Sleo ca colo

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Apresentação 27de outubro de 2015, para profissionais de saúde de São Leopoldo.

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Sleo ca colo

  1. 1. Edição São Leopoldo Outubro/15 Médica Lúcia Naomi Takimi lutakimi@yahoo.com.br
  2. 2.  Tema: Câncer de Colo de Útero e Mama  Apresentação dos alunos  Apresentação da proposta da Linha de Cuidado da Saúde da Mulher  Rastreio Organizado  Construção de Redes de Cuidado CA COLO UTERINO  Conceitos e Epidemiologia  Exame Ginecológico  Acompanhamento conforme resultado do CP  Tratamento do CA de colo de útero  Prevenção: Vacina HPV  Discussão de casos e questionários situacionais  Avaliação
  3. 3.  Ampliar a cobertura de exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos.  Tratar 100% das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de câncer.
  4. 4.  As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do “percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo dos indivíduos, de acordo com suas necessidades.
  5. 5. Tem a finalidade de assegurar à mulher:  o acesso humanizado e integral às ações e aos serviços qualificados para promover a prevenção do câncer do colo do útero;  acesso ao rastreamento das lesões precursoras;  ao diagnóstico precoce;  ao tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno.
  6. 6.  Fortalecer e ampliar o acesso às informações sobre o câncer do colo do útero para todas as mulheres, ressaltando que o câncer do colo do útero é prevenível pela detecção e pelo tratamento das lesões precursoras que antecedem, em muitos anos, o câncer.  Estruturar os serviços de saúde para rastrear todas as mulheres de 25 a 64 anos a cada três anos, além de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta.  Acompanhar e tratar todas as mulheres positivas, segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA, 2011a).
  7. 7.  Garantia de citologias de alto padrão.  Garantir referência para cito e histopatologia.
  8. 8.  Garantia do acesso ao tratamento adequado da lesão precursora em tempo oportuno.  Definir e pactuar que a unidade de referência deve realizar todos os procedimentos: colposcopia, biópsia, conização e utilizar o método “ver e tratar”.  Implantar centros qualificadores de ginecologistas para atuarem na unidade de referência para diagnóstico e tratamento da lesão precursora.
  9. 9.  Definir e pactuar serviços terciários para procedimentos especializados, como conização, quimioterapia e radioterapia.  Garantir que todas as mulheres iniciem seu tratamento o mais breve possível.  Permitir que as mulheres com câncer do colo de útero sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada.
  10. 10.  Garantir que toda mulher com câncer do colo de útero receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade.  Garantir que todo hospital que trata câncer do colo do útero tenha Registro Hospitalar de Câncer em atividade.  Garantir que toda mulher com câncer do colo do útero tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicológico.
  11. 11.  A oferta de exames pelo SUS atualmente seria suficiente para a cobertura da população feminina na faixa etária prioritária, porém observa-se que grande parte dos exames são ofertados como repetições desnecessárias em intervalos menores do que o recomendado.  No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda na mortalidade.  A questão é: qual a estratégia para reduzir o número das que NUNCA receberam o teste?
  12. 12.  1. Sistema de Informação de base populacional:  CADASTRO  E-SUS  CARTÃO SUS  2.Uso de evidências científicas:  População alvo  Intervalo para realização do exame de rastreio  Guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos
  13. 13.  3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento:  VIGILÂNCIA EM SAÚDE.  “Lista de mulheres sem CP na idade preconizada”- SIS  4. Garantia da abordagem necessária para mulheres com exames alterados.  Referência para Diagnóstico e Tratamento  Vigilância em saúde  “Lista de mulheres com alterações no CP”- SIS  Seguimento de mulheres com exames alterados pelas equipes.
  14. 14.  5. Garantia de qualidade dos procedimentos.  Monitoramento e avaliação das atividades  Seguimento de mulheres com exames alterados.  Monitoramento da qualidade dos laboratórios.
  15. 15.  Equipe conhece a sua população;  Cadastro sistemático de todos os usuários da sua área adscrita;  A partir desse cadastro, a equipe deve conseguir identificar todas as mulheres da faixa etária prioritária;  Identificar as mulheres que têm risco aumentado para a doença;
  16. 16.  Avaliar a cobertura do exame  Avaliar os resultados dos exames e dos exames insatisfatórios.  Caso o resultado determine encaminhamento a outro serviço, é necessário que a equipe acompanhe essa mulher, verificando a adesão ao tratamento;
  17. 17.  Há boas evidências para se incluir o exame de prevenção e detecção precoce do câncer de colo uterino no exame de saúde de mulheres sexualmente ativas.  Quando o rastreamento apresenta boa cobertura – 80% – e é realizado dentro de padrões de qualidade, modifica efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por esse câncer.
  18. 18. A importância epidemiológica do câncer no Brasil e sua magnitude social, as condições de acesso da população brasileira à atenção oncológica, os custos cada vez mais elevados na alta complexidade refletem a necessidade de estruturar uma rede de serviços regionalizada e hierarquizada que garanta atenção integral à população.
