Transfusão de hemoderivados, Reposição hidroeletrolítica e Dieta Lucas Carvalho Hospital do Andaraí R1 Cirurgia Geral 2009
<ul><li>Porque separar o sangue em em seus diversos componentes? </li></ul>
COMPONENTES DO SANGUE <ul><li>Objetivos dos componentes: </li></ul><ul><ul><li>Otimizar a potência terapêutica </li></ul><...
PROCESSAMENTO DO SANGUE <ul><li>1 – Retirada do sangue do doador </li></ul><ul><li>2 – Mistura a uma solução de citrato pa...
AFÉRESE <ul><li>Coleta de sangue com retirada de um componente e retorno do restante ao doador </li></ul><ul><li>Pode ser ...
CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS <ul><li>Lesões de armazenamento: </li></ul><ul><ul><li>Alteração da afinidade da hemoglobina pelo...
CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS <ul><li>A sobrevida da hemácia é menor quanto mais tempo ela está armazenada devido a queda do 2,...
SANGUE TOTAL <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Não permite a divisão em componentes </li></ul></ul><ul><ul><l...
CONCENTRADOS HEMÁCIAS <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Podem ser guardados por até 42 dias </li></ul></ul><u...
FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA <ul><li>A taxa de O 2  é mantida devido: </li></ul><ul><ul><li>Aumento do débito cardíaco </li></...
<ul><li>A primeira resposta do organismo na anemia aguda é o aumento do débito cardíaco </li></ul>
INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO <ul><li>Critérios clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Perda de sangue em curso </li></ul></ul><ul><ul...
<ul><li>Pacientes com doença cardiopulmonar significativa, a transfusão deve ser considerada porque qualquer aumento no dé...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Hemoglobina < 8g/dl ou perda aguda de sangue em paciente saudável, com sinais e sintomas de ...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Hemoglobina < 10 g/dl em pacientes com risco conhecido ou aumentado de doença arterial coron...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Indicações questionáveis e sem fundamentos: </li></ul><ul><ul><li>Para aumentar a cicatrizaç...
<ul><li>Cada unidade de hemácias aumenta geralmente o hematócrito em 2 a 3% em um indivíduo adulto </li></ul>
PLAQUETAS <ul><li>Indicadas para pacientes com risco de sangramento por trombocitopenia ou disfunção plaquetária </li></ul>
PLAQUETAS <ul><li>Existem três tipos de concentrados de plaquetas: </li></ul><ul><ul><li>Uma unidade simples de um doador ...
PLAQUETAS <ul><li>Além de monitorar para evidênciar a melhora da hemostasia, a contagem das plaquetas a uma horas, as doze...
PLAQUETAS <ul><li>Após a uma hora da tranfusão a plaquetometria deve aumentar 5000/mm 3  por unidade transfundida </li></ul>
PLAQUETAS <ul><li>Pacientes podem ter uma pior resposta devido a: </li></ul><ul><ul><li>Febre </li></ul></ul><ul><ul><li>T...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><ul><li>Contagem de plaquetas recente < 10.000/mm 3  (profilaxia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><ul><li>Disfunção plaquetária documentada (tempo de sangramento maior que 15 minutos, testes fun...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Indicações proibidas: </li></ul><ul><ul><li>Uso empírico de transfusão maciça quando as plaq...
PLAQUETAS <ul><li>A hipotermia reduz a função das plaquetas e sua transfusão pode ser ineficaz, o retorno da temperatura a...
LEUCÓCITOS <ul><li>As transfusões leucocitárias estão indicadas na leucopenia grave (< 500/mm 3 ) com evidência de infecçã...
LEUCÓCITOS <ul><li>Transfusões diárias são realizadas até o controle da infecção ou aumento da leucometria acima de 1000/m...
LEUCÓCITOS <ul><li>A coleta é feita por aférese após o preparo do doador com corticoide para aumentar a massa granulocitár...
PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>É utilizado para repor fatores lábeis nos pacientes com coagulopatia e com deficiência doc...
PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>O produto é isento de hemácias e contém todos os fatores plasmáticos de coagulação, inclus...
PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>O plasma fresco congelado que foi armazenado por um tempo maior que o padrão é re-classifi...
PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>Os principais motivos de uso são: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiência hepática </li></ul><...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><ul><li>Tratamento das deficiências dos fatores de coagulação específicos ou múltiplos com tempo...
INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Indicações proibidas: </li></ul><ul><ul><li>Uso empírico durante transfusão maciça de sangue...
PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>O TAP e o TTPa podem ser usados para avaliação dos pacientes e para acompanhamento da efic...
CRIOPRECIPITADO <ul><li>É  útil no tratamento da deficiência de fator VIII (hemofilia A), na doença de von Willebrand, na ...
CRIOPRECIPITADO <ul><li>Ele é geralmente administrado como uma única transfusão de 10 unidades </li></ul>
RISCO TRANSFUSIONAIS <ul><li>Uma transfusão de sangue que não é bem indicada ela é contra indicada </li></ul>
RISCO TRANSFUSIONAIS <ul><ul><li>Incompatibilidade AB0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminação bacteriana </li></ul></ul><...
REPOSIÇÃO HÍDRICA <ul><li>Conceitos: </li></ul><ul><ul><li>Um a 1,5 ml de água por kcal gasta é o necessário para suportar...
FÓRMULA <ul><li>Osm plasmática = 2(Na+ + K+) + glicemia/18 + úréia/16 </li></ul>
HIPONATREMIA <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Na +  sérico < 135 mEq/L </li></ul></ul><ul><ul><li>Geralmente...
HIPONATREMIA Causas de hiponatremia Hiponatremia com hiposmolaridade <ul><li>Associada ao déficit de líquido extra celular...
HIPONATREMIA <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Essencialmente neurológico (edema cerebral) </li></ul></ul><ul>...
HIPONATREMIA <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Hiponatremia leve / moderada (125 a 135 mEq/L) </li></ul></ul><...
HIPONATREMIA <ul><li>A osmolaridade plasmática junto com o status volêmico determinam o mecanismo provável do distúrbio </...
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA <ul><li>O tratamento com base na reposição se Na +  só deve ser feito em casos moderado e graves devido ao ri...
HIPONATREMIA <ul><li>Tratamento é feito com base na fórmula: </li></ul><ul><li>Mudança no Na +  sérico = (Na +  da infusão...
HIPONATREMIA <ul><li>A taxa de correção da concentração sérica de Na +  não deve ultrapassar 8 mmol/L em 24 horas </li></ul>
HIPONATREMIA <ul><li>Exemplo: Homem de 45 anos com Na +  sérico de 110 mEq/L é admitido com letargia. Peso aproximado de 6...
HIPOCALEMIA <ul><li>Características:  </li></ul><ul><ul><li>K +  sérico < 3,5 mEq/L </li></ul></ul>
HIPOCALEMIA <ul><li>Principais causas:  </li></ul>Mecanismo Exemplos Gastrointestinal Diminuição da ingesta Aumento das pe...
HIPOCALEMIA <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Alterações cardíacas  - arritmias (extrasístoles, taquiarritmias...
HIPOCALEMIA <ul><li>Alterações no ECG: </li></ul><ul><ul><li>Achatamentoe inversão de onda T </li></ul></ul><ul><ul><li>Pr...
HIPOCALEMIA <ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Remover a causa </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de K +  na dieta ...
HIPOCALEMIA <ul><li>Reposição venosa de K +  está indicado: </li></ul><ul><ul><li>Perda gastrointestinal </li></ul></ul><u...
HIPOCALEMIA <ul><li>Reposição venosa de K + : </li></ul><ul><ul><li>Diluir em soluções sem glicose </li></ul></ul><ul><ul>...
DIETA <ul><li>Individuos com estado nutricional inicial normal, após 7 a 10 dias de inanição diminui a capacidade do organ...
DIETA <ul><li>Estima-se que 50% dos pacientes internados sejam malnutridos </li></ul>
DIETA
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DIETA <ul><li>Indicações para suporte nutricional devem considerar: </li></ul><ul><ul><li>A duração do jejum (> 7 dias de ...
DIETA <ul><li>O suporte nutricional deve ser iniciado com o objetivo de previnir ou corrigir um quadro de desnutrição que ...
DIETA <ul><li>Em pacientes graves a suplementação nutricional deve ser mais rapidamente aplicada do que naqueles menos gra...
DIETA <ul><li>Enquanto for possível, a nutrição enteral é a via preferida porque mantém as funções digestivas, absortivas ...
