0,13 mg
Ácido fólico 21,43 μg
Ácido pantotênico 0,44 mg
Vitamina B12 0,16 μg
Biotina 2,29 μg
Colina 29,38 mg

33. 33
X. Estratégias nutricionais 3
Suplementos nutricionais:
• Algoritmo
• Cardápio de opção para suplemento oral
1. Algoritmo
A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte
nutricional que fica comprometido com a redução do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método
para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter
ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a;
Langdana, 2001; Garófolo, 2002). Entretanto, a introdução
nunca deve ser realizada de maneira empírica. A padronização
desta conduta, protocolando esta prescrição direciona para
resultados mais eficientes (Woein, 2006).
A conduta nutricional é baseada em algoritmo para indicação
de introdução de suplemento nutricional oral. Algoritmos
auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais
assertiva (Woein, 2006).
O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observação
clínica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento
nutricional dos pacientes.

34. 34
2. Algoritmo para introdução de terapia nutricional com
suplemento oral em pacientes oncológicos
Paciente
desnutrido
Baixa ingestão
alimentar (<50%)
há mais de 5 dias
Perda de
peso maior
que 3%
Baixa ingestão
alimentar (<50%)
há mais de 10 dias
Perda de
peso maior
que 5%
Suplemento oral
1 a 2x
por dia
2x
por dia
1x
por dia
Paciente
eutrófico
Paciente acima
do peso

35. 35
3. Cardápio de opções para suplementos nutricionais orais
Ingredientes:
• Nutridrink Protein de morango (200ml)
• Sorvete de morango (100ml)
Descrição da receita:
Liquidificar o Nutridrink gelado com o sorvete até ficar
homogêneo.
Rendimento:
1 copo de 250ml com 500kcal.
Ingredientes:
• Forticare de capuccino (125ml)
• Sorvete de creme (100g)
Descrição da receita:
Liquidificar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de
creme até ficar homogêneo.
Rendimento:
1 copo de 200ml com 400 kcal.
Oferta nutricional
Volume 200ml
Energia 400kcal
Proteínas 14,8g
Carboidratos 48,7g
Lipídios 14,3g
Oferta nutricional
Volume 250ml
Energia 500kcal
Proteínas 15,8g
Carboidratos 61,7g
Lipídios 19,3g
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.
Sugestões: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete
de flocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.
Milk shake de capuccino
Nutrishake de morango

36. 36
Ingredientes:
• Nutridrink de chocolate (200ml)
• Sorvete de chocolate (100g)
• Espessante Nutilis® (17g)
• Achocolatado em pó (20g)
Descrição da receita:
Liquidificar os ingredientes até se obter uma massa
cremosa. Porcionar na taça e levar para gelar.
Rendimento:
1 taça com 475kcal.
DICA: Os achocolatados contêm açúcar e podem deixar a preparação mais
doce, neste caso a dica é trocá-lo por chocolate amargo. Para a decoração
use raspas de chococlate. Sugestão: Esta preparação pode ser realizada com
Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis® e achocolatado em pó
sabor morango. Obs: O espessante Nutilis é encontrado nas mesmas lojas
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume 300ml
Energia 475kcal
Proteínas 14,97g
Carboidratos 72,6g
Lipídios 14g
Mousse de chocolate
Ingredientes:
• Calogen de morango (60ml)
• Sorvete de morango (100g)
• Espessante Nutilis®(5g)
Descrição da receita:
Liquidificar os ingredientes até a obtenção de uma
consistência homogênea. Porcionar na taça e levar
para gelar.
Rendimento:
1 taça 170ml com 480kcal.
DICA: Para conferir um toque especial à preparação, acrescente por
cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.
Observação: O espessante Nutilis® é encontrado nas mesmas lojas
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume 170ml
Energia 480kcal
Proteínas 2,8g
Carboidratos 31,9g
Lipídios 57,1g
Espumone de morango

37. 37
XI. Estratégias nutricionais 4
Sucos antieméticos
O gengibre tem sido apontado como antiemético natural. Nossa
proposta não tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar
na contenção dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas
de sucos não ácidos, preparados com associação de ingredientes
neutros e refrescantes, sendo incluído 1g de gengibre na
composição. As bebidas devem ser ofertadas geladas e
ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO,
1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).

