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Preparação e
administração da
nutrição artificial
Cuidados

Abílio Cardoso Teixeira
Mestre Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no Serviço de Cuidados Intensivos 1 do CHP-HSA
Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI
Maslow (1943): comida e água são duas das mais fundamentais necessidades
fisiológicas

Roper et al. (1996): consideram comer e beber atividades essenciais ao viver. Falhas
nas mesmas requerem suporte de Enfermagem.
A abordar
“Preâmbulo”: alguns aspetos
Nutrição Artificial: como, quando e onde
O Enfermeiro e a Nutrição Artificial
Nutrição Entérica
Nutrição Parentérica
Aspetos éticos
“Preâmbulo”

alguns aspetos
(Kondrup et al., 2003)
“Preâmbulo”: alguns aspetos
40% dos clientes admitidos em unidades hospitalares: risco de
desnutrição
aproximadamente

(Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011)

insuficiente ingestão alimentos: papel fulcral (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011)

Prevalência da Desnutrição

Doentes crónicos: 12%
Residentes em lares: 15 a 30%
Na admissão hospitalar: 40 a 45%
Hospitalizados > 60 anos: 50%
Hospitalizados > 80 anos: 77%

“European Nutrition For Health Alliance”

Pedersen, P. U., Tewes, M., & Bjerrum, M. (2012). Implementing nutritional guidelines -- the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners. Scandinavian journal of caring
sciences, 26(1), 178–85. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00912.x
“Preâmbulo”: alguns aspetos
Prevalência da Desnutrição
…verifica-se em todas as idades;
> incidência nos idosos e doentes c/ doenças crónicas
> incidência nos doentes hospitalizados
ocorre tanto nos países desenvolvidos como subdesenvolvidos.
“Preâmbulo”: alguns aspetos
inaceitável de doentes desnutridos nos hospitais com

Número
efeitos imperativos, a nível:
•duração

do internamento hospitalar;
•tempo de reabilitação;
•qualidade de vida;
•custos.
Resolução do Conselho da Europa ( ResAP 2003)
“Preâmbulo”: alguns aspetos

Kim, H; Stotts, NA; Froelicher, ES; Engler, ME; Porter, C; Kwak, H (2012) Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 21, 2860–
2869
“Preâmbulo”: alguns aspetos
“Preâmbulo”: alguns aspetos
Há um claro papel para os enfermeiros que irão auxiliar na redução

da prevalência de desnutrição

hospitalar, mas a

implementação bem-sucedida só pode ocorrer com o apoio da

equipa multidisciplinar.

Jefferies, D.; Johnson, J.; Ravens, J. (2011). Nurturing and nourishing: the nurses’ role in nutritional care. Journal of Clinical Nursing, 20, 317–330 317 doi: 10.1111/j.13652702.2010.03502.x
“Preâmbulo”: alguns aspetos
“Preâmbulo”: alguns aspetos
Quem faz o quê?...

Enfermeiro, Médico, Nutricionista,
Farmacêutico, Dietista, Cozinheira,
Assistente operacional, ...
Porque iniciar suporte nutricional por via
artificial?

Enfermeiros afirmam que:
bons cuidados nutricionais são acentuados quando se é capaz de avaliar se o
cliente é capaz de comer ou precisa de ajuda, para fazer escolhas visíveis para o
cliente (Bjerrum, Tewes & Preben, 2012)

Bjerrum, M., Tewes, M., & Pedersen, P. (2012). Nurses’ self-reported knowledge about and attitude to nutrition -- before and after a training programme. Scandinavian journal of caring
sciences, 26(1), 81–9. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00906.x
Suporte nutricional por via
artificial?

Como, quando e onde?
Suporte nutricional por via
artificial?

Como, quando e onde?
NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
NA: como, quando e onde?

Privilegiar a via

entérica:

se integridade e funcionamento do tracto gastrointestinal
preservados
NA: como, quando e onde?
Necessidade de prescrição de nutrição (nutrientes) de acordo com o cálculo das

necessidades → proporção, quantidade, forma de administração.

Prescritor da terapêutica nutricional:
Ter em conta o peso real ou atual do doente;
Terapêutica deve ser encarada como parte integrante da estratégia de
tratamento

Infarmed (2013). Nutriç ã Artifical. Disponível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=188
o
Nutrição Entérica
(NE)

Atitudes perante...
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
54 anos de idade
Vítima de acidente de viação
Politraumatizado:
TVM
TCE
Trauma torácio
Fratura membro inferior
Antecedentes pessoais
Não conhecidos
Plano de tratamento (imediato):
Monitorização PIC
Dreno torácico
Tratamento do TVM após estabilização
Sedação e analgesia
Ventilação mecânica
Admissão na UCI
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Avaliação nutricional
Monitorização do risco de desnutrição
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica

Fonte: INFARMED, 2013
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

≠’s modelos de atuação

Princípios: os mesmos!

Fonte: INFARMED, 2013
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica não deve ser administrada a doentes que não
estejam desnutridos ou em risco, que não tenham inadequada ou insegura
ingestão oral (Nível de evidência = A)
A doentes internados em serviços médicos, cirúrgicos ou unidades de cuidados
intensivos, desnutridos ou em risco de desnutrição; com inadequada
ou insegura ingestão oral, com o trato gastrointestinal disponível, deve ser
administrada nutrição artificial, por via entérica (Nível de evidência = B)

National Collaborating Centre for Acute Care (2006)
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica

acesso, ingestão, digestão, absorção e metabolização de substâncias bioquímicas - os nutrientes em quantidades e proporções tais que permitem a normal morfologia e funcionamento das
estruturas subcelulares e celulares, e mesmo o adequado desenvolvimento e maturação.
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica

Do grego: enterikós, «relativo ao intestino»
enterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09].
Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/enterica>.
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica

Administrar nutrientes a partir de dietas quimicamente definidas, através de sonda
NE pode ser “entregue” no estômago ou em partes mais distais do trato alimentar: póspiloro
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Conceito:
administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas com
formulas quimicamente conhecidas
infusão no estômago ou no intestino delgado, através de sondas.

