DST-AIDS Prof. Robson

Francisco Robson da Costa Lima Infectologista pediatra do Hospital Giselda Trigueiro – Natal Professor colaborador da disciplina de infectologia pediátrica da UFRN Professor da disciplina de atenção básica da UnP DST ∙ AIDS Hepatites virais

DST - EM NÚMEROS Em números, no Brasil, as estimativas de infecções de transmissão sexual na população sexualmente ativa são: . Sífilis: 937.000 . Gonorréia: 1.541.800 . Clamídia: 1.967.200 . Herpes genital: 640.900 . HPV: 685.400 FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009

O “ICEBERG” DST SINTOMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS

DST - RAZÕES PARA O CONTROLE MAGNITUDE - FREQÜÊNCIA ELEVADA TRANSCENDÊNCIA - FACILITA O HIV - PODEM SER FATAIS - PODEM CONTAMINAR O CONCEPTO - IMPACTO PSICOLÓGICO VULNERABILIDADE - ÀS AÇÕES PREVENTIVAS FACTIBILIDADE - CONTROLE É POSSÍVEL

DST - PRINCÍPIOS PARA O CONTROLE INTERROMPER A CADEIA DE TRANSMISSÃO - DIAGNOSTICAR PRECOCEMENTE - TRATAR RAPIDAMENTE - DETECTAR ASSINTOMÁTICOS (ELO) PREVENÇÃO - ACONSELHAMENTO ESPECÍFICO - USO DE PRESERVATIVOS

D S T - SECREÇÕES (CORRIMENTOS) - LESÕES CUTÂNEAS / MUCOSAS SINAIS E SINTOMAS:

D S T 1. ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO 2 . FREQUENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO 3 . EVENTUALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO

D S T - GONORRÉIA - SÍFILIS - CANCRO MOLE - LINFOGRANULOMA VENÉREO - GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO

D S T - SÍFILIS - CANCRO MOLE - LINFOGRANULOMA VENÉREO - GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) - GONORRÉIA ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO

D S T GONORRÉIA SINONÍMIA : Blenorragia, esquentamento, pingadeira, gota militar, estrela matutina, etc. ETIOLOGIA : Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram NEGATIVO intracelular) INCUBAÇÃO : 2 a 8 dias DST essencialmente transmitida pelo sexo Mais freqüente das uretrites Maior incidência nos jovens sem parceiras fixas

GONORRÉIA QUADRO CLÍNICO : - Prurido (fossa navicular), estendendo posteriormente em toda uretra. - Disúria (2 a 3 dias após) - Corrimento mucoso > purulento - Tratamento não adequado: propagação para uretra posterior e outros órgãos (prostatite, epididimite, orquite, artrite, meningite, faringite, miocardite, pericardite, conjuntivite, pielonefrite) - 70% das mulheres são “ASSINTOMÁTICAS”

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL - Secreção: swab / alça de platina - coloração GRAM : diplococos GRAM (-) intracelular 95% homens / 30% mulheres - Cultura em meio específico Thayer-Martin (indicada para mulheres ou homens quando coloração GRAM duvidosa) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras U N G GONORRÉIA

GONORRÉIA TRATAMENTO - OFLOXACINA * 400 mg VO (dose única) ou - CEFIXIMA 400 mg VO (dose única) ou - CIPROFLOXACINA * 500 mg VO (dose única) ou - CEFTRIAXONA 250 mg IM (dose única) ou - TIANFENICOL 2,5 g VO (dose única) (*) contra-indicado para menores 18 anos)

GONORRÉIA OBSERVAÇÕES Considerar infecções associadas: Chlamydia trachomatis , Trichomanas vaginalis - tratamento específico em conjunto - ABSTER-SE das relações sexuais - EVITAR bebidas alcóolicas (irritantes das mucosas) - EVITAR espremer glande/pênis - EVITAR contaminação dos olhos - ENCAMINHAR PARCEIRA(S) SEXUAL(S) para tratamento TRATAMENTO - Penicilina G benzatina 2,4 milhões IM (dose única)

D S T ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - GONORRÉIA - CANCRO MOLE - LINFOGRANULOMA VENÉREO - GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) - SÍFILIS

Duas teorias sobre a origem da sífilis: a teoria colombiana , que atribui sua introdução na Europa às tripulações da frota de Colombo, cujos marinheiros teriam se contaminado no Haiti. Outros consideram-na originária da África ( teoria pré-colombiana) . Em 1530,o médico Hieronimus Fracastorius escreveu um poema, cujo herói, o pastor Syphilo, condenado por Apolo, contrai terrível praga. Era a nova doença. SÍFILIS Histórico

SÍFILIS CONCEITO : doença sistêmica, evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência ETIOLOGIA : Treponema pallidum (espiroqueta) TRANSMISSÃO : predominantemente sexual e/ou materno-infantil FORMAS : Adquirida ou Congênita