38. 38
Ingredientes:
• Suco de uva industrializado (50ml)
• Suco de morango industrializado (150ml)
• Gengibre (1g)
Descrição da receita:
Misturar os sucos e liquidificá-los com o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 200ml.
Suco de frutas vermelhas
DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabéticos utilize o
suco na versão sem açúcar.
Ingredientes:
• Suco de manga industrializado (150ml)
• Água de coco (50ml)
• Gengibre (2g)
Descrição da receita:
Liquidificar as bebidas com o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 200ml.
Suco de manga
DICA: O suco fica mais refrescante com a utilização das duas bebidas bem geladas. Açúcar ou
adoçante a gosto. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.

39. 39
*Pacientes neutropênicos não receberão sucos com ingredientes in natura e para
este grupo o gengibre será cozido.
DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. O suco pode ser peneirado e
adoçado a gosto. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.
Ingredientes:
• Água de coco (15ml)
• Abacaxi (1 fatia)
• Hortelã (4 folhas)
• Gengibre (1g)
Descrição da receita:
Liquidificar a água de coco gelada com os demais
ingredientes e por fim adicionar o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 150ml.
Suco de abacaxi
Ingredientes:
• Suco de laranja lima (150ml)
• Suco de ½ limão (10ml)
• Hortelã (1 folha)
• Gengibre (1g)
Descrição da receita:
Misturar os sucos e liquidificar com o gengibre e a
hortelã.
Rendimento:
1 copo de 160ml.
Suco cítrico de limão
DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. Para diabéticos utilize
adoçante ou experimente-o ao natural.

40. 40
XII. Estratégias nutricionais 5
Receitas e recomendações para suplementação nutricional
1. Receitas
Receita 1:
Suco laxativo
Ingredientes:
• Suco de Laranja (150ml)
• Ameixa seca (2 unidades)
• Mamão (30g)
Receita 2:
Suco de alívio
Ingredientes:
• Água de coco (50ml)
• Gengibre (2g)
• Bala extra forte - eucalipto
(0,5 unidade)
• Suco de soja sabor maçã (100ml)

41. 41
2. Recomendações para suplementação nutricional
Suplemento Recomendação
Módulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso
Módulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia
Módulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia
Módulo simbiótico * 6g duas vezes ao dia
Módulo probiótico ** 1g três vezes ao dia
Módulo prebiótico (fibra) 5g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (albumina em pó) 10g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (Calogen)
20ml quatro vezes ao dia ou
30ml três vezes ao dia
Suplementação de sobremesas (Nutridrink Pó
sem sabor)
18g em cada sobremesa
Suplementos nutricionais
(aplicação conforme algoritimo)
Nutridrink Protein
Forticare
Calogen
* Módulo simbiótico (fibras + lactobacilos e bifidobactéria)
** Módulo probiótico (lactobacilos e bifidobactéria)

42. 42
XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes
oncológicos sob cuidados paliativos
Os cuidados paliativos são definidos pelo cuidado prestado ao
paciente e sua família quando a terapia curativa não é mais o
objetivo do tratamento. O tratamento oncológico paliativo tem
objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas
ocasionados pela presença do tumor e consequentemente melhorar
a qualidade de vida dos pacientes (NCI).
O paciente oncológico sob cuidados paliativos pode ser
acompanhado em três fases. A fase inicial que é assintomática,
a fase sintomática, onde a doença encontra-se em estágio mais
avançado e, por fim, a fase terminal, onde a expectativa de vida
é curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes
com expectativa de vida menor que um mês, são considerados
em fase terminal, enquanto os com mais de três meses ou não
respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo
(não curativo) (Bachmann, 2003).
Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o
crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente.
Já em estágios avançados da doença, a terapia objetiva reduzir
os sintomas ocasionados pela doença e, consequentemente,
conferindo qualidade de vida. Em estágios terminais, o objetivo
é proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley,
2008).
A progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de
manter suas atividades diárias. Dentre os sintomas mais relevantes
para o cuidado nutricional estão (Corrêa, 2007; Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009):
• Constipação secundária ao uso de opioides.
• Dor.
• Hiperglicemia secundária a corticoterapia.

