Organização da Atenção à Saúde da Mulher e Controle dos Cânceres do Colo do Útero e Mama

Edição São Leopoldo Outubro/15
Médica Lúcia Naomi Takimi
lutakimi@yahoo.com.br

 Tema: Câncer de Colo de Útero e Mama
 Apresentação dos alunos
 Apresentação da proposta da Linha de Cuidado da Saúde da Mulher
 Rastreio Organizado
 Construção de Redes de Cuidado
CA COLO UTERINO
 Conceitos e Epidemiologia
 Exame Ginecológico
 Acompanhamento conforme resultado do CP
 Tratamento do CA de colo de útero
 Prevenção: Vacina HPV
 Discussão de casos e questionários situacionais
 Avaliação

 Ampliar a cobertura de exame
citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos.
 Tratar 100% das mulheres com diagnóstico de
lesões precursoras de câncer.

 As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do
“percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo
dos indivíduos, de acordo com suas necessidades.

Tem a finalidade de assegurar à mulher:
 o acesso humanizado e integral às ações e
aos serviços qualificados para promover a
prevenção do câncer do colo do útero;
 acesso ao rastreamento das lesões
precursoras;
 ao diagnóstico precoce;
 ao tratamento adequado, qualificado e em
tempo oportuno.

 Fortalecer e ampliar o acesso às informações
sobre o câncer do colo do útero para todas as
mulheres, ressaltando que o câncer do colo do
útero é prevenível pela detecção e pelo
tratamento das lesões precursoras que
antecedem, em muitos anos, o câncer.
 Estruturar os serviços de saúde para rastrear
todas as mulheres de 25 a 64 anos a cada três
anos, além de atender todas as mulheres que
apresentam sinais de alerta.
 Acompanhar e tratar todas as mulheres
positivas, segundo as Diretrizes Brasileiras para o
Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA,
2011a).

 Garantia de citologias de alto padrão.
 Garantir referência para cito e
histopatologia.

 Garantia do acesso ao tratamento adequado
da lesão precursora em tempo oportuno.
 Definir e pactuar que a unidade de
referência deve realizar todos os
procedimentos: colposcopia, biópsia,
conização e utilizar o método “ver e tratar”.
 Implantar centros qualificadores de
ginecologistas para atuarem na unidade de
referência para diagnóstico e tratamento da
lesão precursora.

 Definir e pactuar serviços terciários para
procedimentos especializados, como
conização, quimioterapia e radioterapia.
 Garantir que todas as mulheres iniciem seu
tratamento o mais breve possível.
 Permitir que as mulheres com câncer do colo
de útero sejam acompanhadas por uma
equipe multidisciplinar especializada.

 Garantir que toda mulher com câncer do colo de
útero receba cuidados em um ambiente
hospitalar que acolha suas expectativas e
respeite sua autonomia, dignidade e
confidencialidade.
 Garantir que todo hospital que trata câncer do
colo do útero tenha Registro Hospitalar de
Câncer em atividade.
 Garantir que toda mulher com câncer do colo do
útero tenha direito aos cuidados paliativos para
o adequado controle dos sintomas e suporte
social, espiritual e psicológico.

 A oferta de exames pelo SUS atualmente seria
suficiente para a cobertura da população
feminina na faixa etária prioritária, porém
observa-se que grande parte dos exames são
ofertados como repetições desnecessárias em
intervalos menores do que o recomendado.
 No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda
na mortalidade.
 A questão é: qual a estratégia para reduzir o
número das que NUNCA receberam o teste?

 1. Sistema de Informação de base
populacional:
 CADASTRO
 E-SUS
 CARTÃO SUS
 2.Uso de evidências científicas:
 População alvo
 Intervalo para realização do exame de rastreio
 Guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos

 3. Recrutamento das mulheres em falta com
o rastreamento:
 VIGILÂNCIA EM SAÚDE.
 “Lista de mulheres sem CP na idade
preconizada”- SIS
 4. Garantia da abordagem necessária para
mulheres com exames alterados.
 Referência para Diagnóstico e Tratamento
 Vigilância em saúde
 “Lista de mulheres com alterações no CP”- SIS
 Seguimento de mulheres com exames alterados
pelas equipes.

 5. Garantia de qualidade dos procedimentos.
 Monitoramento e avaliação das atividades
 Seguimento de mulheres com exames alterados.
 Monitoramento da qualidade dos laboratórios.

 Equipe conhece a sua população;
 Cadastro sistemático de todos os usuários da sua
área adscrita;
 A partir desse cadastro, a equipe deve conseguir
identificar todas as mulheres da faixa etária
prioritária;
 Identificar as mulheres que têm risco
aumentado para a doença;

 Avaliar a cobertura do exame
 Avaliar os resultados dos exames e dos
exames insatisfatórios.
 Caso o resultado determine encaminhamento
a outro serviço, é necessário que a equipe
acompanhe essa mulher, verificando a
adesão ao tratamento;

 Há boas evidências para se incluir o exame
de prevenção e detecção precoce do câncer
de colo uterino no exame de saúde de
mulheres sexualmente ativas.
 Quando o rastreamento apresenta boa
cobertura – 80% – e é realizado dentro de
padrões de qualidade, modifica efetivamente
as taxas de incidência e mortalidade por esse
câncer.

A importância epidemiológica do câncer
no Brasil e sua magnitude social, as
condições de acesso da população
brasileira à atenção oncológica, os custos
cada vez mais elevados na alta
complexidade refletem a necessidade de
estruturar uma rede de serviços
regionalizada e hierarquizada que garanta
atenção integral à população.

