O documento discute as hérnias da parede abdominal, abordando suas definições, tipos, incidências e métodos cirúrgicos de reparo. A hérnia inguinal é a mais comum, especialmente em homens, e técnicas como Lichtenstein e laparoscópica apresentam diferentes taxas de dor e complicações. O tratamento deve considerar fatores como a recorrência e o uso de tela para reduzir complicações.

1. Hérnias da Parede Abdominal
R2 Samir Smaka Ivanoski Junior
Orientador: Dr. Vianna

2. Introdução
 Hérnia: ruptura (latim).
 Definição: protusão anormal de um órgão ou tecido
por um defeito em suas paredes circundantes.
 Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia
não são cobertas por músculo estriado.

3. Conceitos:
 Colo ou orifício: localizado na camada
musculoaponeurótica.
 Saco herniário: constituído pelo peritônio; faz protusão
pelo colo; branco nacarado.

4. ESTRANGULAMENTO:
 Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados por
Complicação mais grave;
entre a musculatura circundante.
Irredutível / Encarcerada: quando não pode ser reduzida.
 Mais comum nos extremos de idade;
Maioria são INDIRETAS ; do suprimento
 Estrangulada: comprometimento
Maior taxa seus estrangulamento hérnias grandes
sanguíneo para de conteúdos; + freq nas ocorre nas
com pequenos orifícios;
FEMORAIS (15 a 20 %) > reparar no momento
do Dx.
- Hérnia de Richter:
borda antimesentérica
do intestino é aprisionada,
podendo ocorrer estrangula-
mento sem obstrução.

5.  Externa: protusão por todas as
camadas da parede abdominal.
 Interna: protusão do intestino
por um defeito na cavidade
peritoneal.

6.  Hérnia de Littré (1700): presença de um divertículo de
Meckel num saco herniário;
 De Garengeot (1731 ): apêndice cecal no conteúdo de
hérnia femoral;.
 Hérnia de Spiegel: protrusão de um saco peritoneal ou
gordura pré-peritoneal, por um defeito na aponeurose
do transverso abdominal,
entre a linha semilunar e
a borda lateral do reto
abdominal.

7. Hérnias Inguinais

8. Incidência
 ~75% das hérnias da parede abdominal.
 Homens são 25 vezes + propensos que mulheres.
 Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os
sexos (2/3).
 Hérnias femorais – 10 M x 1 H.
 Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H.
 Hérnias incisionais – 2 M x 1 H.

9.  Tanto as hérnias inguinais indiretas quanto as
femorais ocorrem mais comumente no lado
direito.
- Inguinal : > demora na atrofia do processo
vaginal pela descida mais lenta do testículo
direito).
- Femoral efeito tamponante do sigmóide a
esquerda.

10. Anatomia
 Pele;
 TCSC > a. circunflexa ilíaca superficial, a. epigástrica
superficial, a. pudenda externa e as vv. acompanhantes;
 M. oblíquo externo (limite superficial do canal inguinal) >
nn. iliohipogástrico e ilioinguinal;
 M. oblíquo interno (borda superior do canal inguinal);
 M. transverso abdominal;
 Fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal);
 Espaço pré-peritoneal (n. cutâneo femoral lateral e n.
genitofemoral);
 Peritônio;

16. Canal Inguinal
 2 a 4 cm acima do lig inguinal;
 Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo
(~ 4 cm de comprimento);
 Conteúdo: H > cordão espermático;
M > ligamento redondo;
 Cordão espermático:
- m. cremaster;
- processo vaginal;
- a. e v. testicular;
- ramo genital do n. genitofemoral;
- ducto deferente;
- vasos cremastéricos;
- linfáticos;

17. Diagnóstico
 Abaulamento na região inguinal que pode
estar associado a dor leve ou desconforto vago;
 EF na posição supina e ortostática > pode ser facilitado pela
manobra de Valsalva;
 Direta X Indireta;
 Ultra-som: alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção
de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas;
 Dx diferencial das massas inguinais: hérnia inguinal; hérnia
femoral; hidrocele; adenite inguinal; varicocele; testículo ectópico;
lipoma; torção testicular; entre outros;

18. Classificação de Nyhus

19. Reparo Cirúrgico
 Reparos anteriores:
- Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal;
- Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de
Cooper; necessidade de incisão de relaxamento na
aponeurose do m. oblíquo externo;
- Shouldice: embricamento de planos;
- Lichtenstein: reparo sem tensão com tela > tensão
no reparo das hérnias constitui a principal causa de
recidiva; metanálise recente (2002) de 58 relatos
comparando técnicas com e sem tela demonstrou
de ~ 60% na recorrência com uso de tela.

20. Lichtenstein
 Dissecção cuidadosa do canal inguinal e separação das
aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura
suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura.

21. Lichtenstein
 Retração do cordão
espermático cefalicamente.
Fixação da tela a aponeurose
que recobre o tubérculo
púbico (~2 cm).
Sutura continua ascendente
fixando a tela ao ligamento
inguinal.

22. Lichtenstein
 Sutura da tela a aponeurose
do m. oblíquo interno
aproximadamente a 2 cm da
borda aponeurótica

23. Lichtenstein
 União das bordas da tela ao redor do anel inguinal
profundo. Posicionamento dos elementos do cordão
espermático sobre a tela (dentro do canal espermático).
 Fechamento por
planos.