DIETA <ul><li>Deve-se abordar o suporte nutricional com dois objetivos:  </li></ul><ul><ul><li>O uso do intestino se possí...
DIETA <ul><li>Nutrientes imunoprotetores: </li></ul><ul><ul><li>Glutamina – Essencial na nutrição do enterócito, linfócito...
DIETA <ul><li>As principais complicações da alimentação enteral ocorrem por sobrecarga ou soluto </li></ul><ul><li>A admin...
DIETA <ul><li>Rotas para administração da alimentação enteral: </li></ul><ul><ul><li>O acesso deve considerar o tempo da a...
DIETA <ul><li>Rotas para administração da alimentação enteral: </li></ul><ul><ul><li>Gastrostomia </li></ul></ul><ul><ul><...
DIETA <ul><li>Rotas para administração da alimentação enteral: </li></ul><ul><ul><li>Jejunostomia </li></ul></ul><ul><ul><...
DIETA <ul><li>Fórmulas entéricas : </li></ul><ul><ul><li>Devem ser infundidas constantemente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pa...
DIETA <ul><li>Fórmulas entéricas : </li></ul><ul><ul><li>Se a administração for no intestino delgado, o volume é elevado p...
DIETA <ul><li>Alimentação parenteral: </li></ul><ul><ul><li>Indicada quando a enteral não foi suportada ou não é possível ...
<ul><li>FIM </li></ul>
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  1. 1. Transfusão de hemoderivados, Reposição hidroeletrolítica e Dieta Lucas Carvalho Hospital do Andaraí R1 Cirurgia Geral 2009
  2. 2. <ul><li>Porque separar o sangue em em seus diversos componentes? </li></ul>
  3. 3. COMPONENTES DO SANGUE <ul><li>Objetivos dos componentes: </li></ul><ul><ul><li>Otimizar a potência terapêutica </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminui os riscos </li></ul></ul>
  4. 4. PROCESSAMENTO DO SANGUE <ul><li>1 – Retirada do sangue do doador </li></ul><ul><li>2 – Mistura a uma solução de citrato para evitar a coagulação </li></ul><ul><li>3 – Centrifugação para sedimentar as hemácias </li></ul><ul><li>4 – O plasma restante é novamente centrifugado para precipitar as plaquetas </li></ul><ul><li>5 – O plasma pode ser armazenado ou gerar criopreciptado </li></ul>
  5. 5. AFÉRESE <ul><li>Coleta de sangue com retirada de um componente e retorno do restante ao doador </li></ul><ul><li>Pode ser empregado para: </li></ul><ul><ul><li>Leucócitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasma </li></ul></ul><ul><ul><li>Plaquetas </li></ul></ul>
  6. 6. CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS <ul><li>Lesões de armazenamento: </li></ul><ul><ul><li>Alteração da afinidade da hemoglobina pelo O 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição do pH </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações na forma da hemácia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemólise </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento do potássio, fostato e amônia </li></ul></ul><ul><ul><li>Formação de microagregados </li></ul></ul><ul><ul><li>Liberação de substâncias vaso ativas </li></ul></ul>
  7. 7. CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS <ul><li>A sobrevida da hemácia é menor quanto mais tempo ela está armazenada devido a queda do 2,3 DPG </li></ul>
  8. 8. SANGUE TOTAL <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Não permite a divisão em componentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Altamente ineficiente </li></ul></ul><ul><li>Indicação: </li></ul><ul><ul><li>Pouco utilizado </li></ul></ul>
  9. 9. CONCENTRADOS HEMÁCIAS <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Podem ser guardados por até 42 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Poucas plaquetas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatores V e VIII estão baixos </li></ul></ul>
  10. 10. FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA <ul><li>A taxa de O 2 é mantida devido: </li></ul><ul><ul><li>Aumento do débito cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Desvio para a direita da curva de oxigenação </li></ul></ul><ul><ul><li>Expansão de volume </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>A primeira resposta do organismo na anemia aguda é o aumento do débito cardíaco </li></ul>
  12. 12. INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO <ul><li>Critérios clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Perda de sangue em curso </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da frequencia cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Vertigem </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição do débito urinário </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidose láctica </li></ul></ul><ul><ul><li>Queda da saturação de oxigênio venoso misto </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>Pacientes com doença cardiopulmonar significativa, a transfusão deve ser considerada porque qualquer aumento no débito pode causar isquemia miocárdica </li></ul>
