Ciclo menstrual

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Ciclo menstrual

  1. 1. Ciclo Menstrual – Fisiologia e prática Professora: MsC. Ingrid Thaís Beltrame Botelho [email_address] [email_address] www.ingrithaisbb.blogspot.com www.youtube.com.br/ingrithaisbb
  2. 2. Ciclo menstrual - Conceito <ul><li>Período entre o início de uma menstruação e o início da próxima menstruação. </li></ul><ul><li>Controlado hormonalmente. </li></ul><ul><li>Ocorre, de forma normal, quando após a liberação do gameta feminino a fecundação não acontece. </li></ul>
  3. 3. Ciclo menstrual – Duração <ul><li>20 a 45 dias (Frankovich e Lebrun,2000) </li></ul><ul><li>26 a 36 dias ( Bandeira e Griz, 2006) </li></ul><ul><li>25 a 35 dias (Pocock e Richards, 2006) </li></ul><ul><li>Oligomenorréia representa 3 a 6 ciclos por ano com intervalos superiores a 36 dias </li></ul><ul><li>Amenorréia são menstruações com intervalos superiores a 90 dias </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Para a interpretação do que é um ciclo menstrual normal, parâmetros clínicos relacionados a intervalo, duração e quantidade são comumente utilizados </li></ul>Ciclo menstrual ?
  5. 5. Ciclo menstrual – divisão <ul><li>Fases: </li></ul><ul><li>a folicular, compreendendo o período do sangramento até a oocitação (inclusive), </li></ul><ul><li>a lútea, que se inicia logo após, estendendo-se até o início do sangramento. </li></ul>
  6. 6. http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/?article=2PF8 CICLO MENSTRUAL CICLO OVARIANO CICLO HORMONAL EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO caso não ocorra a fecundação... preparo para possíveis: FECUNDAÇÃO, IMPLANTAÇÃO, GRAVIDEZ E LACTAÇÃO Notável coordenação entre as alterações físicas, em vários órgãos e na secreção hormonal!!!
  7. 7. Hormônios sexuais <ul><li>Esteróides – derivados do colesterol </li></ul><ul><li>Necessitam de proteínas para serem transportados a suas células alvo (β-globulina (SHBG)* e albumina) </li></ul><ul><li>A elevação dos níveis da β-globulina está correlacionada ao aumento da concentração de estrógenos e hormônios tireoidianos, enquanto os andrógenos, a obesidade, os glicocorticóides, o hormônio do crescimento (GH) e insulina inibem sua síntese </li></ul>
  8. 8. Fonte: http://www.nelsonginecologia.med.br/andrestrowomen_port.htm
  9. 9. Secreções ovarianas <ul><li>Andrógenos (células da teca) </li></ul><ul><li>Estrógenos (células granulosa) </li></ul><ul><li>Progestógenos (células da granulosa e teca*) </li></ul><ul><li>Inibina/ativina (células granulosa) </li></ul><ul><li>Folistatina (células granulosa) </li></ul><ul><li>Fatores de crescimento (IGF-I) (células da granulosa) </li></ul><ul><li>Prostoglandinas </li></ul><ul><li>Enzimas proteolíticas </li></ul><ul><li>proteoglicanos </li></ul>Fonte: www.unifesp.br/.../ensino/ovario/histologia.htm O recrutamento regular dos folículos parece ocorrer independente de controle hormonal!!! Até fase pré-antral, ai os que não tem receptores do FSH/LH sofrem atresia!
