Montenegro ca mama

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Programa Saúde em Rede - ed. Montenegro 2014.
Enfrentamento do Câncer de Colo do Útero e do Câncer de Mama.
Aula sobre câncer de mama, cuidados paliativos, análise situacional da CRS, a partir dos questionários.

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Montenegro ca mama

  1. 1. PROGRAMA DE FORMAÇÃO PARA AS REDES DE ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS: ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E CÂNCER DE MAMA Edição Montenegro Jul/14 Médica Lúcia Naomi Takimi
  2. 2. ENFRENTAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E CÂNCER DE MAMA: PROGRAMAÇÃO 29 E 30 DE ABRIL  TARDE: Câncer de Mama  Recepção e credenciamento dos alunos e Atividade em Grupo  Linha de Cuidado  Anatomia e Histopatologia  Diagnóstico e tratamento  Epidemiologia  Prevenção Primária, Fatores de Risco  Auto-exame das mamas. Sinais e Sintomas das Patologias Mamárias  Exame Clínico das Mamas  Rastreamento com Mamografia  Rastreio Organizado  Prevenção Quaternária  Cuidados Paliativos  Orientações para as mulheres  Discussão de caso  Avaliação
  3. 3. ATIVIDADE EM GRUPO  Acolhimento da usuária com queixa mamária  Itinerário desta usuária na rede de atenção  Reunir-se em grupo, eleger relator e coordenador.  Discutir com os colegas casos de usuárias com CA mama, como foram os sentimentos despertados nesta, na sua família e na equipe de saúde, durante o diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos. Relatar ao grupo.  Tempo: 30 min.
  4. 4. LINHA DE CUIDADO NO CÂNCER  As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do “percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo dos indivíduos, de acordo com suas necessidades.
  5. 5. CÂNCER DE MAMA: LINHA DE CUIDADO  A Linha de Cuidado do Câncer da Mama tem a finalidade de assegurar à mulher  o acesso humanizado e integral às ações e serviços qualificados para promover a prevenção do câncer de mama  acesso ao diagnóstico precoce  tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno.
  6. 6. NA SUA OPINIÃO, QUAIS OS PROBLEMAS NA LINHA DE CUIDADO DA MULHER, EM RELAÇÃO AO CÂNCER GINECOLÓGICO?  TABAI: A maior dificuldade encontrada pela equipe da SMS e ESF é conseguir a sensibilização e adesão das mulheres aos programas de prevenção do câncer de mama e colo uterino, ainda é grande a demanda de mulheres que são resistentes a aderirem a estas ações.  NSR: A falta de um serviço específico de referência, em que possa ser entrado em contato diretamente médico-para-médico. O tempo em que transcorre todo processo: realizar o exame, receber o laudo, avaliação pelo médico, encaminhamento e consulta.
  7. 7. NA SUA OPINIÃO, QUAIS OS PROBLEMAS NA LINHA DE CUIDADO DA MULHER, EM RELAÇÃO AO CÂNCER GINECOLÓGICO?  MTN: A demora em todo o processo, no momento que da alteração, o acesso ao tratamento e o tempo que isso ocorre.  SJS: Gostaria de confiar mais nas análises dos laboratórios conveniados pelo SUS; O sistema para encaminhamento da marcação deveria funcionar mais rápido; O serviço de referencia e contra referencia poderia funcionar de forma mais adequada, já que na maioria das vezes não ocorre a contra referencia, temos sempre que buscar informações do próprio paciente que muitas vezes não sabe explicar os detalhes da real situação; As MMGs deveriam ter como referência para realização do exame uma clínica mais próxima do município, evitando que a mulher faça o exame particular e o município apresente um baixo indicador.
  8. 8. DIRETRIZES DA LINHA DE CUIDADO
  9. 9. 1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE  Fortalecer e ampliar o acesso às informações relativas à prevenção do câncer da mama, enfatizando que o controle do peso e da ingestão de álcool, além da amamentação e da prática de atividades físicas, são formas de preveni-lo.  Alertar médicos e população sobre os riscos associados à terapia de reposição hormonal.
  10. 10. 1. PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE  Fortalecer e ampliar o acesso às informações sobre a detecção precoce do câncer da mama para todas as mulheres, ressaltando o alerta para os primeiros sinais e sintomas do câncer da mama.  Realizar o diagnóstico precoce de lesões sugestivas de câncer de mama e encaminhá-las com prioridade para atenção especializada.  Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a 69 anos em áreas cuja elevada ocorrência deste tipo de câncer justifique esta iniciativa.
  11. 11. 2. PROGRAMA NACIONAL DE QUALIDADE DA MAMOGRAFIA (PNQM)  Garantir imagens radiográficas de alto padrão com doses mínimas de radiação.  Incluir todos os serviços de mamografia no Programa Nacional de Qualidade em Mamografia.
  12. 12. 3. ACESSO À CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA  Definir e pactuar serviços de referência para confirmação diagnóstica dos casos suspeitos. Regular o acesso à confirmação diagnóstica, propiciando que casos referenciados pela atenção primária com lesão palpável, ou outros sinais e sintomas suspeitos tenham prioridade.
  13. 13. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO OPORTUNO  Definir e pactuar com unidade terciária de referência para tratamento dos casos confirmados.  Garantir que todas as mulheres, com diagnóstico de câncer de mama confirmado, iniciem seu tratamento o mais breve possível.
  14. 14. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO OPORTUNO  Garantir que toda mulher com câncer da mama tenha seu diagnóstico complementado com a avaliação do receptor de estrogênio e progesterona.  Permitir que as mulheres com câncer da mama sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada, que inclua médicos (cirurgião, oncologista clínico e radioterapeuta), enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas.
  15. 15. 4. TRATAMENTO ADEQUADO E EM TEMPO OPORTUNO  Garantir que toda mulher com câncer da mama receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade.  Garantir que todo hospital que trate câncer da mama tenha Registro Hospitalar de Câncer em atividade.  Garantir que toda mulher com câncer da mama tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicológico.
  16. 16. ANATOMIA DA MAMA
  17. 17. ANATOMIA DA MAMA  A mama é um órgão dinâmico – submetida a alterações proliferativas cíclicas ao longo da vida, sob a influência de hormônios e fatores de crescimento. Por isto, mais suscetível a carcinógenos ambientais.  Função chave dos receptores de estrogênio e progesterona nas células mamárias. Os mesmos hormônios que são importantes para o crescimento da mama durante a gestação são também importantes para o câncer de mama.
  18. 18. ANATOMIA DA MAMA  Cada mama possui 8 a 10 seções (lobos) organizados como pétalas de uma margarida.  Dentro de cada lobo há pequenas estruturas chamadas lóbulos.  Na porção terminal de cada lóbulo há pequenos sacos (bulbos) que podem produzir leite.
  19. 19. DUCTOS  Lobos, lóbulos e bulbos são unidos por uma rede de finos tubos (ductos).  Ductos conduzem leite dos bulbos para uma área pigmentada da pele, no centro da mama (aréola).  Ductos unem-se em dutos maiores, que terminam no mamilo, onde o leite é excretado.
  20. 20. SISTEMA LINFÁTICO  Ductos linfáticos: drenam fluido contendo leucócitos do tecido mámario para os linfonodos da axila e atrás do esterno.  Linfonodos: filtram as bactérias e exercem papel-chave na imunidade.
  21. 21. TRÊS TIPOS DE VASOS 21 1 Lóbulos Ductos Mamilo Leite Bactérias Vasos Sanguíneos Célula 2 Linfonodos Vasos Linfáticos 3
  22. 22. CÂNCER DE MAMA: HISTOPATOLOGIA
  23. 23. TUMORES DE MAMA  Malignos  Neoplasias Benignos Não Cancerosos
  24. 24. CA MAMA Invasivo  Canceroso/ Maligno  Pode se espalhar para outros órgãos (metástase) Não Invasivo  Ainda está no seu sítio original.  Pode evoluir para CA mama invasivo.