Os elevados índices de incidência e
mortalidade por câncer do colo do
útero e da mama no Brasil justificam a
implantação de estratégias efetivas de
controle dessas doenças que incluam
ações de promoção à saúde, prevenção
e detecção precoce, tratamento e de
cuidados paliativos, quando esses se
fizerem necessários.

Portanto, é de fundamental
importância a organização da
Atenção Básica, enfatizando a
atenção integral à saúde da mulher,
que garanta ações relacionadas ao
controle dos cânceres do colo do
útero e da mama como o acesso à
rede de serviços quantitativa e
qualitativamente, capazes de suprir
essas necessidades.

1. Mapeamento da rede - conhecer os possíveis
envolvidos e a rede de serviços.
2. Articulação da rede - estabelecer contatos
3. Planejamento integrado - visando projetar
ações comuns, definir possibilidades de
intervenção, pactuar funções, construir
estratégias.
4. Avaliação

 Integração
 Cooperação
 Co-responsabilidade
É uma forma de gestão compartilhada do
problema que possibilita a superação de
práticas fragmentadas.

 Lembrando que...
 A Atenção Básica tem, entre suas
atribuições, o papel de coordenadora do
cuidado e ordenadora das redes de
atenção à saúde.
 Nesse sentido, ela acompanha os usuários
longitudinalmente, mesmo quando ele
demanda de um serviço especializado ou
de uma internação.

• Conhecimento da legislação. Por exemplo:
 Direito a prevenção - Lei 11.664 de
abr/2008 assegura a realização de exame
citopatológico de todas mulheres que
tenham iniciado vida sexual, independente
da idade e direito a mamografia a partir dos
40 anos. Entre outras especificidades.
 Direito a tratamento - Lei 12. 732 de
nov/2012–fixa o prazo máximo para início do
tratamento do câncer no SUS em 60 dias.

 O câncer de colo de útero é o câncer da área
genital mais frequente em países em
desenvolvimento, e em algumas nações a sua
prevalência ultrapassa a soma de todos os
tumores que ocorrem na mulher.
 Já em países desenvolvidos, a frequência do
câncer de corpo uterino é apenas superada
pela de mama e de cólon.

Região Taxa Incidência CA colo de útero/
100.000 mulheres
Mundo 15,3
América do Norte 5,7
América do Sul 24,1
África 25,2
África subsaariana 31,7
Europa 10,5
Europa Oeste 6,9
Brasil 24,1
Internacional Agency for Research on Cancer

Região Incidência Mortalidade
Norte 22,82 6,04
Nordeste 18,42 5,38
Centro-Oeste 19,85 5,49
Sudeste 16,44 4,26
Sul 21,47 4,76
Brasil, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer
Taxa bruta de incidência e de mortalidade de
CA colo de útero por 100.000 mulheres, por
regiões do Brasil.

 O colo (cérvix, cérvice) consiste no terço
inferior do útero da mulher adulta, tem
forma cilíndrica e é revestido por epitélio
escamoso na superfície junto à vagina
(ectocérvice) e por epitélio glandular no seu
canal (endocérvice).
 O câncer do colo do útero é caracterizado
pela replicação desordenada do epitélio de
revestimento do órgão, comprometendo o
tecido subjacente (estroma) e podendo
invadir estruturas e órgãos contíguos ou à
distância.

ANTES DA PUBERDADE
PERÍODO REPRODUTIVO
PERÍODO GESTACIONAL
PERÍODO PERIMENOPÁUSICO
PERÍODO MENOPÁUSICO

 Nessa situação, o epitélio colunar fica em
contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a
essas células. Assim, células subcilíndricas, de
reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia,
se transformam em células mais adaptadas
(escamosas), dando origem a um novo epitélio,
situado entre os epitélios originais, chamado de
terceira mucosa ou zona de transformação.
 Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos
excretores das glândulas endocervicais
subjacentes, dando origem a estruturas císticas
sem significado patológico, chamadas de Cistos
de Naboth.

ANTIGA JEC
NOVA JEC
ZONA DE TRANSFORMAÇÃO

 Precocidade de
relações sexuais
(< 14 anos)
 Múltiplos parceiros

 Gravidez precoce
(< 20 anos)
 Multiparidade

 Parceiro de alto
risco
 Doenças
sexualmente
transmissíveis

 Baixo nível
socioeconômico

 Uso prolongado de
anticoncepcionais
orais
 Tabagismo

 Radiação prévia  Deficiência de
vitaminas A, C e E

 INFECÇÕES VIRAIS
 Herpes simples tipo 2
 Papilomavírus humano (HPV)

 Há duas principais categorias de carcinomas
invasores do colo do útero, dependendo da
origem do epitélio comprometido:
 carcinoma epidermoide, tipo mais incidente
e que acomete o epitélio escamoso
(representa cerca de 80% dos casos), que se
inicia no epitélio metaplásico (zona de
transformação).
 O carcinoma epidermoide é facilmente
detectável nas formas pré-invasoras de NIC, o
que favorece sua prevenção.
 adenocarcinoma, tipo mais raro e que
acomete o epitélio glandular (10% dos casos).

É uma doença:
 de desenvolvimento lento;
 raro em mulheres até 30 anos e sua
incidência aumenta progressivamente até ter
seu pico na faixa de 45 a 50 anos;
 que a mortalidade aumenta
progressivamente a partir da quarta década
de vida;
 que pode cursar sem sintomas em fase
inicial;

 Evolui para quadros de:
 sangramento vaginal intermitente ou após a
relação sexual;
 secreção vaginal anormal;
 dor abdominal associada com queixas
urinárias ou intestinais nos casos mais
avançados.

