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ARTIGO ARTICLE
Doença de Chagas no Brasil
Chagas disease in Brazil
1 Gerência Técnica de
Doença de Chagas, Centro
Nacional de Epidemiologia,
Fundação Nacional de
Saúde, Ministério da Saúde.
Setor de Autarquias Sul,
Brasília, DF
70070-000, Brasil.
2 Centro de Pesquisas René
Rachou, Fundação Oswaldo
Cruz, Ministério da Saúde.
C.P. 1743, Belo Horizonte, MG
30190-002, Brasil.
jcpdias@cpqrr.fiocruz.br
Márcio C. Vinhaes 1
João Carlos Pinto Dias 2
Abstract This article presents the current situation for Chagas disease vectors in Brazil, based
on data from the Brazilian National Health Foundation (FNS). Over the course of the last 20
years, continuous chemical control has resulted in a clear reduction of triatomine densities and
Trypanosoma cruzi in Brazilian dwellings. Results have been particularly promising in relation
to Triatoma infestans and Panstrongylus megistus, considered the most important species in the
past. In parallel, data from school serological surveys, hospitalized patients, and mortality
records show an important decrease in the disease. Nevertheless, some areas of the Brazilian
Northeast and some residual foci of Triatoma infestans and Panstrongylus megistus remain as
major challenges for public health authorities, requiring effective epidemiological surveillance.
States and municipalities are required to assume this task at present, as the traditional Brazilian
National Health Foundation is undergoing decentralization.
Key words Chagas Disease; Triatominae; Insect Vectors; Vector Control; Prevention and Control
Resumo Sumariam-se os dados da Fundação Nacional de Saúde (FNS) sobre o estado atual dos
vetores da doença de Chagas no Brasil, verificando-se que após vinte anos de controle químico
continuado houve franca redução dos índices triatomínico-tripanosômicos, particularmente
para espécies como Triatoma infestans e Panstrongylus megistus. Em paralelo, dados de sorolo-
gia escolar, de internações e de mortalidade pela doença indicam descenso nas taxas de incidên-
cia e impacto médico social da protozoose, restando áreas mais preocupantes, como o Nordeste e
resíduos de T. infestans. Impõe-se urgente uma vigilância epidemiológica efetiva, a ser realizada
por estados e municípios ante o processo de descentralização da FNS.
Palavras-chave Doença de Chagas; Triatominae; Insetos Vetores; Controle de Vetores; Prevenção
e Controle
VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.8
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
Introdução
O presente texto objetiva, de maneira sumária,
contextualizar o problema da doença de Cha-
gas e de seu controle no Brasil, para melhor en-
tendimento das questões da doença no Nordes-
te brasileiro e das discussões entomológicas e
político-administrativas a ela pertinentes.
A doença de Chagas é uma das patologias
de mais larga distribuição no continente ame-
ricano. É conhecida a existência de vetores da
doença desde o sul dos Estados Unidos à Ar-
gentina. São mais de cem espécies responsá-
veis pela transmissão natural da infecção pelo
Trypanosoma cruzi, intervindo diretamente na
sua veiculação no ambiente domiciliar ou par-
ticipando na manutenção da enzootia chagási-
ca. Estima-se que sejam de 16 a 18 milhões os
indivíduos infectados e de aproximadamente
oitenta milhões a população em risco de con-
taminação na América Latina (Schmunis, 1997;
WHO, 1991). A doença de Chagas é um exem-
plo típico de uma injúria orgânica resultante
das alterações produzidas pelo ser humano ao
meio ambiente, das distorções econômicas e
das injunções sociais. O protozoário responsá-
vel pela parasitose, Trypanosoma cruzi, vivia
restrito à situação silvestre, circulando entre
mamíferos do ambiente natural, através do in-
seto vetor ou, também, muito comumente, por
via oral (ingestão de vetores e mamíferos infec-
tados). Foi o homem quem invadiu esses ecó-
topos e se fez incluir no ciclo epidemiológico
da doença, oferecendo ao hemíptero vetor vi-
vendas rurais de péssima qualidade, frutos de
perversas relações de produção e de políticas
sociais restritivas (Dias & Borges Dias, 1979;
Dias & Coura, 1997).
Os triatomíneos, hematófagos estritos, en-
contraram naquelas habitações uma condição
ideal de abrigo e oferta alimentar abundante,
tornando a transmissão vetorial no mecanismo
primário de difusão da doença. A adaptação
dos triatomíneos à vivenda humana (domici-
liação e colonização) mostrou-se eficiente para
cerca de uma dezena de espécies e é conside-
rada fator primordial da ocorrência e da expan-
são da doença de Chagas humana. Estabeleci-
da a transmissão vetorial da doença, outros me-
canismos foram a ele conseqüentes e são, nes-
se sentido, secundários ou alternativos, princi-
palmente a transmissão transfusional e a trans-
missão transplacentária (congênita).
É fácil perceber que as distorções econômi-
cas influenciam fortemente a distribuição so-
cial da parasitose, na medida em que ocorrem
deficiências na qualidade de vida do homem
interiorano. Historicamente, em toda a Améri-
ca Latina, essa qualidade já se acha profunda-
mente comprometida, especialmente em rela-
ção às condições de moradia (que interessam
no caso em particular da domiciliação dos tria-
tomíneos), mas também no que concerne à
saúde e à educação, perpetuando inexoráveis
ciclos de pobreza/enfermidade (Dias & Borges
Dias, 1979; Dias, 1999).