  10. 10. http://microanatomy.net/Reviews/Female%20reproductive%20review.pdf
  11. 12. http://microanatomy.net/Reviews/Female%20reproductive%20review.pdf
  12. 13. Ação do estrógeno e seus variantes – estradiol e estrona
  13. 14. Ação do estrógeno <ul><li>Regula produção dos hormônios GnRH </li></ul><ul><li>Regula produção FSH e LH </li></ul>
  14. 15. Ação do estrógeno ↑ atividade ciliar Atividade contrátil Atividade secretora ↑ excitabilidade e contratilidade espontânea ↑ da área interna – endométrio funcional (até 10mm) ↑ receptores de progesterona nas células endometrias ↑ secreção muco mais aquoso, ralo e claro ↑ elasticidade do muco ↑ tamanho e lubrificação
  15. 16. Ação do estrógeno
  16. 17. Ação do estrógeno <ul><li>Atua na regulação do metabolismo do cálcio, na absorção intestinal deste mineral e na secreção e expressão do gene paratireoidiano. </li></ul><ul><li>Diminui a ação dos osteoclastos. </li></ul><ul><li>Zittermann et al . (2000) constataram flutuações no turnover ósseo associadas às variações de estradiol durante o ciclo menstrual. Nesse estudo, marcadores de reabsorção óssea (piridinolina e deoxipiridinolina) foram significativamente correlacionados aos níveis séricos de estradiol. </li></ul><ul><li>Portanto, estimula o crescimento de todos os ossos na puberdade, mas promove rápida calcificação óssea, fazendo com que as partes dos ossos que crescem se &quot;extingam&quot; dentro de poucos anos, de forma que o crescimento, então, pára. </li></ul>
  17. 18. Ação do estrógeno Estimula produção de proteínas transportadoras dos hormônios estróides como a SBHG ou β-globulina Aumenta a atividade do receptor hepático de LDL, desta forma aumenta-se a concentração de Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-colesterol)
  18. 19. Ação do estrógeno <ul><li>Tem efeito vasodilatador </li></ul><ul><li>O estrogênio afeta o sistema de coagulação, aumentado os níveis de fatores pró-coagulantes (fatores VII, IX, X, XII e XIII) e reduzindo a concentração de fatores anti-coagulantes (antitrombina e proteína S), favorecendo um estado pró-trombótico. </li></ul><ul><li>Redução da proliferação celular após lesões </li></ul>
  19. 20. Ação do estrógeno <ul><li>aumenta a densidade de receptores de serotonina - humor </li></ul><ul><li>protege o sistema nervoso central contra lesões e aumentar a sobrevivência neuronal, bem como estimular fatores de crescimento neuronal </li></ul><ul><li>Influência na plasticidade sináptica </li></ul><ul><li>aprendizagem </li></ul><ul><li>Memória </li></ul><ul><li>Libido (?) </li></ul><ul><li>Fome </li></ul>
  20. 21. Ação do estrógeno <ul><li>Sensibilidade aumentada ao doce – come mais salgado e/ou amargo </li></ul><ul><li>Diminuição do apetite </li></ul><ul><li>Funcionamento melhor </li></ul>
  21. 22. Estrógeno Progesterona* e estrógeno Ciclo Ovariano GnRH FSH Ciclo Endometrial ou Menstrual LH Oocitação
  22. 23. Ação da progesterona Permitir começo e fim da gravidez!!!
  23. 24. Ação da progesterona <ul><li>Regula produção dos hormônios GnRH </li></ul><ul><li>Regula produção FSH e LH </li></ul>
  24. 25. ↑ atividade ciliar Atividade contrátil Atividade secretora Ação relaxante para evitar contrações Desenvolvimento completo do endométrio – artérias espiraladas ↑ secreção muco espesso, viscoso, rico em açúcar, aminoácido e glicoproteína. ↓ lubrificação ↑ células queratinizadas Ação da progesterona
  25. 26. <ul><li>mecanismo complexo de feedback envolvendo aldosterona, renina e angiotensina. </li></ul><ul><li>Hormônios relacionados a retenção hídrica </li></ul>Ação da progesterona mamas sangue tecidos
  26. 27. Ação da progesterona Retenção hídrica – mastalgia!!!!
  27. 28. Ação da progesterona <ul><li>Aumento de volume sangüíneo - (começa a aumentar 2 dias após a oocitação e atinge um pico máximo 2-3 dias antes do sangramento). </li></ul><ul><li>↑ PA (?) </li></ul><ul><li>Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL-colesterol) é mais baixo (7%) na fase lútea </li></ul>
  28. 29. Ação da progesterona <ul><li>Aumento de sensibilidade a salgados, amargo e azedo – preferência por doce! </li></ul><ul><li>Aumento do apetite </li></ul><ul><li>Movimentos reduzidos – trânsito alimentar mais lento - náuseas, constipação </li></ul><ul><li>Retenção hídrica – inchaço – aumento sensível de peso </li></ul><ul><li>Alteração de captação de glicose - de acordo com Frankovich & Lebrun (2000), pode ocorrer uma menor sensibilidade à insulina </li></ul>
  29. 30. Ação da progesterona <ul><li>Fome </li></ul><ul><li>Depressor – aumento sensibilidade (calmante???) </li></ul><ul><li>Fadiga </li></ul><ul><li>Insônia </li></ul><ul><li>Dificuldades de concentração </li></ul>
  30. 31. Associado a ação da progesterona, temos a diminuição nas concentrações de estrógeno. Resultado?
