1. Dor em Oncologia
MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA
COORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL
MOINHOS DE VENTO
PORTO ALEGRE - RS

2. Dor em Oncologia
“Dor é uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada com lesão tecidual real
ou potencial, ou descrita em termos desta
lesão, dor é sempre subjetiva”.
IASP

3. DOR: 5º SINAL VITAL
– 5º Sinal Vital foi aprovado por:
The American Pain Society
The American Academy of Pain Medicine
The American Society of Addiction
Medicine
– Sociedade Americana para Medicina de
Emergência reconheceu a importância na
reunião anual 2001

4. Dor em Oncologia

6. DÉCADA DA DOR
Ao final do ano de 2000, o Congresso
aprovou e o presidente dos EUA converteu
em lei, a declaração da década que iniciava
em 1º de Janeiro de 2001, como a Década
do Controle da Dor.
Update from the Psychosocial Research Special Interest Group
APS Bulletin May/June 2001 Contents

7. Dor em Oncologia
ANSIEDADE

INSÔNIA  DOR  REVOLTA

DEPRESSÃO

8. COMPORTAMENTO
DOLOROSO
SOFRIMENTO
DOR
NOCICEPÇÃO

9. Dor em Oncologia
DOR TOTAL
“A dor e outros sintomas podem resultar
intratáveis, se não identificarmos outras
necessidades psico-sociais no enfermo terminal
e se não atuarmos sobre elas (aspectos
emocionais, sociais e econômicos).”
Cicely Saunders

10. Dor em Oncologia
Sintoma maior em 70% dos pacientes
neoplásicos (Ventafrida)
1/3 dos pacientes em tratamento e 2/3 dos
fora de possibilidade terapêutica (Portenoy)

11. Dor em Oncologia
Países Países em
Desenvolvidos Desenvolvimento
30 a 80% não <10% têm
têm a dor controle da dor
controlada severa

12. Pain management strategies: a hierarchy
Consultants’ estimates of
prevalence of use of progressively
more invasive therapies
Nerve blocks, palliative surgery
Antineoplastic Therapy and ablative surgery, 1-5%
Palliative Radiation Therapy Epidural and intrathecal
analgesics, 2-6%
Adjuvant Drugs
Intravenous and subcutaneous
drugs 5-20%
Psysical Modalities
Oral, transdermal, and retal
drugs, 75-85%
Psychosocial Modalities

13. Dor em Oncologia
• Dor Somática
• Dor Visceral
• Dor Neuropática

14. Dor em Oncologia
CAUSAS:
• Neoplasias
• Tratamento
• Outras doenças

15. Dor em Oncologia
BASE TERAPÊUTICA
Avaliação (Escala Análoga-Visual)
Analgésicos opióides e não opióides
Adjuvantes

16. TRATAMENTO INVASIVO DA DOR NO CÂNCER
MÉTODOS
INVASIVOS
AINE +
ADJUVANTE
OPIÓIDE FORTE
AINE
ADJUVANTE
OPIÓIDE FRACO
AINE
ADJUVANTE

17. Dor em Oncologia
RECOMENDAÇÕES:
Pela boca / pelo relógio / pela escada
Para o indivíduo
Atenção ao detalhe

18. Dor em Oncologia
• ADJUVANTES:
- Antidepressivos
- Anticonvulsivantes
- Corticosteróides
- Anestésicos locais orais
- Neurolépticos
- Benzodiazepínicos
- Outros

19. Dor em Oncologia
• OPIÓIDE FRACO:
- Codeína
- Oxicodona

20. Dor em Oncologia
MORFINA
Liberação rápida ou lenta
Várias formas de apresentação
Sol. Oral 1% - comercial
Sol. Oral 2% - distribuição (Porto Alegre)

21. Dor em Oncologia
Manejo da dor óssea metastática
Cirurgia:
Diminuição da dor em
fraturas patológicas.
Preservação funcional.
Descompressão
medular.