Objetivo:
atender as necessidades nutricionais do organismo (ingestão oral inadequada ou impossível)

Requisito:
Trato Gastrointestinal funcionante.
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
• Mais fisiológica
• Pode receber nutrientes complexos (proteínas
integrais e fibras)
• Manutenção da integridade da mucosa
intestinal
• Manutenção do pH e a flora intestinal normais
• Estimulo da atividade imunológica intestinal
• Proteção contra a translocação bacteriana
• Menor índice de complicações
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica

Contra-indicações relativas: ausência de ruídos hidroaéreos, distensão abdominal e pancreatite.
Contra-indicações absolutas: isquemia intestinal, obstrução intestinal, peritonite generalizada, estado
grave de choque, instabilidade hemodinâmica.
Ainda contra-indicada: diarreia severa, vómitos persistentes, hemorragia digestiva aguda.
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Objetivos

• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável ou insuficiente;
• Repor o estado nutricional quando alterado e/ou manter um aporte nutricional
adequado;
• Manter e repor o equilíbrio hidro-electrolítico;
• Preservar a sequência normal do metabolismo intestinal e hepático;
• Modular a resposta imune favoravelmente;
• No indivíduo doente, diminuir complicações e melhorar prognóstico da patologia
subjacente.
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Complicações

Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias, hemorragia nasal,
deslocação não intencional da sonda, necrose na asa do nariz.
Complicações Gastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação e
distensão abdominal.
Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia.
Complicações Infeciosas: pneumonia por aspiração e contaminação da nutrição.
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Complicações

Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias,

Atitudes para minimizar:

hemorragia nasal, deslocação não intencional da sonda, necrose na

Elevação do leito de 30º a 45º (nível de evidência = A)
asa do nariz.

AdministraçãoGastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos,
Complicações pós-pilórica
diarreia, obstipação e distensão abdominal.
Administração de agentes promotores da motilidade
Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia.
Complicações

Infeciosas:

pneumonia

aspiração e contaminação da nutrição.

por
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Explicar

necessidade,

benefícios,

possíveis complicações e procedimento;
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Cuidados à boca
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Despistar

edemas

aumento

tecidular,

maleolares

ou

distensão abdominal, e auscultar
ruídos intestinais periodicamente
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Calcular o aporte e eliminação de

líquidos diariamente
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Controlar

os

níveis

de

glicemia.

Retirado de: Schmeltz (2011)
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Trocar periodicamente as conexões e

sistemas de administração
da nutrição.
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Estar

atento

indesejados:
diarreias.

a

náuseas,

sintomas
vómitos

ou
O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Cliente com NE domiciliária: treinado para o manuseamento das fórmulas e vias de
acesso e ser conhecedor, das possíveis complicações, como evitá-las e como fazer a
sua identificação.

Imagem:
http://bit.ly/16pRsZr
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Acompanhamento e avaliação da evolução nutricional,
com

reavaliação do estado nutricional

em

intervalos frequentes , enquanto um indivíduo está em
risco. (Nível de Evidência = C)

suplementos
nutricionais
hiperproteicos, para além da dieta habitual, para os
Oferecer

indivíduos com risco nutricional e risco de úlcera de
pressão por causa de doenças agudas ou crónicas , ou
após uma intervenção cirúrgica. (Nível de Evidência = A)
Administrar

suplementos nutricionais orais

entre as refeições regulares, evitando a redução da
comida normal e ingestão de líquidos durante as refeições
regulares. (Nível de Evidência = C)
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Inicio precoce (via entérica) nas primeiras 12h (Nível
de evidência = B)
Preferencialmente o suporte nutricional deve ser por
via entérica (Nível de evidência = C)

Recomendadas estratégias não nutricionais
para
redução
do
hipermetaboloismo
e
hipercatabolismo (Nível de evidência = B)

Rousseau, A.-F., Losser, M.-R., Ichai, C., & Berger, M. M. (2013). ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clinical nutrition, 32(4), 497–502.
doi:10.1016/j.clnu.2013.02.012
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Administração de glutamina por via entérica deve
ser considerada em doente queimados e após trauma.
(2 estudos de nível 1 e 7 estudos de nível 2)
Não há dados suficientes que suportem o seu uso em
outros doentes críticos.

Canadian Clinical Practice Guidelines (2013)
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

()
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Administração de medicação por via entérica:
•Água corrente: não deve ser usada, em especial aquando da administração pós-pilórica;
•Água purificada (água estéril para irrigação) deve ser usada para diluente ou para
flushing;

Fonte de contaminação:
•Poderão conter microorganismos patogénicos, pesticidas e metais pesados. Metais poderão
interagir com a medicação.
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
?

O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Infeç õ associadas aos cuidados de saú
es
de, com substâ
ncias contaminadas, ocorre
aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica.
o
o

Recomendada a desinfeç ão dos locais de conexão com á
lcool isopropílico.
Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas
enté ricas (nível de evidê
ncia = A)

Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de
o
o
acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê
es
ncia = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Nos últimos 20 anos, a preocupação com a contaminação e posterior infeção levou os
investigadores a sugerirem o uso de sistemas estéreis, fechados, em conjunto com uma
vigilância microbiana (Food and Drug Administration, 1995.; Schroeder P, Fisher D, Volz M,
Paloucek J.; 1983)
Infeç õ associadas aos cuidados de saú
es
de, com substâ
ncias contaminadas, ocorre
Food and Drug Administration. Compliance Program Guidance Manual. Food Composition, Standards, Labeling and Economics, Chapter 21,
aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica.
o
o
Compliance Program 7321.002, May 3,

1995

.

Schroeder P, Fisher D, Volz M,
feeding solutions in a
hospital. JPEN JParenter
Recomendada Paloucek J. Microbial contamination of enteralconexão com communityisopropílico. Enteral
a desinfeç ã dos locais de
o
á
lcool
Nutr.

1983

;7:364-368

Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas
enté ricas (nível de evidê
ncia = A)
Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de
o
o
acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê
es
ncia = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Quando esadministrada uma solução de Nutrição entérica substâ que necessite de diluição,
Infeç õé associadas aos cuidados de saú
de, com em pó,
ncias contaminadas, ocorre
esta deve ser realizada de forma dos sistemasprofissionais treinados. nutriç ã enté rica.
aquando do manuseamento asséptica, por de administraç ã de A fórmula reconstituída
o
o
não deve ser exposta à temperatura ambiente por mais de 4 horas (CDC, 2002)
Centers for Disease Control and a desinfeç ã dos locais de conexã of powdered
RecomendadaPrevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use com á infant formula – Tennessee, 2001. MMWR.
o
o
lcool isopropílico.
2002;51:297-300.

Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas
enté ricas (nível de evidê
ncia = A)
Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de
o
o
acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê
es
ncia = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Lavagem

da sonda com 30 mL á
gua de 4/4h (durante nutriç ã contínua) ou
o

antes e apó s a administraç ã intermitente (nível de evidê
o
ncia = A);

Lavagem

da sonda com 30 mL de á
gua apó s a avaliaç ã do resíduo gá
o
strico

(nível de evidê
ncia = B)

Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Não adicionar medicação diretamente à fórmula entérica (nível de evidência = B)
Evitar misturar medicação. Diluir adequadamente cada fármaco isoladamente (nível
de evidência = B)

separadamente cada medicação,
fórmulas líquidas (nível de evidência = B)
Administrar

Antes da administração do fármaco,

lavar

optando, preferencialmente, por

a sonda com, no mínimo, 15 mL de água.

Diluir a medicação em conteúdos superiores a 30 mL de água. Após a administração
lavar com, no mínimo, 15 mL de água. Repetir para cada fármaco (nível de evidência = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica

Avaliar o risco
evidência = A)

de aspiração

nos doentes com nutrição entérica (nível de

Assegurar, antes do inicio da perfusão de nutrição entérica, o adequado

posicionamento da sonda (nível de evidência = A)

Manter a cabeceira do leito elevada (30º-45º) durante a administração de
nutrição entérica (nível de evidência = A)
Sempre que possível usar uma sonda de maior calibre nos primeiros 1-2 dias de
nutrição entérica e avaliar o resíduo gástrico com recurso a uma seringa de 60 mL (nível
de evidência = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
Nutrição Parentérica

Atitudes perante...
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
64 anos de idade
Distensão abdominal
Náuseas
Sem trânsito intestinal
Febre
Antecedentes pessoais
Hipertenso (não cumpre terapêutica)
DM II
Dislipidemia
Plano de tratamento (imediato):
TC Abdominal
BO: laparotomia exploradora
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Nutrição Parentérica é considerada uma medida de
é

incapaz

suporte, quando o individuo

de receber os nutrientes necessários através do trato gastrointestinal,

por períodos

prolongados.
(Agency for Clinical Inovation, 2010)

Do grego: pará, «ao lado» + énteron, «intestino» + -ico
parenterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09].
Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/parenterica>.
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Trato gastrointestinal não funcionante ou em falha
Não se possa aceder ao trato gastrointestinal
Doente não possa ser nutrido adequadamente por via oral ou entérica.
Obstrução intestinal não passíveis de colocação do tubo de alimentação além da
obstrução.
Doentes com síndrome de intestino curto, resultando em má absorção graves ou
perda de fluidos e electrólitos, que não podem ser administrados por via entérica
Alterações graves da motilidade
Paciente intolerante à nutrição entérica
(Agency for Clinical Inovation, 2010; van Gossum et al., 2009))
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Nutrição parentérica:

técnica invasiva.

Uso racional, de forma a minimizar os
associados à cateterização
associados à infeção/ sépsis
associados a alterações metabólicas

UCI

riscos:

Em
: estudos não demonstram decréscimo da mortalidade ou do número de
dias de ventilação mecânica; aumento do risco de infeção
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Dieta Oral

Os macronutrientes são veiculados por

Hidratos de Carbono

soluções concentradas de glucose;

Proteínas

soluções de aminoácidos essenciais e não
essenciais (de perfis diferenciados);
emulsões lipídicas, veiculando triacilgliceróis de
cadeia longa (LCT) e/ou de cadeia média (MCT)

Gorduras

Vitaminas

Infusões de vitaminas

Sais minerais

Eletrololitos e oligoelementos
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica

Formulações para nutrição parentérica:
preparações injectáveis
•

prontas

•

extemporânea
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
A Industria Farmacêutica comercializa kits e misturas (bolsas bi- ou tricompartimentadas)
de diferentes composições em macro e micronutrientes.
As vitaminas exigem sempre adição nas 24 horas prévias à administração. Em qualquer
dos casos, as formulações de micronutrientes (electrólitos, oligoelementos, vitaminas)
específicas para nutrição parentérica são adicionadas às formulações isoladas ou a
qualquer tipo de misturas, segundo regras rigorosas de

assépsia.

estabilidade

e
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
Bolsas conferem algumas vantagens:

Administração:
1 sistema de administração para as 24h

Manipulação:
1 manipulação nas 24h

Risco de contaminação:
menor risco de contaminação

Tempo de preparação:
menor tempo de preparação
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
Bolsas conferem algumas vantagens (cont.):
Número de erros:
menor número de erros

Compatibilidade e estabilidade:
compatibilidade e estabilidade documentadas

Tempo de validade:
maior validade

Conservação:
conservação mais fácil
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica

se osmolalidade < 850 mosm/l
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
Escolha do local depende:
Tipo de solução a administrar
Rede venosa periférica
Riscos associados à cateterização
Complicações potenciais
Facilidade de realização de penso
adequado
Número de perfusões
Duração prevista do tratamento
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Acesso venoso periférico
(AVP)

Acesso venoso central
(AVC)

Risco de infeção menor
Reduzida duraç ã do AVP
o
Limitaç ã do aporte caló rico
o
Tromboflebite

Risco de infeção maior
Maior durabilidade
Maior aporte caló rico
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
´
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica

o
T

u

e
s
!
?

r
o

n

t
o

o
t
O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica

Os filtros são geralmente utilizados em
muitos países no exterior, mas com
menos frequência na Austrália.
Não podem ser usados com lípidos
podendo desestabilizar a emulsão.
Tendem a não ser utilizados em locais
onde se usam bolsas tripartidas.
Ferrie et al. (2011)
O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica

Nutrição parentérica deve ser administrada
com sistema adequado e filtro.
Um filtro de 1,2 μm será fornecido pela
farmácia, caso o sistema não o tenha.