  19. 19. Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero e da mama no Brasil justificam a implantação de estratégias efetivas de controle dessas doenças que incluam ações de promoção à saúde, prevenção e detecção precoce, tratamento e de cuidados paliativos, quando esses se fizerem necessários.
  20. 20. Portanto, é de fundamental importância a organização da Atenção Básica, enfatizando a atenção integral à saúde da mulher, que garanta ações relacionadas ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama como o acesso à rede de serviços quantitativa e qualitativamente, capazes de suprir essas necessidades.
  21. 21. 1. Mapeamento da rede - conhecer os possíveis envolvidos e a rede de serviços. 2. Articulação da rede - estabelecer contatos 3. Planejamento integrado - visando projetar ações comuns, definir possibilidades de intervenção, pactuar funções, construir estratégias. 4. Avaliação
  22. 22.  Integração  Cooperação  Co-responsabilidade É uma forma de gestão compartilhada do problema que possibilita a superação de práticas fragmentadas.
  23. 23.  Lembrando que...  A Atenção Básica tem, entre suas atribuições, o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de atenção à saúde.  Nesse sentido, ela acompanha os usuários longitudinalmente, mesmo quando ele demanda de um serviço especializado ou de uma internação.
  24. 24. • Conhecimento da legislação. Por exemplo:  Direito a prevenção - Lei 11.664 de abr/2008 assegura a realização de exame citopatológico de todas mulheres que tenham iniciado vida sexual, independente da idade e direito a mamografia a partir dos 40 anos. Entre outras especificidades.  Direito a tratamento - Lei 12. 732 de nov/2012–fixa o prazo máximo para início do tratamento do câncer no SUS em 60 dias.
  25. 25.  O câncer de colo de útero é o câncer da área genital mais frequente em países em desenvolvimento, e em algumas nações a sua prevalência ultrapassa a soma de todos os tumores que ocorrem na mulher.  Já em países desenvolvidos, a frequência do câncer de corpo uterino é apenas superada pela de mama e de cólon.
  26. 26. Região Taxa Incidência CA colo de útero/ 100.000 mulheres Mundo 15,3 América do Norte 5,7 América do Sul 24,1 África 25,2 África subsaariana 31,7 Europa 10,5 Europa Oeste 6,9 Brasil 24,1 Internacional Agency for Research on Cancer
  27. 27. Região Incidência Mortalidade Norte 22,82 6,04 Nordeste 18,42 5,38 Centro-Oeste 19,85 5,49 Sudeste 16,44 4,26 Sul 21,47 4,76 Brasil, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer Taxa bruta de incidência e de mortalidade de CA colo de útero por 100.000 mulheres, por regiões do Brasil.
  28. 28.  O colo (cérvix, cérvice) consiste no terço inferior do útero da mulher adulta, tem forma cilíndrica e é revestido por epitélio escamoso na superfície junto à vagina (ectocérvice) e por epitélio glandular no seu canal (endocérvice).  O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância.
  29. 29. ANTES DA PUBERDADE PERÍODO REPRODUTIVO PERÍODO GESTACIONAL PERÍODO PERIMENOPÁUSICO PERÍODO MENOPÁUSICO
  30. 30.  Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células. Assim, células subcilíndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em células mais adaptadas (escamosas), dando origem a um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação.  Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth.
  31. 31. ANTIGA JEC NOVA JEC ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
  32. 32.  Precocidade de relações sexuais (< 14 anos)  Múltiplos parceiros
  33. 33.  Gravidez precoce (< 20 anos)  Multiparidade
  34. 34.  Parceiro de alto risco  Doenças sexualmente transmissíveis
  35. 35.  Baixo nível socioeconômico
  36. 36.  Baixa imunidade
  37. 37.  Uso prolongado de anticoncepcionais orais  Tabagismo
  38. 38.  Radiação prévia  Deficiência de vitaminas A, C e E
  39. 39.  INFECÇÕES VIRAIS  Herpes simples tipo 2  Papilomavírus humano (HPV)
  40. 40.  Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido:  carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), que se inicia no epitélio metaplásico (zona de transformação).  O carcinoma epidermoide é facilmente detectável nas formas pré-invasoras de NIC, o que favorece sua prevenção.  adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (10% dos casos).
  41. 41. É uma doença:  de desenvolvimento lento;  raro em mulheres até 30 anos e sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos;  que a mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida;  que pode cursar sem sintomas em fase inicial;
  42. 42.  Evolui para quadros de:  sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual;  secreção vaginal anormal;  dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.
  43. 43.  Exame físico geral: perda de peso, linfadenopatia inguinal, edema de membros inferiores, ascite, derrame pleural ou hepatomegalia.  Exame pélvico: na fase precoce pode revelar uma cérvice que parece normal, principalmente se a lesão for endocervical. Doença visível pode ter várias apresentações: ulcerativa, exofítica, granular ou necrótica. A lesão pode envolver a porção superior da vagina. A cérvice pode estar distorcida ou completamente preenchida pelo tumor.  Exame retovaginal: essencial para determinar a extensão do envolvimento. O grau de expansão cervical e invasão do paramétrio são mais facilmente detectados com um toque retal, assim como a extensão para os ligamentos uterosacrais.