  25. 25. TIPOS DE CA MAMA Carcinoma Ductal Carcinoma Ductal Invasivo Cancer de Mama Carcinoma Ductal in situ (DCIS) Inflamatório (IBC) Carcinoma Lobular Carcinoma Lobular Invasivo Carcinoma Lobular in situ (LCIS)
  26. 26. CONDICÕES NÃO CANCERÍGENAS  Alterações fibrocísticas: Granulosidade, espessamento e inchaço, muitas vezes associada com a menstruação  Cistos: protuberâncias cheias de líquido que podem variar desde muito pequenas até cerca do tamanho de um ovo  Fibroadenomas: nódulo sólido, protuberância, que se move sob a pele quando tocado, ocorrendo mais em mulheres jovens  Infecções: A mama fica vermelha, quente, macia e irregular  Trauma: uma batida no peito ou uma contusão pode causar uma protuberância 26
  27. 27. CONDIÇÕES NÃO CANCERÍGENAS  Microcalcificações: depósitos minúsculos de cálcio pode aparecer em qualquer lugar do seio e muitas vezes aparecem na mamografia  A maioria das mulheres têm uma ou mais áreas de Microcalcificações de vários tamanhos  A maioria dos depósitos de cálcio são inofensivos  Uma pequena porcentagem pode ser pré-cancerosas ou câncer (biópsia às vezes pode ser recomendada) 27
  28. 28. BIOLOGIA DO CA MAMA  Algumas das células começam a crescer anormalmente.  Estas células dividem-se mais rapidamente do que as células saudáveis e podem se espalhar através da mama, para a linfa ou para outras partes do corpo (metástases).  O tipo mais comum de câncer de mama começa nos dutos de produção de leite, mas o câncer também pode ocorrer nos lóbulos ou em outro tecido mamário. 28
  29. 29. MAMA NORMAL 29  Perfil da Mama A) dutos B) lóbulos C) secção do ducto dilatado para manter o leite D) mamilo E) gordura F) músculo peitoral G) caixa torácica A) Células normais do duto B) Membrana basal (parede do duto) C) Lúmen (centro do duto) Illustration © Mary K. Bryson
  30. 30. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) 30 Illustration © Mary K. Bryson Células Ductais Cancerosas Células Ductais Normais
  31. 31. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (IDC - 80% DE CÂNCER DE MAMA) Células ductais cancerosas romparendo a barreira do ducto  O câncer se espalhou para os tecidos circunjacentes  Carcinoma refere-se a qualquer tipo de câncer que começa na pele ou outros tecidos que cobrem os órgãos internos 31 Illustration © Mary K. Bryson
  32. 32. VARIAÇÕES DO CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) 32
  33. 33. CARCINOMA INVASIVO LOBULAR (ILC) Células lobulares cancerosas rompendo através da parede Illustration © Mary K. Bryson 33
  34. 34. O CÂNCER TAMBÉM PODE INVADIR VASOS LINFÁTICOS OU SANGUÍNEOS: METASTÁSES As células cancerosas invadem o duto linfático 34 Illustration © Mary K. Bryson As células cancerosas invadem vasos sanguíneos
  35. 35. MARCADORES PROGNÓSTICOS ESTABELECIDOS PARA O CÂNCER DE MAMA •Linfonodos axilares •Tamanho dos tumores •Grau histológico •Tipo histológico do tumor •Status do receptor de esteróides •Idade NIH Consensus Conference 2000
  36. 36. APLICAÇÕES POTENCIAIS PARA BIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA  Prever o risco de desenvolvimento de câncer  Estimar prognóstico para estabelecer câncer  Prever a resposta ao tratamento  Identificar alvos terapêuticos  Identificar marcadores de detecção precoce
  37. 37. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
  38. 38. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Paciente sente uma massa na mama ou tem uma triagem radiológica anormal. Biópsia cirúrgica ou aspiração. Observação (LCIS), tumorectomia ou mastectomia .  Estadiamento.  Uso de terapias adjuvantes: radioterapia e / ou quimioterapia, terapias hormonais. 38
  39. 39. EXAMES COMPLEMENTARES  Mamografia  Mamografia Digital  Ecografia Mamária  Ressonância Magnética Mamária  Citologia (PAAF)  Histologia (Biópsia Percutânea/ Biópsia cirúrgica)  Pesquisa Gênica
  40. 40. ESTADIAMENTO  Exame físico meticuloso, incluindo exame ginecológico  MMG e ecografia mamária  RX de tórax  Bioquímica de rotina cirúrgica  Na presença de doença localmente avançada, acrescenta-se:  Cintilografia óssea e ecografia abdominal total.
  41. 41. CARACTERÍSTICAS DO TUMOR  Invasivo versus não-invasivo.  Tipo histológico: ductal (85%) versus lobular.  Grau de diferenciação celular.  Tamanho.  Margens.  Linfonodos.  Receptores de Estrogênio / Progesterona (2/3 positivo).  Her-2/ neu 41
  42. 42. ESTÁGIOS DO CÂNCER DE MAMA  Estágio 0 --carcinoma in situ  Estágio I – tumor < 2 cm, sem LN comprometidos.  Estágio II - tumor de 2 a 5 cm, LN + /-  Estágio III - doença localmente avançada, LN e linfáticos fixos ou emaranhados, tamanho do tumor variável  Estágio IV - metástases distantes (óssea, fígado, pulmão, cérebro)
  43. 43. E AGORA?  Estágios 0-II  Risco de recorrência é individual  O que podemos fazer para reduzir o risco de recorrência do câncer de mama sistemicamente?  Discutir o caso com especialista (oncologista)
  44. 44. TRATAMENTO CONSERVADOR DA MAMA  Constitui-se pela setorectomia + esvaziamento axilar ou linfonodo sentinela + radioterapia.  É o método de escolha para a maioria dos casos de câncer de mama inicial.  Quando não for possível realizar a cirurgia conservadora com segurança oncológica e reparação estética aceitável, a mastectomia terá indicação formal.
  45. 45. Tratamento Conservador da Mama Câncer de mama Programas de rastreio CIRURGIA CONSERVADO RA DA MAMA Intensificação do “Breast Awareness” Apresentação em estágios precoces Melhor qualidade Melhor ajuste psicossocial de vida
  46. 46. MRM Vs TCM Ensaios clínicos randomizados Meta-análise Comparável controle local e sobrevida global Melhor resultado cosmético
  47. 47. Efeito da radioterapia na recorrência local EBCTCG meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2087 5 year gain 16.1% 5 year gain 30.1% Node Negative Women Node Positive Women
  48. 48. MASTECTOMIA: INDICAÇÕES  Microcalcificações difusas na MMG  Doença multicêntrica  Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora  Indisponibilidade de radioterapia complementar  Pacientes com contra-indicação ao tratamento conservador  Carcinoma de mama em homens  Seguimento incerto  Desejo da paciente
  49. 49. REABILITAÇÃO PSICOFUNCIONAL  Equipe multisdisciplinar  Movimento com o braço do lado operado Para cima, em direção à cabeça, 20 vezes ao dia Preensão de uma bola flexível  Cuidados com o membro superior Evitar lesões (queimaduras, cortes, punções, arranhões) Evitar excesso de peso e de atividade física  Readaptação à vida cotidiana Prótese, vestuário, vida sexual.
  50. 50. DROGAS QUIMIOTERÁPICAS  Terapia adjuvante: QT em pacientes tratadas por cirurgia e consideradas “curadas” ou sem evidência de doença ativa. Apresentam, após a utilização de QT, significativa melhora no intervalo livre de doença e até mesmo redução nas taxas de mortalidade.  Terapia Paliativa: aplicada em pacientes portadores de doença metastática, a fim de eliminar ou diminuir a sua sintomatologia, desde que os potenciais benefícios do tratamento excedam seus riscos e efeitos colaterais. Não há aumento de sobrevida nesse grupo.
  51. 51. DROGAS QUIMIOTERÁPICAS  Terapia Neoadjuvante: também conhecida como primária, é aplicada naqueles casos em que, por se tratar de tumores localmente avançados e/ou pacientes potencialmente operáveis com tratamento conservador, busca-se diminuição do volume tumoral antes de tratamento cirúrgico e/ou radioterápico.  Intravenoso, geralmente  Náusea, mucosite, alopécia, mielossupressão, toxicidade cardíaca, toxicidade da bexiga, neurites periféricas.