  14. 14. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Hemoglobina < 8g/dl ou perda aguda de sangue em paciente saudável, com sinais e sintomas de diminuição de oferta de oxigênio, com dois ou mais dos seguintes: </li></ul><ul><ul><li>Perda aguda antecipada ou estimada de > 15% do volume de sangue total (≡ 700 ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressão sangínea diastólica < 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressão sanguínea sistólica com queda > 30 mmHg da linha basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia (> 100 batemientos / min) </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligúria / anúria </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração do estado mental </li></ul></ul>
  15. 15. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Hemoglobina < 10 g/dl em pacientes com risco conhecido ou aumentado de doença arterial coronariana ou insuficiência pulmonar que tenha mantido ou se espera que mantenha significante perda sangínea </li></ul><ul><li>Anemia sintomática com qualquer das seguintes caracteríticas: </li></ul><ul><ul><li>Taquicardia (> 100 batimentos / min) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração do estado mental </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidências de isquemia miocárdica </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquipnéia ou cansaço aos esforços leves </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensão ortostática </li></ul></ul>
  16. 16. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Indicações questionáveis e sem fundamentos: </li></ul><ul><ul><li>Para aumentar a cicatrização de feridas </li></ul></ul><ul><ul><li>Para melhorar a sensação de bem estar do paciente </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Cada unidade de hemácias aumenta geralmente o hematócrito em 2 a 3% em um indivíduo adulto </li></ul>
  18. 18. PLAQUETAS <ul><li>Indicadas para pacientes com risco de sangramento por trombocitopenia ou disfunção plaquetária </li></ul>
  19. 19. PLAQUETAS <ul><li>Existem três tipos de concentrados de plaquetas: </li></ul><ul><ul><li>Uma unidade simples de um doador é preparada de uma única doação de sangue </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiplas unidades (6 a 7) podem ser obtidas de um mesmo doador por aférese </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiplas unidade podem ser obtidas por aférese de doadores que são selecionados pelo tipo do antígeno leucocitário humano (HLA) </li></ul></ul>
  20. 20. PLAQUETAS <ul><li>Além de monitorar para evidênciar a melhora da hemostasia, a contagem das plaquetas a uma horas, as doze e a vinte e quatro horas pode dar uma estimativa da sobrevida da plaquetária </li></ul>
  21. 21. PLAQUETAS <ul><li>Após a uma hora da tranfusão a plaquetometria deve aumentar 5000/mm 3 por unidade transfundida </li></ul>
  22. 22. PLAQUETAS <ul><li>Pacientes podem ter uma pior resposta devido a: </li></ul><ul><ul><li>Febre </li></ul></ul><ul><ul><li>Tranfusões repitidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepse </li></ul></ul><ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos de drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Urêmia </li></ul></ul>
  23. 23. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><ul><li>Contagem de plaquetas recente < 10.000/mm 3 (profilaxia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contagem de plaquetas recente < 50.000/mm 3 com sangramento microvascular evidente ou procedimento invasivo / cirurgico planejado </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangramento microvascular evidente e uma queda rápida da plaquetometria </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes adultos que sofreram procedimentos cirúrgicos complicados com controle rígido da hemostasia ou necessitaram de mais de 10 unidades de hemácias e tem sangramento microvascular </li></ul></ul>
  24. 24. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><ul><li>Disfunção plaquetária documentada (tempo de sangramento maior que 15 minutos, testes funcionais plaquetário anormais) com petéquias, púrpura, sangramento microvascular (exudação) ou procedimento invasivo cirúrgico </li></ul></ul>
