This document summarizes a presentation on HPV vaccines. It discusses the efficacy, safety, duration of protection, benefits of vaccinating boys, and challenges of incorporating the vaccine into public health programs in Brazil.

1. Vacinas contra HPV
Atualização
Fábio Russomano
IFF/Fiocruz
29 jun 2012

2. Fábio Russomano
Possíveis conflitos de
interesses:
Responsável por serviço público de
Patologia Cervical (IFF/Fiocruz)
Colaborador do INCA
Responsável por clínica privada de
colposcopia

3. Questões
 Qual a eficácia?
 Qual a segurança?
 Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas?
 Será necessário reforço?
 Qual a diferença dos dois produtos?
 Vale a pena vacinar meninos?
 Vale a pena vacinar quem já teve contato com HPV ou
mulheres mais maduras?
 É possível vacinar junto com outras vacinas?
 É possível aplicar menos doses?
 Será possível continuar a rastrear com citologia?
 Quais as recomendações vigentes?
 Podemos esperar redução da incidência do câncer cervical?
 Qual a perspectiva de implantação no SUS?

4. Eficácia na redução
Redução de incidência de NIC 2+ = 96%
do risco de NIC evidência de infecção
em mulheres sem 2+
prévia e que tomaram as 3 doses
Lu, 2011. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against
Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A
Systematic Review & Meta-Analysis.

5. Redução de incidência de NIC 2+ = 66%
em mulheres que tinham evidência de
infecção prévia e/ou não tomaram as 3
doses
Lu, 2011. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against
Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A
Systematic Review & Meta-Analysis.

6. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al. 2012. Overall
efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3
or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study
analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet
Oncol. 2012 Jan;13(1):89-99..

7. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al. 2012. Overall
efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3
or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study
analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet
Oncol. 2012 Jan;13(1):89-99..

8. Wheeler, 2012. Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted
vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine
oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised,
double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):100-10.

9. Segurança
Lu, 2011. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against
Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A
Systematic Review & Meta-Analysis.

10. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al. 2012.. Overall
efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3
or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study
analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet
Oncol. 2012 Jan;13(1):89-99..

11. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al. 2012.. Overall
efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3
or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study
analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet
Oncol. 2012 Jan;13(1):89-99..

12. 100%
56%
4%
Parkin, 2006. The global health burden of infection-associated
cancers in the year 2002

13. Eficácia:
Duração da Proteção

14. Duração do efeito protetor
Fase II
290 americanas
Nov98-Jan04 Seguimento extendido
Rowhani-Rahbar, 2009 - LONG-TERM EFFICACY OF A
PROPHYLACTIC HUMAN PAPILLOMAVIRUS TYPE 16 VACCINE.
15th IPV Abstract O-01.03.

15. Head to head
• A vacina de HPV 16/18
mostrou maior
imunogenicidade do que a
de 6/11/16/18 em
mulheres 18-45 anos e em
24 meses de seguimento
• Ambas mostraram-se
seguras de forma
semelhante
• Se há diferença de
eficácia clínica, somente
será possível observar em
estudos de mais longo
prazo.
Einstein, 2011. Comparative immunogenicity
and safety of human papillomavirus (HPV)-
16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine:
follow-up from months 12-24 in a Phase III
randomized study of healthy women aged 18-
45 years.
Hum Vaccin. 2011 Dec;7(12):1343-58.

16. Head to head
• A vacinação com ambos
produtos oferece
proteção cruzada em
baixos níveis
• Mais estudos são
necessários para
demonstrar efeito
protetor contra lesões
causadas por tipos
oncogênicos não vacinais.
Einstein, 2011. Comparative immunogenicity
and safety of human papillomavirus (HPV)-
16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine:
follow-up from months 12-24 in a Phase III
randomized study of healthy women aged 18-
45 years.
Hum Vaccin. 2011 Dec;7(12):1343-58.

17. Qual vacina prescrever?
Prevenção de câncer?
Prevenção de câncer e condilomatose?
Custo?

18. Vale a pena vacinar meninos?
Incidência de condilomas em homens Incidência de condilomas em mulheres
Vacinando mulheres apenas
Vacinando homens e mulheres
Elbasha EH, Dasbach EJ. 2010. Impact of vaccinating boys and men
against HPV in the United States. Vaccine. 2010 Oct 4;28(42):6858-67.

19. Vale a pena vacinar meninos?
Incidência de câncer de cabeça e Incidência de câncer de cabeça e
pescoço em homens pescoço em mulheres
Vacinando mulheres apenas
Vacinando homens e mulheres
Elbasha EH, Dasbach EJ. 2010. Impact of vaccinating boys and men
against HPV in the United States. Vaccine. 2010 Oct 4;28(42):6858-67.

20. Eficácia em 24-45 anos
Castellsagué X, 2011. End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of
quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women
24-45 years of age. Br J Cancer. 2011 Jun 28;105(1):28-37.