 Exame físico geral: perda de peso, linfadenopatia
inguinal, edema de membros inferiores, ascite,
derrame pleural ou hepatomegalia.
 Exame pélvico: na fase precoce pode revelar uma
cérvice que parece normal, principalmente se a
lesão for endocervical. Doença visível pode ter
várias apresentações: ulcerativa, exofítica,
granular ou necrótica. A lesão pode envolver a
porção superior da vagina. A cérvice pode estar
distorcida ou completamente preenchida pelo
tumor.
 Exame retovaginal: essencial para determinar a
extensão do envolvimento. O grau de expansão
cervical e invasão do paramétrio são mais
facilmente detectados com um toque retal, assim
como a extensão para os ligamentos uterosacrais.

Pre-Invasive CancerInvasive
Cancer
Normal Câncer Pré-Invasivo Câncer Invasor

 Invasão direta do estroma cervical, vagina
e paramétrios.
 Acometimento linfático pélvico e então
LN paraaórticos.
 Disseminação hematogênica, como
pulmões, fígado e ossos.

 Citopatológico
 Colposcopia
 Biópsia cervical e curetagem endocervical

 Além do rastreamento a nível populacional, é necessário que
mulheres com exame alterado recebam tratamento adequado.
Porém, supõe-se que um percentual significativo de mulheres que
são encaminhadas para avaliação colposcópica não chega a fazê-la,
e o sistema de saúde também não é eficiente para controlar
adequadamente esse evento - Rede de atenção à saúde.
Zeferino, 2008

 O método de rastreamento do câncer do colo
do útero no Brasil é o exame citopatológico
(exame de Papanicolaou) convencional.
 Oferecido às mulheres na faixa etária de 25
a 64 anos e que já tiveram atividade sexual.
 Repetição do exame Papanicolaou a cada
três anos, após dois exames normais
consecutivos realizados com um intervalo
de um ano.
 A repetição em um ano após o primeiro teste tem
como objetivo reduzir a possibilidade de um
resultado falso-negativo na primeira rodada do
rastreamento.

 Além da baixa incidência de câncer em
mulheres jovens, há evidências de que o
rastreamento em mulheres com menos de 25
anos seja menos eficiente do que em
mulheres mais maduras.
 O tratamento de lesões precursoras do
câncer do colo em adolescentes e mulheres
jovens está associado ao aumento da
morbidade obstétrica e neonatal, como
parto prematuro

 O início mais precoce representaria um
importante aumento de diagnósticos de
lesões de baixo grau, consideradas não
precursoras e representativas apenas da
manifestação citológica da infecção pelo
HPV, que têm grande probabilidade de
regressão e resultariam em um número
significativo de colposcopias e
procedimentos diagnósticos e
terapêuticos desnecessários.

 Impacto psíquico que o diagnóstico de uma
doença sexualmente transmissível e
precursora do câncer terá em adolescentes e
adultas jovens na construção da autoimagem
e da sexualidade;
 Lembre-se:
 Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser
orientadas sobre anticoncepção, doenças
sexualmente transmissíveis e práticas de sexo
seguro.
 Essas medidas podem ser implementadas sem a
necessidade da inclusão no programa de
rastreamento.

 Dr. George Nicholas Papanicolaou
 Inicialmente estudava o status hormonal através
de esfregaço vaginal.
 Encontrou células cancerosas numa lâmina
contendo amostra do útero de uma mulher.
 Dr. George Papanicolaou relatou a utilidade da
técnica para detectar células neoplásicas em
1941.
 A partir de 1950, a técnica tornou-se
amplamente utilizada como rastreio.

 Além da coleta e fixação adequadas e do
cuidadoso transporte da lâmina, o
laboratório responsável pela leitura e
interpretação deve ser qualificado e possuir
sistema de comunicação de resultados
eficiente.
 Havendo falhas em uma dessas áreas, a
eficácia do exame diminui e o rastreamento
tem impacto inferior ao esperado. (PESSINI
et al., 2013)

 O rastreamento de mulheres
imunodeprimidas (usuária crônica de
corticóides orais, transplantada, em
tratamento com quimioterapia ou portadoras
do vírus HIV) constitui uma situação especial,
pois, em função da defesa imunológica
reduzida e, consequentemente, da maior
vulnerabilidade para as lesões precursoras do
câncer do colo do útero, o exame deve ser
realizado:
 logo após o início da atividade sexual, com
intervalo semestral
 após dois exames normais consecutivos,
periodicidade anual.

 Gestantes: seguir as recomendações de periodicidade
e faixa etária como para as demais mulheres, sendo
que a procura ao serviço de saúde para realização de
pré-natal deve sempre ser considerada uma
oportunidade para o rastreio;
 Mulheres na pós-menopausa, sem história de
diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do
câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para
desenvolvimento de câncer. O rastreamento citológico
em mulheres na menopausa pode levar a resultados
falso-positivos causados pela atrofia secundária ao
hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e
procedimentos diagnósticos desnecessários.

 Tratamento da colpite atrófica
 Creme de estrogênios conjugados 0,5g ou
 Creme de estriol 1g
 Aplicação vaginal, de preferência à noite,
por um a três meses. Podem ser usados em
dois esquemas alternativos:
 Durante 21 dias, com intervalo de 7 dias OU
 Duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias
 A nova citologia será coletada após 7 dias da
parada do uso.

 Não devem ser incluídas no rastreamento
mulheres sem história de atividade sexual
ou submetidas a histerectomia total por
outras razões que não o câncer do colo do
útero
 É importante destacar que a priorização
de uma faixa etária não significa a
impossibilidade da oferta do exame para
as mulheres mais jovens ou mais velhas.

Na prática assistencial, a anamnese
bem realizada e a escuta atenta
para reconhecimento dos fatores de
risco envolvidos e do histórico
assistencial da mulher são
fundamentais para a indicação do
exame de rastreamento.

