Os estudos realizados com pacientes HIV+ demonstraram baixo índice de complicações para procedimentos dentais invasivos como implantes, desde que a contagem de células CD4+ seja superior a 200 céls/mm3 e a carga viral esteja controlada. Apesar de níveis mais altos de marcadores ósseos, a osseointegração de implantes ocorre com sucesso em pacientes HIV+ sob terapia antirretroviral. Mais pesquisas são necessárias para avaliar os resultados a longo prazo.
O uso de Implantes Dentários em pacientes com HIV+
1. IMPLANTES DENTAIS EM PACIENTES
IMUNOSSUPRIMIDOS PELO HIV E A SUA
RELAÇÃO COM OS ANTIRRETROVIRAIS
Prof. Rafael Celestino Colombo de Souza
DDS, MSc, PhD candidate
2. H V
• HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana.
Retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae
• Causador da AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Ataca o Sistema Imunológico > linfócitos T CD4+
Mutação no DNA dessa célula > faz cópias de si mesmo.
Ter o HIV não é a mesma coisa que ter a AIDS.
3. H V
‣
1977 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e África Central
‣
1980 - Primeiro caso no Brasil.
‣
1983 - Homossexuais e Usuários de drogas > Heterossexuais
‣
1984 - Luc Montagnier (França) isola e caracteriza um
retrovírus
4. H V
‣
1984 - Robert Gallo sistema de cultura para o HIV 1
‣
1985 - O primeiro teste anti-HIV
‣
1991 - Inicio dos Antirretrovirais
‣
1996 - Programa Nacional de DST e Aids em terapia
antirretroviral
15. Terapia Antirretroviral Altamente Potente
HAART
•
Avanços farmacológicos
•
Melhoria significativa no tratamento clinico da doença
•
Mudança no curso da infecção pelo HIV
Diminução da carga viral
CD4
Aumento de células T-
Rapidamente fatal > Condição Crônica
NORO-FILHO, 2010
16. • 6 grupos de medicamentos
• Combinação de 25 medicamentos
‣
Inibidores de Protease
‣
Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos
‣
Inibidores de Fusão
‣
Inibidores de Integrase
‣
Inibidores de Transcriptase Reversa não Nucleosídeos
‣
Antagonista de CCR5
Terapia Antirretroviral Altamente
Potente
HAART
17.
18.
19.
20. Alterações Metabólicas
• Resistência insulínica
• Intolerância à glicose
• Osteopenia e Osteoporose
• Osteonecrose
• Lipodistrofia caracterizada por uma
distribuição anormal da gordura corporal
• Dislipidemias- fatores de risco para a
doença cardiovascular.
21. • Hoffmann
e Kamps (2003) > Pacientes infectados
pelo HIV apresentam densidade mineral menor que
pacientes normorreativos.
• Mas até a introdução da HAART, pacientes adultos
soropositivos saudáveis tinham densidade mineral
normal que se mantinha com o tempo.
?
?
22. Metabolismo ósseo no HIV
• Osteopenia/Osteoporose - 28 a 50%,
• Alterações em marcadores bioquímicos da
atividade metabólica óssea
•
Piridinolinas Fosfatase alcalina NTX CTX Hidroxiprolina Osteocalcina
TAX
Osteoclastos
Citocinas
próinflamatórias
Osteoblastos
IL1
IL3
IL4
IL6
IL11
TNF-α
23. Osseointegração e os implantes dentários
•
A Osseointegração é definida como uma conexão direta estrutural e
funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante
submetido a carga funcional.
(BRANEMARK et al,
1987)
•
Ancoragem assintomática de um material aloplástico é conseguida e
mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo.
Histologicamente, este modo de ancoragem é traduzido, à microscopia de
luz, como um contato direto entre o osso e o material implantado.
•(PINTO et al, 2000)
24. •
Osseointegracao > Remodelamento osseo
̧ ̃
́
•
Osteoinducao > Reparacao e cicatrizacao ossea
̧ ̃
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•
Osteoconducao > Crescimento osseo em uma superficie
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28. Os estudos realizados com pacientes HIV+ em
Os estudos realizados com pacientes HIV+ em
relação aos procedimentos dentais invasivos e que
relação aos procedimentos dentais invasivos e que
apresentavam uma imunodepressão substancial
apresentavam uma imunodepressão substancial
abaixo de 200 céls/mm3, demonstraram baixo
abaixo de 200 céls/mm3, demonstraram baixo
índice de complicações trans e pós-operatórias, na
índice de complicações trans e pós-operatórias, na
ordem de 0,9% (GLICK et al., 1994).
ordem de 0,9% (GLICK et al., 1994).
