1. DrogasVasoativas

2. Objetivos 1. Introdução – Definições; 2. Principais Receptores; 3. Principais Drogas: a) ações; b) indicações; c) benefícios; d) efeitos adversos; e) doses / diluições. 4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional; 5. Disposições Finais.

3. Relembrando Bolus – é a administração IV realizada em tempo ≤ a 1 minuto ; Infusão rápida – é a administração IV realizada entre 1 e 30 minutos ; Infusão lenta – é a administração IV realizada entre 30 e 60 minutos ; Infusão contínua – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos , ininterruptamente ; Infusão intermitente – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos , não contínua .

4. Relembrando Inotrópicos: agentes que melhoram a contratilidade miocárdica e melhoram o volume de ejecção Vasopressores: agentes que aumentam a resistência vascular sistemica e a pressão arterial Cronotrópico: aumenta a frequência cardíaca Lusotrópico: melhora o relaxamento durante a diástole e diminui a pressão telediastólica nos ventrículos (melhora a função diastólica)

5. Introdução O que são “drogas vasoativas”? Quando são usadas? Definição de “choque”. Correção de variáveis hemodinâmicas equivale a melhora na morbimortalidade? É necessário reposição volêmica adequada previamente? Qual valor define hipotensão em adultos? A questão da monitorização invasiva da pressão arterial.

6. DROGAS VASOATIVAS Restaurar e manter a perfusão efetiva aos órgãos vitais em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Introduzidas após otimização do volume intra-vascular com reposição volemica adequada. Tanto a reposição volemica insuficiente quanto a excessiva podem causar complicações.

7. AÇÃO DAS CATECOLAMINAS Estimulam receptores α adrenérgicos, β adrenérgicos e dopaminérgicos. A1 – Vasoconstrição arterial Aumento da contratilidade miocárdica A2 – Constrição dos vasos venosos de capacitância Inibição do feedback da noradrenalina liberada nas fibras simpáticas.

8. AÇÃO DAS CATECOLAMINAS B1 – Aumento da contratilidade miocárdica Aumento do inotropismo e cronotropismo B2 – Relaxamento da musculatura lisa brônquica Relaxamento da musculatura lisa vascular DA1 – Receptor dopaminérgico Promove vasodilatação renal, mesentérica, coronária e cerebral. Inibe recaptação de sódio pelos rins (natriurese) DA2 – Inibe recaptação da noradrenalina nas fibras simpáticas, resultando em vasodilatação.

9. Drogas Adrenérgicas Catecolaminas atuam no choque por suas ações inotrópicas e vasopressora; Objetivo: - Evitar hipotensão arterial - Aumentar e manter adequadas as perfusões tissular e orgânica;

10. Principais Receptores Receptores alfa-adrenérgicos: Mecanismo de ação; Alfa 1 x Alfa 2; Receptores beta-adrenérgicos: Mecanismo de ação; Beta 1 x Beta 2; Receptores dopaminérgicos: DA 1 x DA 2.

11. As Catecolaminas 1. Isoproterenol; 2. Dopamina; 3. Dopexamina; 4. Dobutamina; 5. Adrenalina; 6. Noradrenalina; 7. Fenilefrina.

12. Receptor Adrenérgico X Sítio

13. Catecolamina X Receptor

14. Isoproterenol Catecolamina sintética; Agonista beta-1 e beta-2; Aumenta a FC e a contratilidade miocárdica; Diminui o tempo de condução atrioventricular; Reduz a RVS e a PAD; Efeito final  aumento do DC em pacientes normovolêmicos;

15. Qual o principal uso atualmente? Pós operatório de cirurgia cardíaca , corrigindo a bradicardia.

16. Isoproterenol Cuidados – aumenta consumo O2, hipotensão arritmia, leva hipoxemia Apresentação: Cloridrato de Isoproterenol (indisponível comercialmente no Brasil); 1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL) Modo de preparo: Diluição em SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp para 250 ml de solução final; Concentração final: 20 µg/ml; Dose recomendada: Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min; Dose máxima: 2,0 µg/kg/min.