 8% escapam à detecção citológica
- limitações na técnica citológica
- lesões com comportamento maligno agressivo
 22% representam mulheres que desenvolvem câncer
cervical devido a falência no seguimento do
citopatológico: mulheres cujos cânceres poderiam ser
prevenidos com a detecção precoce e tratamento.

 Baixa sensibilidade: 51%
 Frequência de falsos negativos são devido
a falha na coleta, fixação inadequada ou
problemas de interpretação.
 Grande grupo populacional para rastreio X
rastreio de grupo de alto risco
 Sem consenso sobre a testagem

 A utilização de lubrificantes, espermicidas ou
medicamentos vaginais deve ser evitada por 48
horas antes da coleta, pois essas substâncias
recobrem os elementos celulares dificultando a
avaliação microscópica, prejudicando a
qualidade da amostra para o exame
citopatológico.
 A realização de exames intravaginais, como a
ultrassonografia, também deve ser evitada nas
48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel
para a introdução do transdutor.

 Embora usual, a recomendação de abstinência
sexual prévia ao exame só é justificada quando são
utilizados preservativos com lubrificante ou
espermicidas. Na prática a presença de
espermatozoides não compromete a avaliação
microscópica.
 O exame não deve ser feito no período menstrual,
pois a presença de sangue pode prejudicar o
diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o
quinto dia após o término da menstruação.
 No caso de sangramento vaginal anormal, o exame
ginecológico é mandatório e a coleta, se indicada,
pode ser realizada.
 Não se recomenda o uso de lubrificantes para a
introdução do espéculo, pois essas substâncias
podem interferir na avaliação de secreções.

 Primeiro se faz a inspeção genital, observando-se
distribuição de pêlos, trofismo vulvar, lesões de
pele, alterações de cor, cicatrizes e tumorações.
 Inspecionam-se os pequenos e grandes lábios,
clitóris, uretra, hímen e região anal.
 Avalia-se através da manobra de Valsalva possíveis
prolapsos em parede anterior (cistocele), posterior
(retocele), uretra (uretrocele) ou colo uterino
(prolapso uterino ou de cupúla caso a mulher seja
histerectomizada). Observa-se, neste momento,
alguma perda de urina ou presença de secreções.

 Com a mão enluvada, procede-se o
afastamento dos pequenos lábios e a
introdução do espéculo na vagina;
 O tamanho do espéculo deve ser ajustado
para cada mulher.
 É preciso ter cuidado com o uso de luvas,
colocando-as e retirando-as no momento
adequado, evitando a contaminação de
objetos.

 Com a extremidade da espátula de Ayre (em
rabo de peixe), procede-se a realização da
coleta de material. A parte maior da
espátula é colocada sobre o orifício cervical
externo e girada 360º com o objetivo de
coletar células da junção escamocolunar
(JEC), área em que os dois epitélios
(escamoso e glandular) se encontram e de
maior ocorrência de alterações neoplásicas e
pré-neoplásicas.
 A coleta com a escova endocervical é
necessária quando a JEC não for visível.

 Uma boa amostra cervical inclui o epitélio
escamoso (ectocérvice) e epitélio colunar
(endocérvice) e, principalmente, a zona de
transformação, onde a maioria das
neoplasias surgem.

 O material retirado é distendido, de forma que
se obtenha um esfregaço fino e uniforme, o da
espátula na metade superior ou esquerda e da
escova na metade inferior ou direita de uma
lâmina única, devidamente identificada;
 A fixação deve ser imediata, com a solução
fixadora;
 A lâmina é colocada em recipiente específico
identificado (em geral caixa de lâminas), com a
face contendo o material distendido sem contato
direto com superfícies, e encaminhada ao
laboratório para análise citopatológica.

Espátula
Escova Endocervical
Espátula
Escova Endocervical
Escova Endocervical
Espátula

 Evitar cremes ou géis
 Correto timing do esfregaço
 Remover o excesso de muco
 Escolha do material para coleta
 Distensão correta
 Rápida fixação (<10 seg)

 INFECÇÕES:
Trichomonas vaginalis: Metronidazol 400mg 2XD;
OU Doxacilina100mg 2XD, por 1 sem)
Infecções fúngicas: Antifúngicos
Vaginose bacteriana (Metronidazol, Clindamicina)
Herpes simplex : Aciclovir
 Repita CP em 6-8 sem; se alteração
persistir em 3 ocasiões, encaminhar
para colposcopia.

O teste de Schiller e o exame de
toque não devem ser realizados
antes da coleta.
O exame não oferece risco na
gravidez, tanto para gestante
como para o feto.

 Após a coleta das secreções e do esfregaço
para o citopatológico, procede-se a aplicação
de ácido acético (1 a 5%) no colo uterino,
com nova inspeção do colo após 2 a 4 min,
com a finalidade de detectar lesões que
fiquem destacadas (mais brancas e brilhantes
ou leucoacéticas).

 Em seguida, aplica-se solução de lugol no colo
uterino para o teste de Schiller.
 Se o colo se cora de maneira uniforme e é
escuro, o teste é considerado normal (iodo
positivo ou Schiller negativo).
 Se houver áreas do epitélio escamoso que não se
coram (iodo negativo ou Schiller positivo), o
exame é considerado alterado.
 Em algumas situações fisiológicas em que a
mucosa vaginal está atrófica (menopausa,
amamentação), a coloração não é uniforme ou
adquire tonalidade mais clara (iodo-claro), não
caracterizando alerta para lesão.

