1. Evolução Histórica do SUS
Traçar um histórico do Sistema Único de Saúde (SUS) é, antes de tudo, pensar em saúde
pública e vasculhar o passado na tentativa de remontar as políticas públicas.
Durante os primórdios do período
colonial no Brasil, as políticas públicas voltadas à questão de saúde própria eram inexistentes.
Esse quadro pode ser explicado pela própria condição do país na época, que inicialmente eram
apenas uma colônia de exploração (sem a fixação de população ou de aparelhos do Estado);
portanto, não havia motivos para uma intervenção da Metrópole, já que os nativos não eram
considerados humanos, sendo inclusive chamados de "peças".
Em 1808, com a fuga da família real pára o Brasil, que, naquele momento, passou à condição
de reino unido com Portugal, o governo impôs normas sanitárias para os portos, na tentativa de
impedir a entrada de doenças contagiosas e garantir a integridade da saúde da realeza. No
mesmo ano, foram fundadas as duas primeiras escolas médicas do Brasil. Somente com a
Independência se estabeleceu uma débil política pública de saúde, uma lei que reiterava o
controle dos portos e atribuía às províncias as decisões sobre questão.
Na república iniciaram-se as práticas, propriamente ditas, de políticas públicas voltadas para a
saúde. Em 1900, foi criado o Instituto Soroterápico, na cidade do Rio de Janeiro, e em 1903 o
então presidente Rodrigues Alves criou o Departamento Federal de Saúde Pública, nomeando
Oswaldo Cruz como diretor. tais departamentos tinham a difícil missão de erradicar a febre
amarela, que já havia tomado proporção de epidemia por todo o país. Em 1904, foi decretada
uma lei tornando obrigatória a vacinação contra varíola, fato que desencadeou a chamada
Revolta da Vacina.
Essa característica militarista do exercício pela força predominou na prática do Departamento
Federal de Saúde Pública durante a direção de Oswaldo Cruz, ficando conhecida como
intervenção campanhista. Apesar do caráter autoritário, tal modelo trouxe resultados positivos,
quantitativa e qualitativamente, erradicando a febre amarela e controlando doenças endêmicas,
instituindo laboratórios, institutos (inclusive demográfico), inspetorias e serviços de engenharia
sanitária.
Em 1920, Carlos Chagas assumiu a diretoria do departamento e fez uma reforma no
modelo de atuação, somando programas educacionais à intervenção campanhista, além de
ampliar os institutos de pesquisas especializados. A primeira intervenção do estado brasileiro
para assegurar algum tipo de instrumento previdenciário, ou seja, alguma espécie de seguro
social voltado para o futuro do trabalhador, foi a Lei Elói Chaves, de 1923, que, apesar de não
definir o Estado como sujeito ativo no seguro social, regulou a Criação de Caixas de
Aposentadoria e Pensão (CAPs), geridos e mantidos por trabalhadores e empresas. Nos 60
anos seguintes, a saúde pública ficou vinculada à Previdência Social, passando por algumas
alterações ao longo desse período.
Na década de 1930, com o Estado Novo e a institucionalização das políticas trabalhistas, as
CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), órgão que
funcionavam de forma semelhante às CAPs, porém compulsórios e com participação efetiva do
Estado. Os IAPs garantiam, além das aposentadorias e pensões, o direito à assistência médica
e farmacêutica. Entretanto, tratava-se de um sistema previdenciário ainda excludente, que, até
a década de 1960, não atendia a população rural.
Paralelamente aos IAPs, deu-se continuidade ao modelo campanhista de vacinação,
desenvolvida sem nenhum tipo de discriminação à população beneficiária.
Em 1967, com o Decreto-Lei n.200, foram extintos os IAPs e criado o Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS), que representava o ápice do processo de centralização no setor
previdenciário, com forte repercussão na área da saúde. Nesse momento, o sistema ampliou

2. moderadamente seu leque de atuação, passando a atender, por meio do Fundo de Assistência
as Trabalhador Rural (Funrural), os trabalhadores do campo.
Em seguida, a atuação do poder público deu-se por meio do Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (Inamps). O tipo de assistência à saúde desenvolvida pelo
Inamps deneficiava somente os trabalhadores com registro na Carteira de Trabalho e
Previdência Social (CTPS), assim como seus dependentes. Nos Estados, o órgão era gerido
por meio de suas superintendências regionais, que realocavam o volume de recursos
arrecadados dos beneficiários existentes.
Com o crescimento urbano dos estados das regiões Sul e Sudeste, nas décadas de 1950 e
1960, houve necessidade de maiores recursos para garantir assistência a essas populações.
Esse fenômeno de desenvolvimento urbano levou o Inamps a uma crise, passando a atuar por
meio de convênios com as redes de unidades das secretarias municipais e estaduais de saúde,
alegando que não teria condições de oferecer e estabelecendo um caráter universal ao seu
atendimento.