  52. 52. DROGAS QUIMIOTERÁPICAS  ATB antitumorais: doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina e mitoxantrona.  Taxanos: paclitaxel, taxotere  Alcalóides da vinca: vincristina, vinblastina, vinorelbine.  Agentes alquilantes: ciclofosfamida  Antimetabóitos: metotrexate, 5-fluorouracil
  53. 53. TAMOXIFENO/RALOXIFENO  Funciona através do bloqueio de receptores de estrógeno em células da mama, inibindo o seu crescimento .  Quimiorredução (profilaxia em mulheres de alto risco)  Adjuvante  Paliativo: Mtx ca hormônio-dependente em partes moles, pleura e ossos.  Pode ser dado para pré ou pós menopáusica  Os efeitos colaterais incluem ondas de calor, depressão, aumento do risco de câncer de endométrio (TAM) e eventos cerebrais e coronarianos.  Tomado diariamente por via oral, por 5 anos
  54. 54. INIBIDORES DA AROMATASE  Anastrozol, letrozol, exemestano  A aromatase é a enzima que converte estrogênio a androgênios.  Os efeitos colaterais incluem ondas de calor, depressão, osteoporose, dores nas articulações  Só são dadas para as mulheres na pós-menopausa  Tomado diariamente por via oral, por períodos variáveis de tempo.  Pode ser mais eficaz que o tamoxifeno
  55. 55. TRANSTUZUMAB/HERCEPTIN  Dada a pacientes cujas células do câncer expressam Her-2-neu, como medido por IHC ou FISH (25 a 30% dos pacientes)
  56. 56. BIFOSFONATOS  Reforçadores ósseos  Dada a osteoporose induzida por terapia ou para o câncer que se espalhou para os ossos • Zometa (Zoledronic acid) • Aredia (Pamidronate) • Demonstrado reduzir o risco de fratura em pontos com câncer metastáticos para o osso.
  57. 57. SEGUIMENTO  EXAME CLÍNICO DAS MAMAS Trimestral nos 2 primeiros anos Semestral do 3º ao 5o anos Anual: sempre  EXAME IMAGINOLÓGICO Semestral: nos primeiros 2 anos após tto conservador Anual: sempre  MAMOGRAFIA ANUAL Nas mastectomizadas  OUTROS EXAMES A pesquisa exaustiva de mtx sistêmicas não tem indicação no seguimento dos estádios iniciais, exceto se orientada por sinais e sintomas clínicos sugestivos de doença em atividade.
  58. 58. EPIDEMIOLOGIA
  59. 59. CÂNCER DE MAMA  O aumento da expectativa de vida da população brasileira, nas últimas décadas, tem trazido para o foco de atenção epidemiológica as doenças crônico-degenerativas que representam um significativo problema de saúde pública em nosso país.
  60. 60. CÂNCER DE MAMA  Considerado problema de saúde pública, o câncer de mama é um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos distintos.  A heterogeneidade do câncer de mama se manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e morfológicas, variadas assinaturas genéticas e consequente variação nas respostas terapêuticas.
  61. 61. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA  O CA mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos nesse grupo populacional.  A incidência global do câncer de mama está aumentando progressivamente, tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, com uma taxa anual de 3,1%.  Passou de 641.000 casos em 1980 para 1.643.000 casos em 2010, sendo responsável por 27% dos novos casos de câncer diagnosticados em mulheres.
  62. 62. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA  Desse total, cerca de dois terços ocorreram em mulheres acima de 50 anos, principalmente nos países desenvolvidos. Já nas mulheres abaixo dos 50 anos (entre 15 e 49 anos), a incidência de câncer de mama foi duas vezes maior nos países em desenvolvimento do que nos desenvolvidos.
  63. 63. TAXA DE INCIDÊNCIA MUNDIAL
  64. 64. CÂNCER DE MAMA: INCIDÊNCIA  Existem diferenças em relação à faixa etária, sendo observada uma taxa específica de 4 casos a cada 100.000 mulheres entre 40 e 49 anos e 5 casos a cada 100.000 mulheres acima de 50 anos.  Em um trabalho realizado na cidade de Goiânia observou-se que 15% dos tumores ocorreram abaixo dos 40 anos, 27% entre 41 e 50 anos e 57% acima dos 50 anos. Ou seja, mais de 40% dos casos de câncer de mama ocorreram em pacientes abaixo dos 50 anos.
  65. 65. CÂNCER DE MAMA  Incidência de novos casos/100 mil mulheres  Sul 71 casos/100 mil  Sudeste 71 casos/100 mil  Centro-Oeste 51 casos/100 mil  Nordeste 37 casos/100 mil  Estimativa de novos casos (2014): 57.120
  66. 66. CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE  É a quinta causa de morte por câncer em geral (458 mil óbitos) e a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres (WHO, 2008).  As neoplasias contribuem com 15,6% das mortes na população brasileira.  A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada pela população mundial, apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 11,28 óbitos por 100 mil mulheres em 2009.  As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam as maiores taxas, com 12,7 e 12,62 óbitos por 100 mil mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012).
  67. 67. CÂNCER DE MAMA: MORTALIDADE Apesar de CA mama ser mais lembrado como uma doença dos países desenvolvidos, a maioria (69%) das mortes por essa causa ocorre nos países em desenvolvimento.
  68. 68. TAXA DE MORTALIDADE MUNDIAL
  69. 69. PREVENÇÃO PRIMÁRIA
  70. 70. CÂNCER DE MAMA  Ainda que se consiga certa redução do risco mediante medidas de prevenção, essas estratégias não podem eliminar a maioria dos CA mama que surgem nos países em desenvolvimento.
  71. 71. CÂNCER DE MAMA: PREVENÇÃO PRIMÁRIA  Segundo o relatório do World Cancer Research Fund e do American Institute for Cancer Research, cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados por meio da alimentação e nutrição adequadas, atividade física regular e manutenção do peso ideal.  A redução da indicação de reposição hormonal na menopausa nos Estados Unidos, na década de 2000, acompanhou-se de uma redução importante na incidência desse câncer nas mulheres com mais de 50 anos.
  72. 72. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: EVITAR SOBREPESO E OBESIDADE
  73. 73. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: PRATICAR EXERCÍCIOS FÍSICOS E EVITAR SEDENTARISMO
  74. 74. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: EVITAR ABUSO DE ÁLCOOL (MAIS DO QUE UM DRINQUE – 10 G DE ÁLCOOL)
  75. 75. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: AMAMENTAR  Diminuição do risco relativo para câncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade (COLLABORATIVE..., 2002).
  76. 76. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MEDICAMENTOS  Com relação à quimioprofilaxia para o câncer de mama, duas drogas têm sido mais estudadas: o tamoxifeno e o raloxifeno.  As evidências existentes permitem recomendar contra o uso da quimioprofilaxia do câncer de mama em mulheres assintomáticas com risco baixo ou intermediário (NELSON et al., 2009).  Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada para mulheres assintomáticas, mesmo em grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama (INCA, 2004). As drogas disponíveis para quimioprofilaxia, estão também relacionadas ao aumento do risco de eventos tromboembólicos, câncer de endométrio ou acidente vascular encefálico (NELSON et al., 2009).
  77. 77. PREVENÇÃO PRIMÁRIA: MASTECTOMIA  A mastectomia profilática também tem sido pesquisada como forma de prevenção primária do câncer de mama em mulheres com risco muito elevado de câncer de mama. Todavia as evidências sobre diminuição de incidência e mortalidade por câncer de mama por meio de mastectomia bilateral profilática são bastante limitadas.  As evidências existentes são insuficientes para determinar se há aumento da sobrevida em mulheres com realização da mastectomia contralateral profilática em mulheres com história de câncer de mama (LOSTUMBO, 2010).
  78. 78. FATORES DE RISCO
  79. 79. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO  Aproximadamente 10% da população feminina pode ser considerada de alto risco para CA mama. No entanto, apenas 30% destas desenvolvem a doença.  Antecedentes menstruais e/ou reprodutivos podem alterar o risco de uma mulher desenvolver CA mama.  Esse risco é quase duas vezes maior em mulheres que tiveram menarca precoce ou menopausa tardia.  Quanto a paridade, sabe-se que a incidência da doença é mais elevada nas nuligestas e em mulheres cuja primeira gravidez ocorreu depois dos 28 anos.  Esses fatores de risco estão relacionados com o estado endócrino da mulher, de maneira mais específica com os níveis circulantes de “estrogênio disponível”.