História e retrospectiva do controle
da doença no Brasil
O controle da transmissão vetorial da doença
de Chagas no país, institucionalizado em 1950
pelo Serviço Nacional de Malária, foi sistemati-
zado e estruturado na forma de programa de
alcance nacional apenas a partir de 1975, ape-
sar da comprovada eficácia do uso de insetici-
das de ação residual – então o hexaclorociclo-
hexano a 6,5% – na profilaxia da doença. Até os
anos 70, apenas o Estado de São Paulo manti-
nha ações regulares de controle, em paralelo
com trabalhos pioneiros de investigação em
Minas Gerais (Município de Bambuí e algumas
áreas do Triângulo Mineiro), conforme Silveira
(1999). A partir de 1975, foi delimitada a área
onde há risco de transmissão para o restante do
país, através de inquérito de soroprevalência
da infecção na população humana e de inqué-
rito entomológico, já como parte da rotina de
operações. Os resultados mostraram que:
• a área com risco de transmissão vetorial
correspondia a 36% do território nacional, com
triatomíneos domiciliares em 2.493 municípios
distribuídos em 18 estados;
• das mais de 42 espécies de triatomíneos en-
tão catalogados no Brasil, trinta estavam pre-
sentes no ambiente domiciliar, mas não mais
do que cinco tinham participação direta na
transmissão domiciliar da doença: Triatoma
infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseu-
domaculata, Triatoma sordida e Panstrongylus
megistus;
• 711 municípios de 11 estados eram positivos
para a principal espécie vetora, o T. infestans;
• a prevalência da infecção chagásica na po-
pulação rural era, então, de 4,2%, com mais al-
tos coeficientes em Minas Gerais (8,8%), Rio
Grande do Sul (8,8%), Goiás (7,4%) e Bahia
(5,4%), estados onde a dispersão e infestação
por T. infestans eram mais significativas.
Os recursos aplicados no controle da trans-
missão vetorial da doença de Chagas foram de
início aqueles disponibilizados pelo programa
de malária, erradicada de extensas áreas do Su-
deste e Nordeste. Isso, de certa maneira, impe-
diu o planejamento das ações de controle com
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
base em critérios estritamente epidemiológi-
cos, a partir da informação produzida pelos in-
quéritos entomológico e de soroprevalência da
doença de Chagas. É muito oportuna a trans-
crição do documento elaborado pelo grupo de
pesquisadores brasileiros (Aluizio Prata, Eduar-
do Olavo da Rocha e Silva, Guilherme Rodri-
gues da Silva, Joaquim Eduardo de Alencar, Jo-
sé Rodrigues Coura e Zigman Brener) ao então
Ministro da Saúde, em Brasília, Dr. Mário Au-
gusto de Castro Lima, em 23/8/1979. A íntegra
do documento segue abaixo (Prata, 1981):
“Documento elaborado pelo grupo de pes-
quisadores convidados pelo Ministério da Saú-
de para discussão e análise do combate à Doen-
ça de Chagas pela SUCAM.
O grupo convocado pelo Ministério da Saú-
de para analisar a situação atual do Controle
da Doença de Chagas considera que a doença de
Chagas constitui um dos problemas mais sérios
e urgentes do país. Por outro lado, está conven-
cido que no conjunto das grandes endemias, a
doença de Chagas representa o problema mais
vulnerável a uma intervenção técnica eficaz a
curto e médio prazo.
A doença destaca-se pelo elevado custo so-
cial incidente sobre a imensa parcela da força
de trabalho dedicada à produção agrícola, tan-
to mais quando se considera a importância es-
tratégica deste setor de produção no momento
atual de incremento dos programas de desen-
volvimento econômico e social do Brasil.
Calcula-se, com base em informações recen-
tes, que mais de 4 milhões de brasileiros encon-
tram-se infectados pelo Trypanosoma cruzi nu-
ma área endêmica que se estende do Piauí ao
Rio Grande do Sul.
A transmissão da infecção pelo barbeiro se
dá predominantemente nas áreas rurais de bai-
xa densidade populacional. Contudo, a intensi-
dade dos movimentos migratórios internos liga-
dos à dinâmica econômica, vêm transformando
a endemia rural em verdadeira endemia urba-
no-rural. Em alguns dos centros metropolita-
nos, a percentagem de trabalhadores acometi-
dos pela doença chega a níveis de 4% e até 7%,
dependendo da proporção de migrantes dentre
eles. Há indicadores de que este problema tende
a agravar-se se mantida a situação atual.
A magnitude do custo social da doença tor-
na-se aparente quando se considera o elevado
número de pessoas acometidas, ao lado de cer-
tas características da doença. A infecção chagá-
sica ocorre predominantemente nos primeiros
anos de vida. Os que sobrevivem a este período
inicial ou agudo permanecem infectados pelo
resto da vida, pela inexistência de tratamento
efetivo. Destes, mais da metade apresentará com-
DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL 9
prometimento cardíaco, geralmente nas idades
mais produtivas, muitas vezes fatal.
Realizando um retrospecto histórico, o Gru-
po lembra que o conhecimento da eficiência dos
inseticidas sobre os transmissores da doença da-
ta de 1949 e que, apesar disso, a transmissão
continua ocorrendo, sendo responsável por mi-
lhões de casos. A experiência acumulada revela
que nas áreas em que os inseticidas foram ade-
quadamente aplicados houve uma drástica re-
dução da população de vetores e consequente-
mente da transmissão. A persistência da ende-
mia se deve à irregularidade com que as campa-
nhas têm sido conduzidas, por motivos de ordem
administrativa e, principalmente, orçamentá-
ria. Na raiz dessa descontinuidade encontra-se
a falta de falta de uma definição clara sobre a
prioridade que o combate a esta endemia deve
merecer. Essa opção é hoje mais uma questão
mais de política governamental do que técnica.
Uma análise da atualidade desse programa
de controle revela que vivemos, apesar da difícil
conjuntura econômica nacional, um momento
histórico extremamente favorável a sua imple-
mentação, a saber:
• Os órgãos do Ministério da Saúde, particu-
larmente a SUCAM, dispõe, uma vez assegura-
dos os recursos financeiros, de condições técnicas
e operacionais aprimoradas ao longo dos anos e
perfeitamente adequadas para a profilaxia da
doença através do combate ao transmissor;
• Uma estimativa feita pelo Grupo mostra que
essa campanha, realizada a nível nacional, exi-
giria um investimento inicial que não excederia
Cr$ 900.000.000,00, com redução significativa
nos anos subsequentes;
• Trabalhos experimentais e, mais recentemen-
te, o desenvolvimento de uma campanha reali-
zada na área endêmica do Estado de São Paulo,
confirmaram a viabilidade do controle da trans-
missão domiciliar da doença;
• Estudos recentes sobre a distribuição dos ve-
tores e inquéritos sorológicos, realizados a nível
nacional, permitem um conhecimento detalha-
do da distribuição da doença de Chagas no
Brasil. O Grupo expressa sua preocupação de
que o retardamento da Campanha possa signi-
ficar uma perda da atualidade desses dados,
que são essenciais ao desenvolvimento do com-
bate à doença.