  25. 25. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Indicações proibidas: </li></ul><ul><ul><li>Uso empírico de transfusão maciça quando as plaquetas não mostram sangramento microvascular evidente </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxia na púrpura trombocitopenica trombótica, sindrome hemolítica urêmica ou púrpura trombocitopênica idiopática </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunção plaquetária extrínseca (insuficiência renal, doença de Von Willebrand) </li></ul></ul>
  26. 26. PLAQUETAS <ul><li>A hipotermia reduz a função das plaquetas e sua transfusão pode ser ineficaz, o retorno da temperatura ao normal regulariza essa situação </li></ul>
  27. 27. LEUCÓCITOS <ul><li>As transfusões leucocitárias estão indicadas na leucopenia grave (< 500/mm 3 ) com evidência de infecção (hemocultura positiva e temperatura persistente acima de 38,5ºC) sem resposta a antibióticoterapia </li></ul>
  28. 28. LEUCÓCITOS <ul><li>Transfusões diárias são realizadas até o controle da infecção ou aumento da leucometria acima de 1000/mm 3 </li></ul>
  29. 29. LEUCÓCITOS <ul><li>A coleta é feita por aférese após o preparo do doador com corticoide para aumentar a massa granulocitária </li></ul>
  30. 30. PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>É utilizado para repor fatores lábeis nos pacientes com coagulopatia e com deficiência documentada </li></ul>
  31. 31. PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>O produto é isento de hemácias e contém todos os fatores plasmáticos de coagulação, inclusive os fatores V e VIII </li></ul>
  32. 32. PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>O plasma fresco congelado que foi armazenado por um tempo maior que o padrão é re-classificado simplesmente como &quot;plasma congelado e estragado&quot;, que é idêntico ao anterior, exceto pelo fato de que os fatores de coagulação não são mais considerados completamente viáveis </li></ul>
  33. 33. PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>Os principais motivos de uso são: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiência hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência congênita dos fatores </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusão de produtos deficiêntes em todos os fatores </li></ul></ul>
  34. 34. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><ul><li>Tratamento das deficiências dos fatores de coagulação específicos ou múltiplos com tempo de protrombina e / ou tromboplastina parcial ativada anormais </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiência de AT-III, protrombina, fatores V, VII, IX e XI, proteina C ou S, plasminogênio ou antiplasmina </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiência adquirida relacionado ao uso do warfarin, deficiência de vitamina K, doença hepática, transfusão maciça e coagulação intravascular disseminada </li></ul></ul>
  35. 35. INDICAÇÕES PARA O USO <ul><li>Indicações proibidas: </li></ul><ul><ul><li>Uso empírico durante transfusão maciça de sangue se o paciente não demonstra coagulopatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposição de volume </li></ul></ul><ul><ul><li>Suplementação nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoalbuminemia </li></ul></ul>
  36. 36. PLASMA FRESCO CONGELADO <ul><li>O TAP e o TTPa podem ser usados para avaliação dos pacientes e para acompanhamento da eficácia transfusional </li></ul>
  37. 37. CRIOPRECIPITADO <ul><li>É útil no tratamento da deficiência de fator VIII (hemofilia A), na doença de von Willebrand, na hipofibrinogenemia e pode ajudar no sangramento urêmico </li></ul>
  38. 38. CRIOPRECIPITADO <ul><li>Ele é geralmente administrado como uma única transfusão de 10 unidades </li></ul>
  39. 39. RISCO TRANSFUSIONAIS <ul><li>Uma transfusão de sangue que não é bem indicada ela é contra indicada </li></ul>
  40. 40. RISCO TRANSFUSIONAIS <ul><ul><li>Incompatibilidade AB0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminação bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatites virais </li></ul></ul><ul><ul><li>Doença enxerto hospedeiro </li></ul></ul><ul><ul><li>Imunomodulação </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrecarga de volume </li></ul></ul>
  41. 41. REPOSIÇÃO HÍDRICA <ul><li>Conceitos: </li></ul><ul><ul><li>Um a 1,5 ml de água por kcal gasta é o necessário para suportar as variações normais da dieta, atividade física, e sudorese </li></ul></ul><ul><ul><li>As perdas hídricas incluem: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fezes ------------- 50 a 100 ml/dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaporação ---- 500 a 1000 ml/dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urina ------------ 1000 ml/dia ou mais </li></ul></ul></ul>