43. 43
• Inapetência.
• Desnutrição.
• Xerostomia.
Além dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar
alterações gastrintestinais devido a toxicidades secundárias
a quimioterapia e radioterapia. Essa terapêutica pode ser
prescrita pelos oncologistas com objetivos não curativos, mas de
proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade
de vida (Miyashita, 2009).
A dor é frequente em pacientes com câncer (Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crônica
acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estágios mais
avançados da doença. Ela parece intervir diretamente na qualidade
de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste
estudo demonstram que a dor também interfere na ingestão
alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliação e
acompanhamento nutricional de todos os pacientes com câncer
(Pimenta, 1997; Corrêa, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).
Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que
como efeito colateral, causam quadro importante de constipação
intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).
Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada
terapia nutricional específica para alívio do quadro (capítulo III).
A capacidade funcional dos pacientes é medida por meio de escalas,
sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992;
Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar
associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores
que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).

44. 44
Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento
curativo, é aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados
paliativos (capítulo III).
A desnutrição em pacientes oncológicos é mais frequente quando
fazem uso de terapias mais agressivas ou em estágios mais
avançados da doença (Garófolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006).
Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito
como a síndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns
trabalhos de revisão, como uma das complicações mais frequentes
de pacientes com câncer em estagio avançado (Dewys, 1979;
Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006;
Silva, 2006; Neto, 2007).
A caquexia tem como manifestação inicial, a perda de peso
acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular,
com balanço nitrogenado intensamente negativo. Ocorre redução
progressiva da capacidade funcional, déficit imunológico,
intolerância à quimioterapia e radioterapia e complicações
infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).
A desnutrição ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para
discussões sobre introdução de terapia nutricional. Esta deve
ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia
nutricional em pacientes em estágios terminais deve ser avaliada e
seus objetivos deverão ser modificados conforme a evolução clínica
do paciente e a progressão da doença (INCA).
É importante considerar que existem situações onde terapias
agressivas não serão efetivas e podem tornar o tratamento ainda
mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta,
2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, até mesmo,
os riscos do uso de nutrição parenteral devem ser considerados em

45. 45
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de
vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).
Considerando estas questões apresentamos um algoritmo para
auxiliar na decisão de terapia nutricional dos pacientes oncológicos
sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discussões
e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP;
Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007;
Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).
Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição
parenteral
Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses
Indicação: Indicação:
Dieta
Enteral
Nutrição
Parenteral
Dieta
Enteral
Nutrição
Parenteral
Possibilidades
de ingestão
alimentar por
via oral
Avaliar benefícios
que a dieta enteral ou
nutrição parenteral
podem conferir ao
paciente dentro dos
objetivos de terapia
dos pacientes em
cuidados paliativos
Sim Não
Sem
Indicação
Sem
Indicação
Com
Indicação

46. 46
Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, é
de extrema relevância lembrar que o objetivo da terapia paliativa
é conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto,
estratégias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais
(capítulo III) irão melhorar a qualidade de vida e podem conferir
condições para que o paciente alimente-se por via oral.

47. 47
XIV. Educação ao paciente
Material utilizado: folder de orientação nutricional
Os pacientes devem ter conhecimento das estratégias nutricionais
propostas como terapia às adversidades do tratamento oncológico.
A educação ao paciente auxilia na adesão da conduta nutricional
durante a internação e orienta o paciente sobre quais devem ser as
direções nutricionais quando receber alta hospitalar.
ALIMENTOS FUNCIONAIS
Educação alimentar
A
E

48. 48
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Educação alimentar
IODOTERAPIA
Orientação nutricional para
pacientes em iodoterapia

49. 49
HIGIENE ALIMENTAR
Orientações para boas práticas na
preparação de alimentos em casa
NEUTROPENIA
Orientação nutricional para
pacientes com comprometimento
imunológico

50. 50
TMO
Orientação nutricional para
pacientes transplantados de
medula óssea
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
Orientações dietéticas
para controles de sintomas
gastrintestinais

51. 51
OPÇÃO DIFERENCIAL
Orientações das preparações
alimentares que podem ser
consumidas com melhor
tolerância
s