  44. 44. Pre-Invasive CancerInvasive Cancer Normal Câncer Pré-Invasivo Câncer Invasor
  45. 45.  Invasão direta do estroma cervical, vagina e paramétrios.  Acometimento linfático pélvico e então LN paraaórticos.  Disseminação hematogênica, como pulmões, fígado e ossos.
  46. 46.  Citopatológico  Colposcopia  Biópsia cervical e curetagem endocervical
  47. 47.  Além do rastreamento a nível populacional, é necessário que mulheres com exame alterado recebam tratamento adequado. Porém, supõe-se que um percentual significativo de mulheres que são encaminhadas para avaliação colposcópica não chega a fazê-la, e o sistema de saúde também não é eficiente para controlar adequadamente esse evento - Rede de atenção à saúde. Zeferino, 2008
  48. 48.  O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou) convencional.  Oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual.  Repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano.  A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento.
  49. 49.  Além da baixa incidência de câncer em mulheres jovens, há evidências de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras.  O tratamento de lesões precursoras do câncer do colo em adolescentes e mulheres jovens está associado ao aumento da morbidade obstétrica e neonatal, como parto prematuro
  50. 50.  O início mais precoce representaria um importante aumento de diagnósticos de lesões de baixo grau, consideradas não precursoras e representativas apenas da manifestação citológica da infecção pelo HPV, que têm grande probabilidade de regressão e resultariam em um número significativo de colposcopias e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários.
  51. 51.  Impacto psíquico que o diagnóstico de uma doença sexualmente transmissível e precursora do câncer terá em adolescentes e adultas jovens na construção da autoimagem e da sexualidade;  Lembre-se:  Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepção, doenças sexualmente transmissíveis e práticas de sexo seguro.  Essas medidas podem ser implementadas sem a necessidade da inclusão no programa de rastreamento.
  52. 52.  Dr. George Nicholas Papanicolaou  Inicialmente estudava o status hormonal através de esfregaço vaginal.  Encontrou células cancerosas numa lâmina contendo amostra do útero de uma mulher.  Dr. George Papanicolaou relatou a utilidade da técnica para detectar células neoplásicas em 1941.  A partir de 1950, a técnica tornou-se amplamente utilizada como rastreio.
  53. 53.  Além da coleta e fixação adequadas e do cuidadoso transporte da lâmina, o laboratório responsável pela leitura e interpretação deve ser qualificado e possuir sistema de comunicação de resultados eficiente.  Havendo falhas em uma dessas áreas, a eficácia do exame diminui e o rastreamento tem impacto inferior ao esperado. (PESSINI et al., 2013)
  54. 54.  O rastreamento de mulheres imunodeprimidas (usuária crônica de corticóides orais, transplantada, em tratamento com quimioterapia ou portadoras do vírus HIV) constitui uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado:  logo após o início da atividade sexual, com intervalo semestral  após dois exames normais consecutivos, periodicidade anual.
  55. 55.  Gestantes: seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio;  Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer. O rastreamento citológico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos desnecessários.
  56. 56.  Tratamento da colpite atrófica  Creme de estrogênios conjugados 0,5g ou  Creme de estriol 1g  Aplicação vaginal, de preferência à noite, por um a três meses. Podem ser usados em dois esquemas alternativos:  Durante 21 dias, com intervalo de 7 dias OU  Duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias  A nova citologia será coletada após 7 dias da parada do uso.
  57. 57.  Não devem ser incluídas no rastreamento mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas a histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero  É importante destacar que a priorização de uma faixa etária não significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas.
  58. 58. Na prática assistencial, a anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histórico assistencial da mulher são fundamentais para a indicação do exame de rastreamento.
  59. 59.  8% escapam à detecção citológica - limitações na técnica citológica - lesões com comportamento maligno agressivo  22% representam mulheres que desenvolvem câncer cervical devido a falência no seguimento do citopatológico: mulheres cujos cânceres poderiam ser prevenidos com a detecção precoce e tratamento.
  60. 60.  Baixa sensibilidade: 51%  Frequência de falsos negativos são devido a falha na coleta, fixação inadequada ou problemas de interpretação.  Grande grupo populacional para rastreio X rastreio de grupo de alto risco  Sem consenso sobre a testagem
  61. 61.  A utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada por 48 horas antes da coleta, pois essas substâncias recobrem os elementos celulares dificultando a avaliação microscópica, prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatológico.  A realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, também deve ser evitada nas 48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel para a introdução do transdutor.
  62. 62.  Embora usual, a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é justificada quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas. Na prática a presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica.  O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação.  No caso de sangramento vaginal anormal, o exame ginecológico é mandatório e a coleta, se indicada, pode ser realizada.  Não se recomenda o uso de lubrificantes para a introdução do espéculo, pois essas substâncias podem interferir na avaliação de secreções.
