O documento discute a importância da vacinação contra o HPV para prevenir infecções e cânceres causados pelo vírus. A entrevista com a infectologista Rosana Richtmann enfatiza que (1) a vacina funciona gerando anticorpos para neutralizar o HPV, (2) pediatras e ginecologistas devem recomendar a vacinação já na adolescência devido ao alto risco de infecção nessa idade, e (3) a vacina pode levar a uma queda significativa de casos de HPV e lesões pré-cancerosas em poucos anos se h

1. vírus do papiloma humano
news
Sexualidade
e HPV na adolescência
Início mais cedo da vida sexual e alta prevalência do HPV
entre jovens escancara a necessidade de prevenção
ENTREVISTA: ROSANA RICHTMANN
Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia fala sobre a prevenção do HPV
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um serviço à comunidade médica.
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a experiência e as opiniões dos autores.
As informações relacionadas a produto(s)
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Antes de prescrever qualquer medicamento
eventualmente citado, recomendamos a leitura da
Circular aos Médicos emitida pelo fabricante.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS,
O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO.
MC 691/12 08-2014-GRD-12-BR-691-PU VACC-1048597-0000 IMPRESSO EM AGOSTO/2012
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3. news
A
editorial
prevalência da infecção por HPV tem aumentado nos últimos
anos e é maior entre os jovens. Isso é relevante, pois, como diz
a professora adjunta de Ginecologia da Universidade Federal
Fluminense, Isabel Cristina Chulvis do Val Guimarães, “consi-
derando que os jovens iniciam sua vida sexual cada vez mais cedo, alguns com
13 anos de idade ou até menos, é importante que os médicos, principalmente
pediatras, urologistas e ginecologistas, possam orientar os adolescentes sobre a
alta prevalência da infecção por HPV”. Entretanto, infecção é diferente de lesão
e não há necessidade de investigação do vírus entre os adolescentes, apesar da
necessidade da imunização no início dessa fase da vida. Esse tema é detalhado
na matéria da página 12. Confira também a importância da imunização antes
da exposição ao vírus e como age a vacina contra o HPV, que são temas da entrevista com a infectologista Rosana Richtmann, do Instituto de Infectologia
do Hospital Emílio Ribas (SP). Para Richtmann, o uso de uma vacina segura e
eficaz pode trazer resultados semelhantes aos das doenças infantis, já erradicadas devido à adesão massiva às ações profiláticas. Ainda falando de adolescência, profissionais discutem o desafio que é manter atualizado o calendário de
vacinação. Leia também nesta edição da HPV News como está a recomendação
para a vacinação universal, já que a taxa de infecção e de verrugas genitais é
equivalente entre homens e mulheres. Boa leitura!
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4. sumário
vírus do papiloma humano
Entrevista
news
4
Rosana Richtmann – Papilomavírus
humano e o poder da prevenção
Sexualidade
e HPV na adolescência
Início mais cedo da vida sexual e alta prevalência do HPV
entre jovens escancara a necessidade de prevenção
ENTREVISTA: ROSANA RICHTMANN
Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia fala sobre a prevenção do HPV
Editora responsável: Cristiana Bravo
Assistente editorial: Camila Mesquita
Revisoras: Renata Del Nero e Patrizia Zagni
Colaboraram neste número: Cassiana Giribela,
Cristina Almeida, Giuliano Agmont e Renata de
Albuquerque
A revista HPV News é uma publicação
da Segmento Farma Editores Ltda.
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio
Diretor executivo: Jorge Rangel
Gerente financeira: Andréa Rangel
Gerente comercial: Rodrigo Mourão
Comunicações médicas: Cristiana Bravo
Gerentes de negócios: Claudia Serrano,
Marcela Crespi e Philipp Santos
Gerente editorial: Cristiane Mezzari
Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza
Estagiárias de produção editorial: Aline Oliveira
e Patrícia Harumi
Designer: Carlos Eduardo Müller
Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia, médica infectologista do
Hospital Emílio Ribas e diretora científica do Departamento de Infectologia
dos Hospitais Santa Joana e Pro Matre, fala sobre a prevenção do HPV
Ginecologia da adolescência
10
Sexualidade e HPV na
adolescência
O risco cumulativo de mulheres
jovens apresentarem infecção pelo HPV em um
período de até 36 meses após perderem a
virgindade chega a quase 50%
Produtor gráfico: Fabio Rangel
Cód. da publicação: 14096.07.2012
Rua Anseriz, 27
Campo Belo – São Paulo, SP
04618-050 – Tel.: (11) 3093-3300
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O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de
seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma
Editores Ltda., em julho de 2012.
MATERIAL DE DISTRIBUIçãO ExCLUSIVA à CLASSE MÉDICA.
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5. news
Imunização
15
Vacinar adolescentes é um
desafio a ser vencido
Pais, pediatras e ginecologistas devem estar atentos às
vacinas que devem ser tomadas durante essa fase da vida
Atualização em HPV
23
Fatores associados à
oncogênese do HPV
Prevenção do HPV
19
Vacinação universal
Em março de 2012, a
Academia Americana
de Pediatria atualizou
as recomendações para
a imunização contra o
HPV tanto em meninas
quanto em meninos com
a vacina quadrivalente
Abstracts
29
HPV: custo do
tratamento e
benefícios da vacina
HPV é necessário para
causar câncer cervical,
mas sua presença
não significa que a
mulher desenvolverá
câncer. Fatores
adicionais agem
em conjunto para
o desenvolvimento
da doença
Nesta edição, destacam-se o resultado do
estudo britânico sobre o impacto do custo
do tratamento das verrugas genitais, além
de pesquisas do Brasil e do México sobre
o custo benefício da vacina quadrivalente
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6. Entrevista
Papilomavírus
humano (HPV)
E O PODER DA PREVENçãO
O impacto de um programa de vacinação resultaria na queda de 50% dos casos
de infecções em poucos anos e ainda teria como consequência a redução do
número de lesões pré-cancerosas de alto risco em mulheres jovens
Por Cristina Almeida
Q
ual foi a última vez que você viu um
paciente com varíola? E sarampo?
Se sua resposta foi “há muito tempo”, já sabe que essa realidade só foi
possível por causa da vacinação profilática.
Agora pense numa estratégia capaz de pro-
4
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teger de forma eficaz contra uma doença,
cuja incidência1 só perde para o câncer de
mama. Estamos falando da vacina do HPV.
Com mais de 180 tipos de vírus identificados, os de número 16 e 18 são responsáveis
por 70% dos cânceres de colo de útero2, e
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7. news
os 6 e 11 são as causas de 90% das
verrugas genitais3, além de 20%
a 50% dos cânceres de vagina e
vulva. “Essa é a primeira vacina
que podemos afirmar que protege
contra o câncer. Para ter uma visão ainda mais clara, basta lembrar
que a relação entre HPV e câncer
é mais forte do que a relação entre tabagismo e câncer de pulmão”,
explica a infectologista Rosana
Richtmann (CRM-SP 50470), do
Instituto de Infectologia do Hospital Emílio Ribas (SP), que também
é diretora científica do Departamento de Infectologia dos Hospitais Santa Joana e Pro Matre (SP)
e presidente da Sociedade Paulista
de Infectologia (SPI).
De acordo com a médica, o Brasil
figura entre os países da América
Latina e do mundo com o maior
índice de mortalidade por câncer4.
“As estatísticas mostram que esse
fato ocorre no período da vida que
compreende a adolescência e vai até
a idade madura (de 15 a 44 anos). E
não é só. Para cada 100 mil mulheres acima dos 50 anos de idade, a
doença se manifestará em 80 delas,
e esses parâmetros praticamente se
mantêm em níveis baixos e estáveis
nos Estados Unidos”5, informa.
Atuando na área da imunização e
prevenção, especialmente de infecções hospitalares em maternidades,
a especialista alega que estar num
ambiente mais familiar aos ginecologistas facilitou a comunicação
entre eles. “Mas há que se destacar
que nem todos os infectologistas
O FATO É qUE
ESSE VíRUS TEM A
CAPACIDADE DE UNIR
GINECOLOGISTAS,
PEDIATRAS E
INFECTOLOGISTAS.
COSTUMO DIZER
qUE OS PRIMEIROS
SABEM TUDO SOBRE
HPV E qUASE NADA
SOBRE VACINA. OS
SEGUNDOS SABEM
TUDO SOBRE VACINA
E qUASE NADA
SOBRE O HPV. E OS
TERCEIROS? BEM,
ESSES CONHECEM
UM POUCO DE
CADA COISA
estão ligados ao HPV”, declara. “O
fato é que esse vírus tem a capacidade de unir ginecologistas, pediatras
e infectologistas. Costumo dizer
que os primeiros sabem tudo sobre
HPV e quase nada sobre vacina. Os
segundos sabem tudo sobre vacina e quase nada sobre o HPV. E os
terceiros? Bem, esses conhecem um
pouco de cada coisa”, completa.
A Dra. Rosana Richtmann esclarece que muitas pessoas podem
estar infectadas sem o saber. Isso
porque as infecções são assintomáticas, e a estimativa é de que ao menos 50% da população sexualmente
ativa possa entrar em contato com
o vírus6. Para a médica, o uso de
uma vacina segura e eficaz poderia, a curto prazo, trazer resultados
semelhantes aos das doenças infantis, já erradicadas diante da adesão
massiva às ações profiláticas. Ela
fundamenta seu entusiasmo citando as conclusões do primeiro estudo7 que avaliou o impacto potencial da vacinação, realizado entre
os australianos, que já instituíram
a imunização de meninas e mulheres de 12 a 26 anos de idade, desde
2007. Efetivamente, houve redução
de lesões de alto risco entre as jovens de até 26 anos. “Esses dados
evidenciam, ainda, a subsistência
do que chamamos de proteção de
grupo, o que significa que os benefícios se estendem também aos
homens que mantêm relações com
essas mulheres.” Confira a entrevista exclusiva que a infectologista
concedeu ao HPV News.
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8. Entrevista
HPV News — Como a vacina funciona?
HPV News — A quem cabe indicar a vacinação?
Rosana Richtmann — Como qualquer outra
vacina. Ela dispara anticorpos em número
suficiente para neutralizar os vírus do HPV
no momento em que eles entram no corpo. É
importante saber que existem dois tipos de
vacinas: a bivalente, que protege dos vírus 16
e 18, e a quadrivalente, que promove a profilaxia dos tipos 6, 11, 16 e 18, verrugas e câncer.
Entretanto, a cobertura dessas vacinas abrange, também, os vírus 33 e 45, que possuem
semelhança filogenética com os vírus 16 e 18.
Não é que elas garantam “blindagem” contra
os tipos 33 e 45, mas protegem indiretamente.
Rosana Richtmann — Tradicionalmente, esse
é um tema ligado à pediatria. Mas, em geral, não é o pediatra quem esclarece as dúvidas do paciente sobre doenças sexualmente
transmissíveis (DSTs). Na prática, o pediatra pode até encontrar alguma dificuldade
de abordar o assunto; para um ginecologista, esse diálogo é mais fácil. Considerando a
gravidade do problema e sua alta incidência
(Figura 1), penso que seja necessária a adoção de uma postura que leve à mudança dessa cultura. A questão deve e pode ser discutida desde cedo e no consultório do pediatra.
RISCO DE AqUISIçãO DO HPV APóS A PRIMEIRA RELAçãO SExUAL
Risco cumulativo de infecção pelo HPV no colo do útero em adolescentes
do sexo feminino com apenas um parceiro sexual*
70
Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%)
Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%)
Estudo em estudantes universitárias**
N = 242
60
50
40
30
46% HPV +
em três anos
20
10
0
0
12
24
36
45
60
70
60
N = 603
50
40
30
20
10
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Meses desde a primeira relação sexual
Meses desde a primeira relação sexual
Adaptado de Collins et al.1
Adaptado de Winer et al.**
*Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, Blomfield P, Bailey A, Young LS, et al. BJOG 2002;109:96-8.2. **Winer RL, Lee S-K,
Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in acohort of
female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218-26, com permissão da Oxford University Press.
