SlideShare uma empresa Scribd logo
Narrando a emergência de um consenso confuso
Nesse capítulo Sidney Dekker faz...
... alguns alertas ...
... e dá algumas sugestões
sobre
como
fazer
a
Engenharia de Resiliência.
Temos que ficar mais espertos para
prever os próximos acidentes.
Modelos tradicionais e os métodos de predição hoje
utilizados são inadequados para entender quebras em
sistemas complexos.
Alguns relatórios
apresentam suposições
questionáveis que não mais
parecem válidas, pois
utilizam modelos que
privilegiam uma visão linear
em detrimento de uma
visão sistêmica e ignoram a
complexidade do problema.
Fazemos suposições
erradas para analisar e
prever acidentes.
Damos relevada
importância ao que
estava errado:
problemas, erros e
falhas em detrimento
do todo.
Acreditamos que todos os ingredientes de um
acidente estarão nos próximos.
Utilizamos princípios de decomposição e modelos lineares de falha
(dominó, iceberg, queijo suíço) para explicar o incidente.
Acreditamos que esses princípios de decomposição devem juntarse para criar o acidente.
Porém, estudar incidentes
não é a obtenção pura e
simples de dados do que
estava errado.
O foco deve ser a análise, a
antecipação e a redução
dos riscos...
E o estudo baseado na
visão sistêmica do evento.
Os fatores e as interações
que possam oferecer riscos
ao sistema.
A engenharia de resiliência não é feita apenas para o
controle dos riscos.
O objetivo é auxiliar a organização a melhor gerir o processo
de decisão sobre os riscos que ela está submetida.
Detectar o deslize antes que esse
quebre um sistema aparentemente
seguro.
Não é todo deslize que necessariamente provoca o acidente.
Porém, alguns podem fazê-lo.
Pressão por escassez
recursos e competição;

de

Tecnologia incerta;
Conhecimento
incompleto
sobre os limites da resiliência da
organização.
Podem levar a organização para
o “Drifting into failure”.
Também não é fácil reconhecer que o sistema está deslizando
para uma falha, pois a estrutura de proteção inteira
(reguladores, fornecedores, gestores) desliza com ele. Pouca
atenção é dada aos riscos após aprovação do regulador.
Exemplo
Andadores para Bebês
“Em resposta, o fabricante da marca Chicco diz que já obedece à
norma europeia de segurança, e questionou a metodologia do
Inmetro”
“A Cosco diz que segue as regras americanas e não as europeias,
mas que fará as devidas mudanças.”
“A Burigotto e a Galzerano questionaram os parâmetros
adotados pelo Inmetro, mas disseram que vão seguir as normas
brasileiras assim que elas forem publicadas.”

Cafés Descafeinados com alto teor de cafeína
“Já a Coffee Berg alega que seu café descafeinado na verdade é
comprado de outro fabricante, dentro das normas, e que apenas
embala o produto para venda.”
Tintas
“A fabricante da Tonvinil Látex e a indústria e comércio de tintas
Ferraz Limitada alegou que a amostra analisada é de um produto
de quarta linha, conhecido como tinta popular, e, por isso, não
se enquadra às normas aplicadas nos testes do Inmetro. O
Inmetro esclarece que qualquer tinta imobiliária deve seguir as
normas, independentemente da nomenclatura usada pelo
fabricante.”
Tradicionalmente, os limites
são estabelecidos pelos
reguladores (agências,
administração, gestores)...
E as organizações medem para verificar a distância que elas ainda
estão desse limite
Tudo que está fora dos limites estabelecidos pode ser
extremamente relevante não estar recebendo a devida
atenção
Limites estabelecidos
pelo regulador e medidos
pela organização.

Sistema
Deslize capaz de quebrar
o sistema.
As pressões fazem com que as organizações abram
brechas nas suas barreiras e fiquem vulneráveis a riscos.

Limites estabelecidos
pelo regulador e medidos
pela organização.

