O documento discute a relação entre endometriomas e a fertilidade em pacientes que se submetem à fertilização in vitro (FIV), ressaltando que embora as pacientes com endometriomas produzam menos óvulos, as taxas de gravidez permanecem semelhantes às de pacientes sem endometriomas. A análise de estudos indica que a presença do endometrioma pode prejudicar a produção ovariana, mas a cirurgia para remoção pode causar dano adicional. O uso prévio de análogos de GnRH é sugerido como uma abordagem não cirúrgica que pode melhorar os resultados da FIV em mulheres com endometriose.

1. 1Revisão publicada no Jornal Europeu de Reprodução Humana2009Como se comportar em pacientes com endometriomas que irão se submeter a uma fertilização in vitro? Opera ou não opera?http://evangelistatorquato.blogspot.com

2. Que doença é esta ?Afeta 10% das pacientes em idade reprodutiva. Afeta até 25% das pacientes que requerem técnicas de reprodução assistida. 20 a 40% das pacientes portadoras de endometriose que são encaminhadas para a fertilização “in vitro” se apresentam na forma de endometriomas.http://evangelistatorquato.blogspot.com2

3. O que fazer com esta paciente ?Qual é o pensamento clássico ?Será se poderemos pensar em NÃO operar um endometrioma na paciente que irá fazer uma fertilização in vitro ?Medline – 1990 a 2008; endometriose, endometriomas, FIV, ICSIhttp://evangelistatorquato.blogspot.com3

4. Vamos tentar responder algumas perguntas?

5. O endometrioma diminui a produção de óvulosquando os ovários são estimulados?Algumas conclusões: O número de folículos em desenvolvimento e de óvulos recuperados após uma indução é menor em pacientes com endometrioma quando comparadas com pacientes sem endometrioma. Estudos focados em mulheres com doença monolateral e que compararão a resposta no ovário afetado com o ovário sadio quando estimulados; mostrarão uma marcada redução na produção de óvulos.http://evangelistatorquato.blogspot.com5

6. 6A pergunta:O endometrioma diminui a produção de óvulosquando os ovários são estimulados?A resposta:SIMhttp://evangelistatorquato.blogspot.com

7. http://evangelistatorquato.blogspot.com7Mas a questão mais importante pra ser resolvida é saber se esta menor produção de óvulos tem impacto negativo sobre as taxas de fertilidades quando as pacientes fazem uma FIV.

8. MetanáliseEsta metanálise tenta responder se esta menor produção de óvulos tem um impacto negativo nos resultados da fertilização in vitrohttp://evangelistatorquato.blogspot.com8

9. MetanáliseDescrição dos estudos – 6 RCT filtrados nesta metanálisehttp://evangelistatorquato.blogspot.com9

10. Metanálisehttp://evangelistatorquato.blogspot.com10Algumas conclusões:Uma quantidade menor de óvulos foi retirado das pacientes com endometriomas

11. Metanálisehttp://evangelistatorquato.blogspot.com11Algumas conclusões:A taxa de gravidez foi praticamente a mesma quando comparamos as pacientes com endometrioma e sem endometrioma que fizeram a fertilização in vitro, apesar das pacientes com endometriomas produzirem menos óvulos.

12. 12Surgirão duas hipóteses para explicar estes resultados ...:Na primeira hipótese se pensou que os danos causados pelo endometrioma são mais quantitativos do que qualitativos.

13. Na segunda hipótese se coloca que na maioria das vezes o endometrioma é unilateral e o outro ovário compensaria esta deficiência.Então o modelo ideal seria a paciente com doença bilateral.http://evangelistatorquato.blogspot.com

14. Dois trabalhos avaliando os resultados em doença bilateral estão publicados...são os que se seguem:

15. 14O primeiro trabalho...As conclusões:Este trabalho comparou três grupos que fizeram fertilização in vitro:Pacientes com infertilidade tubáriaPacientes com endometrioma unilateral operadoPaciente com endometrioma bilateral operadoAs taxas de gravidez foram as mesmas nestes três grupos, embora o número de óvulos tenha sido menor nos ovários operados.http://evangelistatorquato.blogspot.com

16. 15O outro trabalho...As conclusões:As mulheres com endometriomas bilaterais tiveram significativamente uma menor quantidade de óvulos, usaram mais gonadotrofinas para estimular os ovários, tiveram menos embriões e as taxas de gravidez foram bastante inferiores e com significanciaestatisticahttp://evangelistatorquato.blogspot.com

17. Podemos concluir que ...Podemos concluir que, coletivamente, estes estudos observacionais, demonstram que a resposta deste ovário afetado esta alterada. Embora a injúria possa ser mais quantitativa do que qualitativa, em alguns casos o insulto pode ser tão relevante que nenhum ou poucos óvulos são recuperados.http://evangelistatorquato.blogspot.com16

18. Em 34% dos ovários operados não se obteve resposta alguma com a hiperestimulaçãoovarina.http://evangelistatorquato.blogspot.com17

19. Vamos tentar responder mais outras perguntas... Mas já sabemos que pacientes com endometriomas operados tem menos óvulos ( resultado da metanálise) e que nos dois trabalhos que avaliaram pacientes com endometriomas bilaterais um deles não mostrou diferenças nas taxas de gravidez, mas no outro mostrou um efeito negativo da cirurgia em relação as chances de sucesso.