  31. 32. TPM ou SPM <ul><li>Thys-Jacobs et al . (1998) citam um diário com quatro categorias, em um total de 17 itens: </li></ul><ul><li>1) afeto negativo: alterações de humor, depressão-tristeza, tensão-irritabilidade, ansiedade-irritabilidade, irritação-agressão-descontrole, excesso de choro; </li></ul><ul><li>2) retenção hídrica: suor nas extremidades, sensibilidade do seio, entumescimento abdominal, cefaléia, fadiga; </li></ul><ul><li>3) compulsão alimentar: aumento ou diminuição do apetite, compulsão por doces ou sal; </li></ul><ul><li>4) dor: cólicas no baixo abdômen, dor lombar e dores generalizadas. </li></ul>
  32. 33. Eis algumas outras definições para TPM: <ul><li>- TPM = Todos os Problemas Misturados - TPM = Tendências a Pontapés e Murros - TPM = Tocou, Perguntou, Morreu - TPM = Tô Pirada Mêrrmo - TPM = Tempo Pra Meditação - TPM = Tendência Para Matar - TPM = Tira as Patas, Moleque - TPM = Total Paranóia Mental </li></ul>
  33. 34. Terapia da TPM ou SPM <ul><li>Aconselhamento psicológico </li></ul><ul><li>exercício físico, </li></ul><ul><li>Avaliação dietética </li></ul><ul><li>Só se realmente necessário, intervenção farmacológica </li></ul><ul><li>Eliminar açúcar, sal, cafeína, álcool, carne vermelha e outros alimentos gordurosos; </li></ul><ul><li>comer 4-6 refeições por dia e não pular refeições; </li></ul><ul><li>ingerir maior quantidade de líquidos; </li></ul><ul><li>praticar 20-30 minutos de exercício físico, três vezes/semana (corrida, caminhada, ciclismo, natação); </li></ul><ul><li>utilizar técnicas de relaxamento (respiração profunda, ioga, meditação); </li></ul><ul><li>repousar no período mais agudo; não planejar atividades estressantes para essa fase </li></ul><ul><li>Massagens, acupuntura, suplementos vitamínicos, cálcio, ansiolíticos e hormônios </li></ul>
  34. 35. Tudo termina e recomeça!
  35. 37. Rev. Bras. Ciên. e Mov. Brasília v. 9 n. 2 p. abril 2001 O treinamento físico pode alterar profundamente os sistemas metabólico e hormonal, sendo um modulador da reprodução humana, podendo acarretar distúrbios, como deficiência da fase luteínica, anovulação e amenorréia. Embora sejam necessários 22 % de gordura corporal, para manutenção de ciclos regulares, atletas com menos de 17 % de gordura podem ter ciclos menstruais regulares. Interessante que corredoras menorréicas e eumenorréicas parecem apresentar % de gordura corporal similares. Outro fator associado à amenorréia parece ser o início do treinamento antes da menarca, ocorrendo alta incidência de amenorréia por fatores ainda não esclarecidos. As mulheres amenorréicas hipoestrogênicas apresentam maior risco de osteopenia, e esse distúrbio parece ser reversível com a diminuição do treinamento e aumento de peso, ocorrendo recuperação das menstruações, aumento nos níveis de estradiol e ganho de massa óssea.
  36. 38. Conclusões <ul><li>A prática de corridas de longa distância não provocou distúrbios menstruais ou hormonais, apesar das grandes distâncias percorridas semanalmente pelas atletas, e proporcionou os seguintes benefícios às corredoras, em relação a mulheres que não praticavam atividades físicas: </li></ul><ul><li>maior potência aeróbia, demonstrada pelo consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio, maior massa magra e menor teor de gordura corporal, apesar do mesmo índice de massa corpórea, maior densidade óssea de coluna e fêmur; estes benefícios, juntamente com a ausência de distúrbios funcionais, parecem estar relacionados ao fato de as atletas terem respeitado a intensidade do limiar anaeróbio no treinamento. </li></ul>
  37. 39. Most of the changes in women take place in the luteal phase; these changes include fluid retention, weight gain, increased energy demands, changes in glucose uptake, a slower gastrointestinal transit time, altered lipid profiles, altered vitamin D, calcium, magnesium and iron metabolism, emotional hypersensitivity, generalized pain, and changes in dietary habits. Other findings in this phase are hydrops of the labyrinth (due to sodium retention and the resulting endolymphatic hypertension) noise intolerance, and an “empty head” feeling. A study of premenstrual dizziness has suggested that peripheral vestibular alterations may occur due to fluid retention in the luteal phase of the ovarian cycle6 resulting from increased estrogen, progesterone and aldosterone release.
