Este documento é um checklist para avaliação técnica das condições ambientais de trabalho em uma empresa. Ele inclui seções para identificar riscos como agentes químicos, ruído, temperaturas extremas, vibrações, radiação e agentes biológicos. Medições dos níveis de exposição a esses riscos são registradas para cada ponto de trabalho avaliado.

1. CHECKLIST - LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS
DE TRABALHO (PARA APOSENTADORIA ESPECIAL)
EMPRESA
Razão Social
Estabelecimento / nome de fantasia
C.N.P.J. : . . / - C.N.A.E. : . -
Rua / Av. : Bairro :
Cidade/Estado : CEP : . -
FONE : 0 _ _ ( ) - FAX : 0 _ _ ( ) -
GRAU DE RISCO : ELABORADO EM : / /
Quantificação de empregados
homens :
mulheres
menores de 18 anos :
Acompanhou a avaliação técnica dos locais de trabalho o(a) Sr.(a)
R.G. . . - SSP -
1

2. Objeto da avaliação pericial
Setor de Trabalho
Posto de Trabalho / Função
Localização
Trabalhadores entrevistados no local de trabalho
ANÁLISE DA FUNÇÃO DO TRABALHADOR : ( Descrever cada uma das tarefas
que compõe a função nesse posto de trabalho)
2

3. ETAPAS DAS OPERAÇÕES : ( Esclarecer cada fase do método do trabalho, a partir da
observação da dinâmica do desenrolar das atividades em processo normal de produção)
RISCOS OCUPACIONAIS POTENCIAIS
TEMPO DE
EXPOSIÇÃO AO
RISCO
Agente Fonte Tempo n.º ciclos
por jornada
OBSERVAÇÃO :
3

4. I - RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
A - AGENTES QUÍMICOS COM LIMITES DE TOLERÂNCIA
[ Anexo 11 da NR-15 ]
Bromo e seus compostos
tóxicos
- consultar Anexo 11 -
Bromo
0,08 ppm
Dissulfeto de carbono
16 ppm
Mercúrio e compostos
inorgânicos
0,04 mg/m3
Estireno
78 ppm
Acrilonitrila - cianeto de vinila
16 ppm
1,3 Butadieno
780 ppm
Cloroprene
20 ppm
Diisocianato de Tolueno
( TDI )
0,016 ppm
Óxido de Etileno
39 ppm
Triclorometano - clorofórmio
20 ppm
Tetracloreto de carbono
8 ppm
Clorobenzeno
59 ppm
Benzeno ( Anexo 13 A-item7)
1,0 ppm ( 2,5 siderurgicas )
Cloreto de vinil
156 ppm
( ) Não há exposição aos agentes relacionados.
( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Ponto de Trabalho Agente / produto
1-
2-
3-
4-
5-
B - AGENTES QUÍMICOS SEM LIMITES DE TOLERÃNCIA
[ Anexo 13 da NR-15 ]
Arsênio e seus compostos Benzeno e seus compostos clorobenzenos
Berílio e seus compostos
tóxicos
Cádmio e compostos tóxicos Carvão mineral e derivados
Piche Alcatrão Betume
Breu Óleos minerais parafinas
Antraceno Negro de fumo Coque
Chumbo e seus compostos
tóxicos
Cloro e seus compostos
tóxicos
Cromo e seus compostos
tóxicos
Ácido crômico Cromatos Bicromatos
Fósforo e seus compostos
tóxicos
Níquel e seus compostos
tóxicos
Petróleo
Petróleo e seus derivados Xisto Betuminoso Gás natural
Mistura asfáltica Butadieno-Estireno Mercaptanos
4

5. n-Hexano Aminas Aromáticas Aminobifenila
Auramina Azatioprina Bis (clorometil)Éter
1-4 Butanodiol Dimetanosulfonato ( Mileran) Ciclofosfamida
Cloroambucil Dietilestilbestrol Acronitrila
Nitronaftilamina 4-Dimetil-Amino-azobenzeno Benzopireno
Betapropiolactona Biscloroetileter Bisclorometil Clorometileter
Dianizidina Diclorobenzidina Dietilsulfato
Dimetilsulfato Etilenoamina Etilenotiureia
Fenacetina Iodeto de Metila Etilnitrosuréias
Metileno-Ortocloroanilina
(MOCA)
Nitrosamina Ortotoluidina
Oximetalona Procarbazina Propanosulfona
Estilbenzeno Creosoto 4-Aminodifenil
Benzidina Betanaftilamina 1-Cloro-2,4 Nitrodifenil
3- Poxipropano Mercúrio : compostos
orgânicos
Niquelagem
( ) Não há exposição aos agentes relacionados.
( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Ponto de Trabalho Agente
1-
2-
3-
4-
5-
C - POEIRAS MINERAIS [ Anexo 12 da NR-15 ]
Asbestos ou amianto
2,0 f / cm3
Manganês e seus compostos
1 mg/m3
Sílica Livre
- vide fórmula Anexo 12 -
( ) Não há exposição aos agentes relacionados.
( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Ponto de Trabalho Agente
1-
2-
5