17. Dopamina (Revivan ® ) Precursor imediato de noradrenalina e adrenalina; Efeitos farmacológicos conforme dose: < 5 µg/kg/min  DA 1 e DA 2  leitos renal, mesentérico e coronariano  vasodilatação; redução da prolactina sérica; 5 a 10 µg/kg/min  beta-1  aumento da contratilidade e frequência cardíaca; > 10 µg/kg/min  alfa  aumento da PA.

18. Dopamina (Revivan ® ) Apresentação: 1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL); Modo de preparo: Diluição em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp em 200 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 1.000 µg/mL;

19. Dopamina (Revivan ® ) Dose recomendada: De acordo com o efeito desejado; Varia entre 2,5 e 20 µg/kg/min.

20. DOPAMINA Inicio de ação = 1 a 2 min, meia vida = 2 min Estimula de modo dose-dependente os receptores dopaminérgicos α1 vasculares, β1 cardíacos e β2 periféricos DOPA EM DOSES BAIXAS – 0,2 E 3,0 mcg kg min. Estimula os receptores DA1 e DA2, como resultado temos vasodilatação com aumento dos fluxos mesentérico e renal( n comprova a dose p “abrir o rim”) Vasodilatação renal associada a inibição da reabsorção de sodio: Mantém a diurese em pcts oliguricos no pós-op de cx grande porte, na sepse e na ressuscitação dos diversos tipos de choque.

21. DOPAMINA DOPA EM DOSES DE 5,0 A 10 mcg Kg min: Estimulam tanto receptores β1 cardíacos quanto β2 periféricos Logo temos aumento da FC, contratilidade miocárdica, aumento do tônus venoso e arteriolar periférico. DOPA EM DOSE > 10 mcg Kg min: Estimulam receptores α adrenérgicos, desencadeando vasoconstrição arteriolar e venosa Efeitos colaterais: taquiarritmia atrial e ventriculat, hipertensão, vasoconstrição periférica excessiva, isquemia miocárdica e de outros órgãos e vísceras.

22. Dopexamina Análogo sintético da dopamina; Beta-2 adrenérgicos e dopaminérgicos (DA 1 e DA 2 ); Aumento da FC e do DC; Diminuição da RVS e vasodilatação renal e esplâncnica; Grande limitação; Apresentação: Ampolas de 50 mg (não comercializada no Brasil);

23. Dobutamina (Dobutrex ® ) Catecolamina sintética: Isômero D  beta-1 e beta-2; Isômero L  beta-1 e alfa-1; No miocárdio  beta-1  inotropismo e cronotropismo positivos; Parede vascular  beta-2  vasodilatação; Efeito predominante  inotrópico, com ações variáveis na PAM; Aumento da FC e do DC;

24. Dobutamina (Dobutrex ® ) Redução da RVS e da capacitância venosa; Pode determinar hipotensão  sinal indireto de hipovolemia; Pode ainda (diferentemente da dopamina) determinar redução da PVC e da PAPO; Principais usos: ICC grave; Choque cardiogênico;

25. Dobutamina (Dobutrex ® ) Principais efeitos adversos: taquiarritmias atriais e ventriculares; isquemia miocárdica; hipotensão; Apresentação: 1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL); Modo de preparo: Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%; 1 amp em 230 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 1.000 µg/mL; Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 2 amp em 210 mL da solução escolhida (250 mL de solução final, mas com concentração final de 2.000 µg/mL);

26. Dobutamina (Dobutrex ® ) Dose recomendada: Idealmente entre 3,0 e 15,0 µg/kg/min; Estabelece-se como dose máxima 20,0 µg/kg/min.