  80. 80. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO  Para considerar uma mulher como tendo risco aumentado, necessitando de rastreamento mais intensivo, ou até de aconselhamento genético da família, devem existir pelo menos dois ou mais casos de CA mama e/ou ovário em um mesmo ramo da família (materno ou paterno, considerando parentes de primeiro ou segundo grau) , cujo diagnóstico tenha sido feito antes dos 50 anos.  Antecedentes familiares de CA mama (especificamente na mãe e irmãs) e algumas doenças benignas da mama também ajudam a compor os grupos de maior risco.
  81. 81. CÂNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO  História familiar (parente de primeiro grau) com casos da doença abaixo dos 35 anos ou tumores bilaterais também são suspeitos de maior suscetibilidade familiar.  História pessoal de cirurgias prévias de mama com anatomopatológicos de hiperplasias atípicas e carcinoma lobular in situ também merecem tratamento e acompanhamento rigorosos.
  82. 82. RASTREIO ORGANIZADO
  83. 83. RASTREIO ORGANIZADO  As estratégias de rastreamento organizado são adequadas para as mulheres com risco padrão. O risco padrão é considerado o risco da população em geral, sem analisar os fatores de risco de cada indivíduo.  As mulheres com percentuais de risco muitas vezes superiores ao risco padrão são consideradas mulheres de alto risco e são rastreadas de maneira diferenciada.  Portanto, é importante que o histórico de cada mulher seja levantado para identificar mulheres de alto risco.
  84. 84. CÂNCER DE MAMA: CONVERSE COM SEUS PARENTES E CONHEÇA SUA HISTÓRIA FAMILIAR DE RISCO
  85. 85. CÂNCER DE MAMA: DETECÇÃO PRECOCE  Objetiva melhorar o prognóstico e a sobrevivência das portadoras de CA mama. Há dois métodos de detecção precoce: Diagnóstico precoce Rastreio  O diagnóstico precoce ou o conhecimento dos primeiros sinais e sintomas na população sintomática, para facilitar o diagnóstico e o tratamento precoce.
  86. 86. CÂNCER DE MAMA: DETECÇÃO PRECOCE  O diagnóstico precoce segue sendo uma importante estratégia de detecção precoce, particularmente nos países em desenvolvimento, onde a doença é diagnosticada em fases avançadas e os recursos são muito limitados.  Alguns dados sugerem que esta estratégia pode diminuir o “estágio TNM” (aumento da proporção de CA mama detectados numa fase mais precoce) da doença, que a tornaria mais suscetível ao tratamento curativo (Yip et al., 2008)
  87. 87. CÂNCER DE MAMA: DETECÇÃO PRECOCE  O rastreio (ou screening) é a aplicação sistemática de testes em uma população aparentemente assintomática. Seu objetivo é detectar pessoas que apresentem anomalias sugestivas de câncer.  Um programa de rastreio é um empreitada muito mais complexa que um programa de diagnóstico precoce (OMS, 2007)
  88. 88. CÂNCER DE MAMA  Independente do método de detecção precoce utilizado, dois aspectos essenciais para o êxito deste, a nível populacional, são:  Planejamento atento  Programa organizado e sustentável,  Foco no grupo populacional adequado  Coordenação  Continuidade cuidado  Qualidade das intervenções em toda a rede assistencial.
  89. 89. CÂNCER DE MAMA  A seleção inadequada, como grupos etários inadequados, por exemplo, mulheres jovens com baixo risco de CA mama, pode traduzir-se em uma diminuição do número de CA detectados por mulher submetida ao rastreio, e aumentar assim o custo-efetividade da medida.  Além disto, esta focalização nas mulheres mais jovens obrigaria a analisar mais tumores benignos e provocaria uma sobrecarga desnecessária dos serviços de saúde por exames diagnósticos adicionais. (Yip et al. 2008)
  90. 90. CÂNCER DE MAMA  O profissional de saúde envolvido na prática de atenção primária frequentemente se depara com mulheres queixando-se de alterações em uma ou ambas as mamas.  Na maioria dos casos, nenhuma doença é encontrada, cabendo ao profissional tranquilizar a mulher, mas nunca antes de realizar o exame físico.
  91. 91. CÂNCER DE MAMA: ESCUTA ACOLHEDORA  O profissional de saúde deve estar sempre atento para o fato de que muitas mulheres, por timidez e/ou medo do diagnóstico e suas consequências, têm dificuldade de mencionar problemas relacionados com as mamas, dando apenas sinais indiretos do motivo real da consulta.
  92. 92. AUTO-EXAME DAS MAMAS
  93. 93. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)  O INCA não estimula AEM como método isolado de detecção precoce de CA mama.  Porém, observou-se que esta prática empodera as mulheres, que se responsabilizam assim por sua própria saúde. Em consequência, recomenda-se o auto-exame para estimular o auto-conhecimento entre mulheres em situação de risco, mais do que como método de rastreio.
  94. 94. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)  Nos anos de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como uma estratégia para diminuir o tamanho dos tumores de mama diagnosticados, naquela época, em estágios avançados. Milhões de mulheres foram educadas para realizar o autoexame por meio de vídeos e treinamentos.  Portanto, na literatura científica, o termo autoexame não se refere genericamente a qualquer exame realizado pela própria mulher.  Esse termo está associado especificamente ao método de rastreamento, que pressupõe treinamento para a realização de exames padronizados, sistemáticos e periódicos, com o objetivo de que mulheres assintomáticas, treinadas segundo técnicas específicas, realizem seu próprio exame mensalmente, em busca de alterações.
  95. 95. AUTOEXAME DAS MAMAS (AEM)  Ao final da década de 90, grandes ensaios clínicos não demonstraram redução da mortalidade por câncer de mama por meio da educação para o autoexame das mamas. Há evidências ainda de que a estratégia do ensino do autoexame aumentaria o número de biópsias com resultados benignos (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).  A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar alerta à saúde das mamas (THORNTON; PILLARISETTI, 2008).
  96. 96. “BREAST AWARENESS”  A política de alerta à saúde das mamas destaca a importância do diagnóstico precoce e, na prática, significa orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e a divulgação dos principais sinais do câncer de mama.  Estimula as mulheres a procurar esclarecimento médico sempre que houver qualquer dúvida em relação a alguma alteração das mamas e a participar das ações de rastreamento do câncer de mama.  Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o ensino do autoexame das mamas, isto é, a maioria das mulheres com câncer de mama identifica o câncer por meio da palpação ocasional em comparação com o autoexame.
  97. 97. “BREAST AWARENESS”  Estimula-se que cada mulher realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem qualquer recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias.  Os serviços de saúde devem adequar-se para acolher, esclarecer e realizar os exames diagnósticos adequados a partir desta demanda.
  98. 98. “BREAST AWARENESS”  Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são identificados inicialmente como massa palpável, sendo a maior parte desses casos identificados pelas próprias mulheres (MATHIS et al., 2010).
  99. 99. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS
  100. 100. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Aumento da sensibilidade e da dor em uma ou ambas as mamas, com ou sem queixa de nódulo: é importante investigar se esses sintomas estão relacionados com o ciclo menstrual. Como regra, sinais e sintomas que desaparecem totalmente depois da menstruação raras vezes são causados por processos malignos.  Entretanto, é recomendável reavaliar a mulher após dois ou três meses, fora do período pré-menstrual.
  101. 101. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Nódulos palpáveis: podem ser o resultado da presença de cistos ou tumores sólidos, que podem ser benignos ou malignos.  Cistos muito raramente podem alojar em suas paredes um carcinoma.
  102. 102. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Tumores palpáveis em mulheres jovens costumam ser benignos.  A chance de carcinoma aumenta com a idade e é muito maior acima dos 45 anos.  Contudo é alarmante o crescimento do número de mulheres jovens com carcinoma, não estando bem elucidado se isso se deve à solicitação mais precoce de exames ou se existem de fato causas ou fatores de risco ainda não identificados levando a um aumento da sua incidência em uma faixa etária mais jovem.