52. 52
Referências bibliográficas
1. ALBERTINI SM, RUIZ MA. O papel da glutamina na terapia nutricional do transplantdo de medula óssea. Rev bras
hematol hrmoter 2001; 23(1):41-7. 2. ARGILÉS JM, BUSQUETS S, LÓPEZ FJ, FIGUERAS M. Fisiopatologia de la caquexia
neoplásica. Nutr Hosp 2006; 21(Suppl. 3): 4-9. 3. BACHMANN P, MARTI-MASOUD C, BLANC-VICENT MP, et al.
Summary version of the standards, options and recommendation for palliative or terminal nutrition in adults with
progressive cancer. British Journal of cancer 2003; 89(suppl 1):107-110. 4. BAUER DJ, CAPRA S. Nutrition intervention
improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy – a pilot study. Support Care Cancer
2005, 13: 270-74. 5. BIONUCLEAR. [periódico eletrônico] Acessado em 05/04/2009. Disponível em: http://www.
bionuclear.com.br/dieta-imp.htm. 6. BLACBURN GL, BISTRIAN BR, MAINI BS, SCHLAMM HT, SMITTH MF. Nutritional
and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1977; 1(1):11-22. 7. CLYDESALE
FM. Changes in color and flavor and their effect on sensory perception in the elderly. Nutr Rev 1994; 52(8):S19-20. 8.
CORRÊA P, SHIBUYA E. Administração da terapia nutricional em cuidados paliativos. Revista Brasileira de
Cancerologia 2007; 53(3):317-23. 9. CORREA-VELEZ I, CLAVARINO A, EASTWOOD H. Surving relieving, repairing and
boosting up: reason for using complementary/ alternative medicine among patients with advanced cancer: a
thematic analysis. Journal of palliative medicine 2005; 8(5):953-62. 10. CROWTHER M, AVENELL A, CULLIGAN DJ.
Systematic rewiew and meta-analyses of studies of glutamine supplementation in hematopoietic stemm cell
transplantation. Bone Marrow Transplantation 2009; 44(7):413-25. 11. CURI R. Glutamina metabolismo, aplicações
clínicas e no esporte. Rio de Janeiro; Ed Sprint, 2000. 12. DEMILLE D, DEMING P, LUPINACCI P, JACOBS LA. The effect of
the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(2):337-43. 13. DEWYS WD.
Anorexia as a general effect of cancer. Cancer 1979; 45(Suppl.5):2013-19. 14. DIAS MCG, MARUCCI MFN, NADALIN W,
WAITZBERG DL. Nutritional intervention improves the caloric and proteic ingestion of head and neck cancer patients
under radiotherapy. Nutr. Hosp. 2005; 20:320-25. 15. DONABEDIAN H. Nutrition therapy and infectious diseases: a
two-edge sword. Biomed Center 2006; 5(21):1-10. 16. EPSTEIN J B. Quality of life, taste, olfactory and oral function
following high-dose chemotherapy ang allgeneic hematopoietic cell transplantation 2003; 30: 785-92. 17. ERNST E,
PITTLER MH. Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. British
Journal of Anaesthesia 2000; 84(3):367-71. 18. FERREIRA HS, FRANÇA AOS. Evolução do estado nutricional de crianças
submetidas à internação hospitalar. J. Pediatr 2002; 78(6):491-6. 19. FIGUEIREDO RM. Guia prático para evitar DVAs
– Doenças Veiculadas por Alimentos. São Paulo, vol 2, 2001. 20. FIGUEIREDO RM. Programa de Redução de Patógenos:
Manual de procedimentos e desenvolvimento. São Paulo, vol 1, 1999. 21. FLUENTES M, SANCHEZ C, GRANADOS MA,
BOSCAN A, ROJAS N. Evaluación del estado nutricional en niños con cáncer. Rev Venez Oncol 2007; 19(3):204-09. 22.
GARDNER A, MATTUZZI G, FADERL S, BORTHAKUR G, GARCIA-MANERO G, PIERCE S, BRANDT M, ESTEY E.
Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for
acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008; 26(35):5684-88. 23. GARÓFOLO A, ARAGÃO KSM, MAIA PSM, LOPEZ FA,