27. Adrenalina Catecolamina endógena; Alfa-1, beta-1 e beta-2; Em dose alta  potente efeito alfa-1  aumento da PAM (aumento do DC e do VS); Fluxo regional; Quando usar? Apresentação: 1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) – solução milesimal (1:1000);

28. Adrenalina Modo de preparo: Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp em 245 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 20 µg/mL; Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 10 amp em 90 mL da solução escolhida (100 mL de solução final, com uma concentração de 100 µg/mL);

29. Adrenalina Dose recomendada: Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min; Aumentos a cada 10 min até efeito desejado; Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

30. Noradrenalina Catecolamina endógena; Alfa-1 e beta-1, mas com potente ação alfa-adrenérgica; Em baixas doses  predominam os efeitos beta-1; doses maiores  efeitos mistos, aumentando a RVS e a contratilidade miocárdica  aumento da PA; É capaz de aumentar a PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitação volêmica e ao uso de dopamina;

31. Noradrenalina Bem indicada no choque séptico; Pode ser deletéria para a função renal em pacientes hipotensos com choque do tipo hipovolêmico e hemorrágico; Fluxo regional; Apresentação: 1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);

32. Noradrenalina Modo de preparo: Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%; 1 amp em 246 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 16 µg/mL; Outra padronização: 4 amp em 234 mL da solução escolhida (250 mL de solução final; concentração final de 64 µg/mL) – esta é mais usada; Dose recomendada: Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min; Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

33. Fenilefrina (Fenilefrin ® ) Alfa-1; Efeito de início rápido e curta duração; Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem alterar a FC; Quando pode ser usada? Apresentação: 1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL); Modo de preparo: Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%; 1 amp em 500 mL de solução final; Concentração final: 20 µg/kg/min;

34. Fenilefrina (Fenilefrin ® ) Dose recomendada: 0,3 a 0,9 µg/kg/min.

35. DROGAS VASOATIVAS

36. Drogas Não Adrenérgicas Drogas vaso ativas que não dependem do sistema adrenérgico;

37. Vasopressina Liberada em resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão; Receptores V 1(Vasocontrição) x V 2(Antidiurese) ; Em baixas doses  vasodilatação coronariana, cerebral e da circulação pulmonar; Situações em que vem sendo estudada; Constrição seletiva das arteríolas glomerulares eferentes;

38. Vasopressina Fluxo regional; Choque vasoplégico refratário a vasopressores adrenérgicos; Dose recomendada: 0,05 a 0,1 U/min.

39. Levosimendan (Simdax TM ® ) Agente inotrópico positivo com propriedades vasodilatadoras; Efeito na troponina C e nos canais de potássio; Seu metabólito permanece ativo por uma semana; Aumenta o DC; Não tem ação sobre o relaxamento diastólico; Reduz as pressões de enchimento (PVC e PAPO);

40. Levosimendan (Simdax TM ® ) Produz aumento do fluxo coronariano (propriedade antiisquêmica); Principal indicação  IC aguda (ou crônica agudizada) grave; Apresentação: Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL); Modo de preparo: Deve-se diluir em SG 5%; 1 amp em 500 mL de solução final (concentração final: 25 µg/mL); 2 amp em 500 mL de solução final (concentração final: 50 µg/mL);

41. Levosimendan (Simdax TM ® ) Dose recomendada: Dose de ataque: 12 a 24 µg/kg em 10 min; Dose de manutenção: 0,05 a 0,2 µg/kg/min (por no máximo 24h).

42. Drogas Vasodilatadoras São vaso ativos que atuam em vasos arteriais e venosos, produzindo vasodilatação, diminuindo pré-carga e pós carga; Utilidade insuf. Cardíaca e coronariana;

43. Inibidores da Fosfodiesterase Amrinona (Inocor ® ) e milrinona (Primacor ® ): Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz o tônus vascular; Inibe a fosfodiesterase tipo III; Quando usar? ICC grave; EAP; Choque cardiogênico; Saída de CEC; Efeitos hemodinâmicos superiores quando associada à dobutamina;