6. D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15
Iodo Níquel
( ) Não há exposição aos agentes relacionados.
( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Ponto de Trabalho Agente
1-
2-
3-
4-
E - RUÍDO CONTÍNUO [ Anexo 1 da NR-15 ]
( ) Não há ruído contínuo intenso no ambiente.
( ) Aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente com as seguintes fontes geradoras :
1- 2-
3- 4-
5- 6-
7- 8-
9- 10-
Trajetórias / meios de propagação :
Tipo da exposição ( tempo ) : Contínua Intermitente : ___ / 8 horas
Nota :
Trabalhadores expostos ( Pontos de Trabalho ) :
6

7. F - VIBRAÇÕES [ Anexo 8 da NR-15 ]
( ) Não há fontes produtoras de vibrações.
( ) Há as seguintes fontes produtoras de vibrações :
1- 2-
3- 4-
G - RADIAÇÕES IONIZANTES [ Anexo 5 da NR-15 ]
( ) Não há fontes geradoras de radiações ionizantes.
( ) Há as seguintes fontes geradoras de radiações ionizantes :
1- 2-
Uso de dosímetro:
H - TEMPERATURAS ANORMAIS
CALOR [ Anexo 3 da NR-15 ]
( ) Temperatura ambiente satisfatória.
( ) Temperatura ambiente elevada
( ) Não há fontes geradoras de calor.
( ) Há as seguintes fontes geradoras de calor :
1- 2-
3- 4-
5- 6-
Ventilação :
natural :
artificial :
7

8. FRIO [ Anexo 9 da NR-15 ]
( ) Não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente.
( ) Há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente conforme abaixo :
1- 2-
Temperatura : Temperatura :
I - PRESSÃO ATMOSFÉRICA ANORMAL
[ Anexo 6 da NR-15 - CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS ]
( ) Não há trabalho sob pressão acima da atmosférica.
( ) Há trabalho em pressões superiores às do ambiente nas funções, conforme abaixo :
1- 2-
3- 4-
J - AGENTES BIOLÓGICOS [ Anexo 14 da NR-15 ]
( ) Não há exposição a agentes biológicos nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15.
( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Ponto de Trabalho Contato direto com
1-
2-
3-
K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE [ ITEM 5.1.8 DO ANEXO IV ]
( ) Não há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas
previstas no item 5.1.8 do Anexo IV.
( ) Há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas
previstas no item 5.1.8 do Anexo IV nas atividades relacionadas :
Atividade Habitual ou ocasional
1-
8

9. 2-
3-
L - PROTEÇÕES COLETIVAS JÁ INSTALADAS
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
M – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO (EPI) JÁ EM USO ( indicar CA )
1-
2-
3-
4-
5-
6-
II - MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS RISCOS
A - AGENTES QUÍMICOS COM LIMITE DE TOLERÂNCIA
Equipamento utilizado : Bomba de Aspiração marca _____________,
modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez
9

10. amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nível
respiratório do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos
entre cada amostragem. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na
edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição
realizada das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANÊS.
PONTO DE
TRABALHO
AGENTE TAREFA TEMPO
DE UM
CICLO
N.º DE
CICLOS /
JORNADA
p.p.m.
ou
mg/m3
B - AGENTES QUÍMICOS SEM LIMITE DE TOLERÂNCIA
Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos,
com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas
em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos
de trabalho avaliados.
PONTO DE
TRABALHO
AGENTE TAREFA TEMPO DE
UM CICLO
N.º DE
CICLOS /
JORNADA
C - POEIRAS MINERAIS
Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,
modelo _______, com seletor de diâmetro aerodinâmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nível respiratório
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim
10