  63. 63.  Primeiro se faz a inspeção genital, observando-se distribuição de pêlos, trofismo vulvar, lesões de pele, alterações de cor, cicatrizes e tumorações.  Inspecionam-se os pequenos e grandes lábios, clitóris, uretra, hímen e região anal.  Avalia-se através da manobra de Valsalva possíveis prolapsos em parede anterior (cistocele), posterior (retocele), uretra (uretrocele) ou colo uterino (prolapso uterino ou de cupúla caso a mulher seja histerectomizada). Observa-se, neste momento, alguma perda de urina ou presença de secreções.
  64. 64.  Com a mão enluvada, procede-se o afastamento dos pequenos lábios e a introdução do espéculo na vagina;  O tamanho do espéculo deve ser ajustado para cada mulher.  É preciso ter cuidado com o uso de luvas, colocando-as e retirando-as no momento adequado, evitando a contaminação de objetos.
  65. 65.  Com a extremidade da espátula de Ayre (em rabo de peixe), procede-se a realização da coleta de material. A parte maior da espátula é colocada sobre o orifício cervical externo e girada 360º com o objetivo de coletar células da junção escamocolunar (JEC), área em que os dois epitélios (escamoso e glandular) se encontram e de maior ocorrência de alterações neoplásicas e pré-neoplásicas.  A coleta com a escova endocervical é necessária quando a JEC não for visível.
  66. 66. ANTIGA JEC NOVA JEC ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
  67. 67.  Uma boa amostra cervical inclui o epitélio escamoso (ectocérvice) e epitélio colunar (endocérvice) e, principalmente, a zona de transformação, onde a maioria das neoplasias surgem.
  68. 68.  O material retirado é distendido, de forma que se obtenha um esfregaço fino e uniforme, o da espátula na metade superior ou esquerda e da escova na metade inferior ou direita de uma lâmina única, devidamente identificada;  A fixação deve ser imediata, com a solução fixadora;  A lâmina é colocada em recipiente específico identificado (em geral caixa de lâminas), com a face contendo o material distendido sem contato direto com superfícies, e encaminhada ao laboratório para análise citopatológica.
  69. 69. Espátula Escova Endocervical Espátula Escova Endocervical Escova Endocervical Espátula
  70. 70.  Evitar cremes ou géis  Correto timing do esfregaço  Remover o excesso de muco  Escolha do material para coleta  Distensão correta  Rápida fixação (<10 seg)
  71. 71.  INFECÇÕES: Trichomonas vaginalis: Metronidazol 400mg 2XD; OU Doxacilina100mg 2XD, por 1 sem) Infecções fúngicas: Antifúngicos Vaginose bacteriana (Metronidazol, Clindamicina) Herpes simplex : Aciclovir  Repita CP em 6-8 sem; se alteração persistir em 3 ocasiões, encaminhar para colposcopia.
  72. 72. O teste de Schiller e o exame de toque não devem ser realizados antes da coleta. O exame não oferece risco na gravidez, tanto para gestante como para o feto.
  73. 73.  Após a coleta das secreções e do esfregaço para o citopatológico, procede-se a aplicação de ácido acético (1 a 5%) no colo uterino, com nova inspeção do colo após 2 a 4 min, com a finalidade de detectar lesões que fiquem destacadas (mais brancas e brilhantes ou leucoacéticas).
  74. 74.  Em seguida, aplica-se solução de lugol no colo uterino para o teste de Schiller.  Se o colo se cora de maneira uniforme e é escuro, o teste é considerado normal (iodo positivo ou Schiller negativo).  Se houver áreas do epitélio escamoso que não se coram (iodo negativo ou Schiller positivo), o exame é considerado alterado.  Em algumas situações fisiológicas em que a mucosa vaginal está atrófica (menopausa, amamentação), a coloração não é uniforme ou adquire tonalidade mais clara (iodo-claro), não caracterizando alerta para lesão.
  75. 75.  Versão em português disponível.  Inspeção visual com lugol e ácido acético.  http://screening.iarc.fr/digital/cdVILIpt/cdV ILIpt.html  http://screening.iarc.fr/digital/cdVIApt/cdVI Apt.html
  76. 76.  5A- Repetir o CP  Exame insatisfatório, repetir o CP dentro de um período entre 6-12 semanas com correção, quando possível do problema que motivou o resultado insatisfatório. Considerar presença de infecções vaginais ou atrofia por baixa de estrogênio, caso presentes tratar antes de repetir a coleta.  A presença do processo inflamatório intenso prejudica a qualidade da amostra. O tratamento DST diminui o risco de insatisfatoriedade da lâmina.  Deve ser explicado à mulher que o motivo da repetição não é por alteração patológica relacionada ao câncer.
  77. 77. Papanicolaou (1941) OMS (1952) Richart (1967) Brasil (2006) Classe I --- --- Normal Classe II --- --- Alterações benignas --- --- --- Atipias de significado indeterminado Classe III Displasia leve Displasia moderada Displasia acentuada NIC I NIC II NIC III LSIL HSIL HSIL Classe IV Carcinoma in situ NIC III HSIL Adenocarcinoma in situ Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
  78. 78.  7A- ASC-US  É a sigla para células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas. É a alteração citológica mais descrita nos laudos de CP  Há uma correlação com doença de baixa gravidade para a maioria das mulheres, logo, conduta conservadora pouco invasiva é recomendável. Fatores como idade da mulher e a realização de rastreio citológico prévio devem ser considerados nessa decisão. Alem desses aspectos, deve-se considerar que a lesão invasora do colo do útero é claramente mais prevalente na quarta e quinta década de vida da mulher.  Para um resultado ASC-US, a recomendação na mulher com 30 anos ou mais será a repetição do CP em um intervalo de 6 meses, precedida, quando necessário, do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com preparo estrogênico após a menopausa.  Mulheres com idade inferior a 30 anos, repetir o CP no intervalo de 12 meses.