 Versão em português disponível.
 Inspeção visual com lugol e ácido acético.
 http://screening.iarc.fr/digital/cdVILIpt/cdV
ILIpt.html
 http://screening.iarc.fr/digital/cdVIApt/cdVI
Apt.html

 5A- Repetir o CP
 Exame insatisfatório, repetir o CP dentro de um
período entre 6-12 semanas com correção,
quando possível do problema que motivou o
resultado insatisfatório. Considerar presença de
infecções vaginais ou atrofia por baixa de
estrogênio, caso presentes tratar antes de
repetir a coleta.
 A presença do processo inflamatório intenso
prejudica a qualidade da amostra. O tratamento
DST diminui o risco de insatisfatoriedade da
lâmina.
 Deve ser explicado à mulher que o motivo da
repetição não é por alteração patológica
relacionada ao câncer.

Papanicolaou
(1941)
OMS
(1952)
Richart
(1967)
Brasil
(2006)
Classe I --- --- Normal
Classe II --- --- Alterações
benignas
--- --- --- Atipias de
significado
indeterminado
Classe III Displasia leve
Displasia moderada
Displasia acentuada
NIC I
NIC II
NIC III
LSIL
HSIL
HSIL
Classe IV Carcinoma in situ NIC III HSIL
Adenocarcinoma in situ
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma
invasor
Carcinoma
invasor

 7A- ASC-US
 É a sigla para células escamosas atípicas de significado
indeterminado, possivelmente não neoplásicas. É a alteração
citológica mais descrita nos laudos de CP
 Há uma correlação com doença de baixa gravidade para a
maioria das mulheres, logo, conduta conservadora pouco
invasiva é recomendável. Fatores como idade da mulher e a
realização de rastreio citológico prévio devem ser considerados
nessa decisão. Alem desses aspectos, deve-se considerar que a
lesão invasora do colo do útero é claramente mais prevalente na
quarta e quinta década de vida da mulher.
 Para um resultado ASC-US, a recomendação na mulher com 30
anos ou mais será a repetição do CP em um intervalo de 6
meses, precedida, quando necessário, do tratamento de
processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com
preparo estrogênico após a menopausa.
 Mulheres com idade inferior a 30 anos, repetir o CP no intervalo
de 12 meses.

 7A- ASC-US
 Se dois exames CP subsequentes com intervalo de 6
meses (ou 12 meses, se <30anos), forem negativos, a
paciente deverá retornar à rotina de rastreamento
citológico trienal, porém se o resultado de alguma
citologia de repetição for igual ou mais significativa,
a paciente deverá ser encaminhada para
colposcopia.
 Na colposcopia sem alterações, o retorno ao rastreio
está recomendado com intervalo semestral ou anual,
dependendo da faixa etária. Se resultado normal,
repetir o exame em seis meses. Após duas citologias
normais coletadas com intervalo de 6 meses, retornar
a rotina de rastreamento.
 Na colposcopia com alterações, deve-se realizar a
biópsia.

 8A- Lesão Baixo Grau (Lesão intra-epitelial de baixo grau/LISL)
 A maioria das alterações citológicas de baixo grau regride
espontaneamente, na medida em que espelha a manifestação
morfológica da infecção aguda e transitória pelo HPV.
 A prevalência de lesões pré-invasivas (NIC II/III) ou câncer,
relatada na literatura, após exame CP compatível com LSIL,
variade 11,8 a 23,3%, o que aponta para a possibilidade de
subdiagnóstico no CP. Entretanto o comportamento benigno desse
grau de alteração, associado ao risco de ocorrência de efeitos
adversos psíquicos e físicos, como hemorragia, infecção e
desfechos obstétricos significativos, tem levado a
recomendações conservadoras.
 A recomendação é repetir o CP em seis meses. Processos
infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados
antes dessa nova coleta. Se a citologia de repetição for negativa
em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar à rotina
de rastreamento citológico trienal.
 Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar à
unidade de referência para colposcopia.

 9A – ASC-H ou AGC
 ASC-H (células escamosas atípicas de significado
indeterminado, não podendo excluir lesão de alto grau). ASC-H
apresenta risco de lesão de alto grau (NIC II/III) subjacente alto,
de 12 a 68%, e , e 1,3 a 3% de câncer.
 A recomendação é o encaminhamento para colposcopia.
 AGC (atipias de significado indeterminado em células
glandulares)
 Categoria associada a um maior risco de neoplasia cervical
quando comparada a das células escamosas atípicas de
significado indeterminado ou das lesões intraepiteliais de baixo
grau.
 A conduta preconizada para as pacientes com diagnóstico
citológico de AGC é o encaminhamento para citologia do canal
cervical. É recomendável a avaliação endometrial (com US e/ou
estudo anatomopatológico) em pacientes acima de 35 anos.
Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser
realizada se presente sangramento uterino anormal.

 10A – Lesão Alto Grau (LIAG)
 A denominação lesão intraepitelial de alto grau
(LIAG) compreende as neoplasias intraepiteliais
cervicais grau II e III (NIC II/III/carcinoma in
situ). Cerca de 70 a 75% das pacientes com laudo
citológico de LIAG apresentam confirmação
histopatológica deste grau de doença e 1 a 2%
terão diagnóstico histopatológico de carcinoma
invasor. Como apresentam grande potencial
morfológico de progressão para neoplasia é
consenso que devem ser tratadas.
 A conduta é o encaminhamento ao serviço de
referência.

 LEEP (loop electrodiathermy excision
procedure)
 LASER
 Criocirurgia
 Eletrocoagulação
 Conização cervical
 Histerectomia

Estágio Ia (carcinoma cervical
microinvasor)
 Cirúrgico histerectomia radical e
linfadenectomia pélvica bilateral
 Radioterapia: radiação intracavitária e
externa. Quimiorradiação, usando
cisplatina semanal como sensibilizante,
aumenta sobrevida.