Sistema
As barreiras não são claras e
totalmente conhecidas
Evitar os riscos aos quais o sistema está submetido requer
que algumas vezes sejam feitos alguns sacrifícios para
mantê-lo operando (objetivos crônicos na frente dos
objetivos agudos).
Requer também a correta avaliação de como o nível micro
(atos, performance e deslizes dos indivíduos) pode afetar o
nível macro (sistema como um todo).
A engenharia de resiliência deve auxiliar a organização a
evitar os deslizes que levam à quebra do sistema.
Não é uma tarefa fácil, pois nem sempre é fácil detectar
onde esses deslizes ocorrem e até onde eles podem ir.
Algumas
vezes
só
percebemos o limite da
resiliência do sistema, após
termos passado por eles.
Previsto X Realizado
Existe uma distância entre o que é previsto para o
funcionamento do sistema (Normativo) e o as operações
realizadas pelos indivíduos (Funcionamento Normal)
Existe uma distância natural entre

Supervisão

&

Execução
Autoridade é geralmente difusa
e eventualmente ignorada.
As organizações preferem
que os indivíduos atuem
segundo a norma...
Porém premiam os
melhores pela sua
experiência obtida
justamente por não atuar
dentro das regras.
Empresas gostam de ter colaboradores que tomem decisões
importantes, sejam dinâmicos, focados, etc. Estão dispostas a
premiar quando esse colaborador incorre em um risco e
acerta, porém o que elas fazem caso o risco provoque uma
catástrofe?
Qual será o comportamento “normal” adotado pelos
indivíduos? (Caso da Enron)
É por isso que um bom indicador de resiliência é justamente a
capacidade da empresa em manter discussões sobre riscos,
mesmo que tudo esteja correndo bem.
Modelos também podem
auxiliar a manter o
controle desse
distanciamento entre o
normativo e o normal.
Nancy Leveson propôs o Modelo de
Controle Hierárquico (2002) para prover
algumas “fotos” (snapshots) de como o
sistema foi desenhado e como ele está
de fato funcionando.
A comparação dessas “fotos” é capaz de apresentar como
está ocorrendo a evolução do sistema. Qual o
distanciamento do normativo para o normal.
Engenharia de Resiliência - Narrando a emergência de um consenso confuso.
Engenharia de Resiliência - Narrando a emergência de um consenso confuso.
Accidental Risk Assessment Methodology for Industries
(ARAMIS) – Gestão de Risco baseada em cenários
Fazer e manter esses modelos requer...

Sacrifício
E quando tudo falhar...
A crise acontece porque....

A organização deslizou
para a falha (drift to
failure) e ultrapassou suas
barreiras de resiliência
Sempre deve ser feito,
mantido e executado
o plano de gestão de
crises.
A gestão da crise permite...
• Entender o deslize que gerou a falha.
• Proteger o sistema de deslizes

semelhantes.
• Criar um novo limite de resiliência.

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a Engenharia de Resiliência - Narrando a emergência de um consenso confuso.

Amalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.pptAmalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.ppt
TimoteoManuel
 
Amalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.pptAmalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.ppt
naimmoreira
 
Amalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.pptAmalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.ppt
MonicaAlves95
 
ildeberto_muniz.ppt
ildeberto_muniz.pptildeberto_muniz.ppt
ildeberto_muniz.ppt
JenoirDeVargasMachad1
 
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadoresildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ssuserdb9987
 
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadoresildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ssuserdb9987
 
Livro processos fso
Livro processos fsoLivro processos fso
Livro processos fso
Ian Robert Roncon
 
Gestão de risco e auditoria
Gestão de risco e auditoriaGestão de risco e auditoria
Gestão de risco e auditoria
Fabio Duarte
 
Palestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.Br
Palestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.BrPalestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.Br
Palestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.Br
Powerlogic Consultoria e Sistemas
 
08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx
08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx
08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx
Natanael Ferreira
 
Trabalho sobre SSD Sistemas De Informação - FAC 2
Trabalho sobre SSD    Sistemas De Informação - FAC 2Trabalho sobre SSD    Sistemas De Informação - FAC 2
Trabalho sobre SSD Sistemas De Informação - FAC 2
Adrielso Pinto Teodoro
 
Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...
Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...
Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...
Marcelo Veloso
 
11a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 3
11a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 311a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 3
11a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 3
Rui Cabral
 