6
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9. news
HPV News — Qual é, então, o papel do ginecologista?
Rosana Richtmann — O ginecologista e o pediatra são pilares importantes para o desenvolvimento dessa nova abordagem. Apesar
disso, entendo que o pediatra tem um papel
relevante nesses casos. Estima-se que uma
jovem possa entrar em contato com o vírus
já entre os 11 e 12 anos de idade8. Esse é o
período da adolescência que, aparentemente,
não está ligado a nenhuma especialidade médica. É raro, nessa fase da vida, que um ginecologista ou urologista já tenham sido consultados. Mas é certo que a evolução natural
do desenvolvimento físico estabeleça a consulta com um ginecologista como a primeira
oportunidade de uma conversa franca sobre
a imperiosa necessidade da vacinação. Esta é
a realidade do momento, mas o ideal que se
espera alcançar é que a imunização aconteça
antes da possibilidade de exposição ao vírus.
HPV News — A partir de qual idade ela deve
ser indicada?
Rosana Richtmann — A vacina quadrivalente
é licenciada para uso em meninas e meninos
com idade desde os 9 anos até os 26 anos. No
Brasil, ela já está inserida no calendário pediátrico, e a Associação Brasileira de Imunização (SBIm)9 sugere a indicação a partir dos 11
a 12 anos de idade.
HPV News — e quanto à sua eficácia, o que
já se sabe?
Rosana Richtmann — Inúmeros estudos comprovam que a vacina é eficaz. E essa é a razão pela qual ela foi aprovada em centenas de
países. Ao menos 30 deles já a incluíram em
seus sistemas nacionais de imunização. Essa
eficácia permite que a pessoa seja exposta ao
vírus sem o risco de adoecer. E mesmo que
alguém já tenha sido infectado, a vacina lhe
será útil, porque ela confere proteção contra
outros tipos de vírus existentes.
HPV News — O que se pode falar sobre a
segurança da vacina?
Rosana Richtmann — A vacina é segura, pois
não possui componente vivo. Todo o material genético é removido. O risco de contrair
a doença com a imunização é igual a zero.
Gosto de usar uma metáfora para explicar
essa técnica. Quando um mamão cai na terra
e suas sementes se espalham, um mamoeiro poderá brotar. Mas se o mamão cai, sem
as sementes, como esperar que uma planta
cresça a partir do nada? A vacina do HPV é
do tipo virus-like particle (VLP), ou seja, partícula semelhante ao vírus, mas não possui
material genético capaz de causar a doença.
Inúmeros estudos
Esse processo pressupõe a retirada do genoma viral e é conhecido como vacina do tipo comprovam
que a vacina é
recombinante.
eficaz. E essa é
a razão pela qual
HPV News — Há alguma contraindicação?
ela foi aprovada
Rosana Richtmann — A vacina não foi testada em centenas
em mulheres grávidas. Caso uma paciente a tede países. Ao
nha tomado sem saber da gestação em curso,
não há com o que se preocupar. Inexistem re- menos 30 deles
latos que indiquem problemas de malformação já a incluíram em
relacionada à imunização. De todo modo, ela é seus sistemas
contraindicada, por medida de segurança.
nacionais de
imunização. Essa
eficácia permite
HPV News — A vacina pode causar reações?
que a pessoa
Rosana Richtmann — A mais comum é dor
local, porque a dose é aplicada por meio de seja exposta ao
injeção intramuscular. Algumas pessoas re- vírus sem o risco
latam ardor e enrijecimento. Como é uma de adoecer
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10. Entrevista
vacina indicada para adolescentes, alguns
deles desmaiam em razão do estresse. A solução é fácil: em casos especiais, indicamos
que o jovem seja vacinado deitado.
HPV News — Quanto tempo dura a proteção?
Rosana Richtmann — A vacina é capaz de
estimular respostas do tipo imune celular e
mantém a proteção por longo período. Mas
só o passar dos anos dirá. Estimamos que ela
perdure ao longo de quatro a oito anos. O sistema imune apresenta resposta booster, isto
é, uma resposta de produção de anticorpos
mais intensa à vacina dita “desafio” (dose de
reforço), caso se demonstre a necessidade de
reforços. Mas o que já podemos afirmar, com
certeza, é que quanto mais jovem se toma a
vacina, maior será a resposta imunológica.
E quanto mais jovem se expõe ao vírus HPV,
maior será o risco de doença oncológica.
HPV News — e nos casos em que a pessoa já foi
infectada, como o sistema imune reage?
Rosana Richtmann — Em primeiro lugar, é preciso saber que a transmissão não se dá somente
pela via sexual e não se relaciona com promiscuidade. Basta o contato pele-pele, mucosa-mucosa. Nem é necessária a troca de fluidos sexuais. Meninas que nunca tiveram uma relação
podem ter HPV assim como a infecção pode se
,
dar já na primeira relação sexual8. O que nunca
deve ser esquecido é que mais de 50% da população entrou ou entrará em contato com o
vírus em algum momento da vida6. Quanto ao
sistema imune, o que sabemos é que uma das
características do HPV é que ele não apresenta resposta sistêmica, como no sarampo ou na
catapora, que entram na corrente sanguínea e
promovem o que chamamos de viremia, que se
8
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manifesta com sintomas como febre, dor etc. O
HPV é assintomático. Mesmo que se faça um
exame sanguíneo, ele não será identificado,
principalmente porque ele não figura entre os
testes de rotina. E ainda que seja feito, um resultado negativo não exclui que a pessoa esteja
infectada. A proteção de anticorpos específicos
é para cada tipo do vírus, e ele só será visto nos
genitais, a sua porta de entrada.
HPV News — Por que algumas pessoas conseguem eliminar o vírus e outras não?
Rosana Richtmann — A infecção é localizada.
Não tem clínica. Oitenta por cento das pessoas vão “clarear” o vírus espontaneamente6. Só 20% terão infecções persistentes. E
este último é o grupo candidato a ter todas
as alterações oncológicas e displasias. Ressalto que ninguém terá câncer sem ter tido
infecções dentro desse padrão. O HPV não é
suficiente para causar um câncer, mas ele é o
veículo necessário para esse fim (Figura 2).
HPV News — É possível afirmar que não há janela
imunológica após o contato com o HPV?
Rosana Richtmann — Esses vírus podem ou
não produzir anticorpos, não se manifestam
por viremia e podem não ser detectados num
exame de sangue. Por isso, possuem uma janela mais longa do que outros tipos conhecidos,
e é difícil falar ou valorizar a janela imunológica no caso do HPV, como em outros vírus.
HPV News — Quem toma a vacina deve ser
dispensada do exame de Papanicolau?
Rosana Richtmann — Mesmo após a vacinação é
necessário fazer o exame de Papanicolau. A vacina é eficaz e segura, mas não protege contra
todos os tipos do vírus que são oncogênicos.
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11. news
HISTóRIA NATURAL DA INFECçãO PELO HPV DE ALTO RISCO E
POTENCIAL PROGRESSãO PARA O CâNCER DO COLO DO úTERO*
um ano
Infecção
transiente
Infecção
pelo HPV
Resolve espontaneamente (80%)
2–5
anos
Infecção
persistente
4–5
anos
NIC 1 – displasia
de baixo grau
9 – 15
anos
NIC 2/3 – displasia
de alto grau
Até
2 anos
Câncer
invasivo
O HPV NãO é SUfICIENtE PARA CAUSAR CÂNCER, MAS é NECESSáRIO PARA tAL.
NIC: neoplasia intraepitelial cervical
*Adaptado de Pagliusi SR, Aguado Mt Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004;23:569-78.
REFERêNCIAS
1. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Disponível em: http://
www2.inca.gov.br.
2. Schiffman M, Castle PE. Human papillomavirus:
epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med. 2003
Aug;127(8):930-4.
6. Weinstock H, Berman S, Cates Jr. W. Sexually transmitted
diseases among American youth: incidence and prevalence
estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health. 2004 JanFeb;36(1):6-10.
7. Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville
3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, Cox T, Fife K, Moscicki AB,
Fukumoto L. External genital warts: diagnosis, treatment, and
prevention. Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(suppl. 2):S210-24.
AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme
4. HPV Information Centre. Human papillomavirus and related
cancers in the Americas. Summary report update. September
15, 2010. Disponível em: http://apps.who.int/hpvcentre/
statistics/dynamic/ico/SummaryReportsSelect.cfm.
8. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, Blomfield P, Bailey
5. IARC, Globocan 2008. Disponível em: http://screening.
iarc.fr/doc/Human%20Papillomavirus%20and%20
Related%20Cancers.pdf.
9. SBIm. Calendário de vacinação. Adolescentes. Disponível
on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological
study. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2085-92.
A, Young LS, et al. High incidence of cervical human
papillomavirus infection in women during their first sexual
relationship. BJOG. 2002;109:96-8.
em: http://www.sbim.org.br/calendario-de-vacinacao/
adolescentes/.
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12. Ginecologia da adolescência
Sexualidade
e HPV NA ADOlESCêNCIA
Infecção por papilomavírus humano tem alta prevalência e baixo
risco de lesão entre os jovens, mas médicos devem orientar
pacientes sobre formas de prevenção, incluindo a vacina
Por Giuliano Agmont
“Uma adolescente pode desenvolver infecção
no colo do útero induzida pelo papilomavírus
humano (HPV) no início de sua vida sexual
mesmo que mantenha relações sexuais com
um único parceiro, se ele estiver infectado pelo
vírus”, alerta a ginecologista Isabel Cristina
10
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Chulvis do Val Guimarães, professora adjunta de Ginecologia da Universidade Federal
Fluminense (UFF), onde atua na disciplina de
Prevenção em Câncer como especialista em
Patologia do Trato Genital Inferior. Como
referência, a médica cita trabalhos realizados
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13. news
entre universitárias norte-americanas, segundo os quais o risco cumulativo de mulheres
jovens apresentarem esse tipo de infecção em
um período de até 36 meses após perderem a
virgindade — com o mesmo parceiro — chega a quase 50%, mais precisamente 46%1,2, ou
seja, das cerca de 850 universitárias supervisionadas pelos pesquisadores, pelo menos 390
se tornaram positivas para o HPV em algum
momento no período de três anos após a primeira relação sexual. “Considerando que os
jovens iniciam sua vida sexual cada vez mais
cedo, alguns com 13 anos de idade ou até menos, é importante que os médicos, principalmente pediatras, urologistas e ginecologistas,
possam orientar os adolescentes sobre a alta
prevalência da infecção por HPV”, orienta a
Dra. Isabel do Val.
A prevalência da infecção por HPV não apenas tem aumentado nos últimos anos como
também é maior entre os jovens. Os números
não são precisos, mas acredita-se que, numa
população sexualmente ativa, “entre 13% e
38% dos adultos jovens e entre 5% e 7% dos
adultos com mais de 40 anos de idade apresentem infecção ocasionada por um ou mais tipos
de HPV identificados no trato genital inferior;
são cerca de 35 tipos no total”, informa a Dra.
Isabel do Val. Apesar das estatísticas aparentemente alarmantes, a infecção determinada
pelo HPV regride na maioria dos casos, por
intermédio do sistema imune, o que significa
que a atuação do vírus é transitória e resolve-se espontaneamente em cerca de oito de cada
dez pessoas infectadas3. “Infecção é diferente
de lesão. Existe muita confusão em relação a
esse tema. Não há necessidade de investigar
HPV em adolescentes”, explica a professora
Isabel do Val. “As verrugas não são oncogênicas, mas têm um efeito desagradável, porque
fazem o jovem se sentir menor, envergonhado,
estigmatizado. Elas podem ser tratadas, em-
bora a intervenção tenda a ser dolorosa, com
ação física ou química.”