  79. 79.  7A- ASC-US  Se dois exames CP subsequentes com intervalo de 6 meses (ou 12 meses, se <30anos), forem negativos, a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico trienal, porém se o resultado de alguma citologia de repetição for igual ou mais significativa, a paciente deverá ser encaminhada para colposcopia.  Na colposcopia sem alterações, o retorno ao rastreio está recomendado com intervalo semestral ou anual, dependendo da faixa etária. Se resultado normal, repetir o exame em seis meses. Após duas citologias normais coletadas com intervalo de 6 meses, retornar a rotina de rastreamento.  Na colposcopia com alterações, deve-se realizar a biópsia.
  80. 80.  8A- Lesão Baixo Grau (Lesão intra-epitelial de baixo grau/LISL)  A maioria das alterações citológicas de baixo grau regride espontaneamente, na medida em que espelha a manifestação morfológica da infecção aguda e transitória pelo HPV.  A prevalência de lesões pré-invasivas (NIC II/III) ou câncer, relatada na literatura, após exame CP compatível com LSIL, variade 11,8 a 23,3%, o que aponta para a possibilidade de subdiagnóstico no CP. Entretanto o comportamento benigno desse grau de alteração, associado ao risco de ocorrência de efeitos adversos psíquicos e físicos, como hemorragia, infecção e desfechos obstétricos significativos, tem levado a recomendações conservadoras.  A recomendação é repetir o CP em seis meses. Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes dessa nova coleta. Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento citológico trienal.  Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar à unidade de referência para colposcopia.
  81. 81.  9A – ASC-H ou AGC  ASC-H (células escamosas atípicas de significado indeterminado, não podendo excluir lesão de alto grau). ASC-H apresenta risco de lesão de alto grau (NIC II/III) subjacente alto, de 12 a 68%, e , e 1,3 a 3% de câncer.  A recomendação é o encaminhamento para colposcopia.  AGC (atipias de significado indeterminado em células glandulares)  Categoria associada a um maior risco de neoplasia cervical quando comparada a das células escamosas atípicas de significado indeterminado ou das lesões intraepiteliais de baixo grau.  A conduta preconizada para as pacientes com diagnóstico citológico de AGC é o encaminhamento para citologia do canal cervical. É recomendável a avaliação endometrial (com US e/ou estudo anatomopatológico) em pacientes acima de 35 anos. Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal.
  82. 82.  10A – Lesão Alto Grau (LIAG)  A denominação lesão intraepitelial de alto grau (LIAG) compreende as neoplasias intraepiteliais cervicais grau II e III (NIC II/III/carcinoma in situ). Cerca de 70 a 75% das pacientes com laudo citológico de LIAG apresentam confirmação histopatológica deste grau de doença e 1 a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Como apresentam grande potencial morfológico de progressão para neoplasia é consenso que devem ser tratadas.  A conduta é o encaminhamento ao serviço de referência.
  83. 83.  LEEP (loop electrodiathermy excision procedure)  LASER  Criocirurgia  Eletrocoagulação  Conização cervical  Histerectomia
  84. 84. Estágio Ia (carcinoma cervical microinvasor)  Cirúrgico histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral  Radioterapia: radiação intracavitária e externa. Quimiorradiação, usando cisplatina semanal como sensibilizante, aumenta sobrevida.
  85. 85. Estágio II  Estágio IIa: cirurgia radical ou quimiorradioterapia.  Estágio IIb: NÃO CIRÚRGICO. Combinação de quimioradioterapia externa e intracavitária. Estágio III  Estágio IIIa e IIIb: quimiorradioterapia, geralmente externa, seguida por braquiterapia intracavitária. Estágio IV  Estágio IVa: quimiorradioterapia pélvica.  Estágio IVb: radioterapia pélvica para controle do sangramento vaginal e quimioterapia para metástases à distância.
  86. 86.  Estágio clínico  Tipo patológico  Adenocarcinoma e carcinoma adenoescamoso tem geralmente menos de 5 anos de sobrevida do que carcinoma escamoso, estágio por estágio
  87. 87.  Disponibilidade de recursos diagnósticos como colposcopia, testagem para HPV  Disponibilidade de recursos para o tratamento como LEEP, crioterapia, LASER  Idade da mulher  Manutenção da fertilidade  Grau e extensão da lesão  Motivação para seguimento  Expertise
  88. 88.  Vacinação contra o HPV proposta pelo MS:  2014 - Campanha de vacinação de meninas entre 11 e 13 anos contra o vírus HPV. A meta é vacinar 80% do público-alvo.  A primeira dose (de um total de três) foi aplicada nas escolas, a segunda será aplicada com intervalo de seis meses e a terceira, de reforço, cinco anos após a primeira dose.  2015 a vacina passa a ser oferecida para as adolescentes de 9 a 11 anos.  2016 às meninas que completam 9 anos.