  38. 40. The menstrual cycle may be defined as the interval between the first day of a menstruation and the first day of the next menstruation. Premenstrual tension (PMT) is a set of symptoms that arise between 10 and 14 days before menstruation and disappears after it begins. Over 150 symptoms have been catalogued; their incidence varies and is not constant. When these symptoms become intense to the point of interfering with daily activities, they compose the severe form of PMT, the Premenstrual Syndrome (PMS). PMT affects about 75% of women in the reproductive age. It is important to note that estrogen and progesterone levels in the premenstrual phase may affect central nervous system functioning, indirectly altering the optokinetic function. This may occur especially in those areas related to the visual-vestibular interaction, such as GABAA (gamma-aminobutyric acid) receptors, which is na inhibitory neurotransmitter that binds to specific receptors. Progesterone metabolism may modulate these receptors, altering the transmission in the vestibular nuclei that are involved with the optokinetic, vestibuloocular and vestibulospinal reflexes
  39. 41. O declínio dos níveis de estrógeno e progesterona pré-menstruação altera a estrutura das pregas vocais (Perelló, 1973). Durante o período pré-menstrual é comum a ocorrência de alteração da voz e são poucas as mulheres que a percebem. Essa alteração quando percebida geralmente aparece quatro a cinco dias antes do fluxo menstrual e, sobrevindo a menstruação, há um alívio dos sintomas, num período compreendido entre 24 a 48 horas após seu início, devolvendo à mulher o domínio sobre sua voz (Quinteiro, 1989). Além da retenção de líquidos, outras alterações podem ser notadas. A citologia da mucosa laríngea sofre variações cíclicas. Desta forma, observa-se uma semelhança no comportamento das mucosas laríngea e vaginal, em função da variação de estrógeno. Durante o período pré-menstrual ocorre &quot;secura&quot; das pregas vocais, aumento do nível de acidez (às vezes aumentado pela presença de refluxo esofágico), redução da tonicidade da musculatura laríngea, edema nas pregas vocais e dilatação de microvarizes, fatores que compõem a síndrome vocal pré-menstrual. Estrógeno e progesterona agem no complexo músculo-mucosa sinergicamente (Abitbol, 1999). O mesmo autor relatou que, em alguns pacientes, a influência de estroprogesterona modifica a estrutura da mucosa laríngea antes da ovulação, e o tom da voz pode ser levemente alterado pela presença da mudança do muco nas pregas vocais. Este aumento da produção de muco, embora bastante substancial, geralmente não afeta a voz falada ou cantada. A progesterona tem efeito antiproliferativo na mucosa e acelera a descamação. Esse hormônio diminui e até inibe a permeabilidade capilar, causando congestão no tecido. Esta congestão é bastante aparente no tórax, abaixo do abdômen e nos tecidos pélvicos, assim como nas pregas vocais, podendo causar disfonia no período pré-menstrual. A progesterona aumenta a viscosidade e o nível de acidez das secreções das células granulares, mas diminui seu volume, causando uma relativa &quot;secura&quot;. No que diz respeito à qualidade vocal, os autores são unânimes em afirmar que a voz fica rouca alguns dias antes da menstruação, tendo um alívio do sintoma quando se inicia o fluxo menstrual (Davis, 1989; Abitbol, 1999).
  40. 42. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/8 Androgen synthesis by the ovaries occurs at the theca cells, and is mainly regulated by LH (5,6), but also by insulin (7,8). These androgens are transferred to the preovulatory granulosa cells, where the androstenedione and testosterone are aromatized to estrone and estradiol by 17-b-hydroxysteroid dehydrogenase type I, stimulated by FSH (9). The ovarian androgen production and its conversion to estradiol are essential to the physiologic ovulatory process, and an insufficient androgen production at the follicular phase can lead to anovulation. A maioria dos hormônios é sintetizado e secretado em um padrão pulsátil. Um pulso é identificado por um aumento abrupto com uma conseqüente diminuição da produção hormonal, o que reflete na sua concentração sérica. Apesar de pulsatilidade normal da secreção de andrógenos foi demonstrada em homens, bem como em algumas doenças, o padrão normal de secreção pulsátil e sua variabilidade entre as diferentes fases do ciclo menstrual não foi ainda estabelecida.
  41. 43. Gonadotrofinas têm diferentes padrões de secreção em homens e mulheres desde o primeiro dia de vida. No entanto, esta diferença se mantém em vida reprodutiva com freqüência e amplitude estável nos homens (24,25), mas mostra grande variabilidade entre as mulheres (26,27), incluindo variações étnicas (28). Esta liberação pulsátil de gonadotrofinas reflete a influência da secreção de esteróides ovarianos sobre o eixo hipotálamo hipófise. No presente estudo, LH mostrou freqüência de pulso de diferentes fases estudadas, como já registrado por outros autores. o padrão de pulsatilidade testosterona não variaram entre os três diferentes fases do ciclo menstrual estudados: mid-folicular, fase folicular tardia e luteal. Deve ser considerado que, durante os anos reprodutivos, os andrógenos são produzidos por duas fontes: os ovários e das glândulas supra-renais, e estes não estão sob o controle do LH. Além disso, outros hormônios do ovário e adrenal, cuja produção pode variar durante o ciclo menstrual, podem influenciar de maneiras diferentes mecanismos enzimáticos ativados do folículo e células luteolysed e assim poderiam influenciar a produção de testosterona além do LH. Em conclusão, este estudo apresentou, pela primeira vez, que a testosterona é secretada em um padrão pulsátil, bem como a comparação do perfil de pulsátil em fases distintas do ciclo menstrual, sem diferenças entre eles. Estudos adicionais são necessários para comparar os ciclos ovulatórios normais e patológicas ciclos, tanto no excesso de andrógenos e de insuficiência androgênica, para definir se existe alguma alteração neste padrão pulsátil relacionadas com a anovulação hiperandrogenismo ou síndrome de insuficiência feminina de andrógeno.