44. Inibidores da Fosfodiesterase Efeitos adversos: Hipotensão por vasodilatação excessiva; Arritmias ventriculares; Trombocitopenia (menos com a milrinona); Principal benefício; Apresentações: 1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) – amrinona; 1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) - milrinona; Modo de preparo: Amrinona – dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%; 2 amp em 250 ml de solução final; Concentração final: 800 µg/mL; A solução final deve ser administrada em até 24h após o preparo; Milrinona – dilui-se preferencialmente em SG 5%; 1 amp de 10 mg em 50 mL de solução final ou 1 amp de 20 mg em 100 mL de solução final; Concentração final: 200 µg/mL;

45. Inibidores da Fosfodiesterase Doses recomendadas: Amrinona: Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min; Dose de manutenção: 5,0 a 10,0 µg/kg/min; Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min após início da terapia; Duração da terapia: 48 a 72h; Milrinona: Dose de ataque: 50 µg/kg, IV, em 10 min; Dose de manutenção: 0,375 a 0,750 µg/kg/min; Exige ajuste para função renal; Duração da terapia: idealmente por até 48h (mas pode ser usado por até 5 dias);

46. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® ) Vasodilatador de padrão balanceado; Metabólito ativo  óxido nítrico; Nos casos de ICC  reduz as pressões venosas pulmonar e sistêmica e aumenta o VS e o DC por diminuição da pós-carga; Rápido início de ação e curta duração; Efeito específico na musculatura lisa dos vasos; Ausência de taquifilaxia;

47. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® ) Principal indicação  emergências hipertensivas; Principal efeito adverso  hipotensão arterial (deve ser administrado somente em pacientes com PAS > 90 mmHg); Metabolizado em cianeto  tiocianato (pode haver intoxicação por este se níveis séricos > 10 mg/dL; tratamento com hidroxicobalamina);

48. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® ) Apresentação: Ampola de 50 mg (liofilizado – diluente 2 mL); Modo de preparo: Dilui-se em SG 5%; 1 amp em 250 mL de solução final; Concentração final: 200 µg/mL; Dose recomendada: Iniciar com 0,25 a 2,5 µg/kg/min; Máximo de 10 µg/kg/min; Idealmente, usar por no máximo 3 ou 4 dias.

49. Nitratos Predominantemente venosos, embora também ajam na circulação arterial; Há redução da pré-carga e da pós-carga; Redistribuição do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas, aumenta a oferta e diminui o consumo de oxigênio no miocárdio; Por reduzir a resistência arteriolar periférica, diminui a PA e causa taquicardia;

50. Nitratos Quando usar? ICC com PCP elevada; EAP de várias etiologias (inclusive IAM); Efeitos colaterais: Cefaléia; Rubor facial; Hipotensão; Apresentações: Sublingual (útil em casos de IC aguda sem hipotensão arterial); Oral; Intravenosa; Disco adesivo (taxa constante de absorção, com níveis plasmáticos estáveis por 24h);

51. Nitratos Pode haver tolerância e dependência.

52. Nitroglicerina (Tridil ® ) Apresentação: 1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5 mg/mL); Modo de preparo: Diluir preferencialmente em SG 5%; 1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de solução final; Concentração final: 100 µg/mL e 200 µg/mL; Dose recomendada: Inicia-se com 10 µg/min, aumentando-se a taxa de infusão em 10 µg/min a cada 5 min até uma dose máxima de 100 µg/min ou até haver queda da PAS até no máximo 90 mmHg.

53. Hidralazina Vasodilatador arterial, usado principalmente na gravidez para controle da PA... Ação inicial em 10 minutos e persiste por 6h; Reduz pós-carga ventricular e aumenta VS e o DC, aumenta diurese Dose ataque: 10 mg Manutenção 1mg/h

54. Uso de DVA no Choque Objetivo Terapeutico: Manter adequada perfusão orgânica e tissular;

55. Fluxo Regional e DVA Efeito a ser alcançado (DC X PA, por exemplo); Efeito sobre o metabolismo celular (aumento da oferta de oxigênio X efeito calorigênico, por exemplo); Efeitos sistêmico e regional (eleva o DC, porém diminui a perfusão orgânica em particular, com direcionamento de fluxo).