22. Dor em Oncologia
Métodos invasivos
INDICAÇÕES:
Dor localizada e unilateral
Dificuldade de controle por
outros meios

23. Dor em Oncologia
Métodos invasivos
TÉCNICAS
Bloqueios na Raqui
Bloqueios de Nervos Cranianos e
Periféricos
Bloqueios do Simpático

24. Dor em Oncologia
Métodos invasivos
TIPOS DE DOR:
Dor Somática
Dor Visceral
Dor Neuropática

26. SEDAÇÃO PALIATIVA
A sedação no paciente oncológico nos
últimos dias de vida: indicações e técnica
MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA
Coordenador da Clínica de Dor
Hospital Moinhos de Vento
Porto Alegre – RS

27. CUIDADOS PALIATIVOS
% Medidas Modelo Integrado
paliativas
Luto
Progressão
Tratamento curativo
da doença
Tratamento paliativo Óbito

28. EUTANÁSIA
• BOA MORTE
• MORTE APROPRIADA
• UMA PESSOA CAUSA
DELIBERADAMENTE A MORTE DE
OUTRA MAIS FRACA OU EM
SOFRIMENTO

29. DISTANÁSIA
• ANTÔNIMO DA EUTANÁSIA
• MORTE LENTA, ANSIOSA E COM
MUITO SOFRIMENTO

30. ORTOTANÁSIA
• ABORDAGEM ADEQUADA DIANTE DE
UM PACIENTE QUE ESTÁ MORRENDO
• ADOTADA NOS CUIDADOS PALIATIVOS

31. MISTANÁSIA
• EUTANÁSIA SOCIAL
• MORTE MISERÁVEL, FORA E ANTES DA
HORA

32. • Declaracão de Madrid, 1987
A Associacão Mundial de Medicina
considera a eutanásia como sendo um
procedimento eticamente inadequado,
assim como a distanásia.

33. SEDACÃO PALIATIVA
“... diminuir o nível de consciência do
paciente para minimizar a experiência
de sofrimento, porém não determinar o
fim de sua vida...”
(AAHPM – 2002)

34. “ Um procedimento médico para paliar
sintomas refratários de um paciente a
um tratamento padrão; através da
diminuição intencional de sua
consciência”
Kohara H et al.. J Palliat Med - 2005

35. REQUISITOS
1. DOENTE TERMINAL
2. SOFRIMENTO REFRATÁRIO
3. OBJETIVO DE CONTROLAR O
SOFRIMENTO E NÃO DETERMINAR A
MORTE

36. SINTOMAS FÍSICOS REFRATÁRIOS
1. Dispnéia/Sufocação
2. Agitação/Delírio/Convulsões
3. Hemorragia
4. Náusea/Vômito
5. Dor

37. PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO
(DOUTRINA DO DUPLO EFEITO)
• UMA AÇÃO PODE PRODUZIR EFEITOS
DESEJÁVEIS E PARA-EFEITOS
INDESEJÁVEIS, DESDE QUE O FIM DOS
PRIMEIROS SOBREPONHAM-SE AO DOS
DEMAIS.
Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal
sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25: 51–60.

38. IGREJA CATÓLICA
• NA FIGURA DO PAPA PIO XII, ACATA O
PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO E
AFIRMA QUE A INTENÇÃO É LÍCITA.
Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal. Leitura ética-teológica
da relação médico –paciente terminal nos códigos brasileiros em ética médica.
Aparecida: Santuário; 1993.

39. PRINCÍPIOS BIOÉTICOS
NÃO-MALEFICÊNCIA E BENEFICÊNCIA À LUZ
DOS CONHECIMENTOS ATUAIS:
O ato de sedar em si mesmo, do ponto de
vista bioético, não é bom nem mau, é
necessário em algumas circunstâncias.

40. BASES ÉTICAS E LEGAIS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
ESPECIFICAMENTE EM ANESTESIA E SEDAÇÃO
RESOLUÇÕES DE NÚMEROS 1363/93 E 1670/03 QUE
TRATAM DOS EQUIPAMENTOS MÍNIMOS PARA
MONITORIZAÇÃO.

41. PERGUNTAS PRÉVIAS
FORAM IDENTIFICADOS TODOS OS FATORES POTENCIALMENTE
REVERSÍVEIS?
FORAM FEITAS AS INTERCONSULTAS NECESSÁRIAS?
FORAM ENSAIADAS E ESGOTADAS AS TÉCNICAS NÃO-
FARMACOLÓGICAS?
AS METAS DA SEDAÇÃO FORAM DISCUTIDAS COM O ENFERMO E
SUA FAMÍLIA?
HOUVE UM CONSENSO COMO RESULTADO DESTA DISCUSSÃO?

42. REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA
(1994-2009)
TRABALHOS DESCRITIVOS COM METODOLOGIA
HETEROGÊNEA, NO MANEJO DA SEDAÇÃO DE
DIFERENTES GRUPOS MÉDICOS
FREQÜÊNCIA DE 1 A 52% (MÉDIA DE 25%)
DISPNÉIA, DOR E AGITAÇÃO/DELÍRIO
MIDAZOLAM, HALOPERIDOL E OPIÓIDES

43. REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA
(1994-2009)
SOBREVIVÊNCIA A PARTIR DA SEDAÇÃO:
8H – 3,9 DIAS ( MÉDIA: 2,4 DIAS)
TRABALHOS QUE COMPARARAM A SOBREVIVÊNCIA ENTRE
PACIENTES SEDADOS E NÃO-SEDADOS: NÃO HOUVE
DIFERENÇA
EM VÁRIOS TRABALHOS, É RELATADO O CONSENTIMENTO DO
PACIENTE E/OU DA FAMÍLIA

44. REFERÊNCIA NA LITERATURA
SEDAÇÃO TERMINAL
Enck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control.
Am J Hosp Palliat Care 1991; 8: 3–5.
SEDAÇÃO PALIATIVA
Materstvedt LJ, Kaasa S. Is terminal sedation active euthanasia?
Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: 1763–68 (in Norwegian).

45. SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?
(IAHPC - 2006)
“TERMINAL SEDATION” DIFFERENT FROM
EUTHANASIA. BMJ, 2003
TERMINAL SEDATION: EUTHANASIA IN DISGUISE?
KLUWER, DODRECHT, 2004 (ed)
JOSEP PORTA: AMBIGÜIDADE DA EXPRESSÃO
“SEDAÇÃO TERMINAL” NA LITERATURA MÉDICA
SECPAL: SEDAÇÃO PALIATIVA E SEDAÇÃO PALIATIVA
NA AGONIA

46. SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?
(IAHPC - 2006)
ASPECTOS IMPORTANTES:
1. INTENÇÃO TERAPÊUTICA
2. “ÚLTIMO RECURSO” NO CONTROLE
ADEQUADO DE SINTOMAS
3. NA MEDIDA NECESSÁRIA
4. APÓS UM PROCESSO DE CONSENTIMENTO
INFORMADO ETICAMENTE VÁLIDO

47. Informação  Unidirecional
Comunicação  Multidirecional

48. Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation):
clinical-ethical and philosophical aspects
Lars Johan Materstvedt, Georg Bosshard
Lancet Oncol 2009; 10: 622–27

49. Eutanásia (atividade cerebral destruída após aplicação)
e sedação paliativa (atividade cerebral continuada após
aplicação). Por estas explicações, pessoas sedadas não
podem ser consideradas como “mortas vivendo”.
Jeroen Hasselaar*, Stans Verhagen, Rob Reuzel, Evert van Leeuwen, Kris Vissers
Department of Anesthesia, Pain and Palliative medicine (JH, SV,
KV), Department of Epidemiology, Bio-statistics, and Health
technology assessment (RR), and Section Ethics, Philosophy,
and History of Medicine, Department of IQ health care (EvL)
Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
www.thelancet.com/oncology Vol 10 August 2009

50. Controlled Sedation for Refractory Symptoms
in Dying Patients
Sebastiano Mercadante, MD, Giuseppe Intravaia, RN, Patrizia Villari, MD,
Patrizia Ferrera, MD, Fabrizio David, MD, and Alessandra Casuccio, BS
Anesthesia and Intensive Care Unit & Pain Relief and Palliative Care Unit
(S.M., G.I., P.V., P.F.,F.D.), La Maddalena Cancer Center; Department of
Anesthesiology, Intensive Care and Emergency and Department of Palliative
Medicine (S.M.) and Department of Clinical Neuroscience (A.C.),University of
Palermo, Palermo, Italy
Journal of Pain and Symptom Management Vol. 37 771-779 No. 5 May 2009

51. 42 de 77 pacientes terminais foram sedados, e tiveram uma
sobrevida maior do que os não sedados (P ¼ 0.003).
Indicações mais prevalentes para sedação foram dispnéia e/ou
delirium.
Duração média de sedação foi de 22 horas
A decisão de sedar, e a eficácia da sedação, foram consideradas
apropriadas pela maioria dos familiares

52. “ Mas, para os íntimos que se vão,
um gesto de afeição é talvez a
maior ajuda, ao lado do alívio da
dor física, que os que ficam
podem proporcionar.”
Norbert Elias