  42. 42. FÓRMULA <ul><li>Osm plasmática = 2(Na+ + K+) + glicemia/18 + úréia/16 </li></ul>
  43. 43. HIPONATREMIA <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Na + sérico < 135 mEq/L </li></ul></ul><ul><ul><li>Geralmente hiposmolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia não hiposmolar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertônica (acumulo de substância osmoticamente ativa) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pseudohiponatêmica (hipertrigliceridemia) </li></ul></ul></ul>
  44. 44. HIPONATREMIA Causas de hiponatremia Hiponatremia com hiposmolaridade <ul><li>Associada ao déficit de líquido extra celular </li></ul><ul><ul><li>Perdas extra renais : gastrointestinais (vômito, diarréia), pele (suor, queimaduras), sequestro (peritonite) </li></ul></ul><ul><ul><li>Perdas renais: hipoaldosteronismo, fase poliúrica da necrose tubular aguda, diuréticos em excesso, nefropatia perdedora de Na+, sindrome cerebral perdedora de Na+ </li></ul></ul><ul><li>Associada a aumento do líquido extracelular </li></ul><ul><ul><li>Cirrose, sindrome nef’rotica, ICC, Insuficiência renal aguda ou crônica </li></ul></ul><ul><li>Associado a líquido extracelular normal </li></ul><ul><ul><li>Sindrome da secreção inapropriada de hormonio anti diurético </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiência de glucocorticóides (Addison) </li></ul></ul><ul><ul><li>Polidipsia psicogênica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia essencial </li></ul></ul>Hiponatremia sem hiposmolaridade <ul><li>Pseuso hiponatremia </li></ul><ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperproteinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pos ressecção transuretral de próstata </li></ul></ul><ul><li>Hiperosmolaridade </li></ul><ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Manitol </li></ul></ul>
  45. 45. HIPONATREMIA <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Essencialmente neurológico (edema cerebral) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dependem de dois fatores: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Concentração Na + plasmático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Velocidade de instalação </li></ul></ul></ul>
  46. 46. HIPONATREMIA <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Hiponatremia leve / moderada (125 a 135 mEq/L) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Normalmente assintomática </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia grave (< 125 mEq/L) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rápida - náuseas, vômitos, cefaléia, irritabilidade, câimbras, convulsão, parada respiratóriaa, herniação cerebral e morte </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lento – fraqueza, apatia, confusão, letargia, sonolência, turpor ou coma </li></ul></ul></ul>
  47. 47. HIPONATREMIA <ul><li>A osmolaridade plasmática junto com o status volêmico determinam o mecanismo provável do distúrbio </li></ul>
  48. 48. HIPONATREMIA
  49. 49. HIPONATREMIA <ul><li>O tratamento com base na reposição se Na + só deve ser feito em casos moderado e graves devido ao risco de sobrecarga de volume e mielinólise central pontina </li></ul>
  50. 50. HIPONATREMIA <ul><li>Tratamento é feito com base na fórmula: </li></ul><ul><li>Mudança no Na + sérico = (Na + da infusão) – (Na + sérico) </li></ul><ul><li>água corporal + 1 </li></ul><ul><li>Obs.: A água corporal é calculada como fração do peso: 0,5 para mulheres e 0,6 para homens </li></ul><ul><li>Características das soluções infusoras quantoa carga de Na + : </li></ul>Solução Osmolaridade/L NaCl a 5 % 855 mmol/L NaCl a 3 % 513 mmol/L NaCl a 0,9 % 154 mmol/L Ringer lactato 130 mmol/L NaCl a 0,45 % 77 mmol/L SG 5 % 0
  51. 51. HIPONATREMIA <ul><li>A taxa de correção da concentração sérica de Na + não deve ultrapassar 8 mmol/L em 24 horas </li></ul>
  52. 52. HIPONATREMIA <ul><li>Exemplo: Homem de 45 anos com Na + sérico de 110 mEq/L é admitido com letargia. Peso aproximado de 60 kg. </li></ul><ul><li>A estimativa da água corporal é de 36 litros (60 x 0,6) </li></ul><ul><li>Se pretendemos usar NaCl 3 %, ficaria assim: </li></ul><ul><li>Mudança no Na + sérico = 513 – 110 = 10,9 mmol/L </li></ul><ul><li>36 + 1 </li></ul><ul><li>Logo 1 litro de NaCl 3% elevaria o Na+ em 10,9 mEq/L, como não podemos elevar mais que 8 mmol/L em 24 horas, devemos fazer uma regra de três: </li></ul><ul><li>10,9 mmol/L -------------- 1000 ml </li></ul><ul><li>8 mmol/L -------------- 730 ml </li></ul>