Great Ormond Street Hospital for Children - NHS Foundation Trust (2013)
O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica

Mirtallo (2008)
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
Ordem de aditivação
•Fosfato
•Sódio e/ou potássio
•Magnésio
•Cálcio
•Oligoelementos
•Vitaminas
•Fármacos (?): de acordo com
ASPEN (2004), não aconselhado
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática
Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida)
Alteração de cor

• Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação

anafilática:
• Hipertermia
• Calafrios
• Exantemas cutâneos
• Dificuldade respiratória
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática
Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida)
Alteração de cor

• Vigiar efeitos

indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou

velocidade de perfusão rápida):
• Hipertermia
• Sudação excessiva
• Tremores
• Náuseas
• Cafaleias
• Dispneia
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática
Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida)
Alteração de cor

•Alteração de cor (reação de Maillard)
• Escurecimento não-enzimático, que pode ser devido a:
• pH;  temp.; exposição à luz; tempo de contato entre os diferentes
componentes
• Degradação de vitaminas
• B1: devido à formação de tiocromo
• B2: perda de cor devido à fotólise
• B12: descoloração devido à oxidação ou fotólise
• C: escurecimento (amarelo ou acastanhado) devido à hidrólise
• E: escurecimento devido à oxidação
• Beta-caroteno: alteração da cor por isomerização (escurecimento) ou
fotólise (descoloração)
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
1. Vigiar resposta da pessoa à
NP
Inicio em perfusão mais lenta, com:
aumento gradual
vigiar sinais de hipoglicemia (palidez, diafores,
taquicardia, alteração de comportamento)
vigiar sinais de hiperglicemia (glicosuria,
polidipsia, cefaleias, náuseas)

2. Monitorizar peso (1x/dia)
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
3. Monitorizar glicemia capilar
4. Promover conforto
Higiene oral
Incentivar auto-cuidado
Incentivar deambular

5. Vigiar estado geral e hidratação
Avaliação nutricional
Balanço hídrico
Colheita de sangue para análise
O Enf. e a NA:

Nutrição Parentérica
6. Vigiar bolsa de NE

7. Vigiar CVP ou CVC
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Hiperglicemia

Sintomas

Causas

Prevenção

Hipoglicemia

Desidratação

Náuseas, fraqueza, polidipsia,
cefaleias, glicosuria, crises de
ansiedade, pesadelos

Sudorese, pele facial pálida,
palpitações, náuseas,
cefaleias, tremores, visão turva
e tonturas

Diminuição da diurese, rápida
perda de peso, polidipsia,
tremores, astenia, caimbras,
parestesias, tonturas e
desequilíbrio, taquicardia

Administração rápida
Soluç ã incorreta
o
Infeç ã
o
Medicaç ã
o

Manutenção de técnica asséptica

Paragem abrupta da perfusão
Mau funcionamento das bombas
infusoras (paragem mais cedo)
Infusã elevada de insulina
o

Verificação do funcionamento da
bomba infusora

Monitorizaç ã da qualidade da bolsa
o
Monitorizaç ã da temperatura
o
Adequada manutenç ã e monitorizaç ã
o
o
Monitorizaç ã da velocidade de percussã das mesmas
o
o

Depleção de volume e eletrólitos
devido a: vómitos, diarreia, aporte
de fluidos inadequado

Balanço hídrico
Aumento do aporte hidrico
Monitorizaç ã do peso
o
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Infeção sistémica

Sintomas

Infeção/ Inflamação

Embolia

Aumento da temperatura
corporal 1º acima do normal

Rubor, dor, edema, exsudado
no local de inserção ou ao
longo do trajeto do cateter

Toracalgia, tosse, dispneia,
deterioração grave e rápida do
estado de consciência

Falhas na técnica aquando da
realização do tratamento

Introdução de ar (aquando das
desconexões ou inserções do
sistema)

Arrepios, sudorese,

Causas

Prevenção

Falhas na técnica (asséptica)
Contaminaç ã do sistema
o
Contaminaç ã dos fá
o
rmacos
Infeç ã secundá
o
ria

Uso correto da técnica
asséptica
Inspeç ã meticulosa das soluç õ e
o
es
sistemas

Uso correto da técnica

Ar no filtro
Sistema nã expurgado
o

Inspeção meticulosa do
sistema
O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Flebite

Hemorragia

Sintomas

Dor, rubor, edema, aumento da
temperatura local

Presença de sangue

Causas

Irritação da veia, relacionada com
inserção do cateter

Prevenção

Nenhuma. Ocorre em aproximadamente
15-20% dos casos (Odley, 2010)

Inadequada adaptação do sistema
Ruptura do sistema
Inadequada lavagem do sistema, apó s té rmino

Lavagem imediata após perfusão
Clampar antes da desconexã
o
Uso de um conetor de pressã positiva
o
Podemos, mas devemos?
Crescentes avanços tecnológicos…
Aspetos éticos
Caso Clínico:

A senhora B. apresenta disfagia, devido à progressão do câncro do esófago. Deseja não receber mais
medicação sob a forma de NA e hidratação. Pede sedação ao ponto de a tornar inconsciente, aliviando o
sofrimento que acompanhe a ausência de alimentação e fluidos. Morte por desidratação é esperada em
poucos dias.

Parker, F. R., Paine, C. J., & Parker, T. K. (2011). Establishing an Analytical Framework in Law and Bioethics
for Nurses Engaged in the Provision of Palliative Sedation. Journal of Nursing Law, 14(2), 58–67.
Aspetos éticos
Aspetos éticos
Problemas

Alimentação: vista como uma atividade de prestação de cuidados básicos
Nutrição Artificial: associado a neglicência e abandono

Diversos autores referem que os enfermeiros envolvidos na NA
experimentam diversas emoções: culpa, frustração, tristeza e satisfação.

Enfermeiros que sintam suporte: lidam melhor com o stresse emocional

Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’
experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH).
Bioethics, 26(6), 285–95.
Aspetos éticos
Processo de tomada de decisão clínico e ético: vai além da relação cuidador-cliente.
Cuidados de excelência: resultado da deliberação entre todos os atores envolvidos.

Direito a decidir

Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’
experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH).
Bioethics, 26(6), 285–95.
Aspetos éticos
Consentimento informado: o cliente tem que compreender e
concordar com as intervenções .
Poderá recusar o tratamento.

NA: medida terapêutica, de suporte, fornecendo nutrientes àqueles que recusem, sejam
incapazes de o fazer sozinhos ou, caso o façam, seja insuficiente.
Atitude interdependente do Enfermeiro: deriva de prescrição médica
Principios éticos a atender: autonomia.