SÍFILIS CLASSIFICAÇÃO  SÍFILIS ADQUIRIDA RECENTE (menos 1 ano de evolução) - Primária - Secundária - Latente recente  SÍFILIS ADQUIRIDA TARDIA (mais 1 ano de evolução) - Latente tardia - Terciária  SÍFILIS CONGÊNITA RECENTE  (diagnosticado até 2° ano de vida)  SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

Lesão rosada ou ulcerada, geralmente única , base endurecida , fundo liso, secreção serosa escassa, POUCO DOLOROSA INCUBAÇÃO : 10 a 90 dias (média 21 d ) Adenopatia regional não supurativa , móvel, múltipla, não dolorosa Homem: glande e sulco balanoprepucial Mulher: pequenos lábios, parede vaginal, colo uterino Lesões em outras áreas SÍFILIS PRIMÁRIA CANCRO DURO

Sífilis Primária CANCRO DURO Surge em média até 3 semanas após o contágio. Indolor, de consistência cartilaginosa, é acompanhado de adenomegalia regional não supurativa e também indolor. Cancros fora do alcance da visão podem passar desapercebidos.

SÍFILIS PRIMÁRIA CANCRO DURO

Úlceras que se “beijam” SÍFILIS PRIMÁRIA CANCRO DURO

Lesão no lábio Lesão na língua SÍFILIS PRIMÁRIA CANCRO DURO

Sífilis Primária sífilis & imunodeficiência Variante rara de cancro duro, que atualmente retoma importância com o advento da AIDS. Clinicamente caracterizada por lesões destrutivas, úlcero-necróticas, fagedênicas.

SÍFILIS SECUNDÁRIA Lesões cutâneo-mucosas , não ulceradas Após 6 a 8 semanas do cancro duro Microadenopatias, artralgia, febrícula, cefaléia, adnamia Manchas eritematosas ( roséolas ) Pápulas (lesões palmo-plantares) Alopécias (couro cabeludo) Placas mucosas Pápulas hipertróficas ( condiloma lata )

Máculas eritematosas de tonalidade cúprica, iniciando-se no tronco e se disseminando; são em geral acompanhadas de poliadenomegalia e também acometem palmas e plantas. São lesões efêmeras. Sífilis Secundária Sifílides secundárias : a roséola

Sífilis Secundária Sifílides secundárias pápulo-escamosas Foto:Jorge Fagundes Podem surgir lesões pápulo-eritematosas, disseminadas, atingindo também regiões palmo-plantares.

Sífilis secundária PÁPULAS / ROSÉOLAS

SINAIS E SINTOMAS : Após 3 a 12 anos LESÕES : Cutâneo-mucosas (TUBÉRCULOS ou GOMAS ) Neurológicas ( TABES DORSALIS , DEMÊNCIA) Cardiovasculares (ANEURISMA AÓRTICO) Articulares (ARTROPATIA DE CHARCOT) SÍFILIS TERCIÁRIA

SÍFILIS LATENTE (RECENTE / TARDIA) Sífilis adquirida sem sinais ou sintomas DIAGNÓSTICO : testes sorológicos DURAÇÃO : variável; seu curso poderá ser interrompido por sinais e sintomas da sífilis secundária ou terciária

SÍFILIS CONGÊNITA (Notificação Compulsória) Causada por disseminação hematogênica da gestante infectada pelo Treponema pallidum para o concepto  transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação  taxa de transmissão (não tratadas) 70% a 100% nas fases latentes ou terciárias 30%  Morte perinatal ocorre em 40% das crianças infectadas

SÍFILIS CONGÊNITA (Notificação Compulsória) MULHER QUE ADQUIRIR SÍFILIS DURANTE A GRAVIDEZ: aborto espontâneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrópico, RN sintomático ou assintomático SÍFILIS CONGÊNITA RECENTE (até 2 anos): :Baixo peso, rinite sanguinolenta, patologias ósseas, hepatoesplenomegalia, alt.resp/pulmonares, etc SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA(após 2 anos): Fronte olímpica, tíbia em sabre, nariz em sela, dentes de Hutchinson, arco palatino elevado etc NATIMORTO SIFILÍTICO

SÍFILIS PRIMÁRIA (CANCRO DURO) cancro mole, herpes genitais, linfogranuloma venéreo. Donovanose, tumor SÍFILIS SECUNDÁRIA (ROSÉOLAS/PÁPULAS) farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase, colagenoses SÍFILIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cancro mole

SÍFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PESQUISA DIRETA (CAMPO ESCURO) Técnica específica de coleta para microscopia em campo escuro INDICADO : - pesquisa em material da lesão ulcerada suspeita - material do condiloma lata - material das placas mucosas da fase secundária

SÍFILIS BACTERIOSCOPIA O único critério absoluto no diagnóstico da sífilis primária é o achado do Treponema pallidum , em campo escuro, obtido do cancro duro ou da adenopatia satélite.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA – Treponema pallidum