  103. 103. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Retração da pele: pode ser observada como uma pequena indentação da mama. Nesse caso, o diagnóstico de CA mama deve sempre ser considerado.  A identificação dessas lesões é facilitada se a mulher levantar e abaixar os braços.
  104. 104. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Retração do mamilo: ocorre frequentemente, sendo importante indagar se o mamilo sempre foi retraído ou se é uma alteração recente. No último caso, a suspeita de CA deve ser levantada, mesmo que nenhum tumor seja palpado.
  105. 105. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Descarga papilar espontânea: não é incomum e raras vezes é causada por um carcinoma.  Secreção serosa proveniente de uma ou ambas as mamas pode ser o resultado da ingestão de certos medicamentos, como metildopa, digoxina e sulpirida, assim como anticoncepcionais.
  106. 106. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Sempre que a secreção do mamilo contiver sangue, a hipótese de câncer deve ser aventada.  Para se valorizar uma descarga papilar e seguir investigação, esta deve ser espontânea.
  107. 107. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Descamação e erosão do mamilo e aréola: podem estar associadas com doença de Paget (tipo especial de CA mama), mesmo na ausência de sinais em exames de imagem.  A ulceração do mamilo ou da pele geralmente está associada a estágios avançados de CA mama.
  108. 108. SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS COM DOENÇAS MAMÁRIAS  Sinais inflamatórios da mama: devem ser bem investigados, pois o CA inflamatório pode mimetizar um simples abscesso ou mastite. Nestes casos, tipicamente há dor, edema, rubor e calor local, febre e mal-estar geral.  É essencial que se tenha extremo cuidado em diagnosticar e tratar qualquer infecção na mama, sobremaneira na mulher depois dos 50 anos.
  109. 109. SINAIS E SINTOMAS Vermelhidão ou corrosão da pele sobre o peito, como a casca de uma laranja 112 Mais comum: caroço ou espessamento na mama. Muitas vezes indolor Mudança na cor ou aparência de areola Descarga ou sangramento Mudança no tamanho ou contornos de mama
  110. 110. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
  111. 111. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  O ECM na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas.  O ECM também é uma oportunidade para o profissional de saúde informar a população feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta, fatores de risco, detecção precoce e a composição e variabilidade da mama normal.
  112. 112. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  O ECM é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce.  O ECM deve incluir : inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das mamas palpação das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares.
  113. 113. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  A importância da investigação de lesões suspeitas com realização do ECM por profissional da atenção primária é reforçada por pesquisas que demonstram que a proporção de detecção de câncer em casos suspeitos referenciados a partir da atenção primária é de cerca de 10%, sendo portanto, muitas vezes maior do que a proporção de casos de câncer detectados nos casos com alteração no rastreamento mamográfico (HARCOURT; RUMSEY, 1998).
  114. 114. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)  O exame, quando realizado por um profissional treinado, pode detectar tumor superficial de até 1 cm.  A sensibilidade do exame clínico das mamas varia de 57 a 83% em mulheres com idade entre 50-59 anos e está em torno de 71% naquelas entre 40-49 anos.  A especificidade varia de 88-96% em mulheres com idade entre 50-59 anos e 71-84% entre 40-49 anos.
  115. 115. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
  116. 116. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM)
  117. 117. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS (ECM) Quadrantes clínicos da mama, com a porcentagem de câncer encontrado em cada um
  118. 118. ECM- LINFONODOS
  119. 119. ECM- LINFONODOS
  120. 120. CÂNCER DE MAMA É uma doença:  de desenvolvimento lento  que pode cursar sem sintomas em fase inicial  Desde o início da formação do CA até a fase em que ele pode ser detectado pelo exame físico (fase subclínica), isto é, a partir de 1 cm de diâmetro, passam-se, em média 10 anos.
  121. 121. RASTREIO: MAMOGRAFIA
  122. 122. ACHADOS MAMOGRÁFICOS Massas Microcalcificaçõess: “flocos” de cálcio – como grãos de sal, no tecido conjuntivo da mama. 125
  123. 123. DETECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS Aspecto mais espiculado. malignant benign 126
  124. 124. MAMOGRAFIA – CASOS DIFÍCEIS  Mama densa heterogênea.  O tecido fibroglandular (áreas brancas) pode esconder tumores.  A mama jovem contém mais glândulas e ligamentos, resultando em tecido mamário denso. 127
  125. 125. MAMOGRAFIA – CASOS FÁCEIS Com o envelhicemnto, há substituição por tecido adiposo. 128
  126. 126. CALCIFICAÇÕES  A morfologia individual da calcificação (formato, área e brilho)  A heterogeneidade das características individuais (média, desvio-padrão).  Características “agrupadas” (cluster features), como área, concentração. 129
  127. 127. RASTREIO: MAMOGRAFIA  A mamografia é o único método de rastreio que se mostrou eficaz.  Se sua cobertura populacional superar 70%, pode reduzir a mortalidade por CA mama em 20- 30% em mulheres com mais de 50 anos nos países desenvolvidos (IARC, 2008).  O rastreio baseado nesta técnica é muito complexo e absorve muitos recursos.
  128. 128. RASTREIO: MAMOGRAFIA  População-alvo e periodicidade do rastreio (INCA, 2004) População-alvo Periodicidade do exames de rastreio 40-49 anos ECM anual, e se alterado, MMG 50-69 anos ECM anual e MMG bienal Mais de 35 anos, com risco elevado ECM e MMG anual
  129. 129. RASTREIO: MAMOGRAFIA 50-69 ANOS  A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a realização de mamografia a cada dois anos e do exame clínico das mamas anual.  A mamografia nesta faixa etária a cada dois anos é a rotina adotada em quase todos os países que implantaram rastreamento organizado do câncer de mama.  Revisões sistemáticas recentes confirmam o melhor equilíbrio entre riscos e benefícios do rastreamento do câncer de mama neste grupo etário (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008; USPSTF, 2009).  Estima-se que o rastreamento bienal causa aproximadamente metade do dano observado quando a periodicidade é anual (USPSTF, 2009).
  130. 130. RASTREIO: MAMOGRAFIA 40-49 ANOS  Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação brasileira é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado.  Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da mortalidade (WHO, 2008). A USPSTF considera que há moderada evidência de que a relação risco-benefício do rastreamento desse grupo etário é pouco favorável, e recomenda contra o rastreamento populacional nessa faixa etária (USPSTF, 2009).  As causas da pior relação risco-benefício do rastreamento em mulheres na faixa-etária de 40 a 49 incluem a maior densidade mamária que resulta em menor sensibilidade da mamografia, menor prevalência e incidência do câncer de mama e uma maior proporção de cânceres de intervalo, ou seja, cânceres que surgem entre rodadas de rastreamento (IARC, 2002).
  131. 131. RASTREIO: MAMOGRAFIA > 70 ANOS  Embora a USPTF tenha expandido a recomendação de rastreamento para as mulheres na faixa etária de 70 a 74 anos, há menos evidências sobre os benefícios nessa faixa etária.  Além disso, em função da reduzida expectativa de vida, a probabilidade de sobrediagnóstico aumenta muito em mulheres com mais de 70 anos (USPSTF, 2009). Não existem evidências suficientes sobre possíveis benefícios e danos do rastreamento mamográfico em mulheres com 75 anos ou mais (USPSTF, 2009).
  132. 132. RASTREIO: MAMOGRAFIA  O rastreamento organizado, quando ofertado para as mulheres entre 50 e 69 anos, com realização de mamografia a cada dois anos, pode reduzir em até 35% a mortalidade, desde que seja alcançada uma cobertura populacional igual ou superior a 70% da população-alvo.
  133. 133. RASTREIO: MAMOGRAFIA
  134. 134. RASTREIO ORGANIZADO  Esses programas, também chamados de rastreamento organizado, estruturaram suas ações em quatro componentes essenciais:  Populacional: definição e convocação da população-alvo.  Exames de rastreamento: garantia da oferta adequada de exames e organização de programas de qualidade.  Serviços de diagnóstico e tratamento: garantia da oferta de serviços diagnósticos e tratamento.  Coordenação: organização das referências e fluxos e monitoramento da cobertura, qualidade, acesso, oferta de serviços e resultados.