Dayl, D.T.; Davis, A.I. (1995). Principle-based ethics and nurses' attitudes towards artificial feeding. Journal of
Advanced Nursing, 21. 295-298
Aspetos éticos
Revisão sistemática
Enfermeiros sentem-se responsáveis por informar o cliente e familiares sobre as vantagens e
desvantagens da NA e hidratação, respeitado a autonomia e as necessidades psicossociais (Ke et al.,
2008a)
Autonomia do cliente pode ser negligenciada (Ke et al., 20008a)
Influência na NA de fatores éticos, sociais e culturais (Konishi et al., 2002)

Stiles, E. (2013). Providing artificial nutrition and hydration in palliative care. Nursing standard, 27(20), 35–42
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Cuidados a ter na preparação da Nutrição Artificial (V Curso do GNA)

  • 1. Preparação e administração da nutrição artificial Cuidados Abílio Cardoso Teixeira Mestre Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no Serviço de Cuidados Intensivos 1 do CHP-HSA Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12. Maslow (1943): comida e água são duas das mais fundamentais necessidades fisiológicas Roper et al. (1996): consideram comer e beber atividades essenciais ao viver. Falhas nas mesmas requerem suporte de Enfermagem.
  • 13. A abordar “Preâmbulo”: alguns aspetos Nutrição Artificial: como, quando e onde O Enfermeiro e a Nutrição Artificial Nutrição Entérica Nutrição Parentérica Aspetos éticos
  • 16. “Preâmbulo”: alguns aspetos 40% dos clientes admitidos em unidades hospitalares: risco de desnutrição aproximadamente (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011) insuficiente ingestão alimentos: papel fulcral (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011) Prevalência da Desnutrição Doentes crónicos: 12% Residentes em lares: 15 a 30% Na admissão hospitalar: 40 a 45% Hospitalizados > 60 anos: 50% Hospitalizados > 80 anos: 77% “European Nutrition For Health Alliance” Pedersen, P. U., Tewes, M., & Bjerrum, M. (2012). Implementing nutritional guidelines -- the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners. Scandinavian journal of caring sciences, 26(1), 178–85. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00912.x
  • 17. “Preâmbulo”: alguns aspetos Prevalência da Desnutrição …verifica-se em todas as idades; > incidência nos idosos e doentes c/ doenças crónicas > incidência nos doentes hospitalizados ocorre tanto nos países desenvolvidos como subdesenvolvidos.
  • 18. “Preâmbulo”: alguns aspetos inaceitável de doentes desnutridos nos hospitais com Número efeitos imperativos, a nível: •duração do internamento hospitalar; •tempo de reabilitação; •qualidade de vida; •custos. Resolução do Conselho da Europa ( ResAP 2003)
  • 19.
  • 20. “Preâmbulo”: alguns aspetos Kim, H; Stotts, NA; Froelicher, ES; Engler, ME; Porter, C; Kwak, H (2012) Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 21, 2860– 2869
  • 22. “Preâmbulo”: alguns aspetos Há um claro papel para os enfermeiros que irão auxiliar na redução da prevalência de desnutrição hospitalar, mas a implementação bem-sucedida só pode ocorrer com o apoio da equipa multidisciplinar. Jefferies, D.; Johnson, J.; Ravens, J. (2011). Nurturing and nourishing: the nurses’ role in nutritional care. Journal of Clinical Nursing, 20, 317–330 317 doi: 10.1111/j.13652702.2010.03502.x
  • 24. “Preâmbulo”: alguns aspetos Quem faz o quê?... Enfermeiro, Médico, Nutricionista, Farmacêutico, Dietista, Cozinheira, Assistente operacional, ...
  • 25. Porque iniciar suporte nutricional por via artificial? Enfermeiros afirmam que: bons cuidados nutricionais são acentuados quando se é capaz de avaliar se o cliente é capaz de comer ou precisa de ajuda, para fazer escolhas visíveis para o cliente (Bjerrum, Tewes & Preben, 2012) Bjerrum, M., Tewes, M., & Pedersen, P. (2012). Nurses’ self-reported knowledge about and attitude to nutrition -- before and after a training programme. Scandinavian journal of caring sciences, 26(1), 81–9. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00906.x
  • 26. Suporte nutricional por via artificial? Como, quando e onde?
  • 27. Suporte nutricional por via artificial? Como, quando e onde?
  • 28. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  • 29. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  • 30. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  • 31. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  • 32. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  • 33. NA: como, quando e onde? Privilegiar a via entérica: se integridade e funcionamento do tracto gastrointestinal preservados
  • 34. NA: como, quando e onde? Necessidade de prescrição de nutrição (nutrientes) de acordo com o cálculo das necessidades → proporção, quantidade, forma de administração. Prescritor da terapêutica nutricional: Ter em conta o peso real ou atual do doente; Terapêutica deve ser encarada como parte integrante da estratégia de tratamento Infarmed (2013). Nutriç ã Artifical. Disponível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=188 o
  • 36. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica 54 anos de idade Vítima de acidente de viação Politraumatizado: TVM TCE Trauma torácio Fratura membro inferior Antecedentes pessoais Não conhecidos Plano de tratamento (imediato): Monitorização PIC Dreno torácico Tratamento do TVM após estabilização Sedação e analgesia Ventilação mecânica Admissão na UCI
  • 37. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
  • 38. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Avaliação nutricional Monitorização do risco de desnutrição
  • 39. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
  • 40. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Fonte: INFARMED, 2013
  • 41. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica ≠’s modelos de atuação Princípios: os mesmos! Fonte: INFARMED, 2013
  • 42. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica não deve ser administrada a doentes que não estejam desnutridos ou em risco, que não tenham inadequada ou insegura ingestão oral (Nível de evidência = A) A doentes internados em serviços médicos, cirúrgicos ou unidades de cuidados intensivos, desnutridos ou em risco de desnutrição; com inadequada ou insegura ingestão oral, com o trato gastrointestinal disponível, deve ser administrada nutrição artificial, por via entérica (Nível de evidência = B) National Collaborating Centre for Acute Care (2006)
  • 43. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica acesso, ingestão, digestão, absorção e metabolização de substâncias bioquímicas - os nutrientes em quantidades e proporções tais que permitem a normal morfologia e funcionamento das estruturas subcelulares e celulares, e mesmo o adequado desenvolvimento e maturação.
  • 44. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica Do grego: enterikós, «relativo ao intestino» enterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09]. Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/enterica>.
  • 45. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica Administrar nutrientes a partir de dietas quimicamente definidas, através de sonda NE pode ser “entregue” no estômago ou em partes mais distais do trato alimentar: póspiloro
  • 46. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Conceito: administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas com formulas quimicamente conhecidas infusão no estômago ou no intestino delgado, através de sondas. Objetivo: atender as necessidades nutricionais do organismo (ingestão oral inadequada ou impossível) Requisito: Trato Gastrointestinal funcionante.