Itil X Cobit
Itil X CobitItil X Cobit
Itil X Cobit
Aline Vitoria Lumini
 
Management 3.0 - Como gerenciar organizações complexas
Management 3.0 - Como gerenciar organizações complexasManagement 3.0 - Como gerenciar organizações complexas
Management 3.0 - Como gerenciar organizações complexas
Manoel Pimentel Medeiros
 
[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure
[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure
[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure
Enrique Gustavo Dutra
 
Cap5e6
Cap5e6Cap5e6
Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...
Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...
Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...
Jefferson Oliveira
 
Ebook - Processo de Gestao de Riscos
Ebook - Processo de Gestao de RiscosEbook - Processo de Gestao de Riscos
Ebook - Processo de Gestao de Riscos
Fabiano Micaella
 
OAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de Referência
OAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de ReferênciaOAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de Referência
OAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de Referência
Symantec Brasil
 

Semelhante a Engenharia de Resiliência - Narrando a emergência de um consenso confuso. (20)

Amalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.pptAmalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.ppt
 
Amalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.pptAmalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.ppt
 
Amalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.pptAmalberti Capítulo 03.ppt
Amalberti Capítulo 03.ppt
 
ildeberto_muniz.ppt
ildeberto_muniz.pptildeberto_muniz.ppt
ildeberto_muniz.ppt
 
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadoresildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
 
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadoresildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
ildeberto_muniz.ppt saudedotrabalhadores
 
Livro processos fso
Livro processos fsoLivro processos fso
Livro processos fso
 
Gestão de risco e auditoria
Gestão de risco e auditoriaGestão de risco e auditoria
Gestão de risco e auditoria
 
Palestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.Br
Palestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.BrPalestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.Br
Palestra Gerenciamento de Projetos com Scrum e MPS.Br
 
08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx
08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx
08 Controle de Perdas e Gerenciamento de Riscos.pptx
 
Trabalho sobre SSD Sistemas De Informação - FAC 2
Trabalho sobre SSD    Sistemas De Informação - FAC 2Trabalho sobre SSD    Sistemas De Informação - FAC 2
Trabalho sobre SSD Sistemas De Informação - FAC 2
 
Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...
Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...
Artigo SEGURANÇA DIGITAL 8ª EDIÇÃO - ISO 22301: A Norma ISO Para Gestão De Co...
 
11a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 3
11a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 311a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 3
11a Reuniao da Subcomissao de Riscos -ORSA Tema 3
 
Itil X Cobit
Itil X CobitItil X Cobit
Itil X Cobit
 
Management 3.0 - Como gerenciar organizações complexas
Management 3.0 - Como gerenciar organizações complexasManagement 3.0 - Como gerenciar organizações complexas
Management 3.0 - Como gerenciar organizações complexas
 
[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure
[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure
[Pt br] - 36751 - mitre att&ck - azure
 
Cap5e6
Cap5e6Cap5e6
Cap5e6
 
Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...
Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...
Gerenciamento de riscos abordando os assuntos tratados no PMBOK®, ISO 31000 e...
 
Ebook - Processo de Gestao de Riscos
Ebook - Processo de Gestao de RiscosEbook - Processo de Gestao de Riscos
Ebook - Processo de Gestao de Riscos
 
OAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de Referência
OAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de ReferênciaOAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de Referência
OAB - SEGURANÇA CORPORATIVA - Guia de Referência
 

Mais de Avelino Ferreira Gomes Filho

Lean kanban Polo digital de manaus
Lean kanban   Polo digital de manausLean kanban   Polo digital de manaus
Lean kanban Polo digital de manaus
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...
Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...
Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Metodologia de gestão visual acessível para deficientes visuais
Metodologia de gestão visual acessível para deficientes visuaisMetodologia de gestão visual acessível para deficientes visuais
Metodologia de gestão visual acessível para deficientes visuais
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...
Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...
Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...
Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...
Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
One Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no Uruguai
One Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no UruguaiOne Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no Uruguai
One Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no Uruguai
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Pornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-la
Pornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-laPornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-la
Pornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-la
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Visual Management and Blind Software Developer
Visual Management and Blind Software DeveloperVisual Management and Blind Software Developer
Visual Management and Blind Software Developer
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Agilidade no governo 02
Agilidade no governo 02Agilidade no governo 02
Agilidade no governo 02
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Iscram 2014 Presentation
Iscram 2014 PresentationIscram 2014 Presentation
Iscram 2014 Presentation
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...
Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...
Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...
Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...
Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Engenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e Resiliência
Engenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e ResiliênciaEngenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e Resiliência
Engenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e Resiliência
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Engenharia de Resiliência - Características Essenciais da Resiliência
Engenharia de Resiliência - Características Essenciais da ResiliênciaEngenharia de Resiliência - Características Essenciais da Resiliência
Engenharia de Resiliência - Características Essenciais da Resiliência
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Engenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do Instável
Engenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do InstávelEngenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do Instável
Engenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do Instável
Avelino Ferreira Gomes Filho
 