Reações sorológicas inespecíficas ou lipídicas (antígeno = cardiolipina ) a. VDRL – KAHN – KLEINE (Floculação) (Falso + : colagenoses, hansen, viroses, alcoolismo, velhice, menstruações, etc) b. REAÇÃO DE WASSERMANN (Fixação de complemento) SÍFILIS REAÇÕES SOROLÓGICAS GERALMENTE POSITIVAS APÓS 8 SEMANAS TIPOS 2. Reações sorológicas específicas (antígeno = Treponema pallidum , cepa de Nichols) a . FTA-ABS (Prova dos anticorpos fluorescentes) b. TPI (Prova de imobilização de Nelson e Mayer) ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE : FUNDAMENTAIS PARA DIFERENCIAÇÃO DOS FALSOS +

SÍFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA - VDRL Exame qualitativo e quantitativo Importante : para diagnóstico e seguimento pós- terapêutica Solicitar sempre : suspeita (em qualquer fase), todos pacientes com DST, rotina PRÉ-NATAL É REATIVO após 2 semanas do aparecimento do cancro duro Tratamento correto: NEGATIVO após 9 a 12 m

SÍFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL VDRL  3 títulos sucessivamente baixos (< 1/4) sugere “memória” sorológica (colhidos intervalos 30 dias)  títulos baixos sugerem: doença muito recente ou muito antiga (tratada ou não) NA DÚVIDA SOLICITAR TESTE SOROLÓGICO TREPONÊMICO

SÍFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL TESTE SOROLÓGICO TREPONÊMICO FTA - Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) Exame QUALITATIVO Importante para CONFIRMAÇÃO da doença REATIVO após 15 dias do cancro duro NÃO servem para seguimento da doença FALSO POSITIVO : hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, lúpus

SÍFILIS TRATAMENTO SÍFILIS PRIMÁRIA Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI (IM) dose única SÍFILIS RECENTE SECUNDÁRIA E LATENTE Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI (IM) repetir após 1 semana (total 4,8 milhões) SÍFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIÁRIA) Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI (IM) semanal, por 3 semanas (total 7,2 milhões)

SÍFILIS TRATAMENTO  Após dose inicial: reação febril de Jarisch-Herxheimer (exacerbação das lesões) com involução em 12 a 48 h  ALERGIA À PENICILINA - Dessensibilização ou - Eritromicina 500 mg 6/6 h (VO)* - Doxicilina 100 mg 12/12 h (VO)* (*) 15 d = sífilis recente / 30 d = sífilis tardia

D S T ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - GONORRÉIA SÍFILIS - LINFOGRANULOMA VENÉREO - GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) - CANCRO MOLE

CANCRO MOLE SINONÍMIA : cancróide, cancro venéreo, cavalo , cancro de Ducreyi ETIOLOGIA : Haemophilus ducreyi QUADRO CLÍNICO : Lesões ( ulceradas ), múltiplas (ou únicas), dolorosas , bordas irregulares, contornos eritemato-adenomatosos, fundo irregular com exsudato necrótico amarelado, de odor fétido, que removido, revela fundo granuloso e sanguinolento

CANCRO MOLE INCUBAÇÃO : 3 a 5 dias (até 2 semanas) QUADRO CLÍNICO Homem : sulco bálano-prepucial / frênulo Mulher : fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios Linfoadenopatia inguino-crural (30 a 50%) = BUBÃO unilateral (2/3 casos), inicialmente tumefação sólida e dolorosa , evoluindo para liquefação/fistulização (50%) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL cancro duro , herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas

CANCRO MOLE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Pesquisa coloração GRAM em esfregaço da secreção base da lesão ou aspiração bubão: bacilos GRAM (-) intracelulares, em cadeia paralelas , geralmente acompanhadas por bacilos GRAM (+) = “fenômeno de satelitismo” CULTURA : mais sensível, difícil realização BIÓPSIA : Não recomendada

CANCRO MOLE TRATAMENTO - Azitromicina 1 g VO (dose única) ou - Ceftriaxona 250 mg IM (dose única) ou - Tianfenicol 5 g VO (dose única) ou - Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 h (3 dias) ou - Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h (10 dias) ou - Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h (15 dias) ou - Sulfametoxazol/trimetropin (160mg/800mg) VO 12/12h (10 dias ou até a cura) ou - Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6 h (7 dias) OBSERVAÇÃO: antissepsia da lesão

D S T ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - GONORRÉIA - SÍFILIS - CANCRO MOLE - GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) - LINFOGRANULOMA VENÉREO

LINFOGRANULOMA VENÉREO SINONÍMIA : Mula CARACTERÍSTICA : bubão inguinal ETIOLOGIA : Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3) INCUBAÇÃO : 3 a 30 dias QUADRO CLÍNICO : 3 FASES

2. DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA REGIONAL Homem: linfadenopatia inguinal (1 a 6 semanas após lesão inicial) unilateral (70%) Mulher: adenopatia depende do local da inoculação genitália externa (inguinal) , 1/3 inferior vagina (linfonodos pélvicos) , etc Ganglios afetados: supuração/fistulização Febre, adnamia, anorexia, artralgia sudorese etc LINFOGRANULOMA VENÉREO QUADRO CLÍNICO: 3 FASES 1. LESÃO DE INOCULAÇÃO Pápula, pústula ou exulceração indolor imperceptível 3. SEQÜELA Obstrução linfática: elefantíase genital Fístulas retais, vaginais etc

LINFOGRANULOMA VENÉREO DIAGNÓSTICO Deve ser considerado em todos os casos de linfadenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. Maioria dos casos: diagnóstico base clínica TESTE DE FIXAÇÃO DE COMPLEMENTO É grupo específico: identifica todas infecções por Chlamydia POSITIVO após 4 semanas da infecção Títulos > 1:64 indica infecção atual Positivo 80 a 90% dos casos

EXAME HISTOPATOLÓGICO Exames do material retirado linfonodos ou biópsia retal: não específico, apenas sugestivo LINFOGRANULOMA VENÉREO TESTE DE MICROIMUNOFLUORESCÊNCIA Utiliza-se imunoglobulinas anti- IgG e anti-IgM PRESENÇA IgM : resposta imune primária CULTURA Isolamento Chlamydia obtido da aspiração do linfonodo ou aspiração material uretral/cérvix Positividade BAIXA

LINFOGRANULOMA VENÉREO TRATAMENTO - Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h (21 dias) ou - Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6 h (21 d) ou - Sulfametoxazol/trimetropim VO 12/12 h (21 d) ou - Tianfenicol 500 mg VO 12/12 h (14 dias) Obs.: bubões flutuantes ASPIRADOS com agulha NÃO devem ser incisados

D S T - GONORRÉIA - SÍFILIS - CANCRO MOLE - LINFOGRANULOMA VENÉREO ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE)

GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSE) Doença crônica progressiva, acomete pele e mucosa das regiões genitais, perianais e inguinal INCUBAÇÃO : 30 dias a 6 meses (climas tropicais/subtropicais) ETIOLOGIA : Calymmatobacterium granulomatis (Aragão & Vieira, 1913)

QUADRO CLÍNICO - Inicia-se: ulceração de borda plana ou hipertrófica bem delimitada, fundo granuloso, vermelho, fácil sangramento - ulceração evolui lenta e progressiva: VEGETANTE ou úlcero-vegetante - predileção: dobras e perianal - não há adenite - mulher: obstrução linfática elefantíase GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSE)

GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) (Lesões iniciais)

GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sífilis, Tb cutânea, cancro mole, amebíase cutânea, neoplasias cutâneas, leishmaniose etc DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Bióspia, histopatologia (coloração Wright, Giemsa ou Leishman): corpúsculos de Donovan GRANULOMA VENÉREO (DONOVANOSE)

- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h (até cura/3 sem) ou - Sulfametoxazol/Trimetropim VO 12/12 h (cura) ou - Ciprofloxacina 750 mg VO 12/12 h (cura) ou - Tianfenicol 2,5 g VO (1 d), 500 mg 12/12 h (cura) ou - Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6 h (cura) Não havendo regressão: associar AMINOGLICOSÍDEO ( gentamicina 1mg/kg/d EV 8/8 h) TRATAMENTO GRANULOMA VENÉREO (DONOVANOSE)

D S T 1. ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO 3 . EVENTUALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO 2. FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO

D S T - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS - HERPES GENITAIS - CONDILOMA ACUMINADO - CANDIDÍASE GENITAL - TRICOMONAS GENITAIS - AIDS - FITIRÍASE - HEPATITE FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO

D S T FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - HERPES GENITAIS - CONDILOMA ACUMINADO - CANDIDÍASE GENITAL - TRICOMONAS GENITAIS - AIDS - FITIRÍASE - HEPATITE - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS

URETRITE NÃO GONOCÓCICA (UNG) Uretrites sintomáticas, bacterioscopia GRAM e/ou cultura SÃO NEGATIVAS para gonococo ETIOLOGIA: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, etc Mais comum: Chlamydia trachomatis ( Bactéria intracelular) INCUBAÇÃO : 14 a 21 dias QUADRO CLÍNICO : corrimento mucóide disúria leve e discreta

Chlamydia trachomatis Subtipos A, B e C (Tracoma) L1, L2 e L3 (Linfogranuloma venéreo / enfermidade de Nicolas-Fabre) D, E, F, G, H, I, J e k (Uretrite, Epididimite, Prostatite, Bartholinite, Cervicite, Endometrite, Salpingite, Ooforite, Perihepatite, Retite, Conjuntivite, Pneumonia do RN, Síndrome de Reiter)

URETRITES NÃO GONOCÓCICAS QUADRO CLÍNICO Corrimento mucóide, discreto, disúria leve e intermitente Uretrite subaguda : 50% dos pacientes Podem evoluir para : prostatites, epididimites, balanites, conjuntivites (auto-inoculação), Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (Síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)