  53. 53. HIPOCALEMIA <ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>K + sérico < 3,5 mEq/L </li></ul></ul>
  54. 54. HIPOCALEMIA <ul><li>Principais causas: </li></ul>Mecanismo Exemplos Gastrointestinal Diminuição da ingesta Aumento das perdas (vômitos, diarréia) Renal Drogas (diurético de alça, Anfotericina B) Diurese osmótica Hiperaldosteronismo Cushing Depleção do magnésio Acidose tubular renal (I e II) Desvio interno Alcalose Ação da insulina
  55. 55. HIPOCALEMIA <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Alterações cardíacas - arritmias (extrasístoles, taquiarritmias atriais e ventriculares, bloqueio atrioventricular, parada cardíaca em fibrilação ou assistolia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração em musculatura estriada – paresia, paralisia, câimbras, rabdomiólise, quadriplegia flácida, parada respiratória </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração em musculatura lisa – íleo paralítico </li></ul></ul>
  56. 56. HIPOCALEMIA <ul><li>Alterações no ECG: </li></ul><ul><ul><li>Achatamentoe inversão de onda T </li></ul></ul><ul><ul><li>Presença de onda U </li></ul></ul><ul><ul><li>Segmento ST retificado e infradesnivelado </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritimias atrias e ventriculares </li></ul></ul>
  57. 57. HIPOCALEMIA <ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Remover a causa </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de K + na dieta </li></ul></ul><ul><ul><li>Suplementação oral de K + ( KCl xarope a 6% ou comprimido (40-80 mEq/dia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Substituir diuréticos por poupadores de potássio </li></ul></ul>
  58. 58. HIPOCALEMIA <ul><li>Reposição venosa de K + está indicado: </li></ul><ul><ul><li>Perda gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficit de K + severo </li></ul></ul><ul><ul><li>Difícil o cálculo do nível sérico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quando > 3 mEq/L a queda de 1 mEq/L (a partir de 4 mEq/L) corresponde a um déficit de 100-200 mEq/L </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quando < 3 mEq/L a queda de 1mEq/L (a partir de 4mEq/L) corresponde a um déficit de 200-400 mEq/L </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Utilizar veia periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada ampola KCl 10% tem 13,5 mEq/L, as soluções não deve ter mais de 60 mEq/L porque causam irritação </li></ul></ul>
  59. 59. HIPOCALEMIA <ul><li>Reposição venosa de K + : </li></ul><ul><ul><li>Diluir em soluções sem glicose </li></ul></ul><ul><ul><li>Nos casos moderados pode infundir com velocidade de 20 mEq/hora, podendo chegar a 40 mEq/hora (monitorização) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocalemia refratária pode ocorrer devido a baixa de Mg ++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Pesquisar disturbios do Ca ++ que frequentemente ocorrem na hipocalemia </li></ul></ul>
  60. 60. DIETA <ul><li>Individuos com estado nutricional inicial normal, após 7 a 10 dias de inanição diminui a capacidade do organismo de cicatrizar feridas, aumenta o enfraquecimento muscular que pode levar a um maior tempo de ventilação mecânica e a função imune fica prejudicada </li></ul>
  61. 61. DIETA <ul><li>Estima-se que 50% dos pacientes internados sejam malnutridos </li></ul>
  62. 62. DIETA
  63. 63. DIETA
  64. 64. DIETA <ul><li>Indicações para suporte nutricional devem considerar: </li></ul><ul><ul><li>A duração do jejum (> 7 dias de inanição) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uma duração de nutrição artificial (particularmente para a nutrição parenteral total) </li></ul></ul><ul><ul><li>O grau do insulto antecipado, cirurgico ou de outro tipo </li></ul></ul><ul><ul><li>O valor da albumina sérica menor que 3,0 g/100 ml medida na ausência de um estado inflamatório </li></ul></ul>
  65. 65. DIETA <ul><li>O suporte nutricional deve ser iniciado com o objetivo de previnir ou corrigir um quadro de desnutrição que irá melhorar a qualidade de vida ou a capacidade de recuperação do doente </li></ul>
  66. 66. DIETA <ul><li>Em pacientes graves a suplementação nutricional deve ser mais rapidamente aplicada do que naqueles menos graves. Duas rotas de administração podem ser usadas: enteral (estomago ou intestino delgado) e parenteral. </li></ul>
  67. 67. DIETA <ul><li>Enquanto for possível, a nutrição enteral é a via preferida porque mantém as funções digestivas, absortivas e de barreira imunológicas do TGI </li></ul>