  • 47. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica • Mais fisiológica • Pode receber nutrientes complexos (proteínas integrais e fibras) • Manutenção da integridade da mucosa intestinal • Manutenção do pH e a flora intestinal normais • Estimulo da atividade imunológica intestinal • Proteção contra a translocação bacteriana • Menor índice de complicações
  • 48. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
  • 49. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Contra-indicações relativas: ausência de ruídos hidroaéreos, distensão abdominal e pancreatite. Contra-indicações absolutas: isquemia intestinal, obstrução intestinal, peritonite generalizada, estado grave de choque, instabilidade hemodinâmica. Ainda contra-indicada: diarreia severa, vómitos persistentes, hemorragia digestiva aguda.
  • 50. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Objetivos • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável ou insuficiente; • Repor o estado nutricional quando alterado e/ou manter um aporte nutricional adequado; • Manter e repor o equilíbrio hidro-electrolítico; • Preservar a sequência normal do metabolismo intestinal e hepático; • Modular a resposta imune favoravelmente; • No indivíduo doente, diminuir complicações e melhorar prognóstico da patologia subjacente.
  • 51. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Complicações Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias, hemorragia nasal, deslocação não intencional da sonda, necrose na asa do nariz. Complicações Gastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação e distensão abdominal. Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia. Complicações Infeciosas: pneumonia por aspiração e contaminação da nutrição.
  • 52. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Complicações Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias, Atitudes para minimizar: hemorragia nasal, deslocação não intencional da sonda, necrose na Elevação do leito de 30º a 45º (nível de evidência = A) asa do nariz. AdministraçãoGastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos, Complicações pós-pilórica diarreia, obstipação e distensão abdominal. Administração de agentes promotores da motilidade Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia. Complicações Infeciosas: pneumonia aspiração e contaminação da nutrição. por
  • 53. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Explicar necessidade, benefícios, possíveis complicações e procedimento;
  • 54. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Cuidados à boca
  • 55. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Despistar edemas aumento tecidular, maleolares ou distensão abdominal, e auscultar ruídos intestinais periodicamente
  • 56. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Calcular o aporte e eliminação de líquidos diariamente
  • 57. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Controlar os níveis de glicemia. Retirado de: Schmeltz (2011)
  • 58. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Trocar periodicamente as conexões e sistemas de administração da nutrição.
  • 59. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Estar atento indesejados: diarreias. a náuseas, sintomas vómitos ou
  • 60. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Cliente com NE domiciliária: treinado para o manuseamento das fórmulas e vias de acesso e ser conhecedor, das possíveis complicações, como evitá-las e como fazer a sua identificação. Imagem: http://bit.ly/16pRsZr
  • 61. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Acompanhamento e avaliação da evolução nutricional, com reavaliação do estado nutricional em intervalos frequentes , enquanto um indivíduo está em risco. (Nível de Evidência = C) suplementos nutricionais hiperproteicos, para além da dieta habitual, para os Oferecer indivíduos com risco nutricional e risco de úlcera de pressão por causa de doenças agudas ou crónicas , ou após uma intervenção cirúrgica. (Nível de Evidência = A) Administrar suplementos nutricionais orais entre as refeições regulares, evitando a redução da comida normal e ingestão de líquidos durante as refeições regulares. (Nível de Evidência = C)
  • 62. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Inicio precoce (via entérica) nas primeiras 12h (Nível de evidência = B) Preferencialmente o suporte nutricional deve ser por via entérica (Nível de evidência = C) Recomendadas estratégias não nutricionais para redução do hipermetaboloismo e hipercatabolismo (Nível de evidência = B) Rousseau, A.-F., Losser, M.-R., Ichai, C., & Berger, M. M. (2013). ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clinical nutrition, 32(4), 497–502. doi:10.1016/j.clnu.2013.02.012
  • 63. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Administração de glutamina por via entérica deve ser considerada em doente queimados e após trauma. (2 estudos de nível 1 e 7 estudos de nível 2) Não há dados suficientes que suportem o seu uso em outros doentes críticos. Canadian Clinical Practice Guidelines (2013)
  • 64. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica ()
  • 65. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Administração de medicação por via entérica: •Água corrente: não deve ser usada, em especial aquando da administração pós-pilórica; •Água purificada (água estéril para irrigação) deve ser usada para diluente ou para flushing; Fonte de contaminação: •Poderão conter microorganismos patogénicos, pesticidas e metais pesados. Metais poderão interagir com a medicação. Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 66. ? O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Infeç õ associadas aos cuidados de saú es de, com substâ ncias contaminadas, ocorre aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica. o o Recomendada a desinfeç ão dos locais de conexão com á lcool isopropílico. Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas enté ricas (nível de evidê ncia = A) Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de o o acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê es ncia = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 67. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nos últimos 20 anos, a preocupação com a contaminação e posterior infeção levou os investigadores a sugerirem o uso de sistemas estéreis, fechados, em conjunto com uma vigilância microbiana (Food and Drug Administration, 1995.; Schroeder P, Fisher D, Volz M, Paloucek J.; 1983) Infeç õ associadas aos cuidados de saú es de, com substâ ncias contaminadas, ocorre Food and Drug Administration. Compliance Program Guidance Manual. Food Composition, Standards, Labeling and Economics, Chapter 21, aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica. o o Compliance Program 7321.002, May 3, 1995 . Schroeder P, Fisher D, Volz M, feeding solutions in a hospital. JPEN JParenter Recomendada Paloucek J. Microbial contamination of enteralconexão com communityisopropílico. Enteral a desinfeç ã dos locais de o á lcool Nutr. 1983 ;7:364-368 Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas enté ricas (nível de evidê ncia = A) Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de o o acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê es ncia = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 68. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Quando esadministrada uma solução de Nutrição entérica substâ que necessite de diluição, Infeç õé associadas aos cuidados de saú de, com em pó, ncias contaminadas, ocorre esta deve ser realizada de forma dos sistemasprofissionais treinados. nutriç ã enté rica. aquando do manuseamento asséptica, por de administraç ã de A fórmula reconstituída o o não deve ser exposta à temperatura ambiente por mais de 4 horas (CDC, 2002) Centers for Disease Control and a desinfeç ã dos locais de conexã of powdered RecomendadaPrevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use com á infant formula – Tennessee, 2001. MMWR. o o lcool isopropílico. 2002;51:297-300. Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas enté ricas (nível de evidê ncia = A) Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de o o acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê es ncia = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 69. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Lavagem da sonda com 30 mL á gua de 4/4h (durante nutriç ã contínua) ou o antes e apó s a administraç ã intermitente (nível de evidê o ncia = A); Lavagem da sonda com 30 mL de á gua apó s a avaliaç ã do resíduo gá o strico (nível de evidê ncia = B) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 70. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Não adicionar medicação diretamente à fórmula entérica (nível de evidência = B) Evitar misturar medicação. Diluir adequadamente cada fármaco isoladamente (nível de evidência = B) separadamente cada medicação, fórmulas líquidas (nível de evidência = B) Administrar Antes da administração do fármaco, lavar optando, preferencialmente, por a sonda com, no mínimo, 15 mL de água. Diluir a medicação em conteúdos superiores a 30 mL de água. Após a administração lavar com, no mínimo, 15 mL de água. Repetir para cada fármaco (nível de evidência = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 71. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Avaliar o risco evidência = A) de aspiração nos doentes com nutrição entérica (nível de Assegurar, antes do inicio da perfusão de nutrição entérica, o adequado posicionamento da sonda (nível de evidência = A) Manter a cabeceira do leito elevada (30º-45º) durante a administração de nutrição entérica (nível de evidência = A) Sempre que possível usar uma sonda de maior calibre nos primeiros 1-2 dias de nutrição entérica e avaliar o resíduo gástrico com recurso a uma seringa de 60 mL (nível de evidência = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  • 72.
  • 74. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 64 anos de idade Distensão abdominal Náuseas Sem trânsito intestinal Febre Antecedentes pessoais Hipertenso (não cumpre terapêutica) DM II Dislipidemia Plano de tratamento (imediato): TC Abdominal BO: laparotomia exploradora
  • 75. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 76. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 77. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Nutrição Parentérica é considerada uma medida de é incapaz suporte, quando o individuo de receber os nutrientes necessários através do trato gastrointestinal, por períodos prolongados. (Agency for Clinical Inovation, 2010) Do grego: pará, «ao lado» + énteron, «intestino» + -ico parenterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09]. Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/parenterica>.
  • 78. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Trato gastrointestinal não funcionante ou em falha Não se possa aceder ao trato gastrointestinal Doente não possa ser nutrido adequadamente por via oral ou entérica. Obstrução intestinal não passíveis de colocação do tubo de alimentação além da obstrução. Doentes com síndrome de intestino curto, resultando em má absorção graves ou perda de fluidos e electrólitos, que não podem ser administrados por via entérica Alterações graves da motilidade Paciente intolerante à nutrição entérica (Agency for Clinical Inovation, 2010; van Gossum et al., 2009))
  • 79. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Nutrição parentérica: técnica invasiva. Uso racional, de forma a minimizar os associados à cateterização associados à infeção/ sépsis associados a alterações metabólicas UCI riscos: Em : estudos não demonstram decréscimo da mortalidade ou do número de dias de ventilação mecânica; aumento do risco de infeção
  • 80. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Dieta Oral Os macronutrientes são veiculados por Hidratos de Carbono soluções concentradas de glucose; Proteínas soluções de aminoácidos essenciais e não essenciais (de perfis diferenciados); emulsões lipídicas, veiculando triacilgliceróis de cadeia longa (LCT) e/ou de cadeia média (MCT) Gorduras Vitaminas Infusões de vitaminas Sais minerais Eletrololitos e oligoelementos
  • 81. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Formulações para nutrição parentérica: preparações injectáveis • prontas • extemporânea
  • 82. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica A Industria Farmacêutica comercializa kits e misturas (bolsas bi- ou tricompartimentadas) de diferentes composições em macro e micronutrientes. As vitaminas exigem sempre adição nas 24 horas prévias à administração. Em qualquer dos casos, as formulações de micronutrientes (electrólitos, oligoelementos, vitaminas) específicas para nutrição parentérica são adicionadas às formulações isoladas ou a qualquer tipo de misturas, segundo regras rigorosas de assépsia. estabilidade e
  • 83. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Bolsas conferem algumas vantagens: Administração: 1 sistema de administração para as 24h Manipulação: 1 manipulação nas 24h Risco de contaminação: menor risco de contaminação Tempo de preparação: menor tempo de preparação
  • 84. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Bolsas conferem algumas vantagens (cont.): Número de erros: menor número de erros Compatibilidade e estabilidade: compatibilidade e estabilidade documentadas Tempo de validade: maior validade Conservação: conservação mais fácil
  • 85. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica se osmolalidade < 850 mosm/l
  • 86. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 87. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Escolha do local depende: Tipo de solução a administrar Rede venosa periférica Riscos associados à cateterização Complicações potenciais Facilidade de realização de penso adequado Número de perfusões Duração prevista do tratamento
  • 88. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 89. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 90. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Acesso venoso periférico (AVP) Acesso venoso central (AVC) Risco de infeção menor Reduzida duraç ã do AVP o Limitaç ã do aporte caló rico o Tromboflebite Risco de infeção maior Maior durabilidade Maior aporte caló rico
  • 91. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 92. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 93. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica ´
  • 94. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  • 95. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica o T u e s ! ? r o n t o o t