Os métodos terapêuticos físicos preveem a
ablação cirúrgica, a eletrocoagulação, a crioterapia e a laserterapia, e os químicos incluem o
uso do ácido tricloroacético, da podofilina, da
podofilotoxina, do interferon e do imiquimode4.
As intervenções físicas, além de exigirem bloco cirúrgico com a presença do anestesista, por
conta da dor, podem resultar em cicatrizes. Já
os procedimentos dolorosos e repetidos com a
aplicação de substâncias químicas na genitália
de um adolescente podem levar a traumas psicológicos.
Diferentemente do HIV (vírus da imunodeficiência humana) e do HSV (vírus herpes simplex), associados a aids e herpes, respectivamente, ambos sem cura, a infecção por HPV não é
crônica. O que ela pode ser é persistente, como
se sabe. “Porém, normalmente, o corpo elimina
o HPV em até dois anos, embora esta não seja
uma estatística fechada”, acrescenta Isabel do
Val. Ainda diferentemente de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), a infecção por
HPV pode demorar a se manifestar, chegando a
apresentar sintomas nove meses após o início da
incubação do vírus, o que não permite uma associação automática entre HPV e traição afetiva.
Segundo a literatura, a prevalência mais baixa em
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“Infecção é
diferente de
lesão. Não há
necessidade
de investigar
HPV em
adolescentes”,
explica a
professora Isabel
do Val. “As
verrugas não são
oncogênicas,
mas têm
um efeito
desagradável,
porque fazem
o jovem se
sentir menor,
envergonhado,
estigmatizado.
Elas podem ser
tratadas, embora
a intervenção
tenda a ser
dolorosa, com
ação física ou
química”
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14. Ginecologia da adolescência
A infecção por
HPV na infância e
na adolescência
requer atenção
para dois
aspectos
importantes,
o início da
vida sexual
cada vez mais
precoce entre os
adolescentes e a
possibilidade de
abuso sexual dos
jovens. No Brasil,
estudos mostram
que a média
de idade de
iniciação sexual
acontece entre
14 e 16 anos,
com tendência
à queda dessa
faixa etária em
regiões menos
favorecidas
economicamente
mulheres de maior idade está associada aos contatos prévios com o HPV. Os trabalhos mostram
que essas pacientes se tornam mais resistentes à
infecção conforme se expoem ao vírus no decorrer da vida, desenvolvendo maior imunidade celular5. Além disso, acredita-se, a maior liberdade
sexual entre os jovens e a simultaneidade com
outras DSTs favorecem o aumento dos casos de
HPV entre indivíduos de faixas etárias menores, bem como o aperfeiçoamento dos métodos
diagnósticos melhoraram a detecção do vírus,
especialmente em sua forma latente6-8.
A infecção pelo HPV tem relação com aparecimento de papilomatose laríngea, verrugas
genitais e câncer. Os HPVs não oncogênicos ou
de baixo risco, mais frequentemente os tipos 6
e 11, associam-se à papilomatose laríngea e às
verrugas genitais. Já os HPVs oncogênicos ou
de alto risco relacionam-se aos cânceres anogenital e de cabeça e pescoço, sendo, nesse caso, os
tipos16,18 e 33 os mais prevalentes6. A persistência da infecção pelo HPV de alto risco é tida
como o agente causador do câncer do colo uterino6,9 e de seus precursores10,11. “Existem fatores
que contribuem para a persistência da infecção
viral, como a multiparidade12, o tabagismo13, o
uso prolongado de contraceptivos orais14 e a
presença de outras infecções, como herpes15”,
sustenta Dra. Isabel do Val.
“O teste do HPV de alto risco para o rastreio
primário do câncer cervical não é aconselhável,
sobretudo para mulheres com idade inferior a
30 anos, já que o teste é sensível e pode induzir
a condutas inadequadas em pacientes sem lesão
colposcópica no caso de o exame apontar resultado positivo”, explica a médica.
A infecção por HPV na infância e na adolescência requer atenção para dois aspectos importantes, o início da vida sexual cada vez mais
precoce entre os adolescentes e a possibilidade
de abuso sexual dos jovens. No Brasil, estudos
mostram que a média de idade de iniciação se12
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xual acontece entre 14 e 16 anos, com tendência
à queda dessa faixa etária em regiões menos favorecidas economicamente. Além disso, é preciso considerar a troca recorrente de parceiros
entre os jovens, que estão em busca de sua própria identidade, assim como o consumo crescente de bebidas alcoólicas, levando à desinibição e
à perda do controle sobre as ações.
Paralelamente, há uma questão cultural premente: a educação sexual ainda é um tabu no
país, já que pais pouco ou nada conversam com
os filhos sobre sexo. Mesmo na escola, não há
disciplinas específicas sobre o assunto, salvo
exceções, ou seja, os jovens vão buscar informações na rua, com amigos mais velhos, e nem
sempre recebem informações adequadas, deixando de usar preservativo, associando seu uso
à falta de prazer, desconhecendo exames como o
Papanicolau e passando ao largo de temas como
infecção por HPV.
“O uso da camisinha é fundamental na prevenção das DSTs e minimiza a transmissão do
HPV”, atesta Dra. Isabel do Val. “No entanto”,
continua a médica, “os contraceptivos hormonais vêm substituindo o uso do preservativo,
pelo menos é o que sugerem alguns estudos.16”
A diminuição do uso de preservativo também
pode estar relacionada ao aumento da confiança no parceiro, que se observa em outras faixas
etárias além de adolescentes17. “Ainda estamos
cercados por mitos, medos, preconceitos e fantasias envolvendo a sexualidade. O tabu em
abordar esse tema dificulta o acesso ao serviço
de saúde e leva o jovem à desinformação, normalmente compartilhada entre colegas e somada às experiências pessoais deles, fracassadas
ou não. O pouco acesso ao conhecimento sobre
a sexualidade; sobre as formas de prevenção
das DSTs, incluindo o HPV e sobre a gravidez
por parte da família, tem de ser compensado
pela informação em sala de aula e em campanhas de educação sexual, lançando mão de
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15. news
técnicas e linguagens apropriadas aos jovens”,
defende a professora da UFF.
Em suma, a importância do profissional de
saúde está em prestar esclarecimento ao adolescente nos primeiros contatos com temas ligados à sexualidade, tendo o paciente iniciado ou
não sua vida sexual. A ideia é muni-lo de informações valendo-se de abordagens apropriadas
para cada faixa etária.
IMUNIZAçãO ANTES DO SExO
As pessoas desenvolvem infecção pelo HPV
logo que começam sua vida sexual. Estatisticamente, oito de cada dez pacientes eliminam
o vírus por ações de seu próprio organismo,
em um intervalo de até dois anos, como já se
mencionou. E novas infecções podem ocorrer,
com menor risco, no decorrer da vida. O trato
genital pode ser infectado por tipos oncogênicos de HPV ou por não oncogênicos. “Entre os
oncogênicos, os principais são os tipos 16 e 18.
Eles respondem por cerca de 70% de todos os
casos de câncer de colo uterino. Entre os não
oncogênicos, destacam-se os tipos 6 e 11, responsáveis pelo aparecimento das lesões verrugosas genitais”, informa a Dra. Isabel do Val.
Feita a partir de partículas semelhantes ao
vírus, a vacina contra o HPV surgiu como uma
grande aliada na prevenção primária do câncer
de colo uterino, já que o uso de preservativo
não é 100% eficaz18. A vacina foi criada para
apresentar alta imunogenicidade, menor número de doses possível, resposta independente
da idade, longa duração, alta eficácia, boa tolerabilidade e baixo custo19.
Algumas considerações são de fundamental
importância durante a indicação da vacina aos
pacientes. A rotina do exame citológico precisa
ser mantida mesmo após a imunização, tendo em
vista que os tipos de HPV não neutralizados pela
vacina podem levar às lesões precursoras do câncer cervical, mesmo que em menor frequência.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) autoriza duas vacinas, uma quadrivalente recombinante contra HPV tipos 6, 11,
16 e 18 e outra contra HPV oncogênico tipos
16 e 18, ambas em três doses durante um período de 0 a 6 meses, com boa tolerabilidade e
pouca ocorrência de efeitos adversos — sendo
os mais comuns dor, edema, eritema e prurido
no local de aplicação. A faixa etária de vacinação tem pequena variação: a quadrivalente
entre 9 e 26 anos com doses nos meses 0, 2 e 6
e a bivalente entre 10 e 25 anos com doses nos
meses 0, 1 e 6 meses. Desde 2011, a Anvisa
autoriza a vacina quadrivalente para meninos
na faixa etária entre 9 e 26 anos. “Os riscos
oncogênicos associados ao HPV são menores entre homens se comparados às mulheres.
Mas vacinando os meninos é possível reduzir
a disseminação da infecção pelos tipos oncogênicos do vírus, além de prevenir verrugas”,
explica a Dra. Isabel do Val.
É importante que a vacinação ocorra antes
do início da vida sexual de meninos e meninas,
embora pessoas sexualmente ativas possam ser
imunizadas sem contraindicação. De acordo
com a Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a vacinação deve ocorrer aos 12 anos de idade, contudo,
dependendo do paciente e da localidade onde
mora, a imunização pode ser mais precoce. A
entidade recomenda a inserção da vacina contra
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De acordo com
a Federação
Brasileira das
Associações
de Ginecologia
e Obstetrícia
(Febrasgo),
a vacinação
deve ocorrer
aos 12 anos de
idade, contudo,
dependendo
do paciente e
da localidade
onde mora, a
imunização pode
ser mais precoce
13
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16. Ginecologia da adolescência
HPV no Programa Nacional de Imunizações no
Brasil, priorizando mulheres entre 11 e 12 anos
de idade e em áreas onde o rastreamento citológico é insuficiente. Hoje elas já fazem parte do
calendário privado de vacinação para adolescentes. A vacina é contraindicada durante a gestação. Também não se recomenda o uso associado
entre as vacinas.
REFERêNCIAS
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14
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com∕http∕∕www.informed-scientist.org∕presentation∕hpvvaccination-what-have-we-learned-from-the-clinical-trials.
19. Febrasgo — Manual de Orientação em Trato Genital Inferior
e Colposcopia — 1. reunião de consenso Febrasgo sobre
prevenção do câncer do colo uterino. São Paulo, 21 de
agosto de 2010.
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17. news
Imunização
Vacinar adolescentes
é UM DESAFIO A SER VENCIDO
Pais, pediatras e ginecologistas devem estar atentos às
vacinas que devem ser tomadas durante essa fase da vida
Renata de Albuquerque
D
urante a primeira infância, as visitas
ao pediatra são frequentes. Os pais,
preocupados com a saúde das crianças,
levam-nas periodicamente ao especialista, que,
assim, consegue realizar um acompanhamento
adequado da saúde dos pequenos, não apenas em
casos de emergência ou quando é preciso tratar
as doenças. Mas com o passar do tempo, as visitas ao pediatra tornam-se cada vez mais espaçadas, até que essa rotina é completamente abandonada. “A partir dos 5 anos de idade, diminuem
as consultas de acompanhamento ao pediatra”,
constata Dra. Isabella Ballalai, pediatra e presidente da Associação Brasileira de Imunizações,
do Rio de Janeiro (SBIm). Seja por uma questão
cultural, por falta de hábito, interesse ou mesmo
conhecimento, o abandono das visitas periódicas ao médico pode causar diversos problemas,
entre eles, a falta de acompanhamento das vacinas, principalmente na adolescência.