  68. 68. DIETA <ul><li>Deve-se abordar o suporte nutricional com dois objetivos: </li></ul><ul><ul><li>O uso do intestino se possível </li></ul></ul><ul><ul><li>Se o suplemento nutricional não puder ser fornecido pelo intestino, administrar pelo menos 20% das necessidades calóricas e proteicas enteralmente e complementar com NPT até o trato gastro intestinal retorne a funcionalidade </li></ul></ul>
  69. 69. DIETA <ul><li>Nutrientes imunoprotetores: </li></ul><ul><ul><li>Glutamina – Essencial na nutrição do enterócito, linfócitos, macrófagos, e fibroblastos. Indispensavel no trofismo da muscosa intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Arginina – A administracao leva a um aumento de colageno e aceleração das funções celulares no nível das feridas </li></ul></ul><ul><ul><li>Omega 3 – Aumenta a resistência do organismo contra infecções e reduz o risco de arteriosclerose e trombose </li></ul></ul>
  70. 70. DIETA <ul><li>As principais complicações da alimentação enteral ocorrem por sobrecarga ou soluto </li></ul><ul><li>A administração rápida ou hiperosmolar podem levar: </li></ul><ul><ul><li>Diarréia </li></ul></ul><ul><ul><li>Desidratação </li></ul></ul><ul><ul><li>Desequilíbrio hidroeletrolítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Se prolongado, leva a pneumatose intestinal e necrose do intestino </li></ul></ul>
  71. 71. DIETA <ul><li>Rotas para administração da alimentação enteral: </li></ul><ul><ul><li>O acesso deve considerar o tempo da alimentação e o tipo de doença </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentação nasoentérica ou pós-pilórica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais usada e de menor custo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sonda fina (entopem facilmente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Podem levar a erosão da mucosa esofágica e gástricas, aspiração pulmonar, sinusite, pneumotorax, estenose do esofago, perfuração do esofago e arritimias graves </li></ul></ul></ul>
  72. 72. DIETA <ul><li>Rotas para administração da alimentação enteral: </li></ul><ul><ul><li>Gastrostomia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deve ser feito quando se deseja um acesso a longo prazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pode ser realizado a abordagem aberta ou percutâneas (endoscopicas, radiológicas ou laparoscópicas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ambas tem risco peroperatórios equivalentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difícil avaliar o resíduo gástrico (sonda pendente) </li></ul></ul></ul>
  73. 73. DIETA <ul><li>Rotas para administração da alimentação enteral: </li></ul><ul><ul><li>Jejunostomia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pode ser obtida de forma aberta, percutânea ou laparoscópica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alimentação de forma contínua </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sinais de intolerância: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Distensão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diarreia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Constipação </li></ul></ul></ul></ul>
  74. 74. DIETA <ul><li>Fórmulas entéricas : </li></ul><ul><ul><li>Devem ser infundidas constantemente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes devem ser mantidos a 30 graus </li></ul></ul><ul><ul><li>Para alimentação gástrica primeiro a osmolaridade e depois o volume são aumentados </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais comumente são iniciadas a 10 a 20 ml/hora e o volume gástrico deve ser avaliado a cada quatro a seis horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se o resíduo permaneça menor que 100 a 150 ml, a alimentação pode permanece </li></ul></ul>
  75. 75. DIETA <ul><li>Fórmulas entéricas : </li></ul><ul><ul><li>Se a administração for no intestino delgado, o volume é elevado primeiro, depois a osmolaridade </li></ul></ul><ul><ul><li>A desidratação é evitada pelo aumento cuidadoso da osmolaridade e opioides para diminuir a diarréia, assim como adição de agua pura </li></ul></ul>
  76. 76. DIETA <ul><li>Alimentação parenteral: </li></ul><ul><ul><li>Indicada quando a enteral não foi suportada ou não é possível </li></ul></ul><ul><ul><li>NPT concentrada deve ser feita em veia central (glicose) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fórmulas menos concentradas podem ser feitas em veia periférica (lipídio) </li></ul></ul><ul><ul><li>A nutrição parenteral periférica não deve permanecer por mais de 4 a 7 dias </li></ul></ul>
  77. 77. <ul><li>FIM </li></ul>

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