Em 1987, a Organização Mundial de Saúde (OMS) realizou a Conferência de Alma-Ata, que
consagrou os princípios da atenção básica. No modelo de atenção em vigor no Brasil
predominava a assistência médica prestada pelo Inamps.
No final da década de 1980, o Inamps deixou de exigir a carteira de trabalho no atendimento
dos hospitais, próprios ou conveniados à rede pública, chegando mais perto de uma cobertura
universal. A criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), fruto de
convênios entre o Inamps e os governos estaduais, fez que esse processo
de universalização da assistência à saúde evoluísse.
O SUDS representou a descentralização das atividades e dos recursos financeiros,
humanos e financeiros da máquina previdenciária do Inamps para as secretarias estaduais de
saúde e proporcionau ganhos na racionalização da gestão e do uso dos recursos. Nos
municípios, esse processo de descentralização não ocorreu, em virtude da retenção de poder
por parte do governo estadual.
Em 1987, o movimento pela reforma sanitária conseguiu intervir nas resoluções da Assembléia
Nacional Constituinte, inscrevendo um capítulo exclusivo referente à saúde na Constituição
1988, instituindo o Sistema Único de Saúde (SUS), definido como uma nova formulação
política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde. Sua
implantação colocou em debate a mudança de um modelo de assistência voltada apenas para
o objeto saúde/doença.
O SUS possibilitou a ampliação do olhar para a coletividade e, com isso, também mudou o
olhar e as ações para as práticas e os serviços. Segundo o Ministério da Saúde, os princípios
doutrinários do SUS são:
1. Universalidade: garantia de assistência à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer
cidadão; deve atender todos os indivíduos da população sem distinção (com ou sem renda),
com gratuidade, sendo ou não contribuintes da previdência.
2. Integralidade da Assistência: o homem deve ser considerado um ser integral e
biopsicossocial, que deve ser atendido integralmente com ações de promoção, prevenção, cura
e reabilitação oferecidas pelo mesmo sistema de saúde pois são indivisíveis.
3. Equidade: garantia de ações e serviços em todo os níveis, de acordo com a complexidade
exigida em cada caso, sem privilégio e sem barreiras. Os recursos de Saúde devem ser
disponibilizados de acordo com a necessidade de cada um.
4. Descentralização político-administração: direcionada a cada esfera de governo, pois quem
está mais próximo da população possui maior probabilidade de acertos quanto às soluções
apresentadas para os problemas de saúde.
5. Participação da comunidade: ocorre por meio de conselhos regionais, intensificando a
democracia do sistema, visto que dispõe de mecanismos para assegurar o direito e a
participação de todos os segmentos envolvidos.
Entre os princípios de organização, destacam-se: a descentralização da gestão do sistema,
com direção única em cada esfera de governo, regionalização e hierarquização, participação
da comunidade e o caráter complementar do setor privado, descrito no art. 199 da Constituição
Federal do Brasil, de 1988:
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único

3. de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio,
tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às
instituições privadas com fins lucrativos.
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na
assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos,
tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem
como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado
todo tipo de comercialização.
A Constituição da República de 1988 abriu caminho jurídico para a descentralização e,
pela primeira vez na história, o setor da saúde recebeu destaque constitucional, acolhendo em
seu texto muitas das demandas colocadas pela sociedade brasileira e, em particular, pelo
movimento sanitário. O sistema político federativo, constituído pelas três esferas de governo
(União, estados e municípios) considera-se como antes com autonomia administrativa e sem
vinculação hierárquica e, portanto, tornaram-se responsáveis pelo desenvolvimento do SUS.
Do SUS fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais - incluindo os universitários,
laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisas,
como a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e o Instituto Vital Brasil.
O SUS garante a todos os cidadãos o direito a consultas, exames, internações e tratamentos
nas unidades de saúde vinculadas, sejam públicas, sejam privadas, contratadas pelo gestor
público de saúde.
A constituição do Brasil prevê o seguinte:
Art.196. A saúde é direito de todos e dever do estado mediante políticas sociais e econômicas
que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
O setor de saúde conseguiu unificar seu sistema em nível nacional, integrando antigas
bases assistenciais às "sanitárias". Transferiu aos estados e municípios as estruturas de
atendimento locais e recursos financeiros mediante lógicas pactuadas. Muitos municípios
conquistaram autonomia de gestão, persistindo o movimento direcionado à complexidade
crescente nos atendimentos.
A regulamentação do SUS só foi estabelecida no final de 1990, com a Lei Orgânica de Saúde
(LOS), a Lei n.8.080 e a Lei 8.142, nas quais se destacaram os princípios organizativos e
operacionais do sistema, como a construção do modelo de atenção fundamentado na
epidemiologia, no controle social e em um sistema descentralizado e regionalizado com base
municipal.