Estágio II
 Estágio IIa: cirurgia radical ou
quimiorradioterapia.
 Estágio IIb: NÃO CIRÚRGICO. Combinação de
quimioradioterapia externa e intracavitária.
Estágio III
 Estágio IIIa e IIIb: quimiorradioterapia,
geralmente externa, seguida por braquiterapia
intracavitária.
Estágio IV
 Estágio IVa: quimiorradioterapia pélvica.
 Estágio IVb: radioterapia pélvica para
controle do sangramento vaginal e
quimioterapia para metástases à distância.

 Estágio clínico
 Tipo patológico
 Adenocarcinoma e carcinoma adenoescamoso
tem geralmente menos de 5 anos de
sobrevida do que carcinoma escamoso,
estágio por estágio

 Disponibilidade de recursos diagnósticos como
colposcopia, testagem para HPV
 Disponibilidade de recursos para o tratamento
como LEEP, crioterapia, LASER
 Idade da mulher
 Manutenção da fertilidade
 Grau e extensão da lesão
 Motivação para seguimento
 Expertise

 Vacinação contra o HPV proposta pelo MS:
 2014 - Campanha de vacinação de meninas entre
11 e 13 anos contra o vírus HPV. A meta é vacinar
80% do público-alvo.
 A primeira dose (de um total de três) foi
aplicada nas escolas, a segunda será aplicada
com intervalo de seis meses e a terceira, de
reforço, cinco anos após a primeira dose.
 2015 a vacina passa a ser oferecida para as
adolescentes de 9 a 11 anos.
 2016 às meninas que completam 9 anos.

 PROTEÇÃO - O Ministério da Saúde adquiriu 15 milhões
de doses para o primeiro ano de vacinação. A vacina
utilizada é a quadrivalente, que confere proteção
contra quatro subtipos (6, 11, 16 e 18) do HPV, dos
quais dois (subtipos 16 e 18) são responsáveis por cerca
de 70% dos casos de câncer de colo do útero em todo
mundo.Usada como estratégia de saúde pública em 51
países, a quadrivalente é recomendada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e tem eficácia de
98% contra o vírus HPV.
 A vacinação é o primeiro de uma série de cuidados que
a mulher deve adotar para a prevenção do HPV e do
câncer do colo do útero.
 Ela não substitui a realização do exame preventivo e
nem o uso do preservativo nas relações sexuais.

 1) Qual a redução de casos de câncer de colo de
útero/lesões de alto grau que a vacina promoveu nos
estudos e nas populações já vacinadas?
 Não houve redução de câncer nos estudos.
 Na realidade, não ocorreu nenhum caso de câncer nem nos
grupos de intervenção, nem nos de controle, pois sua
incidência é baixa e o período é de até 30 anos para o
câncer desenvolver-se a partir das lesões precursoras. Os
estudos ainda não tiveram esta duração. Portanto,
também não há qualquer informação sobre redução de
mortalidade por câncer do colo uterino.
 E os resultados de proteção encontrados para lesões
precursoras devem ser entendidos à luz de que 63% dos
NIC2, em mulheres entre 13 e 24 anos regridem
espontaneamente após 3 anos. Mesmo a incidência
acumulada de evolução de lesões NIC 3 para câncer em 30
anos é de 31,3% .

 2) Qual a prevalência de CA colo de útero nestas populações
estudadas?
 Em sua publicação de 2002, o Global Cancer Statistics apresentou
a incidência do câncer cervical como de 7,7/100.000 na America
do Norte. Na União Européia como um todo, a incidência de
câncer cervical foi de 10,9 casos /100.000. (Globocan 2008.
International Agency for Research on Cancer). Pode ser útil, para
compreender a epidemiologia do problema, dispor de algumas
outras informações.
 A prevalência de infecção por HPV em mulheres de Portugal entre
18 a 65 anos, verificada na citologia oncótica, foi de 14,3%, e de
30% se considerarem apenas aquelas entre 25-30 anos. Enquanto
84% daquelas correspondiam a tipos oncogênicos, apenas em 22%
das positivas se detectou algum subtipo coberto pela vacina
(Estudo Cleopatre, 2009).
 A proporção em que as vacinas disponíveis oferecem proteção
cruzada entre subtipos de HPV presentes e ausentes das vacinas
ainda está em estudo (Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9).

 3)Quais os eventos adversos atribuídos a
vacina? Qual a prevalência destes?
 Numerosos casos reportados levaram à hipótese
de nexo causal com a vacina (JAMA.
2009;302(7):750-757). Os mais frequentes foram
síncope e reações locais, com dor e eritema,
tontura, náusea e cefaléia.
 Dos 12.424 relatos de efeitos adversos contados
numa referência, 772 foram severos (6%),
incluindo 32 mortes (Summary of HPV Adverse
Event Reports Published in JAMA, acessível em
04/02/2014 em
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HP
V/jama.html).

 A partir do Vaccine Adverse Event Reporting System
(VAERS), descreveram-se 69 casos de Síndrome de
Guillain-Barré depois da vacinação con Gardasil
entre 2006 e 2009 nos Estados Unidos. Em mais de
2/3 dos casos, os sintomas iniciaram em até 6
semanas; na maioria, nos primeiros 15 dias. A
incidência estimada com Gardasil foi de 80,2 casos
por 10 milhões de pacientes.
 Para comparação, tem-se que com a vacina Menactra
(anti-meningocócica), foi de 23 casos por 10 milhões.
Após a vacina da gripe, foi de 9,5 casos por cada 10
milhões. (Souayah N, Michas-Martin PA, Nasar A,
Krivitskaya N, Yacoub HA, Khan H, Qureshi AI.
Guillain-Barré syndrome after Gardasil vaccination:
data from Vaccine Adverse Event Reporting System
2006-2009. Vaccine. 2011 Jan 29;29(5):886-9).

