O capítulo discute as características essenciais da resiliência, incluindo a capacidade de um sistema absorver mudanças e se adaptar, focando na capacidade de suportar rupturas e variações. A resiliência é definida como a habilidade de um sistema reagir e se recuperar de distúrbios em estágios iniciais. É necessário monitorar decisões para medir se estão dentro do limite de segurança e balancear objetivos agudos e crônicos.
3. Resiliência é a capacidade do sistema absorver ou se
adaptar à mudança
4. Mas, como todos os sistemas se adaptam, a Engenharia de
Resiliência não deve ficar atada a essa definição
O foco aqui deve ser o quanto um sistema pode suportar
rupturas e variações.
5. “A resiliência pode ser definida como a
habilidade do sistema ou organização de reagir
e recuperar-se de distúrbios nos seus estágios
iniciais”.
(Hollnagel)
6. Resiliência preocupa-se com habilidade de reconhecer e adaptar-
se para lidar com perturbações inesperadas que põe o modelo de
competências à prova e demanda mudança de processos,
estratégias e coordenação.
7. A capacidade adaptativa é essencial para a resiliência do
sistema.
Aplicar repostas normativas a situações que demandam
uma mudança de estratégia pode ser desastrosa.
Ian Mitroff chama isso de Error of the third kind ou
Resolver o problema errado.
8. “pessoas, geralmente, são adversas a risco
(...) preferem falhar de forma conservadora
do que ter sucesso de forma diferente”.
[COCKBURN, 2000, p. 49]
9. Para fazer a correta Engenharia de Resiliência é
necessário monitorar as decisões para medir se elas
estão dentro do limite de segurança da organização
10. Tamanho e tipo de perturbações que o sistema pode
absorver ou adaptar-se sem quebrar a performance ou
sua estrutura.
Buffering capacity
11. A capacidade do sistema de se reestruturar em resposta
a mudanças externas ou pressões.
Flexibilidade X Rigidez
12. Quão próximo ou quão precário o sistema está
operando próximo ao limite da performance.
Margem
13. Como o sistema se comporta próximo aos limites. Se o
sistema degrada-se com suavidade conforme o stress
ou a pressão aumentam ou se ele entra em colapso
quando a pressão excede a sua capacidade de
adaptação.
Tolerância
14. A Resiliência das organizações também está sujeita a 2
forças de influência.
15. Como o contexto da organização cria ou facilita a
solução de pressão, conflitos e dilêmas
Descendente
16. Como as adaptações feitas por atores locais em forma
de soluções alternativas (gambiarras :-) ou táticas
inovadoras reverberam e influenciam os objetivos
estratégicos e as interações.
Ascendente
19. FBC - NASA
Corte de Reuniões e
Reflexões sobre
decisões Essenciais
Manutenção do sucesso
Redução dos Custos
Columbia
Mars Climate
Orbiter
Fim do ônibus
espacial
Tensão de Ruptura
Aumento na
tensão
Flexão
20. Atos de Balanceamento Dinâmico
Quanto mais próximo de atingir um objetivo (Acute goal), mais distante o
outro ficará (Chronic Goal).
Chronic Goal – Propriedades do sistema que emergem a partir da interação
de elementos do sistema e ficam por prazos mais longos (Safety, access,
patient-centeredness).
Acute Goal – Oportunos, eficientes e eficazes.
21. O Balanceamento efetivo parece chegar quando a
organização muda sua visão e deixa de enxergar a
segurança (safety) como um conjunto de objetivos
a ser medido e passa a considerá-la um valor
básico.
(WOODS, 2006)
24. Sacrifice Judgments
Vale a pena a organização ignorar os avisos e alertas de que a
segurança será comprometida (Crônico) por redução de custo ou
prazo (agudos)?
25. Sacrifice Judgments
Ao mesmo tempo se a incerteza dos sinais de alerta sempre levarem
ao sacrifício dos objetivos agudos, a empresa operará em
parâmetros razoáveis ou de demanda dos interessados?
26. É comum há empresas preferirem manter seus
objetivos agudos do que cuidar da incerteza de
sinais de avisos de que o sistema está erodindo ou
entrando em colapso.
27. Segundo pesquisas, se pressionados, indivíduos
tendem a agir de uma forma muito mais arriscada do
que eles próprio desejariam.
28. Outra dificuldade de sacrificar alguns dos objetivos é
que uma retrospectiva sobre esse pode parecer
desnecessária uma vez que nada aconteceu.
29. A Engenharia de Resiliência deve prover meios para
ajustar dinamicamente o balanço entre o conjunto de
objetivos agudos e crônicos.