1) O documento discute fatores de risco, estágios e tratamento do carcinoma de mama, incluindo quimioterapia, hormonioterapia e terapia-alvo. 2) É descrito o uso de quimioterapia adjuvante em estágios iniciais e avançados e neoadjuvante para tumores localmente avançados. 3) A hormonioterapia adjuvante inclui tamoxifeno e inibidores de aromatase por até 5 anos após a cirurgia.

1. FARMACOTERAPIA DO CARCINOMA DE
MAMA

2. FATORES DE RISCO/OCORRÊNCIA
• Gênero: mulheres > homens
• Idade: > idade, > ocorrência
• Fatores endócrinos: menarca precoce,
menopausa tardia, 1a gestação tardia,
terapia de reposição hormonal
• Fatores genéticos: parentes de 1º grau com
carcinoma de mama pré-menopausa)
• Mutações nos genes supressores BRCA1 e
BRCA2

3. • Fatores ambientais/do estilo de vida:
exposição a radiações, obesidade, má
alimentação, medicamentos, álcool,
tabagismo.

4. EVOLUÇÃO
• Carcinoma in situ: localizado
• Carcinoma infiltrativo: acomete células
vizinhas e linfonodos, podendo atingir
circulação de sangue e linfa
• Carcinoma metastásico: células
cancerosas atingem outros tecidos
pela circulação

5. ESTADIAMENTO

6. Resumindo:
-Carcinoma em estágio inicial:
• 0: CM in situ ou CM que não invadiu
a membrana basal
• I: CM primário invasivo, mas pequeno
e sem comprometer LN
• II: comprometimento de linfonodos
regionais

7. -Carcinoma localmente avançado:
• III: tumor grande com extenso
envolvimento de LN; tumor fixado
à parede torácica. Inclui CM
inflamatório, que progride
rapidamente
-Carcinoma metastásico:
• IV: metástases em órgãos
distantes do primário

8. Fatores que alteram o prognóstico:
• Idade quando do diagnóstico, etnia
• Tamanho do tumor, envolvimento de LN
axilares,
Estadio no momento do diagnóstico, presença de
invasão linfática ou sanguínea, índice de
proliferação.
• Presença de receptores hormonais (HR)
• Overexpressão de receptores para o fator de
crescimento do epitélio humano (HER2),
relacionada a maior agressividade, maior taxa
de recorrência e maior mortalidade

9. CARCINOMA DE MAMA:
• Hormônio dependente ou não: expressa
receptores de estrogênios e/ou
progestagênios (ER/PR positivo ou
negativo)
• Dependente ou não de fator de crescimento
do epitélio humano (HER2 positivo ou
negativo)

10. TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO

11. QUIMIOTERAPIA
• ADJUVANTE: Realizada após
procedimento cirúrgico
• NEOADJUVANTE: Realizada antes
do procedimento cirúrgico

12. OBJETIVOS:
• QT adjuvante em tumores em estágio
inicial e avançados localizados: ‘curativa’
• QT em tumores metastásicos: objetiva a
melhoria da qualidade de vida e ao
aumento da sobrevida
• QT neoadjuvante: pode permitir cirurgias
conservativas em vez de mastectomias
radicais.

14. DIRETRIZ

15. CM FASES I E II

16. • QT combinada mostrou-se mais eficaz que
monoterapia
• Protocolos contendo antibióticos antracíclicos
(doxorrubicina e epirrubicina, por exemplo)
permitem menores taxas de recorrência
quando comparados aos que contêm
ciclofosfamida, metotrexato e fluoracil (CMF)
• Adição de taxanos (paclitaxel e docetaxel)
resulta em reduçao da recorrência e da
mortalidade geral, mas a utilidade dessas
drogas é controversa em CMs nodo negativos

17. • Inicia-se a QT adjuvante nas 1as 12 semanas
pós-operatórias. A duração ótima da QT
adjuvante é controversa, mas parece estar
entre 12 e 24 semanas
• Regimes de alta densidade ‘dose densos'
(doses elevadas, tempo reduzido entre doses
ou ambos) em CMs nodo positivos resultam
em aumento da sobrevida assintomática e em
aumento da sobrevida geral. Nesse caso, a
terapia sequencial mostra-se superior à
combinada, sobretudo usando-se taxano +
antracíclico

18. • Aumentos e reduções de doses devem ser evitados
nos protocolos padronizados de QT
• Toxicidade imediata dos agentes usados na QT
adjuvante é geralmente bem tolerada quando se
adicionam drogas como anti-eméticos antagonistas
da 5HT e da subst.P/neurocinina, bem como fatores
de crescimento de mielócitos que fazem frente à
neutropenia
• Os aumentos das taxas de sobrevida relacionados
ao uso de QT adjuvante em tumores nas fases I e II
nodo negativos são modestas, mas a redução da
recorrência é significativa

20. QT adjuvante com anticorpos monoclonais:
• Trastuzumab: anticorpo anti-HER2; reduz
em 50% o risco de recorrência; esquemas
de QT concomitante, doses, esquemas de
administração e duração da QT
permanecem controversos.