  42. 44. Noventa e cinco por cento de nossa casuística apresentou cefaléia no período compreendido entre os dois dias que antecedem e os dois dias que sucedem a menstruação ( Tabela 1 ). A maior parte das pacientes em nosso trabalho registrou cefaléia por mais de um dia ( Fig 1 ), de forte intensidade em todos os dias em que apresentaram dor ( Fig 2 ), latejante ( Tabela 2 ) e acompanhada por sintomas associados ( Tabela 3 ). a literatura refere que as cefaléias associadas à síndrome pré-menstrual (do tipo tensional) ocorrem entre 2 e 7 dias antes do primeiro dia de menstruação e geralmente remitem com o início da mesma1.
  43. 45. Diferenças no curso da esquizofrenia em homens e mulheres foram observadas desde que Kraepelin definiu a dementia praecox e notou que os homens apresentavam idade de início menor. ...as mulheres geralmente apresentam melhor prognóstico nas fases iniciais da doença, com maior taxa de remissão, melhor desempenho social e menos sintomas negativos,5 além de mostrarem melhor resposta ao tratamento com antipsicóticos. existem evidências de que o estradiol tem ação reguladora da atividade catecolaminérgica no sistema nervoso central. Foi observado que o estradiol tem efeito antagonista dopaminérgico em estudos com animais, reduzindo comportamento induzidos por agonistas dopaminérgicos em ratos. A possível correlação entre nível de estradiol mais alto e menor intensidade de sintomas psicóticos pode ser a causa da menor incidência de surtos psicóticos em mulheres com esquizofrenia durante a gravidez, quando os níveis de estradiol estão mais elevados. Por outro lado, após o parto, quando os níveis de estradiol diminuem abruptamente com conseqüente redução da resposta do sistema nervoso central,10 observa-se maior taxa de recaída. Foi observado um maior número de internações no início e no final do ciclo menstrual estradiol pode retardar o início da esquizofrenia e fazer com que essa seja menos grave em mulheres, provavelmente porque parece proteger o sistema nervoso central contra lesões e aumentar a sobrevivência neuronal, bem como estimular fatores de crescimento neuronal.
  44. 46. Prevalência, portanto, estimada entre 75 e 85% se considerar o relatório de um ou vários sintomas, entre 10 e 15% em caso de solicitação de cuidados médicos, e entre 2 e 5% em caso de interrupção de atividades sociais. Para distinguir as queixas isoladas de um transtorno incapacitante, a auto-questionários são a melhor forma de avaliação em uma doença tão complexa e mutável. A maioria dos estudos epidemiológicos encontraram uma correlação positiva entre os sintomas pré-menstruais e disfórica da vida diagnóstico de transtorno depressivo maior. No entanto, recentes estudos prospectivos não encontraram uma associação entre a síndrome pré-menstrual e aumento do risco de depressão maior. Por outro lado, alguns estudos mostraram que o período pré-menstrual é um período de risco de exacerbações associadas distúrbios psíquicos, como o transtorno obsessivo-compulsivo, o consumo de álcool mais grave no caso do alcoolismo, aumentar os sintomas em esquizofrênicos, ou maiores taxas de tentativas de suicídio. O mais amplamente estudada e freqüentemente acusado hipótese etiopatogênica é a desregulação da serotonina. A serotonina está particularmente envolvida na expressão de raiva e irritabilidade, mas também na ocorrência de sintomas depressivos e os desejos de comida específica, precisamente encontrados no transtorno disfórico pré-menstrual. Entre seus diversos efeitos, os estrogênios aumentam a densidade de receptores de serotonina e melhorar a sensibilidade para os agonistas da serotonina. Além disso, alguns estudos encontraram uma resposta significativamente diferente d-fenfluramina, um agonista de serotonina, em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Na teoria psicanalítica da síndrome pré-menstrual foi associada a uma &quot;feminilidade&quot; complexo, um desejo ambivalente de gravidez, e conflitos inconscientes relativos à preferência sexual. Entre os tratamentos não-psiquiátrica, a progesterona foi o tratamento mais prescrito, mas relativos a recentes estudos realizados, não conseguiu provar a sua eficiência de tal indicação . Do mesmo modo, a eficácia da pílula anticoncepcional não foi demonstrada. Os tratamentos mais prescritos psiquiátricos são inibidores da recaptação de serotonina re-e benzodiazepínicos.
