Este documento apresenta um roteiro de avaliação de desenvolvimento infantil baseado na Escala Portage. Ele contém informações sobre o nome da criança, data de nascimento, diagnóstico, início do atendimento e resultados de avaliações periódicas nas áreas do desenvolvimento. Também lista objetivos a serem alcançados nas áreas de sociabilização, linguagem, cuidados pessoais, cognitivo e psicomotor.