22. Hormonioterapia adjuvante:
• Tamoxifeno, ooforectomia, irradiação dos
ovários, agonistas do hormônio liberador de
LH (LHRH) e inibidores da aromatase são
usados em CMs primários ou em fase inicial.
• O tamoxifeno é o padrão-ouro; 1a escolha em
mulheres na pré-menopausa; dependendo do
tecido ou do gene em questão, ele tem ação
estrogênica ou anti-estrogênica

23. • Usam-se 20 mg diárias de tamoxifeno, com
início logo após o término do protocolo de
QT e estendendo-se por 5 anos para se
reduzirem os riscos de recorrência e de
mortalidade.
• Apesar de bem tolerado, o tamoxifeno pode
promover efeitos adversos anti-
estrogênicos, como ondas de calor e
sangramento vaginal
• O tamoxifeno reduz os riscos de fraturas de
quadril e espinha, mas eleva os de derrame,
embolia pulmonar, TVP e cancer de

24. • Pré menopausa: TMF, agonistas LHRH + TMF,
ooforectomia podem ser usados para se reduzir a
quantidade de estrogênios
• Pós menopausa: usam-se os inibidores da
aromatase, enzima que transforma androgênios
em estrogênios em tecidos como pele, fígado e
rins; os de 3a geração, como anastrozol, letrozol e
exemestano têm as melhores relações
risco/benefício; em caso de HER2 superexpresso,
AIs são superiores a TMF, quando associados ao
trastuzumab
• Principais efeitos adversos dos Ais: osteoporose,
ondas de calor, mialgia/artralgia

25. CMs NA FASE III

26. • 1a escolha: QT primária ou neoadjuvante
• QT neoadjuvante: reduz tamanho do
tumor, tornando operáveis tumores que
não o eram
• QT primária com taxano e antracíclico: 1a
escolha; adicionar trastuzumab em
tumores HER2 positivos
• Objeivo: ‘cura'

27. CMs metastásicos

28. • Terapia hormonal: 1a escolha em CMs
hormônio dependentes
• Usa-se a terapia hormonal até o tumor parar
de responder e, só então, inicia-se a QT
• O agente utilizado na hormonioterapia
depende de seu mecanismo básico de ação,
de seus efeitos adversos e da preferência da
paciente
• Na pós-menopausa, a 1a escolha são os
Ais; na pré-menopausa, tamoxifeno,
ooforectomia e agonistas LHRH

30. • QT: terapia inicial em CMs hormônio-
independentes, em casos de metástases
pulmonares, hepáticas ou de medula
sintomáticas ou de progressão rápida, e em
casos de perda da resposta à
hormonioterapia
• Monoterapia está associada a respostas
mais lentas, mas as taxas de sobrevida
geral são semelhantes às da QT
combinada; monoterapia tem maior
tolerabilidade, o que é importante no
tratamento paliativo

31. • Antraciclinas e taxanos produzem respostas
de 50 a 60%; capecitabina, vinorelbina e
gemcitabina (antimetabólitos) têm taxas
entre 20 e 25%, quando usadas após
antraciclina e/ou taxano
• Ixabepilona (antimicrotúbulos) é usado em
monoterapia ou associado à capecitabina;
eribulina, também antimicrotúbulos, pode ser
usado após no mínimo dois ciclos completos
de QT
• Anticorpos: trastuzumab, bevacizumab
(antiangiogênico), pertuzumab

32. • Lapatinib: inibidor da tirosina-quinase, de
uso oral, que atua nos receptores para
HER2; aumenta a eficiência da QT com
capecitabina
• Trastuzumab apresenta risco de
cardiotoxicidade de cerca de 5%, mas esse
risco aumenta muito quando se adicionam
antracíclicos à QT

34. Capecitabina: além dos comuns ao grupo de QT cittóxicos, induz
principalmente diarréia, cardiotoxicidade e síndrome mão/pé
(eritrodisestesia plantar/palmar). Alguma mielossupressão pode
aparecer. É usado por via oral
Ixabepilone: além dos associados ao grupo, pode desencadear
neuropatia periférica. A droga pode, como todos os taxanos, induzir
neutropenia febril importante, que pode ser motivo para descontinuação
do tratamento ou, se menos grave, para tratamento com fator de
crescimento de granulócitos. O uso desse fator de crescimento pode
ser profilático, mas o risco/benefício deve ser considerado. O
ixabepilone deve ser usado por via endovenosa, em infusão lenta, ao
longo de 3 horas.
Pacientes com osteoporose/metástases ósseas devem usar
bisfosfonados, tanto orais, como o alendronato, quanto endovenosos,
como o ácido zoledrônico, para prevenir a degradação do tecido ósseo

35. EFEITOS ADVERSOS DA TERAPIA ENDÓCRINA/
MONITORAMENTO

36. No Brasil:
• Fases I, II e III:
-hormônio dependentes, nodos positivos, pré-
menopausa: até 6 ciclos de antracíclicos seguidos
de TMX por 5 anos
-hormônio dependentes, nodos negativos, pré-
menopausa: até 6 ciclos de antracíclicos ou de
CMF seguidos de TMX por 5 anos
-pós-menopausa: AIs por 5 anos ou até 6 ciclos de
antracíclicos seguidos de Ais por 5 anos
-hormônio independentes: até 6 ciclos de
antracíclicos, em quaisquer situações

37. • Fase IV:
Hormônio independentes:
-1a linha: CMF ou FAC
-2a linha: taxanos, capecitabina ou vinorelbina
-3a linha: os medicamentos da 2a linha que não tenham
ainda sido usados
Hormônio dependentes:
-pré-menopausa: TMF, agonista LHRH ou agonista
LHRH + TMF; como 2a linha, Ais; como 3a linha,
progestinas
-pós-menopausa: Ais como 1a linha, TMX ou TMX + Ais
como 2a linha