Coding Dojo Aplicado ao Ambiente Organizacional
Coding Dojo Aplicado ao Ambiente OrganizacionalCoding Dojo Aplicado ao Ambiente Organizacional
Coding Dojo Aplicado ao Ambiente Organizacional
Avelino Ferreira Gomes Filho
 

Mais de Avelino Ferreira Gomes Filho (16)

Lean kanban Polo digital de manaus
Lean kanban   Polo digital de manausLean kanban   Polo digital de manaus
Lean kanban Polo digital de manaus
 
Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...
Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...
Despencando do Olimpo: As difíceis lições que aprendi ao tentar implantar Mét...
 
Metodologia de gestão visual acessível para deficientes visuais
Metodologia de gestão visual acessível para deficientes visuaisMetodologia de gestão visual acessível para deficientes visuais
Metodologia de gestão visual acessível para deficientes visuais
 
Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...
Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...
Agilequebrando mais paradigmas: a inclusão de um desenvolvedor cego em um tim...
 
Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...
Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...
Levando a Agilidade para além do Desenvolvimento de Software na Administração...
 
One Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no Uruguai
One Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no UruguaiOne Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no Uruguai
One Laptop per Child: Análise sobre as implementações no Brasil e no Uruguai
 
Pornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-la
Pornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-laPornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-la
Pornografia na internet: Come ela chega aos seus filhos e como evitá-la
 
Visual Management and Blind Software Developer
Visual Management and Blind Software DeveloperVisual Management and Blind Software Developer
Visual Management and Blind Software Developer
 
Agilidade no governo 02
Agilidade no governo 02Agilidade no governo 02
Agilidade no governo 02
 
Iscram 2014 Presentation
Iscram 2014 PresentationIscram 2014 Presentation
Iscram 2014 Presentation
 
Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...
Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...
Resumo sobre Recovering from a decade: a systematic mapping of information re...
 
Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...
Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...
Engenharia de Resiliência - Incidentes, indicadores de resiliência ou fragili...
 
Engenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e Resiliência
Engenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e ResiliênciaEngenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e Resiliência
Engenharia de Resiliência - Complexidade, Emergência e Resiliência
 
Engenharia de Resiliência - Características Essenciais da Resiliência
Engenharia de Resiliência - Características Essenciais da ResiliênciaEngenharia de Resiliência - Características Essenciais da Resiliência
Engenharia de Resiliência - Características Essenciais da Resiliência
 
Engenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do Instável
Engenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do InstávelEngenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do Instável
Engenharia de Resiliência - Resiliência o Desafio do Instável
 
Coding Dojo Aplicado ao Ambiente Organizacional
Coding Dojo Aplicado ao Ambiente OrganizacionalCoding Dojo Aplicado ao Ambiente Organizacional
Coding Dojo Aplicado ao Ambiente Organizacional
 

Último

Aula combustiveis mais utilizados na indústria
Aula combustiveis mais utilizados na indústriaAula combustiveis mais utilizados na indústria
Aula combustiveis mais utilizados na indústria
zetec10
 
Ferramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de DevOps/CLoud
Ferramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de   DevOps/CLoudFerramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de   DevOps/CLoud
Ferramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de DevOps/CLoud
Ismael Ash
 
Apresentação sobre Deep Web e anonimização
Apresentação sobre Deep Web e anonimizaçãoApresentação sobre Deep Web e anonimização
Apresentação sobre Deep Web e anonimização
snerdct
 