Esta abordagem direta do controle não im-
plica em subestimar a importância de outras
medidas relevantes, tais como a melhoria da
habitação e a educação para a saúde das popu-
lações que vivem em área endêmica. Essas me-
didas, entretanto, são destinadas a se concreti-
zarem a longo prazo, o que permitiria a persis-
tência de condições intoleráveis de transmissão,
VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.10
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
com a ocorrência de milhares de casos novos da
doença.
A doença de Chagas, como problema priori-
tário de saúde pública, torna-se mais importan-
te hoje que em períodos precedentes, mesmo
quando considerada sob o ângulo exclusiva-
mente econômico. A nova ênfase que é dada à
agricultura no anteprojeto do 3o PND; torna ur-
gente a necessidade de maior valorização e pro-
teção da força de trabalho dedicada ao setor
agrícola, como condição para a expansão proje-
tada para este setor de produção”.
Apenas em 1983, recursos do FINSOCIAL –
Fundo de Investimento Social –, juntamente com
aqueles provenientes do Ministério da Saúde,
foram alocados para o programa a fim de inter-
romper a cadeia de transmissão pelo controle
do vetor, através da desinsetização domiciliar
de toda área que se reconheceu endêmica. Nes-
sa decisão político-administrativa, foram fun-
damentais, de um lado, a consistência da equipe
técnica da então (SUCAM – Superintendência de
Campanhas de Saúde Pública e, de outro, o tra-
balho ingente da comunidade científica brasi-
leira, que mostrou ao governo os dados de custo
médico-social da endemia, oferecendo-lhe tam-
bém a pesquisa e o respaldo tecnológico para
ampliar de vez o programa. Além do mais, pre-
nunciou-lhe o bom êxito político e epidemioló-
gico que iria decorrer das ações de controle, des-
de que assegurada a continuidade necessária.
Situação atual e perspectivas
Ainda que as atividades tenham sido em parte
perturbadas a partir de 1986, em virtude das
repetidas epidemias de dengue no país e da
perda de pessoal, indicadores entomológicos
de uso rotineiro apontam para a virtual elimi-
nação da principal espécie vetora no país, Tria-
toma infestans, dos domicílios. Restam apenas
alguns focos de importância no nordeste do
Estado de Goiás e sul de Tocantins, na região
do Além São Francisco, na Bahia, no norte do
estado Rio Grande do Sul e no sudeste do Piauí.
O número de municípios com Triatoma in-
festans caiu de 711, em 1983, para apenas 102
em 1998 (dados provisórios). A participação re-
lativa de T. infestans no total de capturas, con-
sideradas todas as espécies, em 1983, era da or-
dem de 13,54% (84.334/622.822) e, em 1998, foi
de 0,20% (360/176.810). As taxas de infecção
natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4%
(1983) a 2,9% em 1997.
No caso das outras espécies, sobretudo Tria-
toma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e
Triatoma sordida, ainda que as respostas sejam
mais lentas, tem sido possível manter níveis de
infestação e de colonização intradomiciliar in-
compatíveis com a transmissão, apesar de que,
nesse caso, seja necessário um trabalho de vi-
gilância de caráter contínuo, com pronta inter-
venção, uma vez haja evidência de constituição
de colônias na habitação. A Tabela 1 apresenta
o panorama dos triatomíneos capturados em
1997 pela FNS no Brasil (exceto São Paulo), com
seus respectivos índices de infecção natural para
o Trypanosoma cruzi (Silveira & Vinhaes, 1998).
Chama atenção na tabela (que praticamen-
te se repete em 1998 e 1999) o ainda grande vo-
lume de capturas de T. sordida, que correspon-
de a 41,16% do total de triatomíneos captura-
dos no país, em contraste com a grande redu-
ção de T. infestans (somente 0,54% das captu-
ras) e de P. megistus (2,06%). Por seu turno, T.
brasiliensis e T. pseudomaculata, espécies ca-
racterísticas do Nordeste, representam 52,06%
dos triatomíneos capturados, o que evidencia
a importância daquela região (ver artigo espe-
cífico de Dias et al. neste mesmo fascículo). A
tabela ressalta, ainda, que a infecção natural
por T. cruzi das três espécies mais capturadas é
muito baixa em relação aos índices apresenta-
dos no passado, quando T. sordida alcançou
2,20%, T. brasiliensis 6,70% e T. pseudomacula-
ta 1,7%. Também se observou redução dessa
positividade para T. infestans (que era de 8,70%)
e para P. megistus (3,4%), conforme Castro Fi-
lho & Silveira (1979).
De modo geral, os dados demonstram co-
mo as medidas de controle adotadas até o mo-
mento vêm apresentando um bom impacto no
controle da doença, na prevalência da infecção,
no adoecimento e, mesmo, mortalidade por
doença de Chagas no país.
Inquéritos sorológicos feitos em crianças
nascidas após o início do programa revelaram
325 soro-reagentes, entre 226.138 amostras exa-
minadas, conforme a Tabela 2.
Já a prevalência de soro-reagentes entre
doadores na hemo-rede pública, em 1996, foi de
0,69%, em comparação a uma mediana supe-
rior aos 2% nos anos 70 (Dias & Schofield, 1998).
Por seu turno, o coeficiente de mortalidade
específica para doença de Chagas caiu de 5,2/
100.000 habitantes, em 1980, para 3,5/100.00,0
em 1997, e um número progressivamente me-
nor de internações causadas pela enfermidade
é registrado a cada ano na rede de assistência
médica pública e conveniada. Segundo dados
gerados de através de Autorizações de Interna-
ções Hospitalares pelo SUS (AIHs), o número de
internações por doença de Chagas em 1990 foi
de 1.836 internações contra 1.343 em 1998 (Sil-
veira & Vinhaes, 1998).
DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL 11
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
Há que se considerar sobre esses dados que
outros mecanismos de transmissão podem con-
tribuir para a produção de novos casos, espe-
cialmente através de transfusões de sangue e
da transmissão vertical mãe infectada/filho,
durante a gestação. Já os óbitos e casos inter-
nados correspondem basicamente à fase crô-
nica da doença, que se instala tardiamente e re-
presentam indivíduos contaminados há mui-
tos anos. De qualquer maneira e apesar das
eventuais distorções que possa haver, decor-
rentes do alcance e da forma de coleta desses
dados, as reduções observadas são de tal or-
dem que fica evidente o progresso havido no
controle da enfermidade no país, especialmen-
te nos últimos vinte anos.
É certo que a transmissão natural da doen-
ça de Chagas no país foi grandemente reduzida
e que há tecnologia bastante para sustentar os
níveis de controle alcançados. Em particular, o
Brasil e outros países do Cone Sul (Uruguai e
Chile) estão comemorando a eliminação do
Triatoma infestans em vastas regiões, o que re-
presentou enorme avanço nos índices de inci-
dência e de impacto da doença humana. Aliás,
a redução da transmissão vetorial sempre re-
Tabela 1
Número de exemplares de triatomíneos capturados, examinados, positivos e taxa de infecção natural
por Trypanosoma cruzi. Distribuição por espécie, Brasil, 1997.
Gênero e espécie capturados examinados positivos % positivos
Triatoma sordida 81.970 57.690 491 0,85
Triatoma brasiliensis 55.513 35.662 514 1,44
Triatoma pseudomaculata 48.145 34.467 444 1,29
Panstrongylus megistus 4.104 3.194 87 2,72
Panstrongylus lutzi 2.138 1.614 42 2,60
Triatoma rubrovaria 1.815 1.746 18 1,02
Rhodnius nasutus 1.577 1.090 5 0,46
Triatoma infestans 1.080 793 23 2,90
Rhodnius neglectus 823 495 8 1,62
Triatoma rubrofasciata 617 435 84 19,31
Triatoma vitticeps 326 248 67 27,02
Panstrongylus geniculatus 214 152 3 1,97
Rhodnius pictipes 195 171 18 10,53
Triatoma maculata 89 78 1 1,28
Triatoma melanocephala 77 47 6 12,77
Triatoma matogrossensis 63 51 0 0,00
Panstrongylus diasi 55 23 11 47,83
Triatoma tupinambai 46 44 0 0,00
Rhodnius prolixus 44 32 1 3,13
Triatoma pessoai (T. lenti) 40 13 1 7,69
Triatoma costalimai 34 30 0 0,00
Panstrongylus lignarius 27 23 13 56,52
Triatoma williami 22 18 0 0,00
Triatoma circunmaculata 15 14 1 7,14
Triatoma arthurneivai 13 11 0 0,00
Triatoma petrochiae 11 11 0 0,00
Triatoma tibiamaculata 10 10 1 10,00
Eratyrus mucronatus 9 8 1 12,50
Rhodnius brethesi 9 9 0 0,00
Triatoma guasu 7 5 0 0,00
Rhodnius domesticus 6 6 0 0,00
Triatoma deanei 1 0 – –
Cavernicola lenti 1 1 0 0,00
Rhodnius robustus 1 1 0 0,00
Outros 56 3 0 0,00
Totais 199.143 138.195 1.840 1,33
VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.12
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
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doença de Chagas pela SUCAM. In: Situação e
Perspectivas do Controle das Doenças Infecciosas e
Tabela 2
Inquérito sorológico em escolares de 7 a 14 anos (número de amostras positivas por idade), Brasil, 1989/1987.
Unidades Idade (em anos) Total % positivas no de amostras
da Federação 7 8 9 10 11 12 13 14 processadas
Alagoas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 7.335
Bahia ... ... ... 2 ... 1 0 2 7 0,03 26.657
Ceará ... 2 4 ... ... ... ... ... 9 0,02 38.429
Goiás ... 1 ... 1 ... 4 ... 3 57 0,45 12.584
Maranhão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 1.025
Mato Grosso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 14.138
Mato Grosso do Sul 0 0 0 0 ... 0 ... 0 2 0,05 3.891
Minas Gerais ... ... ... ... ... ... ... ... 21 0,07 29.738
Paraíba 7 1 6 3 4 3 3 8 35 0,16 21.769
Paraná 1 1 0 1 0 0 2 2 7 0,03 22.903
Pernambuco ... ... ... ... ... ... ... ... 1 0,05 1.864
Piauí ... 1 ... ... ... ... 1 ... 2 0,04 4.939
Rio Grande do Norte ... ... ... ... ... ... ... ... 25 0,20 12.583
Rio Grande do Sul 13 11 22 22 22 22 17 16 145 0,70 20.857
Sergipe ... ... ... ... ... ... ... ... 14 0,19 7.426
Total 21 17 32 29 26 30 23 31 325 0,14 226.138
Fonte: Grupo de Trabalho – Doença de Chagas, Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde.
sulta também na diminuição – a médio prazo –
de doadores de sangue e de gestantes infecta-
dos, o que reduz os riscos de transmissão trans-
fusional e congênita (Dias & Coura, 1997; Dias
& Schofield, 1998). No entanto, é fundamental
manter atenta vigilância epidemiológica – no
caso do componente entomológico com o en-
volvimento da população e dos serviços locais
de saúde – e dispor de recursos suficientes pa-
ra isso. Para o Brasil, esse desafio é hoje ainda
maior, quando se observa uma progressiva des-
centralização da Fundação Nacional de Saúde,
devendo suas atividades ser absorvidas por es-
tados e municípios.