  45. 49. <ul><li>Uso de anticoncepcional oral combinado (ACO) e tromboembolismo Cristiane Alves de Oliveira e Laudelino Marques Lopes. </li></ul><ul><li>Os anticoncepcionais orais combinados (ACO) foram introduzidos no mercado em 1959 e o primeiro caso de tromboembolismo pulmonar foi descrito em 1961. Os ACO monofásicos, que contém uma dose diária constante de estrogênio e progestogênio, são os mais comumente utilizados dentre os contraceptivos orais. O componente estrogênico dos contraceptivos orais é o etinilestradiol, enquanto que o progestogênico varia. Com o passar dos anos, novos componentes progestogênicos têm sido introduzidos no mercado. Como exemplos podemos citar o levonogestrel (segunda geração de progestogênios), desogestrel e gestodeno (terceira geração de progestogênios), e ainda o acetato de ciproterona , com destaque na ação anti-androgênica e a drospirenona , com ação anti-mineralocorticóide. </li></ul><ul><li>A dose utilizada de estrogênio vem diminuindo com o passar do tempo. Embora haja evidências de que a redução de 50µg para 30 µg de etinilestradiol tenha sido acompanhada de redução do risco de trombose venosa, não está claro se doses menores que 30 µg reduzem ainda mais esse risco. Os últimos estudos publicados demonstram um risco aumentado de quatro vezes em usuárias de ACO quando comparadas às não-usuárias. O risco absoluto de trombose venosa em mulheres na idade reprodutiva é menor que 1 em 10.000 pessoas/ano. Em usuárias de ACO, esse risco absoluto aumenta para 2 a 3 em 10.000 pessoas/ano. </li></ul><ul><li>Embora o risco absoluto de trombose venosa, mesmo em usuárias de ACO, seja considerado baixo, como muitas mulheres utilizam os mesmos, os contraceptivos orais são a principal causa de trombose venosa em mulheres jovens. </li></ul><ul><li>O risco de trombose venosa é maior no primeiro ano de uso do anticoncepcional oral combinado, podendo chegar a 12 em 10.000 pessoas/ano, segundo alguns estudos. Esse efeito de aumento de risco é reversível, retornando ao risco basal, semelhante ao de não usuárias, imediatamente após a interrupção da medicação. </li></ul><ul><li>Tanto o componente estrogênico quanto o progestogênico do ACO têm efeito sobre o risco de trombose. </li></ul><ul><li>O estrogênio afeta o sistema de coagulação, aumentado os níveis de fatores pró-coagulantes (fatores VII, IX, X, XII e XIII) e reduzindo a concentração de fatores anti-coagulantes (antitrombina e proteína S), favorecendo um estado pró-trombótico. </li></ul><ul><li>Os estudos iniciais sobre os componentes progestogênicos, demonstraram maior risco de trombose associado às progestinas de terceira geração ( desogestrel e gestodeno ) quando comparadas à progestina de segunda geração ( levonogestrel ). No entanto, a aparente diferença associada ao maior risco de trombose venosa gerado pela progestinas mais novas pode estar relacionada ao tipo de paciente para as quais essas progestinas são prescritas e pelo maior uso das mesmas atualmente. O fato mais importante demonstrado nos estudos é que não há evidências de aumento da mortalidade associada aos fenômenos tromboembólicos com a introdução das progestinas de terceira geração no mercado. </li></ul><ul><li>Estudos comparando o efeito do contraceptivo oral combinado com o uso apenas de levonogestrel ou de desogestrel não demonstraram que o componente progestogênicos aumenta por si só o risco de trombose venosa. No entanto, o efeito pró-trombótico do estrogênio parece ser menos compensado com o uso do levonogestrel do que com o uso de desogestrel . </li></ul><ul><li>Os contraceptivos orais combinados contendo acetato de ciproterona estão associados a um aumento ainda mais do risco de trombose venosa quando comparados às progestinas de terceira geração. </li></ul><ul><li>Não há dados científicos claros sobre o menor risco de trombose venosa nas usuárias de ACO com drospirenona . </li></ul><ul><li>Algumas mulheres apresentam maior risco de trombose ao utilizar os contraceptivos orais combinados do que outras como pacientes obesas, com maior idade e com anormalidades pró-trombóticas. Dentre as anormalidades pró-trombóticas podemos citar as pacientes com trombofilia causada pela deficiência da proteína C, proteína S ou antitrombina. Mulheres com mutação do gene para o fator V da coagulação (fator V Leiden) apresentam maior risco de trombose venosa com uso do ACO (podendo ter um aumento de 15 a 30 vezes deste risco). </li></ul><ul><li>Referências bibliográficas: </li></ul><ul><li>Rosendaal F. R. Venous Thrombosis: The Role of Genes, Environment, and Behavior. Hematology , 1-12; 2005. SPEROFF, L; GLASS, H.R; KASE, N.G. Clinical Gynecologic Endrocrinology and Infertility , 6 TH ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. </li></ul>