Manter a vacinação em dia é fundamental
para evitar problemas de saúde que podem ser
graves, como a hepatite ou mesmo o câncer. É
por isso que, atualmente, a vacina anti-HPV
é indicada não apenas para pacientes do sexo
feminino para prevenção do câncer de colo
de útero e verrugas genitais, mas também do
sexo masculino. A partir dos 9 anos de idade,
a vacina contra o HPV já pode ser ministrada. A Agência Europeia de Medicina (EMA)
não indica um limite máximo para a idade de
imunização. Para a FDA, agência americana
de regulação de medicamentos, ela é indicada
até os 26 anos de idade — mesma recomendação feita pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) no Brasil.
Os estudos confirmam que o ideal é imunizar
antes da primeira relação sexual, a fim de prevenir a contaminação pelo vírus. “Alguns estudos dizem que o melhor é imunizar dois anos
antes da primeira relação sexual. Mas sete meses antes já pode ser considerado suficiente”,
explica a Dra. Adriana Bittencourt Campaner,
ginecologista, professora da Faculdade Santa
Casa e chefe do Ambulatório de Colposcopia da
Santa Casa. Ela se refere ao esquema de vacinação, que compreende a imunização realizada
em três doses, ao longo de seis meses. “Quem
toma a vacina já está protegido um mês após a
terceira dose”, relata. A vacina quadrivalente,
que imuniza contra os tipos 6, 11, 16 e 18, é
a mais recomendada na imunização contra os
tipos de cânceres e verrugas genitais causadas
pelo HPV em homens e mulheres.
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18. Imunização
“Vacinar o
adolescente
não é opção, é
necessidade”,
lembra Dra.
Isabella. Por
isso, ela acredita
que tanto
pediatras quanto
ginecologistas
devem ter uma
postura mais
incisiva sobre
o tema.
“É preciso
recomendar,
prescrever a
vacina, como
se prescreve
medicamentos
para um
tratamento”
ATUAçãO CONJUNTA
Entretanto, convencer pré-adolescentes e adolescentes a serem vacinados é um desafio. Para
vencê-lo, é preciso que pais, mães, pediatras e
ginecologistas (no caso das meninas) atuem
conjuntamente para conseguir um resultado
adequado. Segundo Dr. Eitan Berezin, professor adjunto do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo e presidente do Departamento de
Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, cabe aos pediatras, quando crianças e adolescentes chegam aos consultórios, cuidar para
que a carteira de vacinação mantenha-se em dia.
“Muitas vezes, os pediatras não tratam desse
assunto durante as consultas, pois, na maioria
das vezes, crianças maiores só vão ao pediatra
para tratar de alguma doença que as acomete
no momento.” Para Dra. Isabella, o adolescente
precisa ser mais ouvido dentro dos consultórios
pediátricos. “Precisamos usar a linguagem deles, trazê-los para perto de nós, a fim de poder
ajudar na prevenção das doenças”, analisa.
Dr. Berezin ressalta que também cabe aos pediatras indicar novas visitas, depois da consulta
de emergência, para tratar da saúde dos pacientes. “É nesse momento que o assunto da vacina
pode ser abordado”, sugere. “Os pediatras precisam estar mais atentos às ocorrências dessa idade. E, apesar de a vacinação de adolescentes ser
um assunto recente, merece atenção”, acredita.
O PAPEL DOS PAIS
Para a pediatra da SBIm, o papel dos pais é
fundamental para que o adolescente mantenha
seu calendário vacinal em dia. “Ao contrário do
que se pensa, as pesquisas mostram que, quando se trata de saúde, a principal referência do
adolescente é a mãe. É a ela que ele procura
para falar de seus problemas em caso de doença”, defende. É por isso que, na opinião dela,
deve ser rotina nos consultórios falar sobre a
constituição do calendário vacinal dos adolescentes desde que os pais levam as crianças para
as primeiras consultas. “É na consulta de rotina que os pais podem ser conscientizados da
16
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importância da vacinação das crianças maiores
e dos adolescentes, pois eles serão as maiores
influências de saúde para os filhos dessa idade.”
Dr. Berezin lembra que a atuação conjunta de
pais e médicos é fundamental para que a imunização seja realizada. “Hoje existe muito mais
oferta de vacinação na rede pública, o que facilita a adesão ao programa de imunização. Mas
ainda existe o medo de reações adversas e de
dor, o que afasta as crianças mais crescidas e os
adolescentes”, afirma. Por isso, ele defende que
a adesão dos pais a um programa de imunização pode estimular os filhos. “Quando os pais de
um bebê vão ao consultório, se perguntarmos se
eles estão com a vacinação em dia, na maior parte das vezes a resposta é não. Quando as crianças crescem, é comum que pais que não estão
imunizados não aceitem receber a vacina nem
mesmo para estimular os filhos”, diz. Por isso,
ele reforça que é fundamental que o pediatra
tente conscientizar os pais a não apenas se imunizarem, mas também incentivarem seus filhos.
A ginecologista da Santa Casa afirma que,
nesse cenário, o papel dos ginecologistas também é fundamental. O ideal é levar as meninas a
um especialista antes da primeira relação sexual,
na época da primeira menstruação. “Nem sempre
as mães marcam essa primeira consulta na época
adequada, mas como as próprias mães são nossas
pacientes, podemos estimulá-las a isso. Basta ter
uma conversa com a paciente, interessar-se por
sua vida familiar, saber se ela tem uma filha dessa
faixa etária e orientá-la a levar a filha a uma consulta”, explica Dra. Adriana. Se a paciente tiver
um filho, cabe também ao ginecologista alertar
sobre a importância do acompanhamento médico
e da vacinação para a manutenção da saúde.
“Vacinar o adolescente não é opção, é necessidade”, lembra Dra. Isabella. Por isso, ela acredita
que tanto pediatras quanto ginecologistas devem
ter uma postura mais incisiva sobre o tema. “É
preciso recomendar, prescrever a vacina, como se
prescreve medicamentos para um tratamento”.
Para ela, tal atitude será um alerta para a mãe,
que por sua vez, terá uma grande influência na
decisão dos adolescentes em se vacinarem.
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19. news
IDADE IDEAL
A vacina contra o HPV pode ser aplicada desde
os 9 anos de idade. Mas como escolher a idade
ideal para cada caso? Do ponto de vista imunológico, explica Dra. Adriana, não há muita diferença entre vacinar aos 9 ou com mais idade.
“Os níveis de anticorpos serão suficientes em
qualquer idade”, afirma. O estudo de Rowhani-Rahbar et al.1 foi realizado entre 2006 e 2008
com 290 mulheres vacinadas que permaneceram com resultados negativos para a presença
de HPV tipo 16 durante a pesquisa. Aproximadamente 86% das pessoas que receberam
a vacina permaneceram competitivas no teste
imune soropositivo (Luminex) em média por
8,5 anos, no seguimento do estudo.
Outro estudo de coorte2, realizado em mulheres adultas entre 16 e 26 anos de idade, que
receberam a vacina quadrivalente, não observou casos de HPV (tipos 16 e 18) relatando
neoplasia intraepitelial cervical tipo (2 CIN2)
ou pior. Também não houve casos relatados de
HPV 6, 11, 16 e 18 relatando CIN, câncer de
vulva ou vaginal. Esse estudo sugere que mulheres continuam protegidas sete anos após a
imunização. “Por isso, a idade da imunização
não tem grande impacto. Quanto mais cedo,
melhor”, afirma a pediatra da SBIm.
O que deve ser levado em conta para definir a idade da vacinação, segundo a ginecologista da Santa Casa, é o comportamento
de cada criança. “O comportamento depende
do grupo social em que a criança se insere.
Se as meninas de 9 ou 10 anos de idade com
quem ela convive ainda brincam de boneca e
têm um comportamento mais infantil, talvez
seja o caso de aguardar mais um tempo para
vacinar. Mas se a criança já é alta, tem vaidades como pintar as unhas, ir ao cabeleireiro,
maquiar-se e querer tornar-se adulta, talvez
seja o caso de fazer a imunização”, explica.
Ela lembra que, em caso de gravidez, o vírus
HPV pode ser transmitido ao feto caso a mãe
seja portadora do vírus ou das doenças causadas por ele. Essa transmissão pode causar
doenças graves no bebê, como a papilomatose
respiratória. Por isso, não se deve descartar o
risco de uma gravidez na adolescência.
Outra preocupação que aflige muitos pais é
como explicar para as crianças a razão da vacina anti-HPV. “Dependendo da idade, a abordagem deve ser diferente. Cada faixa etária tem
suas particularidades”, lembra a ginecologista.
Por isso, se a criança já tem aulas de educação
sexual na escola, por exemplo, é possível explicar mais claramente o objetivo da vacinação.
“Explicar que a vacina previne o câncer de colo
de útero, por exemplo, é uma boa saída. Atualmente, o câncer é uma doença bem conhecida.
E não é preciso falar em DST se a família não
desejar”, recomenda a ginecologista.
Mas se a criança ainda for muito jovem, o
melhor é dizer apenas que a vacina previne
uma doença que pode vir a acometer a criança no futuro. “Não é preciso ser alarmista”,
Dependendo
lembra Dra. Adriana.
da idade, a
OUTRAS VACINAS DA ADOLESCêNCIA
abordagem deve
ser diferente.
O calendário de vacinação é intenso durante o
primeiro ano de vida da criança. Mas entre 9 e
Cada faixa
16 anos de idade ainda existem algumas vacinas
etária tem suas
que devem ser aplicadas, a fim de aumentar a reparticularidades”,
sistência a alguns vírus que podem prejudicar a
lembra a
saúde (ver quadro na página 18).
ginecologista. Por
Entretanto, nem todas as vacinas estão disponíveis
isso, se a criança
na rede pública, o que aumenta o custo e, muitas vezes, desestimula a imunização. É o caso da
já tem aulas
vacina contra HPV, dTpa, varicela, influenza e a
de educação
meningocócica conjugada. Nesse caso, pediatras
sexual na escola,
e ginecologistas devem estar ainda mais atentos
por exemplo, é
às recomendações, sempre enfatizando a importância da imunização.
possível explicar
mais claramente
o objetivo da
REFERêNCIAS
1. Rowhani-Rahbara A, Maob C, Hughesc JP, Alvarezd FB, vacinação.
Bryand JT, Stephen H, et al. Longer-term efficacy of a “Explicar que a
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o câncer de
2. Susanne K. Kjaer for the HPV Vaccine Nordic Follow- colo de útero,
Up Team. An Evaluation of the long-term effectiveness,
por exemplo, é
immunogenicity, and safety os GardasilTM in previously
uma boa saída”
vaccinated women. Eurogin 2011.
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20. Calendário de Vacinação do Adolescente
RECOMENDAçõES DA ASSOCIAçãO BRASIlEIRA DE IMuNIzAçõES (SBIm) – 2011
VACINAS
Tríplice viral (sarampo,
caxumba e rubéola)
ESqUEMAS
Dose única para adolescentes previamente vacinados. Duas
doses (com intervalo mínimo de 30 dias entre elas) para
aqueles que nunca receberam essa vacina, ou a dupla viral,
ou que desconhecem seu passado vacinal.
Hepatite A: duas doses – a segunda seis meses após a
primeira (esquema 0-6 meses).
Hepatites A, B ou A e B
Hepatite B: três doses – a segunda um mês depois da
primeira e a terceira seis meses após a primeira (esquema
0-1-6 meses).
Hepatites A e B: três doses – a segunda um mês depois
da primeira e a terceira seis meses após a primeira
(esquema 0-1-6 meses). A vacinação combinada contra
as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a
vacinação isolada contra as hepatites A e B.