21. Coadministração de vacinas
Pedersen, 2012. Randomized trial: immunogenicity and safety of
coadministered human papillomavirus-16/18 AS04-adjuvanted vaccine and
combined hepatitis A and B vaccine in girls. J Adolesc Health. 2012
Jan;50(1):38-46.

22. Kreimer, 2011. Proof-of-principle evaluation of the efficacy of fewer than
three doses of a bivalent HPV16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst. 2011 Oct
5;103(19):1444-51.

23. Romanowski, 2011. Immunogenicity and safety of the HPV-16/18 AS04-
adjuvanted vaccine administered as a 2-dose schedule compared with the
licensed 3-dose schedule: results from a randomized study. Hum Vaccin.
2011 Dec;7(12):1374-86.

24. Perspectivas do rastreio citológico
em populações vacinadas
Cenário esperado:
 Menor prevalência de câncer e seus precursores
 Perspectiva de menor Valor Preditivo Positivo
 Questões quantitativas: menos lesões
 Questões qualitativas (afetam apenas a citologia)
 Possível receio de perder casos dentre os duvidosos
 Menor experiência de pequenos laboratórios
Franco EL, Cuzick J, 2008. Cervical cancer screening following
prophylactic human papillomavirus vaccination.
Bosch FX, 2008. HPV and cervical cancer: screening or vaccination?

25. Incorporando a vacinação
em programas de rastreio
 Manter/aperfeiçoar rastreio
 Considerar testagem de HPV e triagem apropriada a
intervalos maiores (5 anos)

26. Faixa etária recomendada
9 10 11 12 13 26 anos

27. Vacinas contra HPV – Incidência de câncer de
HPV Vaccines – A Global View of Public Sector Funding Decisions
disponibilidade e custeio colo do útero
Cayman Is.
Legend:
Public Sector Funding
No public funding
Last reviewed January 12, 2009
6

28. O sucesso da vacinação contra HPV é uma
questão de cobertura
 Focar em melhorar a cobertura em meninas antes do
início da atividade sexual
 Preocupação com vacinação em locais em que a
incidência do câncer é mais alta devido à falta de
acesso ao rastreio das lesões precursoras
 Buscar:
 Menor custo
 Menor dependência da cadeia de frio
 Dose única
 Ignorar questões sobre qual é o produto mais custo-
efetivo, vacinação de meninos ou adultas
Schiffman M, Wacholder S., 2012. Success of HPV vaccination is now a
matter of coverage. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):10-2.

29. http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivo
s/Livro_DARAO_utero.pdf.

30.  Dificuldades de adesão ao esquema vacinal apontam
para efetividade menor do que aquela observada nos
ensaios clínicos.
 A vacinação não exclui a necessidade do rastreio e
causa impacto significativo no custo do sistema de
saúde sem correspondente economia para as ações de
rastreamento.
 A redução da prevalência de lesões intraepiteliais
cervicais aponta para necessidade de utilização de
testes mais sensíveis e específicos para o rastreio de
populações vacinadas.
 As desigualdades existentes de acesso ao rastreio
poderão ser perpetuadas no acesso as vacinas.
 Espera-se um impacto da vacinação na redução do
câncer em 30-40 anos.
 O grupo concluiu que a incorporação da vacina contra
HPV na realidade atual não é factível, pois levaria à
inviabilidade do equilíbrio no financiamento do SUS.
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Livro_
DARAO_utero.pdf.

31. Uma cobertura de vacinação é considerada eficiente quando
atinge 80% do público-alvo.
… poderá ter uma boa relação entre custo e eficácia.
O maior obstáculo é o
(Nos EUA) Em 2009, a cobertura alto custo… o dinheiro é
para as três doses … estava em 26%. finito. E (o governo) é
… é difícil vacinar adolescentes. obrigado a fazer
escolhas.

32. Preço anual da vacina contra Hepatite B. PAHO’s
Revolving Fund, 1995–2006 (PAHO Revolving Fund,
Fevereiro 2008).

33. Impacto orçamentário da incorporação da
vacina contra HPV no Brasil
Novaes H, 2011. Câncer de colo de útero: a vacina para prevenção do HPV
e o desafio para a melhoria da qualidade do rastreamento no Brasil.
Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, 2011, 17: 1-14.

34. O que deve ser considerado para a
incorporação da vacina contra HPV no Brasil
• Custo-efetividade
• Qualidade do rastreamento
• Cuidados com a prevenção de DST
• Diferenças regionais
• Restrições orçamentárias do PNI
• Oferecer a tecnologia para uma efetividade
máxima
Novaes H, 2011. Câncer de colo de útero: a vacina para prevenção do HPV
e o desafio para a melhoria da qualidade do rastreamento no Brasil.
Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, 2011, 17: 1-14.

36. Grato pela atenção!
fabio@iff.fiocruz.br