Dor neuropática é uma dor patológica crônica resultante de lesão nas vias sensitivas, com resposta fraca aos analgésicos opióides. Pode ser causada por diabetes, infecções como HIV e herpes zoster, compressão de nervos ou toxinas como álcool. Sua fisiopatologia envolve hiperexcitabilidade dos neurônios sensitivos periféricos e sensibilização do segundo neurônio, levando a dores em queimação, formigamento ou choque elétrico.

1. Dor Neuropática Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation has been used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific anticonvulsivant. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.

2. Dor Neuropática

4. Definições

5. Dor - Definição “ Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva . Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com agressão , cedo na vida. É uma sensação numa parte ou partes do corpo, mas é também desconfortável e, por conseguinte, uma experiência emocional ” International Association for the Study of Pain

6. DOR : sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial. Associação Internacional para o Estudo da Dor Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo. Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. Clinicamente é parte integrante dos sintomas de muitas doenças e auxilia no diagnóstico.

11. Dor Neuropática

15. Fisiopatologia da Dor (Geral)

17. Anatomia da Dor

18. Como Nosso Cérebro Processa a Dor (PET-CT)

20. Fibras nervosas intra-epidermais

21. RECEPTORES SENSORIAIS Receptores da dor = nociceptores Amplamente espalhados em todos os tecidos, com a exceção do tecido nervoso!! Terminações livres T érmicos Mecânicos Químicos

22. Calibre dos axônios Dor lenta Dor rápida

23. calor t1 t1 Dor rápida Fibras A delta Dor lenta Fibras C

26. Vias de Condução da Dor

27. Vias de Condução da Dor

28. Vias de Condução da Dor Corno posterior da medula Corno anterior da medula

31. Hiperalgesia Por que o organismo apresentaria mecanismos que exacerbam a sensibilidade dolorosa?

32. Hiperalgesia : aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais. Que mecanismos causariam o aumento da sensibilidade dos receptores nocipectivos? Que vantagem haveria em tornar a região da lesão dolorido?. inocuo nocivo 100 80 20 0 60 40 SENSAÇÃO DOLOROSA Intensidade do estímulo Normal Injuria Hiperalgesia Inflamação

33. INFLAMAÇÂO Calor Dor (hiperalgesia) Rubor Tumor Perda de função Processo reativo do tecido diante de um agente agressor . Os mecanismos da dor lenta são mais complexos. Envolvem: Mobilização de células Cascata de reações bioquímicas A membrana do neurônio nociceptivo fica com limiar mais baixo por causa das substâncias inflamatórias (PG, bradicininas, etc).

36. MECANISMOS CENTRAIS DA DOR Onde “sentimos” a dor? Por que a dor evoca sensações emocionais?

39. Nervos cranianos somestésicas que penetram pelos nervos cranianos V, VII, IX e X Vias da dor Sistema Ântero-Lateral Nervos espinhais

40. SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL a) Trato espino-talâmico lateral (NEO) Dor rápida e bem localizada b) Trato espino-(reticulo)talâmico (PALEO) Dor lenta e difusa A projeção para a FOR causa reações comportamentais e autonômicas da dor Sistema da Coluna Antero-Lateral Córtex somestésico

42. Vias Somato-Sensitivas Trato Neo-Espino-Talâmico

43. Lobo Frontal Núcleos Intralaminares do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Corno Dorsal da Medula Espinal Vias Somato-Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico

44. Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal - Inibição no corno dorsal da medula espinal Substância Cinzenta Periaquedutal

45. Dor rápida Estímulos cutâneos causam reações motoras inatas denominadas reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro afetado do estimulo nocivo.

46. O PORTAL DA DOR Mecanismos endógenos de analgesia É possível regular o nível de excitabilidade do neurônio de 2a ordem da via nociceptiva?

47. ANALGESIA Inibição do neurônio de 2a ordem Mecanismos endógenos de analgesia: modulação ou inibição dos impulsos nervosos que chegam ao córtex CEREBRO TRONCO ENCEFALICO MEDULA Neurônios aferentes Corno dorsal

48. Dor lenta Teoria do Portão da Dor (5-HT, Endorfinas, Glut, NA) O neurônio de 2a ordem da via nociceptiva comporta-se como um portão, mudando a freqüência dos Potenciais de Ação que gera, conforme o nível de atividade dos neurônios aferentes . Glu Impulsos Mecanoceptivos A  Coçar local afetado + + - Impulsos Nociceptivos - Interneurônio inibitório + Neurônio 1a ordem Neurônio 2a ordem

49. Dor Referida Referência à dor de origem visceral na pele Convergência de fibras aferentes viscerais sobre os neurônios de 2a ordem provenientes da pele Dor do membro fantasma Referência à dor do membro ausente Percepção da estimulação espontânea nos cotos nervosos remanescentes da via nociceptiva

51. O Grito (Munch)

52. Dor Neuropática: Fisiopatologia

55. Neurotransmissão da dor SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides I II III Canais de Sódio Sens. simpática

62. Investigação

63. Neurocondução sensitiva V = d/t

67. Localização da Dor

68. Escalas de Dor e Casos Clínicos

69. Avaliação da Dor

70. Quantificação da Dor

71. Quadro Clínico das Principais Neuropatias

74. Herpes Zoster

75. Herpes Zoster

86. Terapêutica

89. Tratamento da Dor Neuropática: Agentes Comumente Usados 1 2 3 Olanzapina Ziprasidona Clorpromazina Topiramato Gabapentina Oxcarbazepina Venlafaxina Imipramina Amitriptilina

92. ANTICONVULSIVANTES e o tratamento da dor (“Analgesia Adjuvante”)

98. Estrutura 3D da Gabapentina

104. Gabapentina em Dor Neuropática (Neuralgia Pós-Herpética) Percentual de pacientes com percepção de melhora da dor (%) Dworkin RH, 2003

105. Gabapentina vs CBZ em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção Seriada de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2005

106. Gabapentina em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2002

107. Gabapentina em Dor Neuropática (Melhora da Dor Aguda ou Crônica) Melhora da Percepção de Dor (% de pacientes) Cochrane Database Review, 2005