  46. 50. Pílula Anticoncepcional Suprimem a ovulação Diminuem o transporte espermático nas trompas Alteram o endométrio Tornam mais espesso o muco cervical (evitam a penetração das espermatozóides)
  47. 51. Anticoncepcionais hormonais <ul><li>Estima-se que 100 milhões de mulheres usam um contraceptivo oral no mundo todo. </li></ul><ul><li>Progestinas: acetato de ciproterona, desogestrel, levonorgestrel, drospirenona, levonorgestrel, Noretisterona, Linestrenol, acetato de medroxiprogesterona, desogestrel e gestodeno </li></ul>
  48. 53. Climatério e Menopausa <ul><li>A instalação da menopausa é definida como período de 12 meses sem menstruações, e é um fato previsível e esperado, no climatério, tanto quanto é o início dos ciclos menstruais na puberdade. Portanto, a série de eventos endócrinos acontece de forma natural, com sua gama de sintomas e sinais semelhante à menarca, sendo também necessária como nesta, uma fase de adaptação. </li></ul><ul><li>O climatério não é uma doença e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras têm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, é fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemático visando à promoção da saúde, o diagnóstico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a prevenção de danos. </li></ul>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf
  49. 54. Transição <ul><li>Inicialmente, os ovários vão se tornando menos sensíveis aos estímulos gonadotróficos. </li></ul><ul><li>Os folículos (células da granulosa) diminuem a produção de inibina e estradiol. </li></ul><ul><li>O FSH se eleva e provoca uma hiperestimulação folicular, podendo ocorrer algumas vezes ovulações precoces e encurtamento da fase folicular, sem alteração da fase lútea. </li></ul><ul><li>O estradiol sofre flutuações importantes, chegando muitas vezes a elevar-se consideravelmente. </li></ul><ul><li>Conclui-se, portanto, que o aumento do FSH ocorre mais em função da queda das concentrações séricas da inibina do que em função da diminuição do estradiol, refletindo verdadeiramente a reserva folicular ovariana. </li></ul><ul><li>Nesta fase o LH pode permanecer inalterado. </li></ul>
  50. 55. Estágios/nomenclatura de envelhecimento normal reprodutivo 10 a 15 x mais http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf
  51. 56. <ul><li>O estradiol, diminui em até 80% e vai sendo nesta fase substituído pela estrona, que predomina na pós-menopausa. </li></ul><ul><li>O estradiol sérico é então resultante da conversão periférica dos androgênios produzidos pelos ovários (estroma) e supra-renais em estrona que pode ocorrer no tecido adiposo, fígado, músculos, rins e provavelmente na pele. </li></ul><ul><li>Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistência à insulina, há uma diminuição na produção da globulina carreadora dos hormônios esteróides (SHBG), com uma maior quantidade de androgênios livres, que são transformados perifericamente em estrogênios. </li></ul><ul><li>Também na dependência dessas conversões hormonais, existem mulheres assintomáticas, com sintomatologia discreta ou ainda com manifestações androgênicas. </li></ul>
  52. 57. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf <ul><li>Em razão do hipoestrogenismo as atividades hipofisária e hipotalâmica se mantêm exacerbadas, com persistência de altos níveis de FSH, LH e GnRH. Por fim, a supra-renal passa a assumir 95% da produção de androstenediona e 100% de sulfato de deidroepiandrostenediona (SHDEA). </li></ul><ul><li>Estima-se que cerca de 10% das mulheres pós-menopausadas não apresenta o padrão habitual de evolução dos esteróides sexuais como mencionado, mas, ao contrário, apresenta a elevação dos níveis de estrogênios endógenos tornando-o o principal grupo de risco para o câncer de endométrio. </li></ul>
  53. 58. Sexualidade e climatério <ul><li>As modificações orgânicas que ocorrem na mulher durante o climatério não obrigatoriamente implicam na diminuição do prazer, mas podem influenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta. Em outras palavras, as alterações fisiológicas que ocorrem, pouco influem sobre a sexualidade, entretanto, podem limitar qualitativa e quantitativamente a resposta erótica. </li></ul><ul><li>A libido é influenciada pela presença de outros hormônios, como os androgênios, que estão presentes durante toda a vida e nesta fase encontram menor contraposição estrogênica. </li></ul><ul><li>Manter uma atividade sexual desejada e prazerosa é saudável e o orgasmo pode melhorar a irrigação pélvica e, conseqüentemente, colaborar para manter o trofismo da pélvis e da mucosa vaginal. </li></ul><ul><li>O desejo sexual depende muito mais da natureza e da qualidade do relacionamento em si, do que das circunstâncias da idade </li></ul>