  135. 135. RASTREIO ORGANIZADO  É importante saber que a contribuição do rastreamento para essa redução da mortalidade varia entre 30% e 50%, isto é, quando um programa de rastreamento reduz a mortalidade em 30%, o rastreamento contribui com 9% a 15%, enquanto que a melhoria do tratamento e do diagnóstico precoce contribui com 15% a 21%.  Programas de rastreamento somente serão possíveis caso haja o compromisso de todos os profissionais de saúde envolvidos, desde a convocação da população-alvo até o encaminhamento para as unidades terciárias de tratamento do câncer.
  136. 136. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
  137. 137. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Em relação aos malefícios do rastreamento, temos os resultados falso-negativos e falso-positivos e o sobrediagnóstico (overdiagnosis).  Os resultados falso-negativos e falso-positivos têm importantes repercussões clínicas e psicológicas e são minimizados por adequadas técnicas de execução do exame, garantidas por adoção de programas de qualidade em mamografia.  O sobrediagnóstico acontece quando se descobre um câncer de mama no rastreamento que, se não fosse pelo rastreamento, não teria sido diagnosticado e nem causaria problemas para a mulher.
  138. 138. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Diversos estudos mostram que cerca de 1/3 a 1/5 dos cânceres identificados no rastreamento são considerados sobrediagnóstico.  Países ou regiões com baixas taxas de incidência tendem a ter mais malefícios em relação aos benefícios, quando comparados com países ou regiões com altas taxas de incidência.
  139. 139. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Os benefícios do rastreamento na redução da mortalidade e em tratamentos menos agressivos devem ser sempre ponderados em relação aos malefícios e riscos também presentes na adoção dessa estratégia.  Ao ofertar exames de mamografia à população assintomática, os efeitos negativos incluem a indução do câncer de mama por radiação [polêmico];  Taxa de resultados falso-positivos que implicam nos exames complementares e maior ansiedade nas mulheres;
  140. 140. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) de lesões malignas de comportamento indolente que serão identificadas e tratadas sem a certeza de sua evolução.  Alguns ensaios clínicos demonstraram que o sobrediagnóstico e o sobretratamento podem chegar a 30% (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).
  141. 141. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA  Estima-se que a cada 2 mil mulheres convidadas para o rastreamento populacional organizado durante dez anos, uma teria sua vida prolongada e dez mulheres saudáveis seriam tratadas desnecessariamente (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).  É importante ainda considerar, que os grandes ensaios clínicos de rastreamento mamográfico foram realizados em países como Suécia, Canadá e Estados Unidos, onde a incidência de câncer de mama é bastante superior à encontrada no Brasil.  A menor prevalência da doença diminui o valor preditivo positivo da mamografia de rastreamento.
  142. 142. PREVENTING OVERDIAGNOSIS: HOW TO STOP HARMING THE HEALTHY  A 2009 systematic review in the BMJ concluded up to one third of all screening detected cancers may be overdiagnosed.  However, even with strong evidence from population based studies, it is currently impossible to discriminate between cancers that will harm and those that will not.  Moynihan, R., Doust, J., Henry, D. BMJ 2012;344:e3502 doi: 10.1136/bmj.e3502 (Published 29 May 2012)
  143. 143.  Screening for breast cancer with mammography.  Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.
  144. 144.  Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial  Miller, et al. BMJ 2014;348:g366 doi: 10.1136/bmj.g366 (Published 11 February 2014)
  145. 145.  Abolishing Mammography Screening Programs?  A View from the Swiss Medical Board  Biller-Andorno, N. and Jüni, P.  DOI: 10.1056/NEJMp1401875
  146. 146.  Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y social  Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández  FMC. 2014;21(3):137-42
  147. 147. LEMBRE-SE: CONHECER OS PRÓS E CONTRAS DOS MÉTODOS DE RASTREIO MELHORARÁ A QUALIDADE DA ATENÇÃO A SUA PACIENTE!
  148. 148. CUIDADOS PALIATIVOS
  149. 149.  Além da dor e outros desconfortos físicos para o indivíduo, o câncer causa impacto de ordem psíquica, social e econômica, tanto para paciente como para seus familiares. Perdas econômicas devido ao câncer são óbvias: custos diretos (hospitalares, medicamentos, outros serviços de saúde) e custos indiretos (potencial produtivo perdido e sobrecarga do sistema previdenciário) (SILVA; HORTALE, 2006).
  150. 150. Cuidados Paliativos consistem na atenção promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais. (WHO, 2012)
  151. 151.  Os profissionais devem reconhecer os limites da medicina e evitar o excesso de tratamento ou tratamento não adequado dentro de um contexto tão específico, dentro dos conceitos da distanásia (morte com sofrimento que poderia ser evitado), seguindo os quatro princípios definidos por Beauchamp e Childress – o respeito pela autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 1994).
  152. 152.  Devem ser oferecidos o mais cedo possível no curso de qualquer doença crônica potencialmente fatal, garantindo uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famílias.  Idealmente, os cuidados paliativos devem ser prestados à época do diagnóstico de doença avançada ainda que haja dúvidas quanto à possibilidade de cura, sendo desenvolvido de modo dinâmico, envolvendo a transição do cuidado ativo para o cuidado com intenção paliativa, adaptados para as crescentes necessidades dos doentes e dos seus familiares, à medida que a doença progride.
  153. 153. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM: Garantir melhor qualidade de vida. Controlar a dor e os demais sintomas estressantes. Facilitar a desospitalização. Contribuir para reduzir a realização de exames complementares quando os resultados não mudam a terapia.
  154. 154. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM: Evitar o uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos usuários. Enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar. Preparar os cuidadores para a realização, em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos às instituições.
  155. 155. A família deve ser ativamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez, ser ela própria objeto de cuidados, quer durante a doença, quer durante o luto.  Para que os familiares possam, de forma construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos ajustamentos que a doença e o doente determinam, necessitam de receber apoio, informação e educação.
  156. 156. OS CUIDADOS PALIATIVOS VISAM:  Reafirmar a vida e ver a morte como um processo natural.  Não antecipar e nem postergar a morte.  Integrar aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado.  Oferecer um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver tão ativamente quanto possível até a sua morte.
  157. 157. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Ser tratado como pessoa humana até morrer. Ter esperança, não importa que mudanças possam acontecer.  Ser cuidado por pessoas que mantêm o sentido da esperança, mesmo que ocorram mudanças.  Expressar, à sua maneira, sentimentos e emoções diante da morte.
  158. 158. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Participar das decisões referentes aos cuidados e tratamentos.  Receber cuidados médicos e de enfermagem mesmo que os objetivos de cura assumam o sentido de objetivos de conforto.  Não morrer sozinho.  Ser aliviado na dor e no desconforto.
  159. 159. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998): Ter suas questões (formuladas ou sugeridas) respondidas honestamente.  Não ser enganado.  Após aceitar a morte, receber ajuda dos familiares e que estes também sejam ajudados. Morrer em paz e com dignidade.
  160. 160. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Conservar a individualidade e não ser julgado por decisões que possam ser contrárias às crenças dos demais.  Discutir e aprofundar a religião ou experiências religiosas, seja qual for o seu significado para os demais.  Esperar que o corpo humano seja respeitado.
  161. 161. NESSE SENTIDO, SÃO OUTORGADOS OS SEGUINTES DIREITOS AO PACIENTE TERMINAL (GÓMEZ, 1998):  Ser cuidado por pessoas sensíveis, humanas e competentes que procurarão compreender e responder a suas necessidades, além de ajudar a enfrentar a morte e garantir privacidade do paciente.  Considera-se de suma importância o respeito dos direitos descritos acima, pois, somente dessa forma, conseguir-se-á manter uma convivência eficaz durante a assistência à fase terminal e à morte.