HPV
Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo os
tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de
0-2-6 meses, indicada para meninas, meninos e jovens de
9 a 26 anos de idade; outra contendo os tipos 16 e 18 de
HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses, indicada
para meninas e mulheres de 10 a 25 anos de idade.
Com esquema de vacinação básico contra o tétano
completo: reforço a partir dos 11 anos com dTpa (tríplice
bacteriana acelular do tipo adulto).
Vacinas contra difteria,
tétano e coqueluche
Com esquema de vacinação básico contra o tétano
incompleto: uma dose de dTpa (tríplice bacteriana
acelular do tipo adulto) a qualquer momento e completar
a vacinação básica com uma ou duas doses de dT
(dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três
doses de vacina contendo o componente tetânico. Em
ambos os casos, na impossibilidade do uso da vacina
dTpa, substituí-la pela vacina dT.
Varicela (catapora)
Duas doses, com intervalo de um
a dois meses entre elas.
Influenza (gripe)
Dose única anual.
Meningocócica
conjugada
Febre amarela
Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infância ou
há mais de cinco anos.
Uma dose a cada dez anos, para quem vive ou vai se
deslocar para áreas endêmicas.
COMENTÁRIOS
Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes.
• Adolescentes não vacinados na infância contra
as hepatites A e B devem ser vacinados o mais
precocemente possível contra essas infecções.
• Em adolescentes com menos de 16 anos, indica-se
também o esquema de duas doses com intervalo de
seis meses (esquema 0-6 meses) quando usada a
apresentação para adulto da vacina combinada contra
hepatites A e B.
DISPONIBILIZAçãO
DAS VACINAS
Postos
públicos de
vacinação
Clínicas
privadas de
imunização
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM,
até 24 anos
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
Sempre que possível, a vacina contra HPV deve ser aplicada
preferencialmente na adolescência, antes de iniciada a vida
sexual, entre 11 e 12 anos de idade.
A Anvisa licenciou a vacina quadrivalente contra o HPV
(contendo os tipos 6, 11, 16 e 18) para a proteção de
meninos e jovens entre 9 e 26 anos de idade (com
esquema de doses 0-2-6 meses).
dT
A disponibilidade da vacina tríplice contra tétano, difteria
e pertussis acelular (dTpa), formulada para uso em
adolescentes e adultos, oferece novas oportunidades para
reduzir o impacto da coqueluche. O uso dessa vacina
confere proteção contra as três doenças e potencialmente
deve reduzir a transmissão da coqueluche para outros
grupos com alto risco de complicações.
Indicada para aqueles sem história de infecção prévia.
Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes.
–
Dose de reforço é recomendada a partir dos 11 anos ou
para aqueles vacinados com a vacina C conjugada há
mais de cinco anos. A vacina meningocócica conjugada
quadrivalente tipos A.C,W135 e Y) deve ser considerada
opção para a imunização de adolescentes e adultos
• Indicada para habitantes de áreas endêmicas de febre
amarela e para as pessoas que vão viajar ou se mudar
para essas regiões, assim como para atender às exigências
sanitárias de determinadas viagens internacionais.
• Vacina contraindicada para imunodeprimidos e
gestantes, exceto quando os riscos de adquirir a doença
superam os riscos potenciais da vacinação.
SIM
dTpa NÃO
dTpa não
dTpa
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
• Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem.
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21. news
Prevenção do HPV
Vacinação
UNIVERSAl
Vacinar homens contra o HPV é um
instrumento fundamental para contribuir
na erradicação da circulação do vírus
Por Renata de Albuquerque
O
advento das vacinas contra o HPV, que começaram a ser desenvolvidas desde 2000 e distribuídas
a partir de 2006, representou um grande avanço
na contenção das infecções e cânceres, especialmente o
de colo de útero, causados por esse vírus. O consenso sobre a vacinação de meninas antes do início da atividade
sexual reforça a tendência, em diversos países, a oferecer
a vacina dentro de programas governamentais. Entretanto, uma nova questão surge no horizonte: a vacinação
de indivíduos do sexo masculino.
Isso porque os homens são suscetíveis a infecções de
alta proporção e, além de correrem o risco de padecer
de doenças também prevalentes nas mulheres, podem
transmitir o vírus para parceiras e parceiros. As doenças
causadas por HPV que atingem a população de indivíduos do sexo masculino são, isoladamente, mais raras do
que aquelas que atingem a população de mulheres. São
casos de cânceres de pênis, de ânus (que também atinge
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22. Prevenção do HPV
Como a
circulação do
vírus é um
fator decisivo
para erradicar
as doenças, a
vacinação da
população de
indivíduos do
sexo masculino
é uma discussão
que deve ser
levada em conta
quando se trata
de HPV. Por
isso, em março,
a Academia
Americana
de Pediatria
atualizou as
recomendações
para a
imunização
contra o
papilomavírus
humano em
ambos os
gêneros com
a vacina
quadrivalente
mulheres) e orofaringe. Entretanto, as infecções
podem ser mais frequentes em homens que em
mulheres. “A taxa de positividade de HPV é de
70% na bolsa escrotal e no pênis. Se, por um
lado, isso não significa a presença de doença, é
um dado importante em termos de presença do
vírus”, alerta Dra. Luisa Lina Villa, coordenadora do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia das Doenças do Papilomavírus Humano
(INCTHPV) da Santa Casa de São Paulo e professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Como a circulação do vírus é um fator decisivo
para erradicar as doenças — inclusive o câncer
de colo de útero —, a vacinação da população de
indivíduos do sexo masculino é uma discussão
que deve ser levada em conta quando se trata de
HPV. Por isso, em março, a Academia Americana
de Pediatria atualizou as recomendações para a
imunização contra o papilomavírus humano em
ambos os gêneros com a vacina quadrivalente1.
DOENçAS MAIS FREqUENTES
Se nas mulheres os tipos 16 e 18 do vírus HPV
são responsáveis por mais de 70% dos casos de
câncer de colo de útero, no caso dos homens,
existem várias doenças e infecções causadas pelo
vírus. Cada uma, isoladamente, representa um
pequeno percentual estatístico, mas juntas sig20
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nificam um risco considerável à saúde. O HPV
está presente nas regiões anal, oral, genital e na
pele e pode ser associado a diversos tumores.
Segundo Dra. Luisa, 50% dos casos de câncer de pênis são causados por HPV. Entretanto,
como a doença é rara (cerca de 20 vezes menos frequente que o câncer de colo de útero),
os números absolutos não são tão grandes. Outro dado importante é que 70% dos cânceres de
ânus têm o HPV como agente causal. “Claro que
o câncer de ânus não atinge apenas homossexuais. Heterossexuais também podem sofrer com a
doença, já que o vírus pode ser transferido para
a região anal por meio de manipulação, objetos
e qualquer outro contato sexual; inclusive sem
penetração”, explica a professora.
Os cânceres de amígdala e orofaringe que atingem homens jovens são causados por HPV em
80% dos casos. “Eles nem sempre estão associados a consumo de álcool e ao tabagismo, como
outros tumores da região da cabeça e do pescoço”, afirma a pesquisadora. O mais comum é que
esses cânceres sejam causados por HPV tipo 16,
contra o qual a vacina quadrivalente protege.
Ainda que a Organização Mundial da Saúde
(OMS) não estabeleça vínculo direto, existem
relatos de tumores provocados por HPV também na uretra, em proporção menor daqueles detectados na região genital. Além disso,
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23. news
algumas evidências de tumores na bexiga e
no pulmão, causados por HPV, também são
notadas. Os tumores de laringe causados por
HPV podem ser patologias benignas, pouco
frequentes, mas, apesar disso, mórbidas. É o
caso da papilomatose respiratória recorrente,
também conhecida como papilomatose juvenil, por ser mais comum em crianças e adolescentes. “São verrugas nas cordas vocais,
que precisam ser extraídas periodicamente
e, algumas vezes, acometem bebês. Um dos
sintomas é a rouquidão do paciente, então é
preciso prestar atenção a isso para que se faça
o diagnóstico”, indica Dra. Luisa. Ela ainda
destaca que o HPV pode causar alguns cânceres de pele e que há um risco de HPV de baixo
risco em brônquios apresentar malignidade.
“Se somarmos todos os casos novos de câncer causados por HPV nos homens, em um
ano, eles representam um número semelhante
de casos de câncer de colo de útero em mulheres. Essa é uma forte razão para que a vacinação contra o HPV seja universal, feita em
mulheres e homens”, explica a pesquisadora.
Como a taxa de infecção por HPV em indivíduos do sexo masculino também é alta — e
esse dado está associado a hábitos sexuais,
além de questões culturais —, ainda que a
taxa de lesões por HPV e de doenças malignas causadas pelo vírus não seja, a vacinação
universal passa a ser uma discussão cada vez
mais presente. “A taxa de doença benigna, isto
é, de verrugas genitais, é equivalente em homens e mulheres”, lembra Dra. Luisa.
INICIATIVA MUNDIAL
Em 2013, a Austrália deve se tornar o país pioneiro a vacinar a população do sexo masculino
contra o HPV. A experiência com a vacinação
no sexo feminino obteve bons resultados, o que
estimulou a iniciativa da vacinação em homens.
A pesquisadora afirma que a vacina quadrivalente na Austrália foi aplicada em cerca de 80%
das mulheres com idade entre 10 e 26 anos e,
após meia década, observou-se mais de 90% de
redução nas taxas de verrugas genitais. “Nos
homens da mesma faixa etária das mulheres vacinadas, que presumivelmente se relacionavam
com elas, a redução na taxa de verruga genital
foi próxima de 50%”, ressalta.
Como a OMS recomenda que a vacina seja
dada antes do início da atividade sexual, em
geral crianças de ambos os sexos, a partir de 9
anos de idade, já começam a receber a vacina. No
Brasil, a Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) também recomenda o início da vacinação a partir
dessa idade para o sexo feminino, mas ainda não
existem estratégias oficialmente definidas para
o sexo masculino. Dr. Paulo Giraldo, presidente
da Comissão Nacional de Doenças Infectocontagiosas da entidade, apoia a vacinação universal.
“Por uma questão de estratégia, o ideal é vacinar
adolescentes e crianças. Em relação à vacinação
universal, se o homem está vacinado, ele não
transmite o vírus para as mulheres, então é lógico que o homem também deve ser imunizado.”
O que é certo é que a recomendação de três
doses para imunização deve ser mantida. “As
restrições de recurso e a estratégia de vacinação
fazem com que as mulheres jovens sejam priorizadas. Nenhum país vacina homens em massa,
mas a experiência da Austrália pode lançar novas luzes sobre esse fato. A vacinação de homens
já está em discussão, principalmente os mais jovens”, acredita Dra. Luisa.
A recomendação do uso da vacina quadrivalente, feita pela Academia Americana de Pediatria, foi baseada no fato de que os resultados
de estudos mostram que essa vacina é a única
que pode prevenir verrugas genitais no homem
também. “Não existem estudos sobre a preven-
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Se somarmos
todos os casos
novos de câncer
causados por
HPV nos homens,
em um ano, eles
representam
um número
semelhante
de casos de
câncer de colo
de útero em
mulheres. Essa
é uma forte
razão para que
a vacinação
contra o HPV seja
universal, feita
em mulheres e
homens”, explica
a pesquisadora
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24. Prevenção do HPV
Para os
indivíduos do
sexo masculino,
é preciso
estabelecer
a cultura de
procurar uma
avaliação
médica aos
primeiros sinais
de alteração
na saúde. “Até
mesmo uma
rouquidão
pode ser um
sinal que deve
ser levado em
conta”, explica
ção de infecção em homens pela vacina bivalente”, esclarece a pesquisadora.