PETRILLI AS. Aceitação da suplementação oral e resposta sobre o estado nutricional em crianças e adolescentes
desnutridos com câncer. Rev Bras Nutr Clin 2002; 17(1):1-8. 24. GARÓFOLO A. Diretrizes para terapia nutricional em
crianças com câncer em situação crítica. Rev. Nutr. 2005; 18(4):513-27. 25. GARÓFOLO A, PETRILLI AS. Balanço entre
ácido graxo Omega-3 e 6 na resposta inflamatória em pacientes com câncer e caquexia. Rev. Nutr. 2006; 19(5):611-21.
26. GARÓFOLO A, BOIN SG, MODESTO PC, PETRILLI AS. A Avaliação da eficiência da nutrição parenteral quanto à
oferta de energia em pacientes oncológicos pediátricos. Rev. Nutr. 2007; 20(2):181-90. 27. HAWLEY PH, BYEON JJ. A
comparasion of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer.
Journal of palliative medicine 2008; 11(4):575-581. 28. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes:
Applications in Dietary Assessment. Washington DC: National Academy Press, 2000. 29. INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER - INCA. Iodoterapia do carcinoma diferenciado de tireoide. Revista Brasileira de Cancerologia 2002;
48(2):187-89. 30. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER- INCA. [periódico eletrônico] Acessado em 05/09/2008.
Disponível em: http://www.inca.org. 31. JAIN V, DUBEY AP, GUPTA SK. Nutrition parameters in children with
malignancy. Indian Pediatrics 2003; 40:976-84. 32. KIRSHBAUM, MARILYN. Neutropenia: more than a low neutrophil
count. Eur J Oncol Nurs. 1998; 2(2):115-122. 33. KRUIZENGA HM, TULDER MWV, SEIDELL JC, THIJS A, ADER HJ,
SCHUEREN MAEVB. Effectiveness and cost effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients.
Am J Clin Nutr 2005; 82:1082-89. 34. LANGDANA A, TULLY N, MOLLOY E, BOURKE B, O’MEARA A. Intensive enteral
nutrition support in paediatric bone marrow transplantation. Bone marrow transplantation 2001; 27:741-46. 35.
LEANDRO CG, NASCIMENTO E, AZEVEDO MM, et al. Efeito da L-Glutamina sobre o perfil leucocitário e a função
fagocítica de macrófagos de ratos estressados. Rev nutr 2006; 19(4):437-44. 36. LIEN H, SUN WM, CHEN Y, KIM H,
HASLER W, OWYANG C. Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular
vection. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 284:481-89. 37. LUISI FAV, PETRILLI AS, TANAKA C, CARAN
EMM. Contribution to the treatment of nausea and emesis induced by chemotherapy in children and adolescents
with osteossarcoma. São Paulo Med J. 2006; 124(2):61-5. 38. LUO X, ZHOU Y,TAO D, et al. Usefulness of oral mucosal
epithelial cell apoptosis rate in nutritional assessment. Nutrition 2006; 22:1032-38. 39. MACULEVICIUS J, de
FORNASARI ML, BAXTER YC. Levels of care in nutrition. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1994; 49(2):79-81. 40.
MAFRA D, COZZOLINO SMF. ImportÂncia do zinco na nutrição humana. Rev Nutrição 2004; 17(1):79-87. 41. MANK
AP, DAVIES M. Examining low bacterial dietary practice: a survey on low bacterial food. Eur J Oncol Nurs. 2008;
12(4):342-8. 42. MANUSIRIVITHAYA S, SRIPRAMOTE M, TANGJITGAMOL S, SHEANAKUL C, LEELAHAKORN S,
THAVARAMARA T, TANGCHAROENPANICH K. Antiemetic effect of ginger in gynecologic oncology patients receiving
cisplatin. International Journal of Gynecological Cancer 2004; 14(6):1063-69. 43. MIYASHITA M, ARAI K, YAMADA Y,
et al. Discharge from a palliative care unit: prevalence and related factors from a retrospective study in Japan. Journal
of palliative medicine 2009; 12(2):142-49. 44. MOODY K, FINLAY J, MANCUSO C, CHARLSON M. Feasibility and safety