  54. 59. TRH <ul><li>Em 1966, o Dr. Robert Wilson lançou o livro “Feminine Forever”, em que valorizava os benefícios da terapia de reposição hormonal para “salvar as mulheres da tragédia da menopausa”. Para o autor, o estrogênio na terapia de reposição hormonal agiria como um elixir da juventude, que retardaria o envelhecimento, popularizando o conceito de que menopausa é uma doença de deficiência hormonal. </li></ul><ul><li>Muitos profissionais de saúde ainda hoje reforçam essa concepção medicalizando o atendimento e prescrevendo hormônios generalizadamente. Além disso, grande parte ignora ou não considera outras opções de tratamento disponíveis para alívio dos sintomas, que inclui atitudes mais saudáveis, como alimentação adequada, atividades físicas – e eventualmente o uso de fitoterapia, homeopatia e/ou acupuntura. É importante lembrar que nem todas as mulheres vivem essa fase da mesma maneira e algumas podem não apresentar sintomas. Todavia, a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver indicação, individualizando cada caso, optando-se pelo esquema mais adequado, com a menor dose e pelo período necessário. </li></ul><ul><li>É importante estar atento aos princípios éticos da beneficência e da não maleficência tendo em mente que qualquer procedimento terapêutico desnecessário, além de infringir o princípio ético da beneficência, pode desencadear futuras implicações à saúde. </li></ul>
  55. 60. Hormônio Natural: O termo natural diz respeito a uma substância retirada da natureza que não passa por nenhum processo de transformação industrial e pode ser de origem vegetal, animal ou mineral. Hormônio Sintético: O termo sintético refere-se a uma substância que passou por um processo industrial de síntese, transformação ou modificação em sua estrutura química. Obs.: Desse modo, os termos natural e sintético referem-se à origem ou à fonte de uma substância e não estão relacionados a sua estrutura química. Hormônio Bioidêntico: O termo bioidêntico refere-se a uma substância cuja  estrutura molecular é exatamente idêntica à dos equivalentes produzidos pelo nosso próprio organismo, independentemente da fonte da qual se origina (assim pode ser natural ou sintética). http://bioidenticos.com/
  56. 61. HORMÔNIOS BIOIDÊNTICOS A REVOLUÇÃO TERAPÊUTICA Idealização, preconceitos e realidade <ul><li>http://www.umaoutravisao.com.br/artigos/hormonal/bioidenticos.htm </li></ul>
  57. 62. Referências utilizadas <ul><li>Nogueira CW, Silva JLP e. Prevalência dos sintomas da síndrome pré-menstrual. Rev Bras Ginecol Obstet.2000;22(6):347-51. </li></ul><ul><li>Cota AMM, Sousa EBA, Caetano JPJ, Santiago RC, Marinho RM. Tensão pré-menstrual. Femina. 2003;31(10):897-902. </li></ul><ul><li>Silva CML da, Gigante DP, Carret MLV, Fassa AG. Estudo populacional da síndrome pré-menstrual. Rev Saúde Pública. 2006;40(1):47-56. </li></ul><ul><li>Della Manna T. Hormônios em Ação. In: O Olhar Adolescente. São Paulo: Duetto, 2007. </li></ul><ul><li>Motluk A. The teen gene: Switching on puberty. In: New Scientist. 22 /7/2006. Lordelo ER et al. Investimento parental e desenvolvimento da criança. In: Estud Psicol 2006; 11,3 (Set/Dez). </li></ul><ul><li>ALKJAERSIG, N; FLETCHER, A. P.; ZIEGLER, D.; STEINGOLD, K. A.; MELDRUM, D. R.; JUDD, H. L. - Blood coagulation in postmenopausal women given estrogen treatment: Comparison of transdermal and oral administration. J. Lab. Clin. Med., 111 : 224- 8, 1988. </li></ul><ul><li>ASTED, B.- Does estrogen replacement therapy predispose to thrombosis ?. Acta Obstet Gynecol Scand, 130 : 71-74, 1985. </li></ul><ul><li>BAR, J.; TEPPER, R.; FUCHS, J.; PARDO, Y.; GOLDBERGER, S.; OVADIA, J. - The effect of estrogen replacement therapy on platelet aggregation and adenosine triphosphate release in postmenopausal women. Obstet Gynecol, 81 : 261-264, 1993. </li></ul><ul><li>BONDUKI, C. E. - Efeito da terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa sobre o sistema de coagulação sangüíneo. Tese de mestrado. São Paulo, 1994. </li></ul><ul><li>BONDUKI, C. E. - Efeito da terapia de reposição estroprogestativa sobre o sistema de coagulação sangüíneo e dos marcadores do estado de hipercoagulabilidade em mulheres na pós-menopausa. Tese de doutorado. São Paulo, 1997. </li></ul>
  58. 63. Ser mulher... É estar em mil lugares de uma só vez. É fazer mil papéis ao mesmo tempo. É ser forte e fingir que é frágil... Pra ter um carinho. Ser mulher... É entender as fases da lua por ter suas próprias fases.  

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