A lei n.8080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, regulando em todo o território nacional as ações e os serviços de saúde,
executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente pou provisório, por pessoas
físicas ou jurídicas, de direito público ou privado. a lei institui o SUS, constituído pelo conjunto
de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas, pela administração
direta e indireta e pelas fundações mantidas pelo poder público. O setor privado participa do
Sistema Único de Saúde em caráter complementar.
Em amplo sentido, a Lei n. 8.080, regulamenta, em todo o território nacional, as ações do SUS,
estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralização e detalha as competências
da esfera governamental, enfatizando a descentralização político-administrativa, por meio da
municipalização dos serviços de saúde, com redistribuição de poder, competência e recursos,
em direção aos municípios. Determina ainda como competência do SUS a definição de
critérios, valores e qualidade dos serviços; trata da gestão financeira; define o Plano Municipal
de Saúde como base das atividade e da programação de cada nível de direção do SUS e a
gratuidade das ações e dos serviços nos atendimentos públicos e privados contratados e
conveniados.
Em seu art.9º, a LOS define que a direção do SUS deve ser a única, tal qual disposto no inc. I
do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, I - no âmbito

4. da União, pelo Ministério da Saúde; II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal; III - no
âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.
O SUS é constituído pelo conjunto das ações e dos serviços de saúde sob gestão pública,
organizadas em redes regionalizadas e hierarquizadas, e atua em todo o território nacional,
com direção única em cada esfera de governo, sendo seus princípios norteadores:
universalidade, integralidade, equidade, participação social e descentralização, que garantam a
população acesso universal, igualitário e irrestrito à saúde (art.198 da Constituição e art.7º do
Capítulo II da Lei n. 8.080/1990).
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros no setor
da saúde.
O SUS conta com as seguintes instâncias colegiadas, em cada esfera de governo: conferência
da saúde e conselhos de saúde.
Ambas possuem organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio,
aprovado pelo respectivo conselho.
A lei trata de alocação dos recursos do Fundo Nacional de Saúde, do repasse de forma regular
e automático para as esferas municipais, estaduais e federais.
Criação do SUS
O processo de criação do SUS teve início a partir das definições legais estabelecidas pela
Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica de Saúde, sempre em conformidade com as
representações dos critérios estaduais e municipais de saúde.
Um dos aspectos mais relevantes desse processo diz respeito à tentativa da definição de um
papel para cada esfera do governo no SUS, que se dá com intensos debates e conflitos, tendo
em vista o caráter ainda recente do processo de democratização no Brasil, a marcante
heterogeneidade política, econômica e social do país, as características de federalismo
brasileiro e as intensas transformações pelas quais o Estado brasileiro vem sofrendo nas
diversas áreas da política. Os municípios passaram a atuar como os principais responsáveis
pela execução e pela coordenação de ações e serviços de saúde prestados diretamente à
população.
O sistema federativo funcionaria, em tese, nos países em que há grande diversidade e
heterogeneidade, por, teoricamente, fazer valer a democracia em situações de acentuada
diferenciação política, social, cultural, econômica ou religiosa.
Esse tipo de sistema, entretanto, torna mais complexa a implementação de políticas sociais
de abrangência nacional. Tal fato é mais evidente quando diversidade passa a ser sinônimo de
desigualdade e exclusão social, como ocorre no Brasil. Fica visível, portanto, a importância do
papel de políticas sociais de inclusão social, redução das desigualdades, iniquidades e
redistribuição no território nacional.
Ademais, a implantação de políticas sociais em um sistema federativo exige, além da
explicitação do papel das diferentes esferas de governo para cada área da política, a adoção
de mecanismos articulados entre essas esferas, com base na cooperação e na
complementação.
as políticas de saúde são dotadas de grande complexidade, das quais se destacam alguns
fatores: variadas determinações sobre o estado de saúde da população; multiplicidade de
necessidade; diferentes ações e serviços para supri-las; pessoal capacitado e recursos
tecnológicos para atendê-las; interesses e pressões comerciais do mercado (venda de
equipamentos, medicamentos, serviços, etc.), que constantemente abalam um sistema
embasado na concepção de saúde como um direito de cidadania.
Esse processo é guiado pelas normas operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias
ministeriais. Trata-se de normas que definem as competências de cada esfera de governo e as
condições necessárias para que estados e municípios assumas as novas posições no
processo de implantação do SUS.
As normas Operacionais Básicas (NOB) voltam-se, direta e imediatamente, para a definição de
estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade desse sistema.
SUS E PSF PARA ENFERMAGEM
Nébia Maria Almeida de Figueiredo
Teresa Tonini
(organizadoras)