24. Tratamento Laparoscópico
 Método livre de tensão ;
 Maioria das publicações relata taxas de complicações
<10% e uma taxa de recidiva de 0 a 3%;
 Hérnias bilaterais ou recidivadas;
 Abordagens:
- Transabdominal pré-peritoneal;
- Extraperitoneal total > fornece
acesso pré-peritoneal sem violar
a cavidade peritoneal;

25. Estudos
Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais
Lichtenstein e Videocirúrgica Extraperitoneal Sem Sutura:
Custos e Resultados Imediatos (Rev Bras de Videocirurgia
ANO 2 Vol.2 Nº 2 - Abr/Jun 2004; Brenner AS et Al):
 Avaliação prospectiva de 29 pacientes (15 Lichtenstein e 14 VLP);
- Tempo médio de Cx: 102 X 127 min;
- < dor pós-operatória e retorno mais rápido ao trabalho no VLP(4,73 X
12,27 dias);
- Complicações: 5 X 2 (seroma);
- Tempo de hospitalização sem diferença estatística;
- Custo médio: R$ 688,50 X R$ 862,50;
 Conclusão: O método VLP apresentou menor nível de dor, menos
complicações pós-operatórias e retorno mais precoce às atividades com
custo similar.

26. Comparison of Lichtenstein and laparoscopic
transabdominal preperitoneal repair of recurrent
inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-
Sep;96(3):233-8
- Avaliação prospectiva de 52 pacientes com hérnias recorrentes (28
Lichtenstein e 24 TAPP);
- Tempo médio de Cx: 59.6 (+/- 9.9 min) X 64.4 (+/- 8.4 min).
- Menos dor pós-op no grupo TAPP (P = 0.002) .
- Menos tempo de afastamento do trabalho : 13.4 (+/- 1.7 dias) X 17.5
(+/- 2.6 dias).
- Complicaçõs pós-op: Lichtenstein 4 (infecção, hematoma, seroma,
retenção urinária) X 8 no grupo TAPP (P = 0.19) mas com diferença
estatisticamente significativa apenas em relação a retenção urinária;
- Dor crônica foi observada em 5 pacientes do grupo Lichtenstein (17.9%)
e em 2 do grupo TAPP (8.3%; P = 0.28)
 Conclusão: o método laparoscópico deve ser o de escolha em casos de
recorrência após tratamento convencional.

27. Hérnias Femorais

28.  Ocorrem através do canal femoral > limitado superiormente
pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de
Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela
junção do trato iliopúbico com o ligamento de Cooper.
 Produz abaulamento abaixo do
ligamento inguinal.
 Opções de reparo:
- Obliteração do defeito do canal
femoral a McVay ou com Tela;
- Abordagem pré-peritoneal;
- Abordagem laparoscópica;
 Sempre explorar o saco herniário devido a alta incidência de
estrangulamento.

29. Hérnia Umbilical

30.  Freqüentes nas crianças (congênitas) – fechamento
espont. em torno dos 2 anos de idade na > dos casos.
 Se persistir após os 5 anos > Cx.
 Adultos: adquiridas ( da PIA); estrangulamento é incomum;
pode culminar em ruptura (ascite crônica);
 Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário.
> 3 – 4 cm - tela.
 Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscópica
com colocação de tela (reduz recorrência e complicações).

31. Hérnias Epigástricas

32.  Se localizam entre o processo xifóide e o umbigo
( geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo);
 2 a 3 vezes + comuns em H;
 Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao
tamanho > encarceramento de gordura pré-peritoneal;
 São múltiplas em até 20% dos pacientes;
 Reparo: fechamento 1º na maioria dos casos.

33. Hérnias Incisionais

34.  Podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar;
 Etiologia: cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de
tensão no fechamento, infecção de sítio cirúrgico, DM, corticóides e
DPOC entre outros;
 Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%;
 Reparo 1º - defeito < 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis;
 Reparo com tela (>4cm).
 Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, pré-
peritoneal (retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o
peritônio); a tela deve se estender 5 a 6 cm além do defeito;
 Recorrência de 10 a 50% (< com tela);

35. Complicações após Reparo das
Hérnias

36.  Infecção de FO (1 a 2%);
 Lesões nervosas: n. ilioinguinal, ramo genital do n. genitofemoral e
n. iliohipogástrico são os + freqüentemente lesados;
 Neuralgias residuais;
 Sd do pinçamento de nervos: Tx com reexploração Cx e
neurectomia;
 Orquite isquêmica: trombose de pequenas vv. do plexo
pampiniforme > congestão venosa do testículo > edema e dor (2º a
5º PO) > atrofia testicular (6 a 12 semanas);
 Lesão do ducto deferente e de vísceras;
 Recorrência: técnicas com tela têm ~60% menos recorrência.

37. Obrigado !

38. Bibliografia
 Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirúrgica
Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos; Antonio Sérgio Brenner1,
Júlio César Widerkehr2 Sérgio Brenner3 Jean Ricardo Nicareta4 Marcus Fernando
Kodama5 Silvia Yabumoto6 Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de
Universidade Federal do Paraná, Paraná – Brasil
 SABISTON: Tratado de Cirurgia. As Bases biológicas da Prática Cirúrgica Moderna.
Beuchamp; Evers Mattox. 17ª ed. SAUNDERS.
 Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of
recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-Sep;96(3):233-8.
 Tratadao de Cirurgia do CBC . Roberto Saad Jr et al. - 2009. Atheneu.
 The EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groing hernia with synthetic mesh:
Meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 235:322-332, 2002.