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Chagas. Um Manual Prático para o Clínico Geral
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  • 1. 7 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000 ARTIGO ARTICLE Doença de Chagas no Brasil Chagas disease in Brazil 1 Gerência Técnica de Doença de Chagas, Centro Nacional de Epidemiologia, Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde. Setor de Autarquias Sul, Brasília, DF 70070-000, Brasil. 2 Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde. C.P. 1743, Belo Horizonte, MG 30190-002, Brasil. jcpdias@cpqrr.fiocruz.br Márcio C. Vinhaes 1 João Carlos Pinto Dias 2 Abstract This article presents the current situation for Chagas disease vectors in Brazil, based on data from the Brazilian National Health Foundation (FNS). Over the course of the last 20 years, continuous chemical control has resulted in a clear reduction of triatomine densities and Trypanosoma cruzi in Brazilian dwellings. Results have been particularly promising in relation to Triatoma infestans and Panstrongylus megistus, considered the most important species in the past. In parallel, data from school serological surveys, hospitalized patients, and mortality records show an important decrease in the disease. Nevertheless, some areas of the Brazilian Northeast and some residual foci of Triatoma infestans and Panstrongylus megistus remain as major challenges for public health authorities, requiring effective epidemiological surveillance. States and municipalities are required to assume this task at present, as the traditional Brazilian National Health Foundation is undergoing decentralization. Key words Chagas Disease; Triatominae; Insect Vectors; Vector Control; Prevention and Control Resumo Sumariam-se os dados da Fundação Nacional de Saúde (FNS) sobre o estado atual dos vetores da doença de Chagas no Brasil, verificando-se que após vinte anos de controle químico continuado houve franca redução dos índices triatomínico-tripanosômicos, particularmente para espécies como Triatoma infestans e Panstrongylus megistus. Em paralelo, dados de sorolo- gia escolar, de internações e de mortalidade pela doença indicam descenso nas taxas de incidên- cia e impacto médico social da protozoose, restando áreas mais preocupantes, como o Nordeste e resíduos de T. infestans. Impõe-se urgente uma vigilância epidemiológica efetiva, a ser realizada por estados e municípios ante o processo de descentralização da FNS. Palavras-chave Doença de Chagas; Triatominae; Insetos Vetores; Controle de Vetores; Prevenção e Controle
  • 2. VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.8 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000 Introdução O presente texto objetiva, de maneira sumária, contextualizar o problema da doença de Cha- gas e de seu controle no Brasil, para melhor en- tendimento das questões da doença no Nordes- te brasileiro e das discussões entomológicas e político-administrativas a ela pertinentes. A doença de Chagas é uma das patologias de mais larga distribuição no continente ame- ricano. É conhecida a existência de vetores da doença desde o sul dos Estados Unidos à Ar- gentina. São mais de cem espécies responsá- veis pela transmissão natural da infecção pelo Trypanosoma cruzi, intervindo diretamente na sua veiculação no ambiente domiciliar ou par- ticipando na manutenção da enzootia chagási- ca. Estima-se que sejam de 16 a 18 milhões os indivíduos infectados e de aproximadamente oitenta milhões a população em risco de con- taminação na América Latina (Schmunis, 1997; WHO, 1991). A doença de Chagas é um exem- plo típico de uma injúria orgânica resultante das alterações produzidas pelo ser humano ao meio ambiente, das distorções econômicas e das injunções sociais. O protozoário responsá- vel pela parasitose, Trypanosoma cruzi, vivia restrito à situação silvestre, circulando entre mamíferos do ambiente natural, através do in- seto vetor ou, também, muito comumente, por via oral (ingestão de vetores e mamíferos infec- tados). Foi o homem quem invadiu esses ecó- topos e se fez incluir no ciclo epidemiológico da doença, oferecendo ao hemíptero vetor vi- vendas rurais de péssima qualidade, frutos de perversas relações de produção e de políticas sociais restritivas (Dias & Borges Dias, 1979; Dias & Coura, 1997). Os triatomíneos, hematófagos estritos, en- contraram naquelas habitações uma condição ideal de abrigo e oferta alimentar abundante, tornando a transmissão vetorial no mecanismo primário de difusão da doença. A adaptação dos triatomíneos à vivenda humana (domici- liação e colonização) mostrou-se eficiente para cerca de uma dezena de espécies e é conside- rada fator primordial da ocorrência e da expan- são da doença de Chagas humana. Estabeleci- da a transmissão vetorial da doença, outros me- canismos foram a ele conseqüentes e são, nes- se sentido, secundários ou alternativos, princi- palmente a transmissão transfusional e a trans- missão transplacentária (congênita). É fácil perceber que as distorções econômi- cas influenciam fortemente a distribuição so- cial da parasitose, na medida em que ocorrem deficiências na qualidade de vida do homem interiorano. Historicamente, em toda a Améri- ca Latina, essa qualidade já se acha profunda- mente comprometida, especialmente em rela- ção às condições de moradia (que interessam no caso em particular da domiciliação dos tria- tomíneos), mas também no que concerne à saúde e à educação, perpetuando inexoráveis ciclos de pobreza/enfermidade (Dias & Borges Dias, 1979; Dias, 1999). História e retrospectiva do controle da doença no Brasil O controle da transmissão vetorial da doença de Chagas no país, institucionalizado em 1950 pelo Serviço Nacional de Malária, foi sistemati- zado e estruturado na forma de programa de alcance nacional apenas a partir de 1975, ape- sar da comprovada eficácia do uso de insetici- das de ação residual – então o hexaclorociclo- hexano a 6,5% – na profilaxia da doença. Até os anos 