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...
Faga1939
 
Subindo uma aplicação WordPress em docker na AWS
Subindo uma aplicação WordPress em docker na AWSSubindo uma aplicação WordPress em docker na AWS
Subindo uma aplicação WordPress em docker na AWS
Ismael Ash
 
se38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docx
se38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docxse38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docx
se38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docx
ronaldos10
 

Último (6)

Aula combustiveis mais utilizados na indústria
Aula combustiveis mais utilizados na indústriaAula combustiveis mais utilizados na indústria
Aula combustiveis mais utilizados na indústria
 
Ferramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de DevOps/CLoud
Ferramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de   DevOps/CLoudFerramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de   DevOps/CLoud
Ferramentas que irão te ajudar a entrar no mundo de DevOps/CLoud
 
Apresentação sobre Deep Web e anonimização
Apresentação sobre Deep Web e anonimizaçãoApresentação sobre Deep Web e anonimização
Apresentação sobre Deep Web e anonimização
 
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL + COMPUTAÇÃO QUÂNTICA = MAIOR REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA D...
 
Subindo uma aplicação WordPress em docker na AWS
Subindo uma aplicação WordPress em docker na AWSSubindo uma aplicação WordPress em docker na AWS
Subindo uma aplicação WordPress em docker na AWS
 
se38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docx
se38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docxse38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docx
se38_layout_erro_xxxxxxxxxxxxxxxxxx.docx
 

Engenharia de Resiliência - Narrando a emergência de um consenso confuso.