  162. 162.  No sentido de prestar uma atenção integral, nesta complexa rede composta pelos serviços de saúde, às pessoas com doença neoplásica avançada, é importante:  Adequação do processo de trabalho para que esteja inserido na rede de Atenção Oncológica regional ou estadual conforme diretrizes da Política Nacional de Atenção Oncológica.  Compartilhamento dos casos e de seus projetos terapêuticos entre os profissionais que compõem o cuidado do paciente, assim como com outros serviços (ex.: Atenção Básica).
  163. 163.  Formação de protocolos e pactuação de fluxos – estabelecendo os mecanismos de relacionamento de comunicação entre os serviços.  Formulação de uma política relativa à formação, ao desenvolvimento profissional e a educação permanente dos trabalhadores da Saúde (nível técnico e superior nessa área).
  164. 164. CUIDADOS PALIATIVOS  A morte é um dia que vale a pena viver: Ana Claudia Quintana Arantes at TEDxFMUSP  https://www.youtube.co m/watch?v=ep354ZXK BEs
  165. 165. ORIENTAÇÕES PARA AS MULHERES
  166. 166. 1- CONHEÇA SEU RISCO  Converse com sua família para conhecer a história de saúde da sua família.  Fale com seu profissional de saúde sobre seu risco pessoal de câncer de mama.
  167. 167. 2- FAÇA RASTREIO  Pergunte ao seu profissional de saúde quais testes de rastreio você necessita, conforme seu risco pessoal.  Procure realizar uma mamografia bienal, iniciando aos 40 anos, se você não tem risco aumentado.  Procure realizar exame clínico das mamas a cada 3 anos, iniciando aos 20 anos, e a cada ano a partir dos 40 anos.
  168. 168. 3- SAIBA O QUE É NORMAL PARA VOCÊ  Procure seu profissional de saúde se perceber qualquer uma destas mudanças em suas mamas:  Bolinhas, nódulos ou espessamento dentro da mama ou axila.  Inchaço, calor, vermelhidão ou escurecimento da mama.  Alterações no tamanho ou forma das mamas.  Ondulações ou rugas na pele da mama.  Coceira, descamação ou vermelhidão no mamilo.  Retrações do mamilo ou outras partes da mama.  Secreção do mamilo que inicia subitamente.  Uma nova dor, que não melhora
  169. 169. 4- FAÇA ESCOLHAS SAUDÁVEIS  Mantenha um peso saudável  Acrescente exercícios físicos a sua rotina.  Limite a ingesta de álcool  Limite o uso de hormônios na menopausa Amamente, se puder.
  170. 170. CÂNCER DE MAMA: RASTREAMENTO  Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são identificados inicialmente como massa palpável, sendo a maior parte desses casos identificados pelas próprias mulheres (MATHIS et al., 2010).  A informação sobre a detecção precoce do câncer de mama, incluindo não apenas os sinais e sintomas para o diagnóstico precoce, mas também a importância, os limites e riscos das ações de rastreamento, deve ser amplamente disponível à população, especialmente às mulheres dos grupos de maior risco para a doença. Estratégias de ampliação da comunicação e do diálogo com a população devem ser traçadas pelas equipes de atenção primária, com o objetivo de promover a escolha informada e o exercício da autonomia na aderência a protocolos de rastreamento.  A questão é: qual a estratégia para reduzir o número das que NUNCA receberam o teste?
  171. 171. COFFEE BREAK!
  172. 172.  “O ECM das mamas é feito na consulta de enfermagem, geralmente quando a mulher vai fazer seus exames de rotina, CP, a enfermeira já faz o exame das mamas, porém, estamos procurando ter claro esse fluxo e reorganizar algumas questões. Por exemplo, a solicitação de CP, quando o enfermeiro faz a coleta de CP e assina o formulário de coleta, uma vez que foi ele mesmo que fez, envia ao laboratório, tudo OK.  O mesmo não ocorre com a MMG, embora o enfermeiro faça toda a consulta de enfermagem, contempla o ECM, não pode solicitar a MMG ou a eco mamária, pois não pode assinar o documento. Ou precisamos encaminhar para uma outra consulta com o médico, apenas para solicitar a MMG, ou conforme as parcerias estabelecidas com o profissional médico, este deixa as requisições assinadas para o enfermeiro, que na consulta de enfermagem solicite MMG quando necessário.  Ja questionei esta situação quando trabalhava em outro município e a resposta que tive foi que, como as MMG eram via SES, a solicitação teria que ser do médico pois o local de referência não aceitava de outra forma. Acho que isso é um nó, pois a mulher muitas vezes não vai voltar para uma nova consulta, além do que, com isso a consulta de enfermagem não tem a resolutividade que poderia ter, uma vez que a consulta médica poderia ser já quando a mulher estivesse com o LAUDO, em caso de alteração, isso a meu ver agilizaria o processo e o seguimento do caso.”
  173. 173. QUAL É O SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA MAMOGRAFIAS? EXISTEM COTAS MENSAIS? MUNICIPIO SERVIÇO MMG COTAS MENSAIS TABAÍ Clínica Diagnóstica em Taquari 15 exames por mês. NOVA SANTA RITA Não há um serviço específico que realiza a MMG, geralmente é encaminhado ao Hospital Fêmina em Porto Alegre. O agendamento ocorre através de uma central de regulação na SMS. O tempo de liberação dos laudos varia conforme cada serviço, em torno de uma semana. E o resultado do exame é analisado pelo médico, ginecologista ou não, quando a paciente retorna ao posto de saúde. MONTENEGRO No momento Clínica Beira Rio, mas o município esta em negociação para outra referência. A cota atual é de 350 MMG/mês, o que também está em negociação para a ampliação de cota.
  174. 174. QUAL É O SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARA MAMOGRAFIAS? EXISTEM COTAS MENSAIS? MUNICIPIO SERVIÇO MMG COTASMENSAIS BARÃO Porto Alegre Clínica Beira Rio. Existem cotas mensais de mamografias 25 FAEC e 5 MAC SÃO JOSÉ DO SUL As pacientes são encaminhadas para Clínica Beira Rio e Hospital Femina. A cota mensal é de 3 pacientes. PARECI NOVO As mamografias são referenciadas para Porto Alegre através de agendamento pelo SISREGIII. Geralmente são encaminhados para a Clínica Beira Rio e Centro Clínico Belém. São agendadas em torno de 06 mamografias por mês. SALVADOR DO SUL As poucas mamografias que vem sendo marcadas, estão referenciando para a Clinica Beira Rio em POA. Ficamos um período bem longo sem referência pelo Estado para estes exames, agora aos poucos estão marcando novamente exames.
  175. 175. QUAL O SERVIÇO QUE REALIZA MMG? TEMPO DE LIBERAÇÃO DOS LAUDOS? QUEM COORDENA OS EXAMES ALTERADOS?  TABAI: O laudo é liberado em no mínimo 5 dias úteis. As pacientes trazem o resultado do exame para o médico ginecologista que dará segmento ao tratamento e/ou referencia- la ao serviço de que necessita.  NSR: Não há um serviço específico que realiza a MMG, geralmente no Hospital Fêmina em Porto Alegre. Ele é agendado através de uma central de consultas na SMS. O tempo de liberação dos laudos varia conforme cada serviço. E o resultado do exame é analisado pelo médico, ginecologista ou não, quando a paciente retorna ao posto de saúde.  MTN: Clínica Beira Rio – POA. Não há uma pessoa específica para acompanhar os casos de MMG alterada, geralmente isso é feito nas ESF ou UBS referência da paciente.  SJS: Clinica Beira Rio (laudos em 1 semana) e Hospital Femina (laudos cerca de 20 dias). Exames alterados são passados para avaliação do médico clínico da ESF e quando necessário encaminhado para a referencia do município que se for ginecologista ou mastologista pelo sistema AGUS para o Hospital Femina, se for para o serviço de oncologia para o Hospital Centenário.