53. 53
of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr
Hematol Oncol. 2006; 28(3):126-33. 45. MORSS S. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a
review of the literature. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2006; 23(5):369-77. 46. NATIONAL
CANCER INSTITUTE - NCI. [periódico eletrônico] Acessado em 07/01/2008. Disponível em: http://www.cancer.gov/
cancertopics. 47. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Common Toxicity Criteria Manual, Version 2.0. United States:
Cancer Therapy Evaluation Program; 1999. 27p. 48. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. [periódico
eletrônico] Acessado em 05/09/2008. Disponível em: http://www.nccn.org. 49. NETO BJC, FRANZI AS, CARVALHO
MB, GUEDES AL. Fisiopatologia e tratamento a caquexia neoplásica. RSBC 2001; nº 15. [periódico eletrônico] Acessado
em 24/10/2007. Disponível em: http://www.rsbcancer.com.br. 50. NORMAN K, STUBLER D, BAIER P, et al. Effects of
creatine suplementation on nutritional status, muscle function and quality of life in patients with colorectal
cancer- a Double blind randomised controlled Trial. Clin Nutr. 2006; 25(4):596-605. 51. ODELLI C, BURGESS D,
BATEMAN L, HUGHES A, ACKLAND S, GILLIEST J, COLLINS CE. Nutrition support improves patient outcomes,
treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer. Clinical Oncology 2005; 17:639-45. 52.
OKEN MM, CREECH RH, TORMEY DC, et al. Toxicity and response criteria of the European Cooperative Oncology
Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-655. 53. PACIFICO SL, LEITE HP, CARVALHO WB. A suplementação de glutamina é
benéfica em crianças com doenças graves. Rev nutr 2005; 18(1):95-104. 54. PIMENTA CAM, KOIZUMI MS, TEIXEIRA
MJ. Dor no doente com câncer: características e controle. Rev Bras Cancerol 1997; 43(1):21-44. 55. PLANAS M,
PUGGRÓS C, REDECILLAS S. Contribución del suporte nutricional a combatir la caquexia cancerosa. Nutrición
hospitalaria 2006; 21(3):27-36. 56. QUINTANA LP, VARELA JCR, RODRÍGUEZ M. Terapia nutricional de La diarréia
aguda. Canarias Pediátrica 2000; 24(1):93-102. 57. RAVASCO P, MONTEIRO-GRILLO I, MARQUES VIDAL P, CAMILO ME.
Impacto f nutrition on outcome: a prospective randomied controlled Trial in patientes with head and neck câncer
undergoing radiotherapy. Head Neck 2005a; 27(8):659-68. 58. RAVASCO P. Aspects of taste and compliance in
patients with cancer. European Journal of Oncology Nursing 2005b; 9: S84-91. 59. READ JA, BEALE PJ, VOLKER DH,
SMITH N, CHILDS A, CLARKE SJ. Nutrition intervention using an eicosapentaenoic acid (EPA) containing supplement
in patients with advanced colorectal cancer. Effects on nutritional and inflammatory status: a phase II trial. Support
Care Cancer 2007; 15(3):301-7. 60. RYAN JL, HECKLER C, DAKHIL SR, KIRSHNER J, FLYNN PJ, HICKOK JT, et al. Ginger for
chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
trial of 644 cancer patients. Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting
Edition). Vol 27, No 15S (May 20 Supplement), 2009: 9511. 61. RUST DM, SIMPSON JK, LISTER J. Nutritional issues in
patients with severe neutropenia. Semin Oncol Nurs. 2000; 16(2):152-62. 62. SANZ J, RIVERA F, LÓPEZ-VEJA, JM,
LÓPEZ C, LÓPEZ A, VEJA ME. El síndrome anorexia caquexia. Psicooncologia 2004; 1(2-3):101-06. 63. SAPOLNIK R.
Suporte de terapia intensive no paciente oncológico. J Pediatr 2003; 79(Supl.2):231-42. 64. SHARMA SS, KOCHUPILLAI
V, GUPTA SK. Antiemetic efficacy of ginger (Zingiber officinale) against cisplatin-induced emesis in dogs. Journal of
Ethnopharmacology 1997; 57( Issue 2):93-96. 65. SAVARESE DM, SAVY G, VAHDAT L, WISCHMEYER PE, COREY B.
Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine. Cancer Treat Rev 2003; 29(6):501-13. 66.
SAWADA NO, DIAS AM, ZAGO MMF. O efeito da radioterapia sobre a qualidade de vida dos pacientes com câncer de
cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(4):323-29. 67. SCHIFFMAN SS, WEDRALl E. Contribuition
of taste and smell losses to wasting syndrome. Age & Nutrition 1996; 7 (2): 106-20. 68. SCHWARTZBERG LS.
Neutropenia: etiology and pathogenesis. Clin Cornerstone 2006; 8(Suppl 5):5-11. 69. SEBER, A. Transplante de células
progenitoras em pediatria. Pediatria Moderna 1999; 35(8):630-4. 70. LOZANO JE, CUÉLLAR F. Transplante de médula
ósea. Revisión de actualidad. Acta Med Colomb 1991; 16(6):322-332. 71. SEGEL GB, HALTERMAN JS. Neutropenia in
pediatric practice. Pediatr Rev. 2008; 29(1):12-23. 72. SHIBUYA E. Cuidados paliativos em oncologia pediátrica:
Aspectos nutricionais. Rev Pratica Hospitalar 2005; 42(7):67-8. 73. SILVA LMH, ZAGO MMF. O cuidado do paciente
oncológico com dor crônica na ótica do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2001; 9(4):1-8. 74. SILVA MPN.
Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1):59-77. 75.
SMITH LH, BESSER SG. Dietary restrictions for patients with neutropenia: a survey of institutional practices. Oncol
Nurs Forum 2000; 27(3):515-20. 76. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL – SBNPE.
[periódico eletrônico] Acessado em 05/05/2009. Disponível em: http://www.Ssbnpe.com.br/artigos/art6.htm. 77.
TASSINARI D, SATORI S, TAMBURINI E, et al. Adverse effects of transdermal opiates treating moderate severe cancer
pain in comparison to long-acting morphine: a meta-analysis and systematic review of the literature. Journal of
palliative medicine 2008; 11(3):492-501. 78. TISDALE MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001; 17:438-42.
79. TISDALE MJ. Clinical trials for the treatment of secondary wasting and cachexia. J. Nutr. 1999; 129:243-46. 80.
TODD J, SCHMIDT M, CHRISTAIN J, WILLIAMS R. The low-bacteria diet for immunocompromised patients. Reasonable
prudence or clinical superstition? Cancer Pract. 1999; 7(4):205-7. 81. van TIEL F, HARBERS MM, TERPORTEN PH, van
BOXTEL RT, KESSELS AG, VOSS GB, SCHOUTEN HC. Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia
after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety. Ann Oncol. 2007; 18(6):1080-4. 82.
VOSE & ARMITAGE. Bone Marrow Transplantation in: The Chemotherapy Source Book. Ed. Williams & Wilkins cap.
18 1992 p.280-284. 83. WILLIAMS R, HINDS PS, KE W, HU XJ. Comparison of calorie and protein intake in hospitalized
pediatric oncology patients dining with a caregiver versus patients dining alone: a randomized, prospective clinical
trial. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2004; 21(4), 223-32. 84. WILSON BJ. Dietary recommendations for
neutropenic patients. Semin Oncol Nurs. 2002; 18(1):44-9. 85. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Monographs on
selected medicinal plants. Geneva: World Health Organization; 1999. 86. WOIEN H, BJORK IT. Nutrition of the
critically ill patient and effects of implementing a nutritional support algorithm in ICU. Journal of Clinical Nursing
2006; 15:168-77. 87. ZIEGLER TR, YOUNG LS, BENFELL K, et al. Clinical and metabolic efficacy of glutamine-
supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. Ann Int Med 1992; 116:821-28.

54. 54
Edição
Sociedade Hospital Samaritano
Autoria
Fernanda Rodrigues Alves
Organização, Elaboração e Edição
Fernanda Rodrigues Alves
Larissa Lins
Weruska Davi Barrios
Colaboração
Cristhiano Durso
Maíra Ladeira
Tatiana Rubio
Revisão
Assessoria de Pesquisa Científica
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Assessoria de Comunicação Corporativa
Apoio
Support Produtos Nutricionais Ltda.
Publicação
Janeiro de 2010
Diagramação
ID&A Studio e Arte
Realização
Hospital Samaritano de São Paulo

56. Rua Conselheiro Brotero, 1486
Higienópolis | 01232 010
São Paulo | SP | Brasil
Tel. 55 11 3821 5300
Fax. 55 11 3824 0070
www.samaritano.org.br
Serviço de Gastronomia e Nutrição
HospitalSamaritanodeSãoPaulo|janeirode2010.