  • 1. Narrando a emergência de um consenso confuso
  • 2. Nesse capítulo Sidney Dekker faz...
  • 4. ... e dá algumas sugestões sobre como fazer a Engenharia de Resiliência.
  • 5. Temos que ficar mais espertos para prever os próximos acidentes.
  • 6. Modelos tradicionais e os métodos de predição hoje utilizados são inadequados para entender quebras em sistemas complexos.
  • 7. Alguns relatórios apresentam suposições questionáveis que não mais parecem válidas, pois utilizam modelos que privilegiam uma visão linear em detrimento de uma visão sistêmica e ignoram a complexidade do problema.
  • 8. Fazemos suposições erradas para analisar e prever acidentes.
  • 9. Damos relevada importância ao que estava errado: problemas, erros e falhas em detrimento do todo.
  • 10. Acreditamos que todos os ingredientes de um acidente estarão nos próximos.
  • 11. Utilizamos princípios de decomposição e modelos lineares de falha (dominó, iceberg, queijo suíço) para explicar o incidente. Acreditamos que esses princípios de decomposição devem juntarse para criar o acidente.
  • 12. Porém, estudar incidentes não é a obtenção pura e simples de dados do que estava errado.
  • 13. O foco deve ser a análise, a antecipação e a redução dos riscos...
  • 14. E o estudo baseado na visão sistêmica do evento. Os fatores e as interações que possam oferecer riscos ao sistema.
  • 15. A engenharia de resiliência não é feita apenas para o controle dos riscos.
  • 16. O objetivo é auxiliar a organização a melhor gerir o processo de decisão sobre os riscos que ela está submetida.
  • 17. Detectar o deslize antes que esse quebre um sistema aparentemente seguro.
  • 18. Não é todo deslize que necessariamente provoca o acidente. Porém, alguns podem fazê-lo.
  • 19. Pressão por escassez recursos e competição; de Tecnologia incerta; Conhecimento incompleto sobre os limites da resiliência da organização.
  • 20. Podem levar a organização para o “Drifting into failure”.
  • 21. Também não é fácil reconhecer que o sistema está deslizando para uma falha, pois a estrutura de proteção inteira (reguladores, fornecedores, gestores) desliza com ele. Pouca atenção é dada aos riscos após aprovação do regulador.
  • 23. Andadores para Bebês “Em resposta, o fabricante da marca Chicco diz que já obedece à norma europeia de segurança, e questionou a metodologia do Inmetro” “A Cosco diz que segue as regras americanas e não as europeias, mas que fará as devidas mudanças.” “A Burigotto e a Galzerano questionaram os parâmetros adotados pelo Inmetro, mas disseram que vão seguir as normas brasileiras assim que elas forem publicadas.” Cafés Descafeinados com alto teor de cafeína “Já a Coffee Berg alega que seu café descafeinado na verdade é comprado de outro fabricante, dentro das normas, e que apenas embala o produto para venda.”
  • 24. Tintas “A fabricante da Tonvinil Látex e a indústria e comércio de tintas Ferraz Limitada alegou que a amostra analisada é de um produto de quarta linha, conhecido como tinta popular, e, por isso, não se enquadra às normas aplicadas nos testes do Inmetro. O Inmetro esclarece que qualquer tinta imobiliária deve seguir as normas, independentemente da nomenclatura usada pelo fabricante.”
  • 25. Tradicionalmente, os limites são estabelecidos pelos reguladores (agências, administração, gestores)...
  • 26. E as organizações medem para verificar a distância que elas ainda estão desse limite
  • 27. Tudo que está fora dos limites estabelecidos pode ser extremamente relevante não estar recebendo a devida atenção Limites estabelecidos pelo regulador e medidos pela organização. Sistema Deslize capaz de quebrar o sistema.
  • 28. As pressões fazem com que as organizações abram brechas nas suas barreiras e fiquem vulneráveis a riscos. Limites estabelecidos pelo regulador e medidos pela organização. Sistema
  • 29. As barreiras não são claras e totalmente conhecidas
  • 30. Evitar os riscos aos quais o sistema está submetido requer que algumas vezes sejam feitos alguns sacrifícios para mantê-lo operando (objetivos crônicos na frente dos objetivos agudos).
  • 31. Requer também a correta avaliação de como o nível micro (atos, performance e deslizes dos indivíduos) pode afetar o nível macro (sistema como um todo).
  • 32. A engenharia de resiliência deve auxiliar a organização a evitar os deslizes que levam à quebra do sistema.
  • 33. Não é uma tarefa fácil, pois nem sempre é fácil detectar onde esses deslizes ocorrem e até onde eles podem ir.
  • 34. Algumas vezes só percebemos o limite da resiliência do sistema, após termos passado por eles.
  • 36. Existe uma distância entre o que é previsto para o funcionamento do sistema (Normativo) e o as operações realizadas pelos indivíduos (Funcionamento Normal)
  • 37. Existe uma distância natural entre Supervisão & Execução
  • 38. Autoridade é geralmente difusa e eventualmente ignorada.
  • 39. As organizações preferem que os indivíduos atuem segundo a norma...
  • 40. Porém premiam os melhores pela sua experiência obtida justamente por não atuar dentro das regras.
  • 41. Empresas gostam de ter colaboradores que tomem decisões importantes, sejam dinâmicos, focados, etc. Estão dispostas a premiar quando esse colaborador incorre em um risco e acerta, porém o que elas fazem caso o risco provoque uma catástrofe?
  • 42. Qual será o comportamento “normal” adotado pelos indivíduos? (Caso da Enron)
  • 43. É por isso que um bom indicador de resiliência é justamente a capacidade da empresa em manter discussões sobre riscos, mesmo que tudo esteja correndo bem.
  • 44. Modelos também podem auxiliar a manter o controle desse distanciamento entre o normativo e o normal.
  • 45. Nancy Leveson propôs o Modelo de Controle Hierárquico (2002) para prover algumas “fotos” (snapshots) de como o sistema foi desenhado e como ele está de fato funcionando.
  • 46. A comparação dessas “fotos” é capaz de apresentar como está ocorrendo a evolução do sistema. Qual o distanciamento do normativo para o normal.
  • 49. Accidental Risk Assessment Methodology for Industries (ARAMIS) – Gestão de Risco baseada em cenários
  • 50. Fazer e manter esses modelos requer... Sacrifício
  • 51. E quando tudo falhar...
  • 52. A crise acontece porque.... A organização deslizou para a falha (drift to failure) e ultrapassou suas barreiras de resiliência
  • 53. Sempre deve ser feito, mantido e executado o plano de gestão de crises.
  • 54. A gestão da crise permite... • Entender o deslize que gerou a falha. • Proteger o sistema de deslizes semelhantes. • Criar um novo limite de resiliência.