  176. 176. PARA ONDE SÃO ENCAMINHADOS OS ECM E MMG ALTERADOS? TEMPO ATÉ A PRIMEIRA CONSULTA?  TABAI: A paciente é referenciada aos Hospitais de Porto Alegre, via Sistema AGHOS, para realizar os procedimentos de mastologia e a 1ª consulta demora em ser agendada, mais de 90 dias. No caso de necessitarem de avaliação em oncologia, a nossa referência é o Hospital Bruno Born de Lajeado e o tempo de espera para agendamento da 1ª consulta é de em média 15 dias. A paciente é encaminhada ao serviço pelo médico ginecologista.  NSR: Não há um serviço específico. O encaminhamento é realizado para o município de Porto Alegre, Hospital Fêmina geralmente, através da central de regulação. O tempo de espera é em torno de 20 dias.  MTN: Esta questão, quanto a referencia de Montenegro para investigação de alterações mamárias, não consegui responder.  A respeito do ECM alterado, logo encaminhamos para consulta com o ginecologista. Não sei exatamente para onde ele encaminha, sei apenas que a referencia em Oncologia é São Leopoldo e a espera até a consulta é 10 dias.  SJS: Para o mastologista pelo AGUS no Hospital Femina, ou se confirmado para oncologista no Hospital Centenario.
  177. 177. MUNICIPIO TEMPO PARA LAUDO COMUNICAÇÃO DE ALTERAÇÕES TABAÍ O laudo é liberado em no mínimo 5 dias úteis. As pacientes trazem o resultado do exame para o médico ginecologista que dará segmento ao tratamento e/ou referencia-la ao serviço de que necessita. NOVA SANTA RITA O laudo é liberado em torno de uma semana. A comunicação é feita para o serviço de epidemiologia, que acaba fazendo a intersecção entre todas as partes envolvidas. O coordenador da linha de cuidados é a equipe que presta atendimento para este paciente, em geral coordenado pela Enfermeira. MONTENEGRO Consulta com gineco, ela vai fazer a MMG, é provável que no local já receba instruções do retorno para buscar a mesma, e diante do resultado, ela vai procurar nova consulta com o ginecologista, se tiver claro o que significa o resultado do LAUDO.
  178. 178. MUNICIPIO TEMPO PARA LAUDO COMUNICAÇÃO DE ALTERAÇÕES BARÃO Para liberação 15 dias Se resultado alterado o paciente será comunicado assim como a equipe da Estratégia. SÃO JOSÉ DO SUL Para liberação do resulta vai depender onde foi realizado. Na Clinica Beira Rio, 1 semana, já no Hospital Femina cerca de 20 dias. PARECI NOVO O laudo é liberado em torno de 07 dias. A paciente retira o exame e leva para o médico que solicitou. SALVADOR DO SUL Em torno de um mês. Comunicado ao ginecologista.
  179. 179. EXISTE ALGUÉM DE REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO QUE ACOMPANHE O ITINERÁRIO DESTA PACIENTE NA REDE DE ATENÇÃO (PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA)?  TABAI: Não existe profissional de referencia, ela é acompanhada pela equipe como um todo, (ACSs, técnicas, enfermeiras e médicos).  NSR: O serviço de epidemiologia faz o acompanhamento nestes casos.  MTN: Não  BARAO: A Estratégia de saúde da Família acompanha os pacientes ao longo de toda a atenção conforme prioridade de necessidades. Assim como os demais profissionais da gestão que acompanham se os pacientes estão indo de fato as consultas agendas nos outros pontos de atenção.  SJS: Não existe uma pessoa específica, mas normalmente o coordenador da atenção básica acompanha o caso através de visitas domiciliares e acompanhando o sistema de marcação.  PARECI: Não há alguém de referência no município. Às vezes as Enfermeiras acabam acompanhando em caso de haver alguma suspeita do médico solicitante.  SS: NR
  180. 180. SE FOR NECESSÁRIO ENCAMINHÁ-LA PARA PROCEDIMENTOS (MASTECTOMIA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA), QUAL É O SERVIÇO DE REFERÊNCIA? A REGULAÇÃO ESTÁ PRIORIZANDO ESTES CASOS? E O SEGUIMENTO É FEITO POR QUEM? MUNICIPIO REFERÊNCIA MAMA PRIORIZAÇÃO CASOS/SEGUIMENTO TABAÍ No caso de necessitarem de avaliação em oncologia, a nossa referência é o Hospital Bruno Born de Lajeado Tempo de espera para agendamento da 1ª consulta é de em média 15 dias. A paciente é encaminhada ao serviço pelo médico ginecologista. NOVA SANTA RITA Não há um serviço específico. O encaminhamento é realizado para o município de Porto Alegre, Hospital Fêmina . Central de regulação, que prioriza os casos urgentes. MONTENEGRO Centro de oncologia de São Leopoldo. Não há uma pessoa em específico para acompanhar.
  181. 181. SE FOR NECESSÁRIO ENCAMINHÁ-LA PARA PROCEDIMENTOS (MASTECTOMIA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA), QUAL É O SERVIÇO DE REFERÊNCIA? A REGULAÇÃO ESTÁ PRIORIZANDO ESTES CASOS? E O SEGUIMENTO É FEITO POR QUEM? MUNICIPIO REFERÊNCIA MAMA PRIORIZAÇÃO CASOS/SEGUIMENTO BARÃO O serviço de referência é Centenário de São Leopoldo e POA O paciente e levado em especial e de prioritária. SÃO JOSÉ DO SUL Os pacientes são encaminhados para o serviço de oncologia do Hospital Centenerio. Sim a regulação prioriza os casos. O seguimento é feito pelo serviço de referência. PARECI NOVO Os serviços de referência são Hospitais de Porto Alegre onde o agendamento é realizado pela regulação através do AGHOS. Geralmente a regulação tem priorizado estes casos. SALVADOR DO SUL São encaminhadas pelo AGHOS, geralmente em POA. Alguns casos de radio até o presente momento em São Leopoldo, vai mudar a referência.
  182. 182. OS CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES ONCOLÓGICAS É REALIZADO POR QUEM? HÁ APOIO MATRICIAL? MUNICIPIO CUIDADOS PALIATIVOS APOIO MATRICIAL TABAI O tratamento no Hospital Bruno Born inclui acompanhamento com psicóloga, assistente social, nutricionista, entre outros. No município também disponibilizamos estes mesmos profissionais para acompanhamento tanto da paciente quanto dos seus familiares. NOVA SANTA RITA Os cuidados paliativos são realizados em conjunto com o serviço de oncologia referenciado e a UBS. Não há apoio matricial por parte dos serviços especializados. MONTENEGRO NÃO
  183. 183. OS CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES ONCOLÓGICAS É REALIZADO POR QUEM? HÁ APOIO MATRICIAL? MUNICIPIO CUIDADOS PALIATIVOS APOIO MATRICIAL BARÃO Estratégia de Saúde da Família. SÃO JOSÉ DO SUL Pela equipe do Posto de Saúde. Não temos um NASF com equipe matricial, mas o apoio é fornecido pela equipe do Posto de Saúde, com a participação da psicóloga da unidade. PARECI NOVO Equipe de ESF. Há suporte pelos outros profissionais dos Postos de Saúde do município. SALVADOR DO SUL NR
  184. 184. RAZÃO DE MMG REALIZADAS NAS MULHERES DE 50 A 69 ANOS E 1/2 DA POPULAÇÃO DE MULHERES RESIDENTES NO MUNICÍPIO, NESTA FAIXA ETÁRIA, POR ANO  TABAI:  61 mamografias realizadas (1º semestre 2014) = 0,11 550 mulheres na faixa etária  (2012: 0,38)  SJS: 21/191 = 0,10  (2012: 0,17)
  185. 185. RAZÃO DE MMG REALIZADAS NAS MULHERES DE 50 A 69 ANOS E 1/2 DA POPULAÇÃO DE MULHERES RESIDENTES NO MUNICÍPIO, NESTA FAIXA ETÁRIA, POR ANO  NSR: NR (DataSUS 2012: 0,2)  MTN:NR (0,01)  BARAO: NR (0,13)  PARECI: NR (0,19)  SS: NR (0,34)
  186. 186. CACHORROR QUE TEM DOIS DONOS MORRE DE FOME  Estipular funções, responsabilidades e metas em conjunto ajudam a atingir objetivos e evitar falhas.
  187. 187. CÂNCER DE MAMA  DISCUSSÃO DE CASOS  AVALIAÇÃO DO CURSO
  188. 188. OBRIGADA A TODOS!

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