E, ainda que a vacinação esteja ao alcance de
toda a população — com uma estratégia de vacinação realizada pelo governo, a tendência é de
queda no preço das doses —, é muito importante
que a cultura dos exames ginecológicos, como o
Papanicolau, continue sendo reforçada. “É muito
importante que as mulheres continuem fazendo
exames preventivos”, diz Dra. Luisa. Quanto aos
indivíduos do sexo masculino, ainda que não haja
testes de prevenção, é preciso estabelecer a cultura de procurar uma avaliação médica aos primeiros sinais de alteração na saúde. “Até mesmo uma
rouquidão pode ser um sinal que deve ser levado
em conta”, analisa a pesquisadora.
BRASIL A CAMINHO DA VACINAçãO
Conheça o que diz a legislação brasileira
A vacina contra o HPV vem sendo usada no Brasil desde 2008 para imunização de mulheres jovens, a partir
de 9 anos de idade. Em 2011, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a imunização de
pessoas do sexo masculino, entre 9 e 26 anos de idade, mas apenas clínicas privadas oferecem a vacina.
Como a gravidade das doenças causadas pelo vírus é grande, é importante elaborar uma política de saúde
pública para vacinação contra o HPV.
No ano passado, um projeto de lei foi apresentado no Senado pela senadora Vanessa Grazziotin (PC do B/
AM). Ele prevê atendimento à mulher na prevenção de câncer de colo de útero na rede pública e a imunização de mulheres na faixa etária de 9 a 40 anos com a vacina anti-HPV, na rede pública do Sistema Único de
Saúde de todos os estados e municípios brasileiros. Até junho de 2012, o projeto estava aguardando votação
na Comissão de Assuntos Econômicos (CAE) do Senado.
No estado do Rio de Janeiro, a Lei 6.060/11, sancionada pelo governador Sérgio Cabral, assegura o direito
de que a população do sexo feminino receba a vacina gratuitamente. Recentemente, os deputados estaduais
do Mato Grosso do Sul aprovaram, em segunda votação, o Projeto de Lei 002/12 do deputado Marquinhos
Trad (PMDB/MS), que prevê gratuidade na vacinação de mulheres naquele estado. Na cidade de São Paulo,
o Projeto de Lei nº 225/2009, de autoria do vereador Francisco Chagas (PT/SP), dispõe sobre a obrigatoriedade de a Secretaria Municipal da Saúde aplicar gratuitamente a vacina contra o HPV para as mulheres
que necessitem da imunização. Atualmente, a matéria tramita na Comissão de Saúde, Promoção Social e
Trabalho, da Câmara Municipal de São Paulo. Em agosto, haverá uma audiência pública com a presença de
especialistas que vão discutir a viabilidade de sua aplicação também em homens.
Se o Brasil ainda não oferece a vacinação universal contra o HPV gratuitamente, essas diversas iniciativas do
poder público indicam que essa é uma tendência que deve se concretizar com o decorrer do tempo.
REFERêNCIA
1. Committee on Infectious Diseases. HPV vaccine recommendations. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):602-5. Epub 2012 Feb 27.
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25. news
Atualização em HPV
Fatores associados
à ONCOGêNESE DO HPV
A infecção pelo HPV é necessária, mas não suficiente, para causar
o câncer cervical. A maioria das mulheres infectadas pelo HPV
oncogênico nunca desenvolverá câncer, sugerindo que fatores
adicionais agem em conjunto para o desenvolvimento da doença
Por Cristiana Bravo
O
papilomavírus humano (HPV) foi pela primeira vez associado às neoplasias em 1974 e, desde
então, estudos demonstraram que a infecção por
esse vírus é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Entre os mais de cem
tipos de HPVs identificados, cerca de 40 atingem a região
anogenital e 18 são oncogênicos. Os demais tipos genitais
são considerados de baixo ou sem risco oncogênico.
Todos os tipos de HPVs identificados são replicados
exclusivamente no núcleo da célula hospedeira e podem
resultar em lesões benignas ou malignas. Em lesões de
pele benignas associadas ao HPV, o genoma viral encontra-se separado do DNA celular e surge como um
plasmídeo extracromossômico. Já nas lesões malignas,
o DNA viral se integra aos cromossomos hospedeiros1.
HISTóRIA NATURAL
As mulheres que apresentam infecção persistente por
HPVs de alto risco têm maior chance de desenvolver as
lesões precursoras e câncer cervical. As infecções pelos
tipos oncogênicos tendem a persistir por mais tempo do
que a infecção por outros tipos de HPV, mas a maioria
das infecções se torna indetectável em dois anos.
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26. Atualização em HPV
Nenhum outro
fator de risco
para neoplasia
cervical tem
magnitude
comparável
ao risco da
associação
entre HPV e
câncer cervical.
Entretanto,
a infecção
pelo HPV é
necessária, mas
não suficiente,
para causar
câncer. A maioria
das mulheres
infectadas pelo
HPV oncogênico
nunca
desenvolverá
câncer,
sugerindo que
fatores adicionais
devam agir em
conjunto para o
desenvolvimento
da doença
Contudo, apenas a infecção pelo HPV oncogênico não é capaz de levar a uma transformação maligna, sendo que a história
natural das mulheres com diagnóstico de
lesões precursoras de baixo grau é caracterizada por regressão espontânea, e apenas pequena percentagem persiste e evolui
para câncer. Devem ser levados em conta os
fatores relacionados ao hospedeiro e ao vírus. Sabe-se que os HPVs oncogênicos são
importantes na persistência e na progressão da infecção, especialmente o HPV16,
seguido pelo HPV18. A maior carga viral
também está associada ao aumento de frequência de câncer cervical.
Nenhum outro fator de risco para neoplasia
cervical tem magnitude comparável ao risco da
associação entre HPV e câncer cervical. Entretanto, a infecção pelo HPV é necessária, mas
não suficiente, para causar o câncer. A maioria
das mulheres infectadas pelo HPV oncogênico
nunca desenvolverá câncer, sugerindo que fatores adicionais devam agir em conjunto para o
desenvolvimento da doença.
Aproximadamente 70% dos cânceres cervicais são causados pelo HPV16 ou 18 e 90% das
verrugas vulvares são causadas pelos HPVs
tipo 6 ou 11. Permanece ainda obscuro por que
a integração viral ocorre somente em algumas
pacientes, situação necessária para a transformação maligna das células epiteliais que se
tornam imortais1.
COFATORES ENVOLVIDOS NA EVOLUçãO
PARA NEOPLASIA CERVICAL
Vários cofatores têm sido associados com o desenvolvimento do câncer cervical invasivo, como
tabagismo, número de partos, imunossupressão, particularmente relatada em paciente com
HIV, infecções com outras doenças sexualmente
transmissíveis e deficiências nutricionais.
24
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Segundo Dr. Paulo César Giraldo, professor
titular de ginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e presidente da
Comissão Nacional de Doenças Infectocontagiosas da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
“múltiplos fatores estão associados ao risco de
desenvolvimento de câncer cervical pelo HPV.
Um dos mais importantes é a alteração da imunidade que facilita a progressão do HPV e, consequentemente, de outras doenças sexualmente
transmissíveis (DSTs). Outros fatores, como os
epidemiológicos, entre eles o cigarro e a multiplicidade de parceiros, aumentam esse risco”.
Um importante cofator para câncer cervical é
o tabagismo. A progressão da infecção pelo HPV
é negativamente afetada pelo tabagismo ativo.
Em fumantes, fatores genéticos e imunológicos
parecem estar envolvidos na suscetibilidade do
epitélio cervical ao efeito carcinogênico do HPV.
Inclusive, após o diagnóstico desse câncer invasivo, as mulheres fumantes apresentam 21% mais
risco de morrer da doença do que aquelas também
diagnosticadas, mas não tabagistas. Infelizmente,
poucas fumantes com neoplasia intraepitelial interrompem ou diminuem o consumo de cigarros
durante o tratamento2. “O cigarro claramente interfere na evolução da infecção pelo HPV para o
câncer cervical”, comentou Dr. Giraldo.
A multiparidade também se mostra importante. O número de partos é inversamente associado à clearance do HPV, porém o HPV mostra-se persistente e com maior risco de progressão
para a neoplasia apenas para mulheres que tiveram quatro filhos ou mais. As altas concentrações de estrógeno e progesterona durante a
gravidez e o trauma cervical relacionado ao parto aumentam a exposição à infecção pelo HPV.
Além disso, a imunossupressão causada pela
gestação pode também favorecer a infecção e o
potencial oncogênico do HPV3.
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27. news
HIV
A infecção pelo HIV está fortemente associada
com alta prevalência, incidência e persistência
de infecção pelo HPV e progressão para as lesões intraepiteliais escamosas.
Estudo realizado em São Paulo e publicado
no periódico norte-americano Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes demonstrou
que 10,1% das mulheres infectadas pelo HIV
apresentaram lesões intraepiteliais escamosas
de alto grau4. As mulheres HIV-positivas apresentam maior prevalência de HPV, além de risco
elevado de desenvolvimento e recorrência de lesões cervicais pré-cancerosas e cancerosas, especialmente aquelas com baixos níveis de CD4,
pois essas células estão envolvidas na defesa
contra as células transformadas pelo HPV. Portanto, imunossupressão, em geral, e depleção
de células CD4, em particular, podem interagir
com a infecção pelo HPV para aumentar o risco
de câncer cervical5.
Clamídia
Alguns estudos têm associado DSTs e carcinogênese cervical, com foco principal na Chlamydia
trachomatis. Um estudo multicêntrico realizado
pela International Agency for Research on Cancer (IARC) (França) com 1.238 casos e 1.100
controles, em sete países diferentes, mostrou
risco de câncer cervical elevado nas mulheres
soropositivas para C. trachomatis6.
“O HPV torna-se muito mais agressivo e a
carcinogênese é muito mais rápida em mulheres
HIV-positivas e com baixa taxa de CD4. Então,
a evolução para o câncer em mulheres com HIV
é comprovadamente muito mais rápida do que
em mulheres soronegativas”, explicou o professor da Unicamp. Dados atuais indicam que tanto
homens quanto mulheres infectadas pelo HIV
têm um aumento de risco de cânceres anogenitais quando comparados à população em geral.
O estudo paulistano também ressaltou a importância do monitoramento de rotina das mulheres
portadoras do HIV pelo exame Papanicolau e o
seguimento das que apresentam anormalidades
cervicais. Outro ponto importante recomendado pelo estudo é que as mulheres com progressão rápida das lesões intraepiteliais escamosas
devem ser testadas para HIV, já que esse quadro
pode ser um sinal de imunossupressão, e mulheres vivendo com HIV podem ser assintomáticas4.
O mecanismo mais provável é a indução da inflamação da cérvice uterina, levando a dano por
metabólitos oxidativos. As células infectadas
pela C. trachomatis secretam maior quantidade
de citoquinas, resultando em um estado inflamatório mais acentuado. A inflamação cervical crônica pode induzir lesão tecidual através da produção indireta de espécies reativas de oxigênio,
desencadeando uma cascata inflamatória, com
queda da imunidade celular e promoção da angiogênese. Já foi demonstrada a associação entre
cervicites e lesões intraepiteliais de alto grau,
bem como o aumento da expressão da COX-2
em câncer cervical, sugerindo relação entre processo inflamatório e câncer.
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28. Atualização em HPV
“Alguns estudos demonstraram que, entre
vários fatores predisponentes estudados, a clamídia, sorotipo D, influencia na carcinogênese
do HPV”, afirmou Dr. Giraldo. Um estudo nacional, publicado na edição de julho do Journal
of Medical Virology, demonstrou associação entre soropositividade para C. trachomatis e neoplasia de alto grau em mulheres infectadas pelo
HPV, principalmente com o envolvimento dos
tipos 16 e 187.
Nutrição
Uma dieta saudável e balanceada promove
concentrações mais altas de antioxidantes
no soro sanguíneo que contribuem com a
redução do risco de neoplasia cervical em
mulheres com menor poder aquisitivo.