 Além dos mais comuns, os danos incluem uveíte
(http://www.eurekaselect.com/117322/article),
 falência ovariana induzida pelos adjuvantes vacinais
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23902317) e
 síndrome da taquicardia postural,
(http://www.migueljara.com/wp-
content/uploads/2014/01/6-cases-of-POTS-following-HPV-
vax_EJNeurol.pdf) (3).
 Um estudo de coorte, embora com um seguimento pouco
extenso (180 dias), limitado para descartar uma parte dos
desfechos neurológicos e auto-imunes que testou sem
encontrar associação, identificou (!) associação
estatisticamente significativa da vacina com Síndrome de
Behcet, Doença de Raynaud e diabetes tipo 1
(Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic
adverse events after immunisation of adolescent girls with
quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark
and Sweden: cohort study. BMJ 2013;347:f5906).

 No entanto, o VAERS é um sistema de informação passivo.
Depende de ser notificado para incluir a informação em
seus bancos de dados. Este não é um desenho de coleta de
informação apto a definir nexos causais. Patrocinadores da
vacina tem indicado que esta limitação para comprovar
nexo causal advoga pelo reconhecimento de que sua
adoção é segura. No entanto, se o VAERS, apesar do
volume de notificações de paraefeitos, não é apropriado
para consolidar nexo causal, deve-se lembrar que a
ausência de evidência que demonstre dano não significa
que haja evidência demonstrando a segurança. Acrescente-
se que só foram incluídos, nas análises de segurança pós-
licenciamento, casos reportados nos EEUU, e que 68%
deles vieram do fabricante: Merck and Co (Slade BA, Leidel
L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua Wei, Sutherland A, et al:
Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human
papillomavirus recombinant vaccine. JAMA 2009,
302(7):750–757).

 Publicação de 2010 atualizou a análise dos dados de
seguimento dos trials e concluiu que somente as reações
locais à vacina ocorriam de modo significantemente maior
do que com placebo. Pediatr Infect Dis J. 2010
Feb;29(2):95-101.
 Entretanto, deve-se apontar que o grupo controle do ECR
do fabricante não era constituído de substância inerte,
mas de um preparado visualmente indistinguível contendo
alumínio (N Engl J Med 2007; 356:1915-1927May 10, 2007.
Acessado em 05/02/2014 em
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa061741).
Ora, a substância utilizada nos controles deveria preservar
a condição neutra e não ter potencial de causar dano por
mecanismos não-placebo. No entanto, como já reportado,
sabe-se que os adjuvantes das vacinas podem ter um papel
em seus paraefeitos

 4)Considerando a prevalência de CA colo de útero
na população do RS, a probabilidade de evento
adverso e NNT, é seguro realizar a vacinação em
massa de adolescentes?
 A estimativa do INCA para câncer cervical na região
sul em 2014 é de 16 casos /100 mil.
 Considera-se segura a administração de uma vacina
quando seus riscos são aceitáveis e seus benefícios os
superam.
 No caso da vacina contra o HPV, não há conhecimento
sobre qualquer benefício em termos de proteção
contra o câncer ou redução de mortalidade.
 Nesse sentido, os riscos existentes, mesmo que hajam
controvérsias, tornam inadequada a vacinação
massiva de adolescentes, qualquer que seja a
prevalência populacional de câncer de colo uterino.

 Além disso, há que levar em conta que a vacinação
não se propõe a substituir o rastreamento pelo
Papanicolaou, significando que, quanto ao elemento
custo, as reduções estimadas não podem supor a
supressão dos custos atuais com o rastreamento, nem
desconsiderar a necessidade de aumentá-los ainda
mais para que atinja adequadamente sua finalidade.
 Novamente quanto à segurança e custos, cabe ter em
conta que demandas judiciais em outras partes do
mundo já receberam reconhecimento oficial e
prosseguem no rumo de indenizações devidas por
nexo entre a vacina e danos
(http://www.lacelosia.com/el-primer-
reconocimiento-oficial-de-dano-causado-por-gardasil-
la-vacuna-contra-el-papiloma-desata-una-oleada-de-
demandas/).

 Uma conduta segura seria aguardar os resultados e
análises independentes de um seguimento maior nos
estudos (utilizando-se placebos adequados nos controles)
onde a vacina está implantada há mais tempo e, enquanto
isso, buscar estratégias para captar para o Papanicolaou
os segmentos populacionais femininos que persistem à
sua margem.
 Destaca-se o elemento da necessidade de transparência e
independência nas análises, pois nos estudos que são
usados como justificativa para a implantação da vacina, os
conflitos de interesse de pesquisadores da área são
notórios, a exemplo de Joakim Dillner, (quadrivalent
vaccine investigator: “J. Dillner has received consultancy
fees, lecture fees, and research grants from Merck and Co,
Inc, and Sanofi Pasteur MSD.”
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20139221 ).

 Além disso, cabe acrescentar que uma
abordagem ampla de verificação de segurança e
custo-efetividade deveria levar em conta outras
estratégias de enfrentamento da carga de
doença associada ao HPV e seus co-fatores que
levam ao câncer cervical uterino.
 Por exemplo, de 1985 a 2002 a China reduziu a
incidência deste câncer de 17,8 para
6,8/100.000 com a modificação dos demais
fatores de risco, inclusive falta de acesso a
atenção primária à saúde.
(http://www.infectagentscancer.com/content/p
df/1750-9378-8-21.pdf).

