Uma revisão sistemática da evidência sobre a introdução da vacina HPV-9 no novo Programa Nacional de Vacinação

1. Vacina 9-valente contra o HPV:
uma revisão da evidência
Bruno Novo de Castro
Maria Moitinho de Almeida
6 de fevereiro 2017

2. Sumário
 Programa Nacional de Vacinação 2017: HPV-9
 A evolução da vacinação contra o HPV em Portugal
 Objetivos e Metodologia
 Resultados
 Discussão

3. Introdução
PROGRAMA NACIONAL
DE VACINAÇÃO - 2017
• Abrangência de 90% dos tipos de HPV associados a cancro
do colo do útero
• Proteção mais precoce (10 em vez de 10-13 anos de idade),
maximizando imunogenicidade
• Memorização da idade-chave para vacinação
HPV
Vacina de nove valências, aos 10
anos de idade

4. Introdução
Infeção por HPV
Mulheres Mulheres e Homens Homens
Cancro cervical Cancro anal Cancro do pénis
Cancro vulvovaginal Verrugas genitais Lesões precursoras
Lesões precursoras Cancro orofaríngeo
Lesões precursoras
Adaptado de: Uptodate,2017
Estirpes:
• 16 e 18 causam 70% dos cancros cervicais e 50% das lesões precursoras.
• 31, 33, 45, 52, e 58 causam 19% dos cancros cervicais invasivos.

5. Introdução
A vacina contra a infeção por HPV em Portugal:
• 2008:
• Vacina tetravalente contra as estirpes 6, 11, 16, 18;
• 3 doses: 0, 2 e 6 meses;
• Vacinação de rotina 13 anos; repescagem 17 anos.
• 2014:
• 2 doses: 0 e 6 meses;
• Idade recomendada dos 10 aos 13 anos
• 2017:
• 9 estirpes: as da tetravalente + 31, 33, 45, 52, e 58
• 10 anos

6. Objetivos
- Sintetizar a evidência existente relativa à eficácia, imunogenicidade e
custo-efetividade do esquema de vacinação contra a infeção por HPV
recomendado no PNV 2017.

7. Metodologia
Revisão da literatura
1. Pesquisa bibliográfica e seleção de artigos
• Termos MeSH “9-valent hpv vaccine”
• Leitura dos títulos para pertinência do tema
• Leitura dos abstracts
• Elegíveis: estudos epidemiológicos, artigos publicados em inglês, texto completo
disponível através das nossas credenciais de acesso, a partir de 2014.
• Critérios de exclusão: não referente à vacina 9-valente, referente à vacina apenas
como terapêutica adjuvante, a vacina em doentes portadores de HIV

8. Metodologia
Revisão da literatura
2. Análise e síntese
• Descrição da evidência incluída
• Classificação consoante os graus de evidência para os diversos parâmetros em
estudo
Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine

9. Resultados
Pesquisa inicial:
82 artigos
Leitura de títulos:
48 artigos
Leitura de
abstracts: 36
artigos
Total: 27 artigos

10. Resultados
- Resultados relativamente a
- Tipos de estudos
Imunogenicidade: maior do que a Gardasil? Duas ou três doses?
Perfil de segurança: reações adversas? Administração concomitante?
Custo-efetividade: é custo-eficiente ou demasiado dispendiosa?
Randomized Control Trials
Revisões Sistemáticas
Análises Custo-Efetividade

11. Resultados
1. Imunogenicidade
Step 1: não inferioridade qHPV
Step 2: imunogenicidade contra os
5 novos serotipos
Step 3: não inferior em mulheres
(9-15 anos) e homens (16-26) vs
mulheres (16-26)
Lopalco, 2016

12. Resultados
1. Imunogenicidade
- Revisão muito consensual: imunogenicidade não inferior à vacina qHPV (2 vs 3 doses)
- Em mulheres dos 16 aos 26 anos (Joura et al.) - RCT > 14 000 indivíduos (Ib)
- Em raparigas dos 9 aos 15 anos (Vesikari et al.) – RCT > 600 indivíduos (Ib)
- Em homens dos 16 aos 26 anos (Van Damme et al.) – Ensaio clínico, fase III > 500 indivíduos (IIb)
- Duas doses em raparigas e rapazes (9 – 14 anos) não inferior a três doses em mulheres (16-26
anos) (Iversen et al.) – Coorte > 1500 indivíduos (IIb)
- Proteção marcada contra os novos 5 serotipos (follow-up de 67 meses)
Joura et al, 2015

13. Resultados
2. Segurança
- Perfil de segurança sobreponível ao da HPV-4
- Efeitos adversos no local de injeção mais frequentes na HPV-9 – intensidade ligeira a moderada
(Moreira et al; Ensaio Clínico Fase III > 16 000 indivíduos) - IIb
- Cefaleias (+++) e náuseas (++) igualmente reportadas no mesmo estudo
- Co-administração:
- Não inferior quando co-administrada com TDPa e VIP (Kosalaraksa et al; RCT > 1000
participantes) - Ib
- Não inferior contra co-administrada com meningocócica e TDPa (Schilling et al.; RCT > 1200
participantes) - Ib

14. Resultados
3. Custo-Efetividade
- Análises custo-efetividade antecipativas
- Incremento da proteção em 13% na Europa
- Custo por QALY ganho na HPV-9 é de 12 208 USD vs 15 528 da qHPV, se preço da vacina
comparável (Drolet et al. 2014)
- Não há aumento da efetividade com as três doses vs duas doses (Laprise et al, 2016)

15. Discussão
- Após revisão sistemática da literatura internacional conclui-se:
- Vacina HPV-9 com fortes critérios de imunogenicidade, tanto para os 4 serotipos já conhecidos
(6,11,16, 18), mas também para os recentemente introduzidos (31, 33, 45, 52, 58)
- Esquema de 2 doses com seroconversão semelhante ao de 3 doses (em raparigas de 9-16 anos)
- Não existe nenhuma evidência a impor a idade de administração aos 10 anos
- Segura, com reações adversas semelhantes às da HPV-4
- Custo-eficiente: ganhos mensuráveis em QALY’s e em tratamentos/follow-ups evitados (preditivos, com
modelos matemáticos)
- Questões para o futuro?
- Os homens algum dia serão vacinados?
- Quando será possível estudar a efetividade com a carga de doença?

16. Gratos pela atenção dispensada!

17. Referência Bibliográficas
• Direção Geral de Saúde (DGS) – Programa Nacional de Vacinação: https://www.dgs.pt/paginas-de-
sistema/saude-de-a-a-z/programa-nacional-de-vacinacao.aspx
• Direção Geral de Saúde (DGS) – Normas de Orientação Clínica (NOC): 016/2014 e 040/2011
• Direcção-Geral da Saúde. Comissão Técnica de Vacinação (Maio 2008): Vacinação contra infecções por
Vírus do Papiloma Humano (HPV)