URETRITES NÃO GONOCÓCICAS CERVICITE Epidimite à esquerda

URETRITES NÃO GONOCÓCICAS DIAGNÓSTICO - Cultura celular - Imunofluorescência direta - Elisa - PCR (Polimerase Chain Reaction) - LCR (Ligase Chain Reaction) TÉCNICA SIMPLES - esfregaço uretral GRAM > 4 ou 5 piócitos/campo - >20 piócitos do sedimento do primeiro jato urinário (grande aumento) JUSTIFICA TRATAMENTO

Devido freqüente associação com GONOCOCO , recomenda-se tratamento concomitante URETRITES NÃO GONOCÓCICAS TRATAMENTO Azitromicina 1 g VO (dose única) ou - Doxiciclina 100 mg 12/12 h (7 a 14 dias) ou - Estearato eritromicina 500 mg 12/12 h (7- 14 d)

D S T FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS - CONDILOMA ACUMINADO - CANDIDÍASE GENITAL - TRICOMONAS GENITAIS - AIDS - FITIRÍASE - HEPATITE - HERPES GENITAIS

TRANSMISSÃO : predominantemente sexual (inclusive oro-genital) INCUBAÇÃO : 3 a 14 dias QUADRO CLÍNICO : lesões vesiculares, que em poucos dias transformam-se em úlceras. ETIOLOGIA: Herpes simplex virus (HSV) - tipos 1 e 2 DNA vírus (tipo 1: lesões periorais) (tipo 2: lesões genitais) TRATAMENTO - Aciclovir 400 mg VO 8/8 h (7-10d) ou - Valaciclovir 1 g VO 12/12 h (7-10d) ou - Famciclovir 350 mg VO 8/8 h (7-10d) HERPES GENITAL

D S T FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS - HERPES GENITAIS - CANDIDÍASE GENITAL - TRICOMONAS GENITAIS - AIDS - FITIRÍASE - HEPATITE - CONDILOMA ACUMINADO

HPV Papillomavirus humano = Condiloma acuminado (grego kondulo = côndilo) (latim acuminare = tornar pontudo) VÍRUS de DNA epiteliotrófico, de dupla hélice com 8.000 pares bases nitrogenadas Open Reading Frames (ORF) regiões do genoma viral com potencial de codificar as proteínas (= genes) Early (E) porção do genoma primeira a se expressar Late (L) transcrição tardia que codificam as proteínas do capsídeo viral + 25 tipos de HPV infectam a região anogenital nos seres humanos

HPV Urogenital, anal, ororespiratório Urogenital, anal Cavidade oral Laringe Condiloma acuminado Displasia e câncer invasivo Hiperplasia Câncer 6 e 11 16, 18, 30, 35, 39, 41-45, 51-59, 61, 62, 64, 68 13, 32 30, 40 Tipo Local Tipo de Lesão

HPV Período de incubação : 3 semanas-8 meses (2,8 m) Transmissão : contato sexual direto / indireto (autoinoculação, por fômites, materno-fetal transplacentária ou intraparto) Estado imunológico do hospedeiro (fator importante: susceptibilidade, recidiva e remissão da infecção) Cofatores : estado nutricional, hormonais, dietéticos, fumo, mutações celulares espontâneas. Cura está associada a elevação do nível de imunoglobulinas G Reinfecção ocorre mesma na presença de anticorpos circulantes

HPV SINTOMAS FORMAS : SUBCLÍNICA e CLÍNICA SUBCLÍNICA : assintomático, ou sinais incaracterístico (ardor, queimação, sensação “algo andando na pele”) CLÍNICA : Lesão VERRUCOSA caracterizada por 4 formas: 1. ACUMINADA: vegetante = “crista de galo” 2. PLANA: no colo uterino “epitélio” branco 3. INVERTIDA: no colo uterino “mosaico” branco 4. CONDILOMA GIGANTE

CONDILOMA ACUMINADO Microscopia eletrônica

GENITOSCOPIA (COLPOSCOPIA,VAGINOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA): COLPOSCÓPIO/LUPA Solução de ácido acético (2% a 5%) - > 5 min. LESÕES “ACETOBRANCAS” 20% das lesões podem ser visíveis Azul de Toluidina (1%) {vulva, períneo, pênis} - posterior remoção com ácido acético: persistência de áreas azuladas INDICATIVAS de HPV CASOS SUBCLÍNICOS : utilizar colposcopia + ácido acético para localizar e identificar as lesões. HPV DIAGNÓSTICO

HPV DIAGNÓSTICO 1. AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL NUCLÊICO = métodos de reação em cadeia (PCR) 2. AMPLIFICAÇÃO DE SINAL = hibridização (CAPTURA HÍBRIDA) Técnicas relacionadas na análise do DNA ou RNA 2 métodos:

HPV DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS : candidíase DST : lesões sifilíticas, herpes genital, molusco contagioso LESÕES BENIGNAS DA PELE : papilomatose escamosa, ceratose seborrêica, glândula de Tyson, distrofia vulvar, papilomas, liquem escleroso NEOPLASIA : papulose Bowenóide, carcinoma das células escamosas, melanomas

HPV TRATAMENTO DEPENDEM DE FATORES: Localização da lesão Se multifocal (da mesma região ou outras) Da extensão (localizadas ou disseminadas) Do tamanho das lesões Da carga viral do material examinado Se oncogênico ou não DA CONFIRMAÇÃO DA PRESENÇA DO VÍRUS

HPV TRATAMENTO Medidas gerais: Higiene Geral e Local Tratamento de enfermidades e infecções associadas Investigação e tratamento do(a) parceiro(a) sexual Evitar relações durante o tratamento Incentivar o uso de preservativo

HPV TRATAMENTO QUÍMICO - Substâncias cáusticas - Ceratolíticos CRIOTERAPIA - Podofilina - Thiotepa - Fluoracil NITROGÊNIO LÍQUIDO INTERFERON NÃO CIRÚRGICO

HPV TRATAMENTO Ácido tricloroacético ou Ácido acético glacial com resorcina 25% ou Ácido nítrico fumegante ou Água oxigenada 90 volume ou Ácido metacresossulfônico CERATOLÍTICO Ácido salicílico + vitamina A ácida SUBSTÂNCIAS CÁUSTICAS

INTERFERON FORMAS DE APLICAÇÃO TÓPICO : gel ou pomada (eficácia discutível) INTRALESIONAL : pode ser utilizado na base da lesão, tanto no condiloma “puro” ou da lesão associada à neoplasia intraepitelial

INTERFERON Preconizado como tratamento coadjuvante É uma GLICOPROTEÍNA que age inibindo a multiplicação da célula virótica AÇÃO ANTIVIRÓTICA: tornando as células não infectadas refratárias à infecção AÇÃO ANTIPROLIFERATIVA: inibe multiplicação celular e proliferação epitelial dos condilomas AÇÃO IMUNOESTIMULANTE: estimula as células Natural killers , Linfócitos T-citotóxicos e macrófagos

CIRÚRGICO * EXCISÃO * ELETROEXCISÃO * CIRURGIA À LASER HPV TRATAMENTO

HPV TRATAMENTO CIRÚRGICO Lesões no prepúcio Aspecto após exérese Lesões na glande após “redução”

D S T FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS - HERPES GENITAIS - CONDILOMA ACUMINADO - TRICOMONAS GENITAIS - AIDS - FITIRÍASE - HEPATITE - CANDIDÍASE GENITAL

CANDIDÍASE / MONILÍASE Infecção causada por FUNGO COMENSAL que habita mucosa vaginal e mucosa digestiva, aparece quando o meio torna-se favorável ao desenvolvimento 80 a 90% causada Candida albicans 10 a 20% Não albicans: C. tropicalis. C. grablata, C. krusei, C. parapsitosis RELAÇÃO SEXUAL NÃO É CONSIDERADA PRINCIPAL CAUSA DE TRANSMISSÃO

CANDIDÍASE FATORES PREDISPONENTES - diabetes - obesidade - gravidez - uso corticóides, antibióticos, imunossupressores - ACO altas doses - hábitos higiênicos, vestuários inadequados - contatos substâncias alérgenas ou irritantes (talco, perfumes, desodorantes) - alterações a respostas imunológicas (inumodeficiências)

CANDIDÍASE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (DEPENDE GRAU DA INFECÇÃO E LOCAL) - prurido - corrimento “leite coalhado” - hiperemia / edema - ardor miccional - fissura / maceração da pele - placas brancas recobrindo a mucosa DIAGNÓSTICO Exame direto à fresco: miscelas/hifas/ esporos

CANDIDÍASE TRATAMENTO - Fluconazol 150 mg VO (dose única) - Cetoconazol 400 mg VO / dia (5 dias) - Itraconazol 200 mg VO 12/12 h (2 doses) CREMES / ÓVULOS - Miconazol - Tioconazol - Isoconazol

D S T FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS - HERPES GENITAIS - CONDILOMA ACUMINADO - CANDIDÍASE GENITAL - AIDS - FITIRÍASE - HEPATITE - TRICOMONAS GENITAIS

CONCEITO Infecção causada por protozoário flagelado, tendo como reservatório a uretra, a cérvice uterina e a vagina. Pode permanecer assintomática tanto no homem como na mulher. ETIOLOGIA Trichomonas vaginalis QUADRO CLÍNICO Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e mal cheiro; prurido, disúria, hiperemia da mucosa, dor pélvica (ocasional), etc. TRICOMONÍASE GENITAL

TRICOMONÍASE GENITAL EXAME LABORATORIAL Exame direto, a fresco, com uma gota da secreção e uma gota de solução fisiológica, no microscópio com condensador baixo. Observam-se, parasitas flagelados movimentando-se entre células epiteliais e leucócitos. OBSERVAÇÕES: . A presença de Trichomonas vaginalis na colpocitologia de rotina, já impõe tratamento também do parceiro. . Trichomonas vaginalis pode alterar a classe citológica oncótica, portanto deve ser tratada e repetir a citologia oncótica após 2 a 3 meses.