 5) Das coortes realizadas, as mulheres vacinadas
foram instruídas a seguir usando condom e a ter
comportamento sexual seguro? Houve aumento de
outras DST pela sensação de segurança que a
vacina gerou?
 No próprio protocolo do ECR (FUTURE II) que
fundamentou o lançamento da Gardasil, foram
incluídas consultas de seguimento periódico com
citologia cervical e colposcopia, conforme o
algoritmo eleito para seu uso. As mulheres foram
selecionadas entre as não-gestantes que não tinham
resultados de Papanicolaou alterados e no máximo 4
parceiros sexuais até ali. Foram orientadas a usarem
“contracepção efetiva” por 7 meses, mas não há
descrição de outras orientações na publicação
(http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0617
41).

 Existem estudos buscando responder sobre a hipótese de que a
vacinação contra o HPV poderia induzir aumento em
comportamentos sexuais de risco.
 Um estudo recentemente publicado com 339 adolescentes
vacinadas não encontrou associação entre crenças sobre riscos de
se contraírem outras DSTs (além do HPV) logo após a vacinação e
a realização de práticas sexuais de risco após 2 e 6 meses. (Risk
Perceptions and Subsequent Sexual Behaviors After HPV
Vaccination in Adolescents. Allison Mayhew, Tanya L. Kowalczyk
Mullins, Lili Ding, Susan L. Rosenthal, Gregory D. Zimet, Charlene
Morrow, and Jessica A. Kahn Pediatrics peds.2013-2822; published
ahead of print February 2, 2014, doi:10.1542/peds.2013-2822)
(http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/01/2
8/peds.2013-2822.abstract).
 No entanto, este e outros estudos tem um “n” pequeno ou um
delineamento aquém do que já seria possível com a quantidade
de pessoas já vacinadas. Grandes estudos controlados
comparando desfechos comportamentais adequados entre
pessoas vacinadas e não-vacinadas ainda não são conhecidos.

 Complementação:
 A respeito da imunidade produzida, somente foi testada a
imunidade humoral. Não é conhecida a resposta imune celular no
colo uterino, mas tem-se pesquisado caminhos de explicação
imunofisiológica para a proteção que foi detectada contra as
infecções (http://www.infectagentscancer.com/content/5/1/19).
 Deve-se, ainda, lembrar que o efeito ecológico de “ninho vazio”
para outras cepas oncogênicas não foi estudado. São 15 essas
cepas, e a vacina age contra 2.
 Faz parte das tarefas de atenção primária a prevenção
quaternária. Trata-se de proteger as pessoas de procedimentos
excessivos e/ou desnecessários com potencial de dano. Pode-se
conhecer mais sobre prevenção quaternária no capítulo do médico
de família espanhol Juan Gérvas no tratado Brasileiro de Medicina
de Família, disponível neste link:
https://www.dropbox.com/s/sbzr88lqtmefeni/Preven%C3%A7%C3
%A3o%20Quartern%C3%A1ria%20Gervas%20Tratado%20SBMFC.pdf

 NNT para prevenir uma infecção pelo subtipo
16= 74.
 Para o subtipo 18=160.
 NNT para, em geral, prevenir NIC1=46.
 Para NIC2=196.
 Para NIC3=250.
 Para Ca in situ=545.
 Para câncer=indeterminado.

Estipular funções, responsabilidades e metas em
conjunto ajudam a atingir objetivos e evitar falhas.

 Razão entre o número de CPs coletados
nas mulheres de 25 a 64 anos e 1/3 da
população de mulheres cadastradas nesta
faixa etária no município, por ano.
 Percentual de mulheres acompanhadas
entre as mulheres cujos exames
apresentaram lesões de alto grau no
município, por ano.

 Razão entre o número de MMG realizadas nas
mulheres de 50 a 69 anos e ½ da população
de mulheres cadastradas nesta faixa etária
no município, por ano.
 Percentual de mulheres acompanhadas entre
as mulheres cujas MMG apresentaram BI-
RADS IV ou mais no município, por ano.

Número de CPs realizados na faixa etária de
25-64 anos nos últimos 12 meses
------------------------------------------------------
1/3 da pop feminina residente, entre 25-64
anos
Número MMGs na faixa etária 50-69anos nos
últimos 12 meses
----------------------------------------------------------
Metade da pop. Feminina, entre 50-69 anos

 DATASUS > informações em saude > tabnet
> indicadores de saude >
 < indicadores do rol de diretrizes,
objetivos ,metas e indicadores: 2013-2015,
 indicadores municipais >
 clicar no mapa o RS
 selecionar na janelas da direita os
indicadores 18 e 19.

SIA/SUS
Ano Total
exames
exames
25 a 64
anos
%
exames
25 a 64
anos
mulheres
25 a 64
anos
indicador
- Razão
de CP e a
pop. alvo
2009 4994 4034 80,78 34447 0,35
2010 4968 3999 80,50 36117 0,33
2011 6370 5240 82,26 36291 0,43
2012 5625 4546 80,82 36458 0,37
2013* 5314 4338 81,63 36458 0,36
NIS, 2014

0.35
0.33
0.43
0.37
0.36
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
2009 2010 2011 2012 2013
Brasil
RS
Sapucaia
NIS, 2014

0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
NIS, 2014

 Discussão de casos
 Avaliação do Curso

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Diretrizes Brasileiras para o
Rastreamento do Câncer do Colo do
Útero, Ministério da Saúde,
Instituto Nacional do Câncer, 2011
 Controle dos cânceres do colo do
útero e da mama / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção
Básica. – 2. ed., 2013.(Cadernos de
Atenção Básica, n. 13)
 Manejo Conforme Resultado do
Rastreamento para Câncer do Colo
Útero em Serviço de Atenção
Primária à Saúde, Grupo Hospitalar
Conceição, SSC, Monitoramento e
Avaliação, Atenção à Saúde da
Mulher, 2011.

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