  • 96. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica Os filtros são geralmente utilizados em muitos países no exterior, mas com menos frequência na Austrália. Não podem ser usados com lípidos podendo desestabilizar a emulsão. Tendem a não ser utilizados em locais onde se usam bolsas tripartidas. Ferrie et al. (2011)
  • 97. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica Nutrição parentérica deve ser administrada com sistema adequado e filtro. Um filtro de 1,2 μm será fornecido pela farmácia, caso o sistema não o tenha. Great Ormond Street Hospital for Children - NHS Foundation Trust (2013)
  • 98. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica Mirtallo (2008)
  • 99. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Ordem de aditivação •Fosfato •Sódio e/ou potássio •Magnésio •Cálcio •Oligoelementos •Vitaminas •Fármacos (?): de acordo com ASPEN (2004), não aconselhado
  • 100. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida) Alteração de cor • Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática: • Hipertermia • Calafrios • Exantemas cutâneos • Dificuldade respiratória
  • 101. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida) Alteração de cor • Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida): • Hipertermia • Sudação excessiva • Tremores • Náuseas • Cafaleias • Dispneia
  • 102. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida) Alteração de cor •Alteração de cor (reação de Maillard) • Escurecimento não-enzimático, que pode ser devido a: • pH;  temp.; exposição à luz; tempo de contato entre os diferentes componentes • Degradação de vitaminas • B1: devido à formação de tiocromo • B2: perda de cor devido à fotólise • B12: descoloração devido à oxidação ou fotólise • C: escurecimento (amarelo ou acastanhado) devido à hidrólise • E: escurecimento devido à oxidação • Beta-caroteno: alteração da cor por isomerização (escurecimento) ou fotólise (descoloração)
  • 103. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 1. Vigiar resposta da pessoa à NP Inicio em perfusão mais lenta, com: aumento gradual vigiar sinais de hipoglicemia (palidez, diafores, taquicardia, alteração de comportamento) vigiar sinais de hiperglicemia (glicosuria, polidipsia, cefaleias, náuseas) 2. Monitorizar peso (1x/dia)
  • 104. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 3. Monitorizar glicemia capilar 4. Promover conforto Higiene oral Incentivar auto-cuidado Incentivar deambular 5. Vigiar estado geral e hidratação Avaliação nutricional Balanço hídrico Colheita de sangue para análise
  • 105. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 6. Vigiar bolsa de NE 7. Vigiar CVP ou CVC
  • 106. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Hiperglicemia Sintomas Causas Prevenção Hipoglicemia Desidratação Náuseas, fraqueza, polidipsia, cefaleias, glicosuria, crises de ansiedade, pesadelos Sudorese, pele facial pálida, palpitações, náuseas, cefaleias, tremores, visão turva e tonturas Diminuição da diurese, rápida perda de peso, polidipsia, tremores, astenia, caimbras, parestesias, tonturas e desequilíbrio, taquicardia Administração rápida Soluç ã incorreta o Infeç ã o Medicaç ã o Manutenção de técnica asséptica Paragem abrupta da perfusão Mau funcionamento das bombas infusoras (paragem mais cedo) Infusã elevada de insulina o Verificação do funcionamento da bomba infusora Monitorizaç ã da qualidade da bolsa o Monitorizaç ã da temperatura o Adequada manutenç ã e monitorizaç ã o o Monitorizaç ã da velocidade de percussã das mesmas o o Depleção de volume e eletrólitos devido a: vómitos, diarreia, aporte de fluidos inadequado Balanço hídrico Aumento do aporte hidrico Monitorizaç ã do peso o
  • 107. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Infeção sistémica Sintomas Infeção/ Inflamação Embolia Aumento da temperatura corporal 1º acima do normal Rubor, dor, edema, exsudado no local de inserção ou ao longo do trajeto do cateter Toracalgia, tosse, dispneia, deterioração grave e rápida do estado de consciência Falhas na técnica aquando da realização do tratamento Introdução de ar (aquando das desconexões ou inserções do sistema) Arrepios, sudorese, Causas Prevenção Falhas na técnica (asséptica) Contaminaç ã do sistema o Contaminaç ã dos fá o rmacos Infeç ã secundá o ria Uso correto da técnica asséptica Inspeç ã meticulosa das soluç õ e o es sistemas Uso correto da técnica Ar no filtro Sistema nã expurgado o Inspeção meticulosa do sistema
  • 108. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Flebite Hemorragia Sintomas Dor, rubor, edema, aumento da temperatura local Presença de sangue Causas Irritação da veia, relacionada com inserção do cateter Prevenção Nenhuma. Ocorre em aproximadamente 15-20% dos casos (Odley, 2010) Inadequada adaptação do sistema Ruptura do sistema Inadequada lavagem do sistema, apó s té rmino Lavagem imediata após perfusão Clampar antes da desconexã o Uso de um conetor de pressã positiva o
  • 111. Aspetos éticos Caso Clínico: A senhora B. apresenta disfagia, devido à progressão do câncro do esófago. Deseja não receber mais medicação sob a forma de NA e hidratação. Pede sedação ao ponto de a tornar inconsciente, aliviando o sofrimento que acompanhe a ausência de alimentação e fluidos. Morte por desidratação é esperada em poucos dias. Parker, F. R., Paine, C. J., & Parker, T. K. (2011). Establishing an Analytical Framework in Law and Bioethics for Nurses Engaged in the Provision of Palliative Sedation. Journal of Nursing Law, 14(2), 58–67.
  • 113. Aspetos éticos Problemas Alimentação: vista como uma atividade de prestação de cuidados básicos Nutrição Artificial: associado a neglicência e abandono Diversos autores referem que os enfermeiros envolvidos na NA experimentam diversas emoções: culpa, frustração, tristeza e satisfação. Enfermeiros que sintam suporte: lidam melhor com o stresse emocional Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’ experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH). Bioethics, 26(6), 285–95.
  • 114. Aspetos éticos Processo de tomada de decisão clínico e ético: vai além da relação cuidador-cliente. Cuidados de excelência: resultado da deliberação entre todos os atores envolvidos. Direito a decidir Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’ experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH). Bioethics, 26(6), 285–95.
  • 115. Aspetos éticos Consentimento informado: o cliente tem que compreender e concordar com as intervenções . Poderá recusar o tratamento. NA: medida terapêutica, de suporte, fornecendo nutrientes àqueles que recusem, sejam incapazes de o fazer sozinhos ou, caso o façam, seja insuficiente. Atitude interdependente do Enfermeiro: deriva de prescrição médica Principios éticos a atender: autonomia. Dayl, D.T.; Davis, A.I. (1995). Principle-based ethics and nurses' attitudes towards artificial feeding. Journal of Advanced Nursing, 21. 295-298
  • 116. Aspetos éticos Revisão sistemática Enfermeiros sentem-se responsáveis por informar o cliente e familiares sobre as vantagens e desvantagens da NA e hidratação, respeitado a autonomia e as necessidades psicossociais (Ke et al., 2008a) Autonomia do cliente pode ser negligenciada (Ke et al., 20008a) Influência na NA de fatores éticos, sociais e culturais (Konishi et al., 2002) Stiles, E. (2013). Providing artificial nutrition and hydration in palliative care. Nursing standard, 27(20), 35–42