TRICOMONÍASE GENITAL TRATAMENTO Metronidazol: 2 g VO dose única ou Metronidazol: 500 mg VO 12/12 h (7 dias) ou Tinidazol: 2 g VO dose única ou Secnidazol: 2 g VO dose única

TRICOMONÍASE GENITAL OBSERVAÇÕES * Durante o tratamento: - EVITAR uso de álcool (efeito antabuse) - EVITAR relações sexuais * Nos casos de alcoolismo ou para aliviar sintomas locais: Uso tópico: metronidazol gel 0,75% 2 vezes/dia, por 5 dias

D S T FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO - URETRITES NÃO GONOCÓCICAS - HERPES GENITAIS - CONDILOMA ACUMINADO - CANDIDÍASE GENITAL - TRICOMONAS GENITAIS - FITIRÍASE - HEPATITE - AIDS

A I D S H I V Retrovírus com genoma RNA, da família Lentiviridae , retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam para se multiplicar, de uma enzima chamada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia do DNA, que pode então integrar-se ao genoma do hospedeiro. O HIV é bastante lábil no meio externo, inativado por agentes físicos (calor) ou químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído)

A I D S INTRODUÇÃO Reconhecida meados de 1981 (EEUU) e no Brasil os primeiros casos foram descritos em 1982. Apresentavam sarcoma de Kaposi, pneunomia por Pneumocystis carinii e compromentimento do sistema imunológico. ETIOLOGIA HIV-1: Isolado (1983) - Luc Montagner, França (LAV) - Robert Gallo, EEUU (HIV-III) HIV-2: Isolado (1986)

A I D S TESTES DIAGNÓSTICOS Anticorpos contra o HIV aparecem no soro ou plasma de indivíduos infectados , em média , 3 a 12 semanas após a infecção. TESTES DE DETECÇÃO DA INFECÇÃO: - Testes de detecção de anticorpos : ELISA (ensaio imunoenzimático) ; Testes rápidos e simples (partículas de gelatina, hemácias ou micropartículas) ; Imunofluorescência indireta; Western-bloot - Testes de detecção de antígeno viral - Testes de cultura viral - Testes de amplificação do genoma do vírus

A I D S ASPECTOS CLÍNICOS (dividida em 4 fases) 1. Infecção aguda 2. Fase assintomática (latência clínica) 3. Fase sintomática inicial (ou precoce) 4. A I D S FORMAS DE TRANSMISSÃO - Sexual - Sangüínea - Perinatal - Ocupacional

AIDS Notificação compulsória Encaminhar às autoridades sanitárias

D S T 1. ESSENCIALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO 2 . FREQÜENTEMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO 3 . EVENTUALMENTE TRANSMITIDAS PELO SEXO

D S T EVENTUALMENTE transmitidas pelo sexo - Molusco contagioso - Pediculose - Escabiose - Shigelose - Amebíase

Diagnóstico e Tratamento destas doenças seguem às considerações da rotina médica EVENTUALMENTE transmitidas pelo sexo

DST, intervenção tempestiva? TEMPESTIVO adj.. oportuno, que ocorre no momento certo.

Manual de Controle das DST, M.Saúde, 1999. DST: intervenção tempestiva? “ O atendimento aos pacientes com DST deve tentar prover, numa única consulta : 1) diagnóstico, 2) tratamento e 3) aconselhamento, visando interromper a cadeia de transmissão de forma mais efetiva e imediata possível.”

DST, abordagem Sindrômica ou Etiológica?

Fonte: adaptado do Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Ministério da Saúde, Brasil 2000.

Abordagem Sindrômica Síndrome de úlceras genitais

Abordagem Sindrômica Síndrome do corrimento uretral

Abordagem Sindrômica Síndrome do corrimento vaginal

Abordagem Sindrômica Síndrome do desconforto ou dor pélvica

DST CÓDIGO (CID 10) SÍNDROME DA ÚLCERA GENITAL (EXCLUÍDO HERPES GENITAL) N48.5 SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL R36 SÍNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL (SINTOMÁTICO) N72 SÍFILIS EM ADULTOS (EXCLUÍDA A FORMA PRIMÁRIA) A53 HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISÓDIO) A60 CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS ANOGENITAIS) A63.0 SÍFILIS NA GESTANTE O98.1

Diagnóstico Diferencial de Úlceras Genitais

Sífilis – Treponema pallidum Cancro mole – Haemophilus ducreyi Linfogranuloma venéreo – Chlamydia trachomatis - L1,L2 e L3 . Donovanose – Donovania granulomatis . Gonorréia cutânea – Neisseria gonorrhoeae . ( Gardnerella vaginalis e Chlamydia trachomatis – D a K). 1) Etiologia Bacteriana