20. A resposta ovariana diminuída relacionada ao endometrioma é um evento primário ou secundário a cirurgia ?http://evangelistatorquato.blogspot.com19Outra pergunta...Até o presente momento, parece ter evidência que ambos – a injúria relacionada ao endometrioma e a injúria relacionada a cirurgia podem afetar esta resposta ovariana.Mas não se sabe quem afeta mais.

21. Injúria relacionada ao endometriomahttp://evangelistatorquato.blogspot.com20Encontrou uma menor quantidade de folículos antes da cirurgia quando comparou endometrioma com cistoadenoma e teratomas.Aqui se evidência um efeito negativo do endometrioma em diminuir os óvulos.

22. Injúria relacionada ao endometriomaEste trabalho mostra que a simples presença do endometrioma se relaciona com uma menor resposta do ovário a produção de óvulos.http://evangelistatorquato.blogspot.com21

23. Injúria relacionada a cirurgiahttp://evangelistatorquato.blogspot.com22 Cápsulas bem definidas As paredes da cápsula raramente tem folículos ovarianos. É um TERATOMA Pseudo cápsula Normalmente as paredes da cápsula tem folículos – Teoria da invaginação.É um ENDOMETRIOMA.

24. Injúria relacionada a cirurgiahttp://evangelistatorquato.blogspot.com23A doença bilateral com remoção laparoscópica dos endometriomas tem um risco de 2,4% de falência ovariana prematura.É muito importante esta informação!

25. Injúria relacionada a cirurgiaEm contraste com a mini laparotomia, o procedimento laparoscópico se caracteriza por um maior uso de energia para conseguir uma boa hemostasia, levando a um dano ainda maior aos folículos primordiais.http://evangelistatorquato.blogspot.com24

26. Injúria relacionada a cirurgiaCom o auxílio de um powerdopller mostrou um menor fluxo sanguineo nos estroma destes ovário operados com grandes endometriomas – isto sugere dano permanente a gônada.25http://evangelistatorquato.blogspot.com

27. E o que fazer então com esta paciente ?

28. http://evangelistatorquato.blogspot.com27

29. Tratamento não cirúrgicohttp://evangelistatorquato.blogspot.com28

30. Tratamento não cirúrgicoRecentemente tem sido sugerido que o uso prévio de análogos por 3-6 meses pode melhorar os resultados de uma FIV em pacientes com endometriose.Citoquinas

31. TNF alfa

32. Alfa v beta III29http://evangelistatorquato.blogspot.com

33. Tratamento não cirúrgico30Cochrane BVSO uso dos análogos do GnRH por 3 a 6 meses em pacientes com endometriose moderada e avançada melhorou em até 4x as taxas de gravidez quando foram submetidas a fertilização in vitroMas cuidado Apenas três trials foram classificados Não era apenas pacientes com endometriomas Somente 165 pacientes analisadas http://evangelistatorquato.blogspot.com

34. Tratamento cirúrgicohttp://evangelistatorquato.blogspot.com31

35. Tratamento cirúrgicoEste trabalho comparou dois grupos de forma randômica: 45 pacientes primeiro fizeram a cistectomia ovariana e depois foram para a fertilização, no outro grupo 50 pacientes forma direto para a fertilização ib vitro.http://evangelistatorquato.blogspot.com32

36. Tratamento cirúrgicohttp://evangelistatorquato.blogspot.com33

37. Tratamento cirúrgicoAs pacientes que foram operadas usaram mais gonadotrofinas, estimularam mais dias e o pico do estradiol foi menor quando comparadas com as pacientes que foram direto para a fertilização.http://evangelistatorquato.blogspot.com34

38. Tratamento cirúrgicoAs taxas de gravidez, número de embriões transferidos, taxa de implantação foram iguais no grupo operado e no grupo que fez a fertilização in vitro direto.http://evangelistatorquato.blogspot.com35

39. Tratamento cirúrgicoEste é o único RTC publicado ate o presente momento. Quase não temos bons trabalhos para retirar conclusões verdadeiras.http://evangelistatorquato.blogspot.com36

40. http://evangelistatorquato.blogspot.com37