Este foi o resultado de um estudo brasileiro, com cerca de mil mulheres, publicado em 20108. Segundo os pesquisadores,
o aumento das concentrações de α e γ tocoferóis séricos e um maior consumo de
vegetais ou frutas verde-escuros e amarelos foram associados a um decréscimo do
risco de lesões intraepiteliais de alto grau
de aproximadamente 50%.
A dieta influencia
no risco de infecção
pelo HPV. Segundo
os pesquisadores,
o aumento das
concentrações de
α e γ tocoferóis
séricos e um maior
consumo de vegetais
ou frutas verde-escuros e amarelos
foram associados
a um decréscimo
do risco de lesões
intraepiteliais
de alto grau de
aproximadamente 50%
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INFLUêNCIA DA IMUNIZAçãO
CONTRA O HPV
As duas vacinas contra o HPV aprovadas
no Brasil contêm a proteína L1 do capsídeo viral, produzidas mediante tecnologia
recombinante para a obtenção de partículas análogas às virais (VLPs) dos dois vírus mais comuns nos cânceres cervicais:
HPV16 e HPV18. A vacina quadrivalente
inclui, também, VLPs dos vírus HPV6 e
HPV11, o que a torna eficaz contra verrugas genitais. Por não conter material genético viral, não há risco de infecção com
as VLPs. As vacinas são seguras, imunogênicas e efetivas na prevenção de infecções pelo HPV e de lesões precursoras do
câncer cervical, entretanto, mesmo com a
proteção cruzada para alguns outros tipos
de HPV, reduzem muito o número de novos casos, mas não são capazes de abolir o
câncer cervical9.
O professor explica que a vacina pode influenciar favoravelmente nesses casos, porque gera imunidade contra os específicos
e, eventualmente, contra outros tipos também, mas em uma taxa bem menor. “Mas o
mais importante é que a vacina quadrivalente nas mulheres que nunca tiveram contato com o HPV previne contra os quatro
principais tipos (6, 11, 16 e 18)”, concluiu
Dr. Paulo Giraldo.
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29. news
COFATORES ENVOLVIDOS NA ONCOGêNESE DO HPV
REFERêNCIAS
• Maior carga viral está associada ao aumento de frequência de
1. Rosa MI, Medeiros LR, Rosa DD, Bozzeti MC, Silva FR, Silva
câncer cervical
• Tipos de HPV de alto risco para neoplasia intraepitelial são
mais persistentes que os de baixo risco
BR. (2009). Papilomavírus humano e neoplasia cervical.
Cadernos de Saúde Pública. 2009;25(5):953-964.
2. Fonseca-Moutinho JA. Smoking and cervical cancer. ISRN
Obstet Gynecol. 2011:847684.
• Tabagismo: as fumantes ativas apresentam maior duração
3. Kim JW, Song SH, Jin CH, Lee JK, Lee NW, Lee KW. Factors
da infecção pelo HPV e menor probabilidade de clearance do
affecting the clearance of high risk human papillomavirus
vírus oncogênico comparadas com as que nunca fumaram.
infection and the progression of cervical intraepithelial
Além disso, o cigarro claramente interfere na evolução da
neoplasia. J Int Med Res. 2012;40(2):486-96.
infecção pelo HPV para o câncer cervical
• Multiparidade: o HPV mostra-se persistente e com maior risco
de progressão para neoplasia apenas em mulheres que tiveram quatro filhos ou mais
• HIV: mulheres soropositivas para o HIV apresentam menor
4. Pinto VM, Golub JE, Tancredi MV, Alencar RS, Miranda AE.
Cervical cytology and histopathologic abnormalities in women
living with AIDS in São Paulo, Brazil. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2011;57 Supl 3:S212-6.
5. De Vuyst H, Lillo F, Broutet N, Smith JS. HIV, human
papillomavirus, and cervical neoplasia and cancer in the
clearance e progressão rápida das lesões intraepiteliais escamosas causadas pelo HPV
era of highly active antiretroviral therapy. Eur J Cancer Prev.
• Clamídia: o risco de câncer cervical é elevado nas mulheres
6. Smith JS, Bosetti C, Munoz N, Herrero R, Bosch FX, Eluf-
soropositivas para C. trachomatis
• Nutrição: dieta saudável e balanceada contribui com a
redução do risco de neoplasia cervical em mulheres com
menor poder aquisitivo
2008;17(6):545-54.
Neto J, et al. IARC multicentric case-control study. Chlamydia
trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis
of the IARC multicentric case-control study. Int J Cancer.
2004;111:431-9.
7. Da Silva Barros NK, Costa MC, Alves RR, Villa LL, Derchain SF,
Zeferino LC, et al. Association of HPV infection and Chlamydia
trachomatis seropositivity in cases of cervical neoplasia in
Midwest Brazil. J Med Virol. 2012;84(7):1143-50.
8. Tomita LY, Longatto Filho A, Costa MC, Andreoli MA, Villa LL,
Franco EL, et al: Brazilian Investigation into Nutrition and
Cervical Cancer Prevention (BRINCA) Study Team. Diet and
serum micronutrients in relation to cervical neoplasia and
cancer among low-income Brazilian women. Int J Cancer.
2010;126(3):703-14.
9. Giraldo PC, Silva MJPMA, Fedrizzi EM, Gonçalves AKS, Amaral
RLG, Junior JE, et al. Prevenção da infecção por HPV e lesões
associadas com o uso de vacinas. DST - J Bras Doenças Sex
Transm. 2008;20(2): 132-40.
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30. Abstracts
CASSIANA GIRIBELA
Mestre e doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
CRM-SP 97.361
HPV: CUSTO DO TRATAMENTO
E BENEFíCIOS DA VACINA
A vacina quadrivalente apresenta redução de custos de
saúde em vários países; esse tema é abordado em alguns
dos seguintes abstracts
R
ecentemente, o Ministério da Saúde britânico publicou uma carta em que oficializa a adoção, a partir de setembro de
2012, da vacina quadrivalente para a vacinação
de meninas de 12 a 18 anos de idade (http://
www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/
Lettersandcirculars/Dearcolleagueletters/
DH_131607). No primeiro estudo, demonstrou-se que as verrugas genitais exercem um impacto considerável sobre os serviços de saúde. O
custo médio de atendimento por episódio foi de
28
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£ 113, e o custo estimado anual de tratamento
na Inglaterra foi de £ 16,8 milhões. Nas duas
pesquisas seguintes, realizadas no Brasil e no
México, observa-se que, com a introdução da
vacina quadrivalente, além da diminuição da
incidência de câncer do colo uterino, de lesões
precursoras e das verrugas genitais, tal medida
leva a redução dos custos em saúde. Já o estudo
realizado na Austrália apresenta o avanço para
a saúde publicada vacinação contra o HPV.
Tenha uma boa leitura!
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31. news
Abstracts
FREquênCia E Custo do tRatamEnto das
VERRugas gEnitais na inglatERRa
as VERRugas gEnitais E sEus Custos dE
tRatamEnto na inglatERRa
Desai S, Wetten S, Woodhall SC, Peters L, Hughes G, Soldan K. Sex Transm Infect. 2011;87(6):464-8.
objEtiVos: Estimar o número total de casos e o custo de tratamento das verrugas genitais (VGs)
na Inglaterra para prover informações a avaliações econômicas sobre a vacina contra o papilomavírus humano (HPV).
métodos: O número de casos de VGs diagnosticadas em serviços de clínica geral (GPs) e em clínicas
de medicina geniturinária (MGU) foi estimado utilizando a Base de Dados de Pesquisa de Clínica Geral
e o Dataset de Atividade Clínica das MGUs. O número de casos que tiveram atendimento em ambas as
configurações foi estimado para eliminar os casos de sobreposição. Os custos calculados de atendimento
em GPs e em hospitais foram somados aos custos de tratamento em clínicas de MGU, com o objetivo de
estimar o custo de tratamento das VGs na Inglaterra.
REsultados: Na Inglaterra, em 2008, as clínicas GPs e MUGs atenderam a 80.531 casos novos
(157/100.000 habitantes) e 68.259 episódios recorrentes (133/100.000 habitantes), totalizando
148.790 episódios de tratamento de VGs (289/100.000 habitantes). Setenta e três por cento
dos casos foram observados apenas em clínicas de MGU, 22% foram vistos por um médico de
família antes de serem encaminhados a clínicas de MGU e 5% foram atendidos apenas no âmbito
das GPs. Assistência hospitalar foi dada em 1,3% dos casos e contribuiu para 8% dos custos. O
custo médio de atendimento por episódio foi de £ 113, e o custo estimado anual de tratamento
na Inglaterra foi de £ 16,8 milhões.
ConClusõEs: Este estudo fornece uma medida bastante abrangente da frequência das verrugas genitais e de seus custos de tratamento na Inglaterra. As VGs exercem um impacto considerável sobre os
serviços de saúde, e uma grande parte dos casos poderia ser prevenida através da imunização contra o
HPV com a vacina quadrivalente.
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32. Abstracts
Custo-bEnEFíCio da VaCina
quadRiValEntE no bRasil
aValiação PoR modElagEm EConômiCa da
VaCina quadRiValEntE dE HPV no bRasil: uma
aboRdagEm dinâmiCa indiVidualizada
Vanni T, Mendes Luz P, Foss A, Mesa-Frias M, Legood R. Vaccine. 2012 May 28. [Epub ahead of print]
objEtiVos: Os pesquisadores examinaram a relação de custo e efetividade da vacina quadrivalente contra o HPV para a população de pré-adolescentes do sexo feminino no Brasil.
métodos: Usando dados demográficos, epidemiológicos e de câncer, foi desenvolvido um
modelo dinâmico com base no indivíduo que representa a história natural do HPV/câncer de
colo uterino, bem como o impacto do rastreamento e de programas de vacinação. A partir das
estratégias de rastreamento em vigor, foi calculada a relação de custo e efetividade incremental (ICER) para grupos com e sem vacinação, levando em conta diferentes combinações
de cobertura vacinal (de 50%, 70%, 90%) e o custo por mulher vacinada (25, 55, 125 e 556
dólares americanos).
REsultados: Os resultados variaram entre redução de custos (percentual de cobertura de 50%
ou 70% e custo por mulher vacinada de 25 dólares) a 5.950 dólares/QALY (cobertura de 90% e o
custo por mulher vacinada de 556 dólares). Em um cenário em que uma dose de reforço foi necessária após dez anos, a fim de garantir a proteção ao longo da vida, a ICER resultou em 13.576
dólares/QALY. Considerando os limites de custo e benefício com base na renda per capita do Brasil
em relação ao PIB, além do cenário de reforço vacinal, o qual seria considerado bom na relação de
custo e benefício, todos os outros cenários seriam também considerados de boa relação de custo e
efetividade. Tanto o custo por dose de vacina quanto a taxa de desconto (5%) tiveram um impacto
importante nos resultados.
ConClusõEs: A vacinação associada ao programa de rastreamento atual provavelmente contribuirá para salvar anos de vida e, dependendo do custo da vacinação, pode ainda poupar recursos. As
negociações de preço entre os governos e fabricantes são fundamentais na determinação de que a
vacina não só representa um bom investimento, mas também é acessível em países de renda média
como o Brasil.