Epstein-Barr virus 2) Etiologia Viral Herpes simples Herpes simplex virus Citomegaloviros Cytomegalovirus Mononucleose

Histoplasmose Histoplasma capsulatum Candidose Candida albicans Paracoccidioidomicose Paracoccidioides braziliensis Coccidioidomicose Coccidioides immitis 3) Etiologia Fúngica

3) Etiologia Fúngica Criptococose Cryptococcus neoformans Esporotricose Sporothrix schenckii Blastomicose Blastomyces dermatitides Rinosporidiose Rhinosporidium seeberi

4) Etiologia Protozoária Amebíase Entamoeba histolytica

Pioderma gangrenoso Doença de Crohn Síndrome de Behcet Hidradenite supurativa Doença de Reiter 5) Úlceras Associadas a Diversos Processos Inflamatórios

Carcinoma espinocelular Sarkoma de Kaposi 6) Úlceras Neoplásicas

7) Úlceras Idiopáticas Úlceras vulvares ou vaginais. Presença de fístulas retro-vaginais. Associadas às lesões aftosas de orofaringe, esôfago e reto.

Sífilis (Lues venérea, Mal de Nápoles, Mal Gálico) Período de Incubação: 4 a 12 semanas Agente Etiológico: Treponema pallidum

Cancro Mole (Cancróide ou Cancro venéreo simples) Agente Etiológico: Haemophilus ducreyi Período de incubação: 2 a 4 dias

Cancro Mole (Cancróide ou Cancro venéreo simples) Recursos Laboratoriais Bacterioscopia: Revela bacilos gram negativos com características morfotintoriais do gênero Haemophilus . Cultura: Meio de Thayer-Martin desprovido de antibióticos. Intradermoreação de Ito-Reenstierna (não utilizada).

Granuloma Inguinal (Donovanose ou Granuloma Venéreo Tropical) Agente Etiológico: Calymotobacterium granulomatis (cocobacilus gram negativo). Período de Incubação: 3 a 12 semanas.

Histopatologia Granuloma Inguinal (Donovanose ou Granuloma Venéreo Tropical) Recursos Laboratoriais Citologia: raspado de lesão com coloração pelo Leishman ou Giemsa

Calymotobacterium granulomatis

Agente Etiológico: Chlamydia trachomatis Período de Incubação: de 15 a 45 dias Epidemiologia: Diminuição da incidência Clínica: Drenagem dos gânglios Linfogranuloma Venéreo

Linfogranuloma Venéreo Imunofluorescência Cultura-células de MacCoy ELISA em fase líquida PCR Terapêutica: Ceftriaxona e Azitromicina Laboratório:

Chlamydia trachomatis Imunofluorescência

Agente Etiológico: Neisseria gonorrhoeae (dipococlos gram negativos) Período de Incubação: de 3 a 10 dias Gonorréia (Esquentamento)

Recursos Laboratoriais: Gonorréia (Esquentamento) Bacterioscopia: Presença de dipococlos gram negativos intra e extracelulares em secreção uretral, endocervix, faringeana e anal.

Recursos Laboratoriais: Gonorréia (Esquentamento) Cultura: Meio de Thayer-Martin, material uretral, anal, endocervix e faringeano. Quando indicado faz-se coleta de líquido das juntas articulares para cultura.

Gonorréia Secreção Uretral e Lesão Genital

Coleta de secreção purulenta da lesão

Distribuição do material colhido na lâmina

Preparação de gaze embebida em éter

Limpeza da lesão com gaze embebida em éter

Coleta de material e distribuição em lâmina com soro fisiológico. Proteção do material para leitura com lamínula.

Coleta de secreção da úlcera

Limpeza da úlcera e estimulação para saída de linfa com gaze embebida em éter

Coleta de material para pesquisa de inclusão viral e de corpúsculos de Donovan

HERPES Agente Etiológico: Vírus do Herpes simples ou Herpesvirus hominis (DNA). Período de Incubação: Difícil a determinação precisa.

Herpesvirus hominis Microscopia eletrônica

Herpes em paciente HIV reagente

Lesões Malígnas dos Genitais-CEC

Úlcera genital por arma de fogo

Bibliografia : Veronesi: tratado de Infectologia / editor científico Roberto Foccacia editores adjuntos Décio Diament, Marcelo Simão Ferreira, Rinaldo Foccacia Siciliano. – 4ª ed. rev. e atua. -- São Paulo: Editora Atheneu 2009. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Ministério da Saúde, Brasil 2000. Jornal de Pediatria (Rio Janeiro) 2001;77(Supl.2):s190-s204

Obrigado! Prof. Francisco Robson da Costa Lima E-mail: [email_address] Web site: www.professorrobsoncosta.blogspot.com

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