11. como produção em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medição realizada das
____:____ às ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE
TRABALHO
AGENTE TAREFA TEMPO
DE UM
CICLO
N.º DE
CICLOS /
JORNADA
% DE QUARTZO
FIBRAS/CM3
MG/M3
D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15
Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos,
com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas
em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos
de trabalho avaliados.
PONTO DE
TRABALHO
AGENTE TAREFA TEMPO DE
UM CICLO
N.º DE
CICLOS /
JORNADA
E - RUÍDO
Equipamento utilizado : Decibelímetro / dosímetro marca
_____________, modelo _______, microfone colocado na altura e angulo correspondentes aos
ouvidos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho, no circuito de compensação "A" e circuito
de resposta lenta ( SLOW ) para ruído contínuo e compensação "C" e resposta rápida ( FAST )
para ruído de impacto. Aparelho com calibração aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento
das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo
normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de
___/ ___/___.
11

12. PONTO DE
TRABALHO
TAREFA TEMPO DE
UM CICLO
N.º CICLOS
POR
JORNADA
RUÍDO
dB(A)
F - VIBRAÇÕES
Contato continuado dos trabalhadores com vibrações intensas, com
exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas em
ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de
trabalho avaliados.
PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO
DE UM
CICLO
N.º DE
CICLOS /
JORNADA
G - RADIAÇÃO IONIZANTE
Resultados das ultimas cinco dosimetrias :
DATA RESULTADOS
1
2
3
12

13. 4
5
H - TEMPERATURAS ANORMAIS
CALOR
Equipamento utilizado : Termômetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo úmido e bulbo seco ), colocado na altura e posição correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibração aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação,
assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada
das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, céu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____ºC à sombra.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA TEMPO DE
UM CICLO
N.º DE CICLOS
POR JORNADA
TEMP. DE
GLOBO
TEMP. BULBO
ÚMIDO
TEMP. SECO
ou IBUTG
FRIO
Equipamento utilizado : Termômetro marca ______________ , com escala de
medição de -30 a +60 ºC.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA TEMPO DE UM
CICLO
N.º DE CICLOS /
JORNADA
TEMPERATURA
I - PRESSÃO ATMOSFÉRICA ANORMAL
Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das
tarefas nas condições de trabalho hiperbárico.
( ) Sim ( ) Não
13

14. J - AGENTES BIOLÓGICOS
Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das
tarefas nas condições de exposição aos agentes biológicos citados.
( ) Sim ( ) Não
K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE
Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das
tarefas nas condições de trabalho exposição a tensões iguais ou superiores a 250 V.
( ) Sim ( ) Não
III - INTERPRETAÇÃO DOS DADOS COLETADOS
A - Com relação a ruído :
Consideraremos como exposições contínuas aquelas em que, nos Postos de Trabalho,
o trabalhador permanece exposto sempre aos mesmo níveis de pressão sonora oriunda do
ambiente de trabalho, e variáveis para os Postos de Trabalho expostos a ruídos diferentes em
um ou mais de um Ponto de Trabalho, então realizados os cálculos de dose de ruído segundo
a equação :
C1 C2 C3 Cn
Dose = -------- + -------- + -------- + ... + --------
T1 T2 T3 Tn
ANEXO 1 da NR-15 - LIMITES DE TOLERÂNCIA PARA RUÍDO CONTÍNUO
OU INTERMITENTE
Nível de ruído
dB (A)
Máxima exposição diária
PERMISSÍVEL
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
8 horas
7 horas
6 horas
5 horas
4 horas e 30 minutos
4 horas
3 horas
3 horas e 30 minutos
3 horas
2 horas e 40 minutos
2 horas e 15 minutos
2 horas
1 hora e 45 minutos
14

15. 98
99
100
102
104
105
106
108
110
112
114
115
1 hora e 30 min
1 hora e 15 minutos
1 hora
45 minutos
35 minutos
30 minutos
25 minutos
20 minutos
15 minutos
10 minutos
8 minutos
7 minutos
resultando no quadro :
POSTO DE TRABALHO
NPS - dB(A)
exposição contínua
Dose de ruído
exposição variável
B - Com relação a calor :
Realizados os cálculos de IBUTG conforme a equações :
* sem carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,3 . tg
* com carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,1 . tbs + 0,2 . tg
onde :
tbn = temperatura de bulbo úmido natural
tg = temperatura de globo
tbs = temperatura de bulbo seco
Realizadas análise das funções em cada Posto de Trabalho, considerados os critérios de
descanso no próprio local de trabalho ( Quadro n.º 1 do Anexo n.º 3 da NR-15 ) e descanso
térmico em outro local ( Quadro n.º 2 do Anexo n.º 3 da NR-15 ), respeitadas as taxas de
metabolismo por atividades, previstas no Quadro n.º 3 do Anexo n.º 3 da NR-15, usando as
equações :
15