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33. news
Abstracts
Custo-bEnEFíCio da VaCina
quadRiValEntE no méxiCo
análisE dE Custo-EFiCáCia da VaCina quadRiValEntE
ContRa o PaPilomaVíRus Humano no méxiCo
Reynales-Shigematsu LM, Rodrigues ER, Lazcano-Ponce E. ArchMed Res. 2009;40(6):503-13.
justiFiCatiVa E objEtiVos: O câncer cervical é uma das principais causas de morte em mulheres em países
de baixa e média rendas. Apesar dos avanços tecnológicos e científicos que permitem uma detecção precoce
de lesões pré-cancerosas e tratamento curativo do câncer cervical, o México e outros países latino-americanos
só foram capazes de obter uma pequena diminuição nas taxas de mortalidade para esse tipo de câncer. Uma
questão importante é como implementar e sustentar estratégias eficazes de saúde pública para prevenção do câncer
cervical, por exemplo, o aumento da cobertura do programa de triagem baseada na citologia e na implementação de
testes de DNA-HPV e vacinação. O objetivo deste trabalho é realizar uma análise de custo-efetividade da introdução de
uma vacina quadrivalente contra o HPV (HPV 6/11/16/18) no sistema público de saúde e avaliar os benefícios epidemiológicos e econômicos sobre a prevenção do câncer cervical no México.
métodos: Um modelo de Markov foi usado para simular a história natural da infecção por HPV em uma coorte de
mulheres mexicanas para avaliar a relação de custo e eficácia da estratégia de rastreamento utilizada no México,
bem como os benefícios de outras estratégias potenciais, tais, como: (1) a vacinação apenas; (2) programa de rastreio
baseado apenas na citologia convencional; (3) programa de vacinação seguida por screening. Para as estratégias que
envolvem triagem, optou-se por intervalos de rastreamento de três e cinco anos. O modelo produz resultados que são
razoavelmente próximos aos dados epidemiológicos relacionados ao HPV e câncer cervical no México.
REsultados: A vacina de HPV quadrivalente poderia reduzir a probabilidade de infecção persistente por HPV16/18 em pelo menos 60% dos casos, o que resultaria numa redução proporcional de casos de câncer cervical
invasivo HPV-16/18-associados e NIC3.
ConClusõEs: A estratégia utilizando apenas a vacinação (US$ 45 por três doses) como medida preventiva foi muito
boa em relação a custo-benefício no México (US$ 68/LYS). A estratégia de vacinação associada à triagem tradicional
com o exame de Papanicolau a cada três anos apresentou maior custo pela performance inferior da citologia cervical
no México, a um custo de US$ 15.935 por ano de vida. A relação de custo e eficácia da estratégia de vacinação foi altamente sensível à idade da vacinação, à duração da eficácia da vacina e aos custos da vacinação. O modelo mexicano
prevê que uma vacina de HPV quadrivalente irá reduzir a incidência de câncer cervical associado de alto e baixo riscos.
Observou-se que um programa de vacinação como estratégia preventiva é provavelmente rentável. Os resultados deste
estudo poderiam ser de grande valia nas decisões para a implementação da vacinação contra o HPV como uma política
de saúde pública no México desde que o custo de cada dose fosse de, no máximo US$ 15, combinados com teste de
HPV, que é a nova estratégia do programa nacional de prevenção secundária.
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34. Abstracts
Conquistas na VaCinação
ContRa o HPV na austRália
VaCinação ContRa o HPV Em adolEsCEntEs E adultos
joVEns na austRália: Conquistas E dEsaFios
Garland SM, Skinner SR, Brotherton JM. Prev Med. 2011;53 (suppl. 1):S29-35.
A Austrália deu início a um programa de vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) (prevenção do câncer cervical) em escolas, financiado pelo governo, a partir de abril de 2007 para
adolescentes do sexo feminino com idade entre 12 e 13 anos. Além disso, até 31 de dezembro
de 2009, a vacinação foi oferecida para jovens do sexo feminino de 13 a 26 anos de idade: um
programa em escolas foi utilizado para oferecer vacina para as meninas ali matriculadas com idades entre 14 e 17 anos, e médicos de clínica geral ou outros profissionais de saúde ofereceram
a vacina à comunidade para mulheres jovens com idades entre 18 e 26 anos. Até a data, apenas
a vacina quadrivalente (HPV 6/11/16/18) foi utilizada nesse programa financiado pelo governo
australiano. A aceitação da vacina contra o HPV tem sido alta, com cerca de 70% realizando as
três doses no grupo de idade escolar e pouco mais de 30% no grupo de idade mais avançada.
Desde que o programa de vacinação foi iniciado, uma redução de 73% de novos casos de verrugas genitais entre as mulheres elegíveis para vacina foi evidenciada em clínicas de DST em
toda a Austrália. Uma redução de 44% de novos casos em homens jovens (que não eram parte
do programa) foi também documentada durante esse mesmo período, sugerindo imunidade significativa da comunidade. Do mesmo modo, no estado de Victoria, uma diminuição pequena, mas
significativa, nos achados de lesões de alto grau no rastreamento pelo Papanicolau foi relatada
em mulheres jovens com menos de 18 anos de idade para o período de 2007 a 2009, em comparação com a época pré-vacinação. Os desafios para o futuro incluem como poderá ser mantida
e melhorada a cobertura vacinal contra o HPV em mulheres jovens australianas, mantendo ao
mesmo tempo a participação nos programas de rastreamento de câncer cervical, e a realização
de uma revisão dos métodos de screening utilizados atualmente.
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35. Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). INdICAÇÕEs: para a prevenção de câncer
do colo do útero, vulvar e vaginal, lesões pré-cancerosas ou displásicas, verrugas genitais e infecções causadas pelo papilomavírus humano
(HPV). A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para meninas e mulheres de 9 a
26 anos de idade para prevenir: câncer de colo do útero, da vulva e da vagina causados pelos tipos 16 e 18 de HPV; verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; infecções e as seguintes lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6,
11, 16, e 18 de HPV: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2/3 e adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS); neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) de grau 1; neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de grau 2 e grau 3; neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) de grau 2 e grau 3; NIV
de grau 1 e NIVa de grau 1. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada também
para meninos e homens de 9 a 26 anos de idade para prevenção de verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de
HPV. CoNTRAINdICAÇÕEs: hipersensibilidade aos princípios ativos ou a qualquer dos excipientes da vacina. As pessoas que desenvolvem
sintomas indicativos de hipersensibilidade após receber uma dose da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos
6, 11, 16 e 18) não devem receber outras doses. AdVERTÊNCIAs: como ocorre com todas as vacinas, a vacinação com a vacina quadrivalente
recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) pode não resultar em proteção para todos os que recebem a vacina. A
vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não é indicada para tratamento de verrugas genitais
ativas, câncer cervical, vulvar ou vaginal, NIC, NIV ou NIVa. Esta vacina não proporcionará proteção contra doenças que não sejam causadas pelo HPV. A exemplo de todas as vacinas injetáveis, deve haver sempre tratamento médico disponível em caso de reações anafiláticas
raras após a administração da vacina. Pessoas com resposta imunológica comprometida – seja por uso de terapia imunossupressora, defeito
genético, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), ou por outras causas – podem apresentar resposta de anticorpos reduzida à
imunização ativa (veja INTERAÇÕEs MEdICAMENTosAs). Esta vacina deve ser administrada com cuidado a pessoas com trombocitopenia
ou qualquer distúrbio de coagulação porque pode ocorrer sangramento após administração intramuscular nessas pessoas. O profissional de
saúde deve informar o paciente, parente ou o responsável que a vacinação não substitui a rotina de triagem de câncer cervical. Mulheres que
receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) devem continuar a triagem de câncer
cervical, conforme estabelecido pelo médico. Gravidez: categoria de risco B. INTERAÇÕEs MEdICAMENTosAs: Uso com Outras Vacinas: os
resultados dos estudos clínicos indicam que a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) pode ser
administrada concomitantemente (em locais de administração diferentes) com a vacina contra hepatite B (recombinante). O uso concomitante
da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) com vacinas diferentes da vacina contra hepatite
B ainda não foi estudado. Assim, não é indicado o uso concomitante da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano
(tipos 6, 11, 16 e 18) com vacinas diferentes da vacina contra hepatite B (por exemplo, vacina dT [difteria e tétano], sarampo e rubéola). Uso
com Medicamentos Comuns: nos estudos clínicos, 11,9%, 9,5%, 6,9% e 4,3% das participantes utilizavam analgésicos, anti-inflamatórios,
antibióticos e preparações vitamínicas, respectivamente. A eficácia, a imunogenicidade e o perfil de segurança da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não sofreram impacto com o uso desses medicamentos. Uso com Contraceptivos
Hormonais: nos estudos clínicos, 57,5% das mulheres (com 16 a 26 anos de idade) que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra
papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) usavam contraceptivos hormonais; essa associação não pareceu afetar as respostas imunológicas
à vacina. Uso com Esteroides: nos estudos clínicos, 1,7% (n= 158), 0,6% (n= 56) e 1,0% (n= 89) das participantes utilizavam imunossupressores inalatórios, tópicos e parenterais, respectivamente, próximo do horário da administração de uma dose da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). Esses medicamentos não pareceram afetar as respostas imunológicas à vacina.
Muito poucas participantes nos estudos clínicos estavam tomando esteroides, e a extensão da imunossupressão foi supostamente baixa. Uso
com Medicamentos Imunossupressores Sistêmicos: não existem dados sobre o uso concomitante de imunossupressores potentes com a vacina
quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). As pessoas que recebem agentes imunossupressores (doses
sistêmicas de corticosteroides, antimetabólitos, agentes alquilantes, agentes citotóxicos) podem não responder de maneira ideal à imunização
ativa. REAÇÕEs AdVERsAs: as reações adversas mais frequentemente relatadas por indivíduos que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) e a frequência observada foram: locais – dor (81,3%), inchaço (24,2%), eritema
(23,2%), hemorragia (3,2%) e prurido (2,7%); sistêmicas – febre (10,1%). PosoLoGIA E AdMINIsTRAÇÃo: a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é recomendada para meninas, mulheres, meninos e homens com 9 a 26 anos de
idade. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) deve ser administrada por via intramuscular
em três doses separadas de 0,5 ml, de acordo com o seguinte esquema: primeira dose – em data a escolher; segunda dose – 2 meses após a
primeira dose; terceira dose – 6 meses após a primeira dose. Deve-se estimular a adesão dos pacientes ao esquema de vacinação aos 0, 2 e 6
meses. No entanto, nos estudos clínicos, demonstrou-se eficácia nas pessoas que receberam todas as três doses em um período de um ano.
Se for necessário um esquema de vacinação alternativo, a segunda dose deve ser administrada no mínimo um mês após a primeira dose e a
terceira dose, no mínimo três meses após a segunda dose. VENdA soB PREsCRIÇÃo MÉdICA. REGIsTRo Ms: 1.0029.0171.
Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto,
assim como a interação medicamentosa com outras vacinas que não a vacina contra
hepatite B (por exemplo, vacina dT [difteria e tétano], sarampo e rubéola).
Nota: antes de prescrever, recomendamos leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto.
A PERsIsTIREM os sINToMAs, o MÉdICo dEVE sER CoNsULTAdo.
Referência bibliográfica: 1. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos
6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda., 2010.
Copyright © 2007 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. Todos os direitos reservados.
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36. De 9 a 26 anos, todos contam.
Ajude a proteger seus pacientes contra
as doenças causadas pelo HPV.
Proteção quadrivalente contra o HPV1:
4
1
doenças
vacina
98%
de eficácia contra o
câncer do colo do útero1
100%
de eficácia contra o
câncer de vulva1
100%
99% de eficácia contra
verrugas genitais
♂ 90,4%
de eficácia contra o
câncer de vagina1
1
Vacina quadrivalente contra o HPV,
a única indicada para homens e mulheres.1
Esquema de imunização recomendado1
1
1ª dosE
data escolhida para
início da vacinação
14096 HPV Anuncio21x28_Gardasil.indd 1
MC 1069/11News.indd 34
2
2ª dosE
2 meses depois
da 1ª dose
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3ª dosE
6 meses depois
da 1ª dose
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