  89. 89.  PROTEÇÃO - O Ministério da Saúde adquiriu 15 milhões de doses para o primeiro ano de vacinação. A vacina utilizada é a quadrivalente, que confere proteção contra quatro subtipos (6, 11, 16 e 18) do HPV, dos quais dois (subtipos 16 e 18) são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo do útero em todo mundo.Usada como estratégia de saúde pública em 51 países, a quadrivalente é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e tem eficácia de 98% contra o vírus HPV.  A vacinação é o primeiro de uma série de cuidados que a mulher deve adotar para a prevenção do HPV e do câncer do colo do útero.  Ela não substitui a realização do exame preventivo e nem o uso do preservativo nas relações sexuais.
  90. 90.  1) Qual a redução de casos de câncer de colo de útero/lesões de alto grau que a vacina promoveu nos estudos e nas populações já vacinadas?  Não houve redução de câncer nos estudos.  Na realidade, não ocorreu nenhum caso de câncer nem nos grupos de intervenção, nem nos de controle, pois sua incidência é baixa e o período é de até 30 anos para o câncer desenvolver-se a partir das lesões precursoras. Os estudos ainda não tiveram esta duração. Portanto, também não há qualquer informação sobre redução de mortalidade por câncer do colo uterino.  E os resultados de proteção encontrados para lesões precursoras devem ser entendidos à luz de que 63% dos NIC2, em mulheres entre 13 e 24 anos regridem espontaneamente após 3 anos. Mesmo a incidência acumulada de evolução de lesões NIC 3 para câncer em 30 anos é de 31,3% .
  91. 91.  2) Qual a prevalência de CA colo de útero nestas populações estudadas?  Em sua publicação de 2002, o Global Cancer Statistics apresentou a incidência do câncer cervical como de 7,7/100.000 na America do Norte. Na União Européia como um todo, a incidência de câncer cervical foi de 10,9 casos /100.000. (Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer). Pode ser útil, para compreender a epidemiologia do problema, dispor de algumas outras informações.  A prevalência de infecção por HPV em mulheres de Portugal entre 18 a 65 anos, verificada na citologia oncótica, foi de 14,3%, e de 30% se considerarem apenas aquelas entre 25-30 anos. Enquanto 84% daquelas correspondiam a tipos oncogênicos, apenas em 22% das positivas se detectou algum subtipo coberto pela vacina (Estudo Cleopatre, 2009).  A proporção em que as vacinas disponíveis oferecem proteção cruzada entre subtipos de HPV presentes e ausentes das vacinas ainda está em estudo (Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9).
  92. 92.  3)Quais os eventos adversos atribuídos a vacina? Qual a prevalência destes?  Numerosos casos reportados levaram à hipótese de nexo causal com a vacina (JAMA. 2009;302(7):750-757). Os mais frequentes foram síncope e reações locais, com dor e eritema, tontura, náusea e cefaléia.  Dos 12.424 relatos de efeitos adversos contados numa referência, 772 foram severos (6%), incluindo 32 mortes (Summary of HPV Adverse Event Reports Published in JAMA, acessível em 04/02/2014 em http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HP V/jama.html).
  93. 93.  A partir do Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), descreveram-se 69 casos de Síndrome de Guillain-Barré depois da vacinação con Gardasil entre 2006 e 2009 nos Estados Unidos. Em mais de 2/3 dos casos, os sintomas iniciaram em até 6 semanas; na maioria, nos primeiros 15 dias. A incidência estimada com Gardasil foi de 80,2 casos por 10 milhões de pacientes.  Para comparação, tem-se que com a vacina Menactra (anti-meningocócica), foi de 23 casos por 10 milhões. Após a vacina da gripe, foi de 9,5 casos por cada 10 milhões. (Souayah N, Michas-Martin PA, Nasar A, Krivitskaya N, Yacoub HA, Khan H, Qureshi AI. Guillain-Barré syndrome after Gardasil vaccination: data from Vaccine Adverse Event Reporting System 2006-2009. Vaccine. 2011 Jan 29;29(5):886-9).
  94. 94.  Além dos mais comuns, os danos incluem uveíte (http://www.eurekaselect.com/117322/article),  falência ovariana induzida pelos adjuvantes vacinais (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23902317) e  síndrome da taquicardia postural, (http://www.migueljara.com/wp- content/uploads/2014/01/6-cases-of-POTS-following-HPV- vax_EJNeurol.pdf) (3).  Um estudo de coorte, embora com um seguimento pouco extenso (180 dias), limitado para descartar uma parte dos desfechos neurológicos e auto-imunes que testou sem encontrar associação, identificou (!) associação estatisticamente significativa da vacina com Síndrome de Behcet, Doença de Raynaud e diabetes tipo 1 (Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013;347:f5906).