70, apenas o Estado de São Paulo manti- nha ações regulares de controle, em paralelo com trabalhos pioneiros de investigação em Minas Gerais (Município de Bambuí e algumas áreas do Triângulo Mineiro), conforme Silveira (1999). A partir de 1975, foi delimitada a área onde há risco de transmissão para o restante do país, através de inquérito de soroprevalência da infecção na população humana e de inqué- rito entomológico, já como parte da rotina de operações. Os resultados mostraram que: • a área com risco de transmissão vetorial correspondia a 36% do território nacional, com triatomíneos domiciliares em 2.493 municípios distribuídos em 18 estados; • das mais de 42 espécies de triatomíneos en- tão catalogados no Brasil, trinta estavam pre- sentes no ambiente domiciliar, mas não mais do que cinco tinham participação direta na transmissão domiciliar da doença: Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseu- domaculata, Triatoma sordida e Panstrongylus megistus; • 711 municípios de 11 estados eram positivos para a principal espécie vetora, o T. infestans; • a prevalência da infecção chagásica na po- pulação rural era, então, de 4,2%, com mais al- tos coeficientes em Minas Gerais (8,8%), Rio Grande do Sul (8,8%), Goiás (7,4%) e Bahia (5,4%), estados onde a dispersão e infestação por T. infestans eram mais significativas. Os recursos aplicados no controle da trans- missão vetorial da doença de Chagas foram de início aqueles disponibilizados pelo programa de malária, erradicada de extensas áreas do Su- deste e Nordeste. Isso, de certa maneira, impe- diu o planejamento das ações de controle com
  • 3. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000 base em critérios estritamente epidemiológi- cos, a partir da informação produzida pelos in- quéritos entomológico e de soroprevalência da doença de Chagas. É muito oportuna a trans- crição do documento elaborado pelo grupo de pesquisadores brasileiros (Aluizio Prata, Eduar- do Olavo da Rocha e Silva, Guilherme Rodri- gues da Silva, Joaquim Eduardo de Alencar, Jo- sé Rodrigues Coura e Zigman Brener) ao então Ministro da Saúde, em Brasília, Dr. Mário Au- gusto de Castro Lima, em 23/8/1979. A íntegra do documento segue abaixo (Prata, 1981): “Documento elaborado pelo grupo de pes- quisadores convidados pelo Ministério da Saú- de para discussão e análise do combate à Doen- ça de Chagas pela SUCAM. O grupo convocado pelo Ministério da Saú- de para analisar a situação atual do Controle da Doença de Chagas considera que a doença de Chagas constitui um dos problemas mais sérios e urgentes do país. Por outro lado, está conven- cido que no conjunto das grandes endemias, a doença de Chagas representa o problema mais vulnerável a uma intervenção técnica eficaz a curto e médio prazo. A doença destaca-se pelo elevado custo so- cial incidente sobre a imensa parcela da força de trabalho dedicada à produção agrícola, tan- to mais quando se considera a importância es- tratégica deste setor de produção no momento atual de incremento dos programas de desen- volvimento econômico e social do Brasil. Calcula-se, com base em informações recen- tes, que mais de 4 milhões de brasileiros encon- tram-se infectados pelo Trypanosoma cruzi nu- ma área endêmica que se estende do Piauí ao Rio Grande do Sul. A transmissão da infecção pelo barbeiro se dá predominantemente nas áreas rurais de bai- xa densidade populacional. Contudo, a intensi- dade dos movimentos migratórios internos liga- dos à dinâmica econômica, vêm transformando a endemia rural em verdadeira endemia urba- no-rural. Em alguns dos centros metropolita- nos, a percentagem de trabalhadores acometi- dos pela doença chega a níveis de 4% e até 7%, dependendo da proporção de migrantes dentre eles. Há indicadores de que este problema tende a agravar-se se mantida a situação atual. A magnitude do custo social da doença tor- na-se aparente quando se considera o elevado número de pessoas acometidas, ao lado de cer- tas características da doença. A infecção chagá- sica ocorre predominantemente nos primeiros anos de vida. Os que sobrevivem a este período inicial ou agudo permanecem infectados pelo resto da vida, pela inexistência de tratamento efetivo. Destes, mais da metade apresentará com- DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL 9 prometimento cardíaco, geralmente nas idades mais produtivas, muitas vezes fatal. Realizando um retrospecto histórico, o Gru- po lembra que o conhecimento da eficiência dos inseticidas sobre os transmissores da doença da- ta de 1949 e que, apesar disso, a transmissão continua ocorrendo, sendo responsável por mi- lhões de casos. A experiência acumulada revela que nas áreas em que os inseticidas foram ade- quadamente aplicados houve uma drástica re- dução da população de vetores e consequente- mente da transmissão. A persistência da ende- mia se deve à irregularidade com que as campa- nhas têm sido conduzidas, por motivos de ordem administrativa e, principalmente, orçamentá- ria. Na raiz dessa descontinuidade encontra-se a falta de falta de uma definição clara sobre a prioridade que o combate a esta endemia deve merecer. Essa opção é hoje mais uma questão mais de política governamental do que técnica. Uma análise da atualidade desse programa de controle revela que vivemos, apesar da difícil conjuntura econômica nacional, um momento histórico extremamente favorável a sua imple- mentação, a saber: • Os órgãos do Ministério da Saúde, particu- larmente a SUCAM, dispõe, uma vez assegura- dos os recursos financeiros, de condições técnicas e operacionais aprimoradas ao longo dos anos e perfeitamente adequadas para a profilaxia da doença através do combate ao transmissor; • Uma estimativa feita pelo Grupo mostra que essa campanha, realizada a nível nacional, exi- giria um investimento inicial que não excederia Cr$ 900.000.000,00, com redução significativa nos anos subsequentes; • Trabalhos experimentais e, mais recentemen- te, o desenvolvimento de uma campanha reali- zada na área endêmica do Estado de São Paulo, confirmaram a viabilidade do controle da trans- missão domiciliar da doença; • Estudos recentes sobre a distribuição dos ve- tores e inquéritos sorológicos, realizados a nível nacional, permitem um conhecimento detalha- do da distribuição da doença de Chagas no Brasil. O Grupo expressa sua preocupação de que o retardamento da Campanha possa signi- ficar uma perda da atualidade desses dados, que são essenciais ao desenvolvimento do com- bate à doença. Esta abordagem direta do controle não im- plica em subestimar a importância de outras medidas relevantes, tais como a melhoria da habitação e a educação para a saúde das popu- lações que vivem em área endêmica. Essas me- didas, entretanto, são destinadas a se concreti- zarem a longo prazo, o que permitiria a persis- tência de condições intoleráveis de transmissão,