16. Para cálculo da taxa de metabolismo média ponderada para uma hora :
__ Mt
. Tt
+ Md
. Td
Mt
- taxa de metabolismo no local de trabalho
M = ---------------------------- T t
- soma dos minutos no local de trabalho, por
hora
60 Md
- taxa de metabolismo no local de
descanso térmico
Td
- soma dos minutos no local de descanso
térmico
e
Para cálculo da taxa de metabolismo médio ponderado para uma hora :
______ IBUTGt
. Tt
+ IBUTGd
. Td
IBUTGt
- IBUTG no local de trabalho
IBUTG = ------------------------------------ Tt
- soma dos minutos no local de trabalho, por
hora
60 IBUTGd
- IBUTG no local de descanso
térmico
Td
- soma dos minutos no local de
descanso térmico
QUADRO 3
TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE
TIPO DE ATIVIDADE Kcal/h
Sentado em Repouso 100
TRABALHO LEVE
Sentado, movimentos moderados com
braços e tronco (ex.: datilografia).
Sentado, movimentos moderados com
braços e pernas (ex.: dirigir).
De pé, trabalho leve, em máquina ou
bancada, principalmente com os braços.
125
150
150
TRABALHO MODERADO
Sentado, movimentos vigorosos com
braços e pernas.
De pé, trabalho leve em máquina ou
bancada, com alguma movimentação.
De pé, trabalho moderado em máquina
ou bancada, com alguma
movimentação.
Em movimento, trabalho moderado de
levantar ou empurrar.
180
175
220
300
TRABALHO PESADO
Trabalho intermitente de levantar,
empurrar ou arrastar pesos (ex.:
remoção com pá).
Trabalho fatigante
440
550
resultando no quadro :
16

17. Descanso no mesmo local descanso em outro local
POSTO DE TRABALHO IBUTG Tipo da atividade Tempo
Trabalho/descanso
IBUTG METABOLIS-
MO MÉDIA
QUALIFICAÇÃO DO PERITO
Nome/assinatura R.G. nº
. . - SSP -
Médico do Trabalho ( ) Engenheiro de Segurança ( ) CREA / CRM
Local: Data:
ATENÇÃO! 1. Preencher em duas vias o Termo de Autorização para avaliação técnica das
condições ambientais de trabalho (em anexo) e tomar a assinatura do responsável pela
empresa. A referida autorização deve ser obrigatoriamente anexada ao relatório do laudo
técnico.
2. As credenciais de habilitação técnica do perito também devem ser
obrigatoriamente anexadas ao relatório do laudo técnico
17

18. TERMO DE AUTORIZAÇÃOTERMO DE AUTORIZAÇÃO
Ref. : Autorização para Laudo
Em cumprimento da determinação da Ordem de Serviço n.º 600 do MPAS, a
empresa
C.N.P.J. . . / 0001-
situada na Rua/Av. Bairro
na cidade de Estado de
CEP: Fone: FAX:
vem pelo presente tornar explícito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o
desenvolvimento do AVALIAÇÃO TÉCNICA DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DE
TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funções desempenhadas
pelos trabalhadores para caracterização ao não das condições previstas como determinantes
de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefícios da Previdência
Social, ao final do que será elaborado o correspondente LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES
AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos.
Profissional : Médico do Trabalho - Engenheiro de Segurança do Trabalho
CRM / CREA
Termos em que se firma o presente,
, de de l999.
..................................................................................................
18

19. TERMO DE AUTORIZAÇÃOTERMO DE AUTORIZAÇÃO
Ref. : Autorização para Laudo
Em cumprimento da determinação da Ordem de Serviço n.º 600 do MPAS, a
empresa
C.N.P.J. . . / 0001-
situada na Rua/Av. Bairro
na cidade de Estado de
CEP: Fone: FAX:
vem pelo presente tornar explícito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o
desenvolvimento do AVALIAÇÃO TÉCNICA DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DE
TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funções desempenhadas
pelos trabalhadores para caracterização ao não das condições previstas como determinantes
de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefícios da Previdência
Social, ao final do que será elaborado o correspondente LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES
AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos.
Profissional : Médico do Trabalho - Engenheiro de Segurança do Trabalho
CRM / CREA
Termos em que se firma o presente,
, de de l999.
..................................................................................................
19