  95. 95.  No entanto, o VAERS é um sistema de informação passivo. Depende de ser notificado para incluir a informação em seus bancos de dados. Este não é um desenho de coleta de informação apto a definir nexos causais. Patrocinadores da vacina tem indicado que esta limitação para comprovar nexo causal advoga pelo reconhecimento de que sua adoção é segura. No entanto, se o VAERS, apesar do volume de notificações de paraefeitos, não é apropriado para consolidar nexo causal, deve-se lembrar que a ausência de evidência que demonstre dano não significa que haja evidência demonstrando a segurança. Acrescente- se que só foram incluídos, nas análises de segurança pós- licenciamento, casos reportados nos EEUU, e que 68% deles vieram do fabricante: Merck and Co (Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua Wei, Sutherland A, et al: Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA 2009, 302(7):750–757).
  96. 96.  Publicação de 2010 atualizou a análise dos dados de seguimento dos trials e concluiu que somente as reações locais à vacina ocorriam de modo significantemente maior do que com placebo. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):95-101.  Entretanto, deve-se apontar que o grupo controle do ECR do fabricante não era constituído de substância inerte, mas de um preparado visualmente indistinguível contendo alumínio (N Engl J Med 2007; 356:1915-1927May 10, 2007. Acessado em 05/02/2014 em http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa061741). Ora, a substância utilizada nos controles deveria preservar a condição neutra e não ter potencial de causar dano por mecanismos não-placebo. No entanto, como já reportado, sabe-se que os adjuvantes das vacinas podem ter um papel em seus paraefeitos
  97. 97.  4)Considerando a prevalência de CA colo de útero na população do RS, a probabilidade de evento adverso e NNT, é seguro realizar a vacinação em massa de adolescentes?  A estimativa do INCA para câncer cervical na região sul em 2014 é de 16 casos /100 mil.  Considera-se segura a administração de uma vacina quando seus riscos são aceitáveis e seus benefícios os superam.  No caso da vacina contra o HPV, não há conhecimento sobre qualquer benefício em termos de proteção contra o câncer ou redução de mortalidade.  Nesse sentido, os riscos existentes, mesmo que hajam controvérsias, tornam inadequada a vacinação massiva de adolescentes, qualquer que seja a prevalência populacional de câncer de colo uterino.
  98. 98.  Além disso, há que levar em conta que a vacinação não se propõe a substituir o rastreamento pelo Papanicolaou, significando que, quanto ao elemento custo, as reduções estimadas não podem supor a supressão dos custos atuais com o rastreamento, nem desconsiderar a necessidade de aumentá-los ainda mais para que atinja adequadamente sua finalidade.  Novamente quanto à segurança e custos, cabe ter em conta que demandas judiciais em outras partes do mundo já receberam reconhecimento oficial e prosseguem no rumo de indenizações devidas por nexo entre a vacina e danos (http://www.lacelosia.com/el-primer- reconocimiento-oficial-de-dano-causado-por-gardasil- la-vacuna-contra-el-papiloma-desata-una-oleada-de- demandas/).
  99. 99.  Uma conduta segura seria aguardar os resultados e análises independentes de um seguimento maior nos estudos (utilizando-se placebos adequados nos controles) onde a vacina está implantada há mais tempo e, enquanto isso, buscar estratégias para captar para o Papanicolaou os segmentos populacionais femininos que persistem à sua margem.  Destaca-se o elemento da necessidade de transparência e independência nas análises, pois nos estudos que são usados como justificativa para a implantação da vacina, os conflitos de interesse de pesquisadores da área são notórios, a exemplo de Joakim Dillner, (quadrivalent vaccine investigator: “J. Dillner has received consultancy fees, lecture fees, and research grants from Merck and Co, Inc, and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20139221 ).
  100. 100.  Além disso, cabe acrescentar que uma abordagem ampla de verificação de segurança e custo-efetividade deveria levar em conta outras estratégias de enfrentamento da carga de doença associada ao HPV e seus co-fatores que levam ao câncer cervical uterino.  Por exemplo, de 1985 a 2002 a China reduziu a incidência deste câncer de 17,8 para 6,8/100.000 com a modificação dos demais fatores de risco, inclusive falta de acesso a atenção primária à saúde. (http://www.infectagentscancer.com/content/p df/1750-9378-8-21.pdf).
  101. 101.  5) Das coortes realizadas, as mulheres vacinadas foram instruídas a seguir usando condom e a ter comportamento sexual seguro? Houve aumento de outras DST pela sensação de segurança que a vacina gerou?  No próprio protocolo do ECR (FUTURE II) que fundamentou o lançamento da Gardasil, foram incluídas consultas de seguimento periódico com citologia cervical e colposcopia, conforme o algoritmo eleito para seu uso. As mulheres foram selecionadas entre as não-gestantes que não tinham resultados de Papanicolaou alterados e no máximo 4 parceiros sexuais até ali. Foram orientadas a usarem “contracepção efetiva” por 7 meses, mas não há descrição de outras orientações na publicação (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0617 41).