29. Ainda assim, a imunodepressão causada pelo HIV
Ainda assim, a imunodepressão causada pelo HIV
deve ser avaliada, já que pacientes que
deve ser avaliada, já que pacientes que
apresentam contagem de células CD4+ abaixo de
apresentam contagem de células CD4+ abaixo de
200 céls/mm3 e carga viral detectável, podem
200 céls/mm3 e carga viral detectável, podem
apresentar manifestações orais que podem
apresentar manifestações orais que podem
contra-indicar temporariamente procedimentos
contra-indicar temporariamente procedimentos
invasivos (OLIVEIRA et al. 2011).
invasivos (OLIVEIRA et al. 2011).
30. IMPLANTE IMEDIATO
CD4+ 150 e 200 céls/mm3
CV 600 a 35.000 cp./mm3
3,25 x 15mm “screw-type”
Osso autógeno +
barreira de colágeno
31.
32. 6 meses - Descobrimento
8 meses - Prótese
Acompanhamento -18 meses
33. Paciente de gênero feminino, HIV+ e hepatite C,
Antirretrovirais (Didanosina - 400 mg /Estavudina - 8 mg/ Efavirenze - 600 mg/
Lamivudina - 300 mg).
TCD4 200 a 400 células/ml
CV indetectável.
34.
35. 12 implantes (6 maxila e 6 mandíbula)
3,75 mm x 11,5 -15 mm.
7 meses - Prótese.
Acompanhamento - 24 meses
36.
37. •
•
•
•
•
•
•
Estudo clínico prospectivo, não randomizado
29 pacientes desdentados totais (20 HIV+ e 9 HIV-)
2 implantes > Overdenture inferior
Perda: 2 óbitos por complicações associadas com o HIV e 3 abandonaram o estudo.
TCD4 média: 132 a 948 células/ml
CV: clinicamente indetectável para 56,533 cópias/ml.
Todos os implantes foram osseointegrados com sucesso (100%), apesar da alta
porcentagem de pacientes que tabagistas no grupo de teste (73,3%).
38. • Estudo clínico piloto
• Foram instalados implantes dentários em mandibulas de 40 voluntários,
• GI - HIV-positivos que recebem inibidores da protease (PI)
•GII - HIV-positivos recebendo não nucleósido inibidor da transcriptase reversa (sem PI)
•GIII - HIV-negativos
•Critérios de Exclusão
• Foi avaliado a saúde periimplantar 6 e 12 meses após o carregamento do implante.
• Sucesso dos implantes / TCD4 (+) / Carga viral / Piridinolina / Deoxipiridinolina
• 59 implantes por 12 meses após o carregamento.
39. • Níveis mais altos de base de piridinolina e desoxipiridinolina nos HIV-positivos, porém não
interferiu com a osseointegração após 12 meses de acompanhamento.
•A
média de perda óssea periimplante após 12 meses foi de 0,49 milímetros no grupo 1,
0,47 mm no grupo 2 e 0,55 mm, no grupo de controle.
•Concluindo
que a colocação de implantes dentários em pacientes HIV positivos é uma
opção de tratamento razoável, independentemente da contagem de CD4 (+), os níveis de
carga viral e o tipo de terapia antirretroviral. Porém mais longos períodos de seguimento são
necessários para determinar a previsibilidade do sucesso a longo prazo dos implantes
dentários nesses pacientes.
40. RESULTADOS
Tabela 1. Dados descritivos dos estudos longitudinais na avaliação do sucesso de implantes aplicados em pacientes
com HIV+ do ano de 2004 à 2011.
42. CONCLUSÃO
‣Os implantes dentários, bem indicados, apresentam grande taxa de sucesso em
HIV+.
‣A
avaliação minuciosa do quadro clínico, da terapêutica medicamentosa e do
plano de tratamento do paciente com HIV+ devem ser realizados buscando
parâmetros que auxiliem na a indicação ou contra-indicação do tratamento
com implantes.
‣O
atual papel do cirurgião-dentista ao reabilitar pacientes HIV+ é prevenir a
ocorrencia de processos infecciosos, avaliando a possivel interferencia da
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infeccao pelo HIV, as comorbidades e medicacoes antirretrovirais na
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osseointegracao de implantes.
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