  • 4. VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.10 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000 com a ocorrência de milhares de casos novos da doença. A doença de Chagas, como problema priori- tário de saúde pública, torna-se mais importan- te hoje que em períodos precedentes, mesmo quando considerada sob o ângulo exclusiva- mente econômico. A nova ênfase que é dada à agricultura no anteprojeto do 3o PND; torna ur- gente a necessidade de maior valorização e pro- teção da força de trabalho dedicada ao setor agrícola, como condição para a expansão proje- tada para este setor de produção”. Apenas em 1983, recursos do FINSOCIAL – Fundo de Investimento Social –, juntamente com aqueles provenientes do Ministério da Saúde, foram alocados para o programa a fim de inter- romper a cadeia de transmissão pelo controle do vetor, através da desinsetização domiciliar de toda área que se reconheceu endêmica. Nes- sa decisão político-administrativa, foram fun- damentais, de um lado, a consistência da equipe técnica da então (SUCAM – Superintendência de Campanhas de Saúde Pública e, de outro, o tra- balho ingente da comunidade científica brasi- leira, que mostrou ao governo os dados de custo médico-social da endemia, oferecendo-lhe tam- bém a pesquisa e o respaldo tecnológico para ampliar de vez o programa. Além do mais, pre- nunciou-lhe o bom êxito político e epidemioló- gico que iria decorrer das ações de controle, des- de que assegurada a continuidade necessária. Situação atual e perspectivas Ainda que as atividades tenham sido em parte perturbadas a partir de 1986, em virtude das repetidas epidemias de dengue no país e da perda de pessoal, indicadores entomológicos de uso rotineiro apontam para a virtual elimi- nação da principal espécie vetora no país, Tria- toma infestans, dos domicílios. Restam apenas alguns focos de importância no nordeste do Estado de Goiás e sul de Tocantins, na região do Além São Francisco, na Bahia, no norte do estado Rio Grande do Sul e no sudeste do Piauí. O número de municípios com Triatoma in- festans caiu de 711, em 1983, para apenas 102 em 1998 (dados provisórios). A participação re- lativa de T. infestans no total de capturas, con- sideradas todas as espécies, em 1983, era da or- dem de 13,54% (84.334/622.822) e, em 1998, foi de 0,20% (360/176.810). As taxas de infecção natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4% (1983) a 2,9% em 1997. No caso das outras espécies, sobretudo Tria- toma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida, ainda que as respostas sejam mais lentas, tem sido possível manter níveis de infestação e de colonização intradomiciliar in- compatíveis com a transmissão, apesar de que, nesse caso, seja necessário um trabalho de vi- gilância de caráter contínuo, com pronta inter- venção, uma vez haja evidência de constituição de colônias na habitação. A Tabela 1 apresenta o panorama dos triatomíneos capturados em 1997 pela FNS no Brasil (exceto São Paulo), com seus respectivos índices de infecção natural para o Trypanosoma cruzi (Silveira & Vinhaes, 1998). Chama atenção na tabela (que praticamen- te se repete em 1998 e 1999) o ainda grande vo- lume de capturas de T. sordida, que correspon- de a 41,16% do total de triatomíneos captura- dos no país, em contraste com a grande redu- ção de T. infestans (somente 0,54% das captu- ras) e de P. megistus (2,06%). Por seu turno, T. brasiliensis e T. pseudomaculata, espécies ca- racterísticas do Nordeste, representam 52,06% dos triatomíneos capturados, o que evidencia a importância daquela região (ver artigo espe- cífico de Dias et al. neste mesmo fascículo). A tabela ressalta, ainda, que a infecção natural por T. cruzi das três espécies mais capturadas é muito baixa em relação aos índices apresenta- dos no passado, quando T. sordida alcançou 2,20%, T. brasiliensis 6,70% e T. pseudomacula- ta 1,7%. Também se observou redução dessa positividade para T. infestans (que era de 8,70%) e para P. megistus (3,4%), conforme Castro Fi- lho & Silveira (1979). De modo geral, os dados demonstram co- mo as medidas de controle adotadas até o mo- mento vêm apresentando um bom impacto no controle da doença, na prevalência da infecção, no adoecimento e, mesmo, mortalidade por doença de Chagas no país. Inquéritos sorológicos feitos em crianças nascidas após o início do programa revelaram 325 soro-reagentes, entre 226.138 amostras exa- minadas, conforme a Tabela 2. Já a prevalência de soro-reagentes entre doadores na hemo-rede pública, em 1996, foi de 0,69%, em comparação a uma mediana supe- rior aos 2% nos anos 70 (Dias & Schofield, 1998). Por seu turno, o coeficiente de mortalidade específica para doença de Chagas caiu de 5,2/ 100.000 habitantes, em 1980, para 3,5/100.00,0 em 1997, e um número progressivamente me- nor de internações causadas pela enfermidade é registrado a cada ano na rede de assistência médica pública e conveniada. Segundo dados gerados de através de Autorizações de Interna- ções Hospitalares pelo SUS (AIHs), o número de internações por doença de Chagas em 1990 foi de 1.836 internações contra 1.343 em 1998 (Sil- veira & Vinhaes, 1998).