  102. 102.  Existem estudos buscando responder sobre a hipótese de que a vacinação contra o HPV poderia induzir aumento em comportamentos sexuais de risco.  Um estudo recentemente publicado com 339 adolescentes vacinadas não encontrou associação entre crenças sobre riscos de se contraírem outras DSTs (além do HPV) logo após a vacinação e a realização de práticas sexuais de risco após 2 e 6 meses. (Risk Perceptions and Subsequent Sexual Behaviors After HPV Vaccination in Adolescents. Allison Mayhew, Tanya L. Kowalczyk Mullins, Lili Ding, Susan L. Rosenthal, Gregory D. Zimet, Charlene Morrow, and Jessica A. Kahn Pediatrics peds.2013-2822; published ahead of print February 2, 2014, doi:10.1542/peds.2013-2822) (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/01/2 8/peds.2013-2822.abstract).  No entanto, este e outros estudos tem um “n” pequeno ou um delineamento aquém do que já seria possível com a quantidade de pessoas já vacinadas. Grandes estudos controlados comparando desfechos comportamentais adequados entre pessoas vacinadas e não-vacinadas ainda não são conhecidos.
  103. 103.  Complementação:  A respeito da imunidade produzida, somente foi testada a imunidade humoral. Não é conhecida a resposta imune celular no colo uterino, mas tem-se pesquisado caminhos de explicação imunofisiológica para a proteção que foi detectada contra as infecções (http://www.infectagentscancer.com/content/5/1/19).  Deve-se, ainda, lembrar que o efeito ecológico de “ninho vazio” para outras cepas oncogênicas não foi estudado. São 15 essas cepas, e a vacina age contra 2.  Faz parte das tarefas de atenção primária a prevenção quaternária. Trata-se de proteger as pessoas de procedimentos excessivos e/ou desnecessários com potencial de dano. Pode-se conhecer mais sobre prevenção quaternária no capítulo do médico de família espanhol Juan Gérvas no tratado Brasileiro de Medicina de Família, disponível neste link: https://www.dropbox.com/s/sbzr88lqtmefeni/Preven%C3%A7%C3 %A3o%20Quartern%C3%A1ria%20Gervas%20Tratado%20SBMFC.pdf
  104. 104.  NNT para prevenir uma infecção pelo subtipo 16= 74.  Para o subtipo 18=160.  NNT para, em geral, prevenir NIC1=46.  Para NIC2=196.  Para NIC3=250.  Para Ca in situ=545.  Para câncer=indeterminado.
  105. 105.  A oferta de exames pelo SUS atualmente seria suficiente para a cobertura da população feminina na faixa etária prioritária, porém observa-se que grande parte dos exames são ofertados como repetições desnecessárias em intervalos menores do que o recomendado.  No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda na mortalidade.  A questão é: qual a estratégia para reduzir o número das que NUNCA receberam o teste?
  106. 106. Estipular funções, responsabilidades e metas em conjunto ajudam a atingir objetivos e evitar falhas.
  107. 107.  Razão entre o número de CPs coletados nas mulheres de 25 a 64 anos e 1/3 da população de mulheres cadastradas nesta faixa etária no município, por ano.  Percentual de mulheres acompanhadas entre as mulheres cujos exames apresentaram lesões de alto grau no município, por ano.
  108. 108.  Razão entre o número de MMG realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e ½ da população de mulheres cadastradas nesta faixa etária no município, por ano.  Percentual de mulheres acompanhadas entre as mulheres cujas MMG apresentaram BI- RADS IV ou mais no município, por ano.
  109. 109. Número de CPs realizados na faixa etária de 25-64 anos nos últimos 12 meses ------------------------------------------------------ 1/3 da pop feminina residente, entre 25-64 anos Número MMGs na faixa etária 50-69anos nos últimos 12 meses ---------------------------------------------------------- Metade da pop. Feminina, entre 50-69 anos
  110. 110.  DATASUS > informações em saude > tabnet > indicadores de saude >  < indicadores do rol de diretrizes, objetivos ,metas e indicadores: 2013-2015,  indicadores municipais >  clicar no mapa o RS  selecionar na janelas da direita os indicadores 18 e 19.
  111. 111. SIA/SUS Ano Total exames exames 25 a 64 anos % exames 25 a 64 anos mulheres 25 a 64 anos indicador - Razão de CP e a pop. alvo 2009 4994 4034 80,78 34447 0,35 2010 4968 3999 80,50 36117 0,33 2011 6370 5240 82,26 36291 0,43 2012 5625 4546 80,82 36458 0,37 2013* 5314 4338 81,63 36458 0,36 NIS, 2014
  112. 112. 0.35 0.33 0.43 0.37 0.36 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 2009 2010 2011 2012 2013 Brasil RS Sapucaia NIS, 2014
  113. 113. 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 NIS, 2014
  114. 114.  Discussão de casos  Avaliação do Curso
  115. 115.  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, 2011  Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 2. ed., 2013.(Cadernos de Atenção Básica, n. 13)  Manejo Conforme Resultado do Rastreamento para Câncer do Colo Útero em Serviço de Atenção Primária à Saúde, Grupo Hospitalar Conceição, SSC, Monitoramento e Avaliação, Atenção à Saúde da Mulher, 2011.

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