  • 5. DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL 11 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000 Há que se considerar sobre esses dados que outros mecanismos de transmissão podem con- tribuir para a produção de novos casos, espe- cialmente através de transfusões de sangue e da transmissão vertical mãe infectada/filho, durante a gestação. Já os óbitos e casos inter- nados correspondem basicamente à fase crô- nica da doença, que se instala tardiamente e re- presentam indivíduos contaminados há mui- tos anos. De qualquer maneira e apesar das eventuais distorções que possa haver, decor- rentes do alcance e da forma de coleta desses dados, as reduções observadas são de tal or- dem que fica evidente o progresso havido no controle da enfermidade no país, especialmen- te nos últimos vinte anos. É certo que a transmissão natural da doen- ça de Chagas no país foi grandemente reduzida e que há tecnologia bastante para sustentar os níveis de controle alcançados. Em particular, o Brasil e outros países do Cone Sul (Uruguai e Chile) estão comemorando a eliminação do Triatoma infestans em vastas regiões, o que re- presentou enorme avanço nos índices de inci- dência e de impacto da doença humana. Aliás, a redução da transmissão vetorial sempre re- Tabela 1 Número de exemplares de triatomíneos capturados, examinados, positivos e taxa de infecção natural por Trypanosoma cruzi. Distribuição por espécie, Brasil, 1997. Gênero e espécie capturados examinados positivos % positivos Triatoma sordida 81.970 57.690 491 0,85 Triatoma brasiliensis 55.513 35.662 514 1,44 Triatoma pseudomaculata 48.145 34.467 444 1,29 Panstrongylus megistus 4.104 3.194 87 2,72 Panstrongylus lutzi 2.138 1.614 42 2,60 Triatoma rubrovaria 1.815 1.746 18 1,02 Rhodnius nasutus 1.577 1.090 5 0,46 Triatoma infestans 1.080 793 23 2,90 Rhodnius neglectus 823 495 8 1,62 Triatoma rubrofasciata 617 435 84 19,31 Triatoma vitticeps 326 248 67 27,02 Panstrongylus geniculatus 214 152 3 1,97 Rhodnius pictipes 195 171 18 10,53 Triatoma maculata 89 78 1 1,28 Triatoma melanocephala 77 47 6 12,77 Triatoma matogrossensis 63 51 0 0,00 Panstrongylus diasi 55 23 11 47,83 Triatoma tupinambai 46 44 0 0,00 Rhodnius prolixus 44 32 1 3,13 Triatoma pessoai (T. lenti) 40 13 1 7,69 Triatoma costalimai 34 30 0 0,00 Panstrongylus lignarius 27 23 13 56,52 Triatoma williami 22 18 0 0,00 Triatoma circunmaculata 15 14 1 7,14 Triatoma arthurneivai 13 11 0 0,00 Triatoma petrochiae 11 11 0 0,00 Triatoma tibiamaculata 10 10 1 10,00 Eratyrus mucronatus 9 8 1 12,50 Rhodnius brethesi 9 9 0 0,00 Triatoma guasu 7 5 0 0,00 Rhodnius domesticus 6 6 0 0,00 Triatoma deanei 1 0 – – Cavernicola lenti 1 1 0 0,00 Rhodnius robustus 1 1 0 0,00 Outros 56 3 0 0,00 Totais 199.143 138.195 1.840 1,33
  • 6. VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.12 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000 Referências CASTRO FILHO, J. & SILVEIRA, A. C., 1979. Distribui- ção da doença de Chagas no Brasil. Revista Brasi- leira de Malariologia e Doenças Tropicais, 31:85-97. DIAS, J. C. P., 1999. Epidemiologia. In: Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas (Z. Brener, Z. A. Andra- de & M. Barral Netto, org.), pp. 48-74, Rio de Ja- neiro: Guanabara Koogan Editora. DIAS, J. C. P. & BORGES DIAS, R., 1979. Aspectos so- ciais, econômicos e culturais da doença de Cha- gas. Ciência e Cultura, 31:105-124. DIAS, J. C. P. & COURA, J. R., 1997. Epidemiologia. In: Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas. Uma Abordagem Prática para o Clínico Geral (J. C. P. Dias & J. R. Coura, org.), pp. 33-66, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. DIAS, J. C. P. & SCHOFIELD, C. J., 1998. Controle da transmissão transfusional da doença de Chagas na Iniciativa do Cone Sul. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 31:373-383. PRATA, A. R., 1981. Documento elaborado pelo grupo de pesquisadores convidados pelo Ministério da Saúde para a discussão e análise do combate à doença de Chagas pela SUCAM. In: Situação e Perspectivas do Controle das Doenças Infecciosas e Tabela 2 Inquérito sorológico em escolares de 7 a 14 anos (número de amostras positivas por idade), Brasil, 1989/1987. Unidades Idade (em anos) Total % positivas no de amostras da Federação 7 8 9 10 11 12 13 14 processadas Alagoas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 7.335 Bahia ... ... ... 2 ... 1 0 2 7 0,03 26.657 Ceará ... 2 4 ... ... ... ... ... 9 0,02 38.429 Goiás ... 1 ... 1 ... 4 ... 3 57 0,45 12.584 Maranhão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 1.025 Mato Grosso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 14.138 Mato Grosso do Sul 0 0 0 0 ... 0 ... 0 2 0,05 3.891 Minas Gerais ... ... ... ... ... ... ... ... 21 0,07 29.738 Paraíba 7 1 6 3 4 3 3 8 35 0,16 21.769 Paraná 1 1 0 1 0 0 2 2 7 0,03 22.903 Pernambuco ... ... ... ... ... ... ... ... 1 0,05 1.864 Piauí ... 1 ... ... ... ... 1 ... 2 0,04 4.939 Rio Grande do Norte ... ... ... ... ... ... ... ... 25 0,20 12.583 Rio Grande do Sul 13 11 22 22 22 22 17 16 145 0,70 20.857 Sergipe ... ... ... ... ... ... ... ... 14 0,19 7.426 Total 21 17 32 29 26 30 23 31 325 0,14 226.138 Fonte: Grupo de Trabalho – Doença de Chagas, Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde. sulta também na diminuição – a médio prazo – de doadores de sangue e de gestantes infecta- dos, o que reduz os riscos de transmissão trans- fusional e congênita (Dias & Coura, 1997; Dias & Schofield, 1998). No entanto, é fundamental manter atenta vigilância epidemiológica – no caso do componente entomológico com o en- volvimento da população e dos serviços locais de saúde – e dispor de recursos suficientes pa- ra isso. Para o Brasil, esse desafio é hoje ainda maior, quando se observa uma progressiva des- centralização da Fundação Nacional de Saúde, devendo suas atividades ser absorvidas por es- tados e municípios. Parasitárias (A. R. Prata, org.), pp. 317-319, Bra- sília: Editora Universidade de Brasília. SILVEIRA, A. C., 1999. Profilaxia. In: Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas (Z. Brener, Z. A. An- drade & M. Barral Netto, org.), pp. 75-87, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Editora. SILVEIRA, A. C.; FEITOSA, V. R. & BORGES, R., 1984. Distribuição de triatomíneos domiciliados no pe- ríodo 1975/1983 no Brasil. Revista Brasileira de Malariogia e Doenças Tropicais, 36:15-312. SILVEIRA, A. C. & VINHAES, M. C., 1998. Doença de Chagas: Aspectos epidemiológicos e de controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropi- cal, 31:15-60. SCHMUNIS, G. A., 1997. Tripanossomíase americana: Seu impacto nas Américas e perspectivas de eli- minação. In: Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas. Um Manual Prático para o Clínico Geral (J. C. P. Dias & J. R. Coura, eds.), pp. 11-24, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. WHO (World Health Organization), 1991. Control of Chagas Disease. WHO Technical Report Series 811. Geneva: WHO.