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Hérnias da Parede Abdominal
     R2 Samir Smaka Ivanoski Junior
         Orientador: Dr. Vianna
Introdução
 Hérnia: ruptura (latim).
 Definição: protusão anormal de um órgão ou tecido
  por um defeito em suas paredes circundantes.
 Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia
  não são cobertas por músculo estriado.
Conceitos:
 Colo ou orifício: localizado na camada
  musculoaponeurótica.
 Saco herniário: constituído pelo peritônio; faz protusão
  pelo colo; branco nacarado.
ESTRANGULAMENTO:
 Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados por
Complicação mais grave;
  entre a musculatura circundante.
Irredutível / Encarcerada: quando não pode ser reduzida.
 Mais comum nos extremos de idade;
Maioria são INDIRETAS ; do suprimento
 Estrangulada: comprometimento
Maior taxa seus estrangulamento hérnias grandes
  sanguíneo para de conteúdos; + freq nas ocorre nas
  com pequenos orifícios;
FEMORAIS (15 a 20 %) > reparar no momento
do Dx.
- Hérnia de Richter:
borda antimesentérica
do intestino é aprisionada,
podendo ocorrer estrangula-
mento sem obstrução.
 Externa: protusão por todas as
camadas da parede abdominal.




 Interna: protusão do intestino
por um defeito na cavidade
peritoneal.
 Hérnia de Littré (1700): presença de um divertículo de
  Meckel num saco herniário;
 De Garengeot (1731 ): apêndice cecal no conteúdo de
  hérnia femoral;.
 Hérnia de Spiegel: protrusão de um saco peritoneal ou
  gordura pré-peritoneal, por um defeito na aponeurose
  do transverso abdominal,
  entre a linha semilunar e
  a borda lateral do reto
  abdominal.
Hérnias Inguinais
Incidência
 ~75% das hérnias da parede abdominal.
 Homens são 25 vezes + propensos que mulheres.
 Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os
  sexos (2/3).
 Hérnias femorais – 10 M x 1 H.
 Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H.
 Hérnias incisionais – 2 M x 1 H.
 Tanto as hérnias inguinais indiretas quanto as
  femorais ocorrem mais comumente no lado
  direito.
- Inguinal : > demora na atrofia do processo
  vaginal pela descida mais lenta do testículo
  direito).
- Femoral efeito tamponante do sigmóide a
  esquerda.
Anatomia
 Pele;
 TCSC > a. circunflexa ilíaca superficial, a. epigástrica
  superficial, a. pudenda externa e as vv. acompanhantes;
 M. oblíquo externo (limite superficial do canal inguinal) >
  nn. iliohipogástrico e ilioinguinal;
 M. oblíquo interno (borda superior do canal inguinal);
 M. transverso abdominal;
 Fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal);
 Espaço pré-peritoneal (n. cutâneo femoral lateral e n.
  genitofemoral);
 Peritônio;
Canal Inguinal
 2 a 4 cm acima do lig inguinal;
 Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo
    (~ 4 cm de comprimento);
   Conteúdo: H > cordão espermático;
                  M > ligamento redondo;
   Cordão espermático:
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-   processo vaginal;
-   a. e v. testicular;
-   ramo genital do n. genitofemoral;
-   ducto deferente;
-   vasos cremastéricos;
-   linfáticos;
Diagnóstico
 Abaulamento na região inguinal que pode
estar associado a dor leve ou desconforto vago;
 EF na posição supina e ortostática > pode ser facilitado pela
  manobra de Valsalva;
 Direta X Indireta;
 Ultra-som: alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção
  de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas;
 Dx diferencial das massas inguinais: hérnia inguinal; hérnia
  femoral; hidrocele; adenite inguinal; varicocele; testículo ectópico;
  lipoma; torção testicular; entre outros;
Classificação de Nyhus
Reparo Cirúrgico
 Reparos anteriores:
- Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal;
- Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de
  Cooper; necessidade de incisão de relaxamento na
  aponeurose do m. oblíquo externo;
- Shouldice: embricamento de planos;
- Lichtenstein: reparo sem tensão com tela > tensão
  no reparo das hérnias constitui a principal causa de
  recidiva; metanálise recente (2002) de 58 relatos
  comparando técnicas com e sem tela demonstrou
  de ~ 60% na recorrência com uso de tela.
Lichtenstein
 Dissecção cuidadosa do canal inguinal e separação das
 aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura
 suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura.
Lichtenstein
 Retração do cordão
 espermático cefalicamente.
 Fixação da tela a aponeurose
 que recobre o tubérculo
 púbico (~2 cm).
 Sutura continua ascendente
 fixando a tela ao ligamento
 inguinal.
Lichtenstein
 Sutura da tela a aponeurose
 do m. oblíquo interno
 aproximadamente a 2 cm da
 borda aponeurótica
Lichtenstein
 União das bordas da tela ao redor do anel inguinal
  profundo. Posicionamento dos elementos do cordão
  espermático sobre a tela (dentro do canal espermático).
 Fechamento por
  planos.
Tratamento Laparoscópico
 Método livre de tensão ;
 Maioria das publicações relata taxas de complicações
  <10% e uma taxa de recidiva de 0 a 3%;
 Hérnias bilaterais ou recidivadas;
 Abordagens:
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acesso pré-peritoneal sem violar
a cavidade peritoneal;
Estudos
    Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais
    Lichtenstein e Videocirúrgica Extraperitoneal Sem Sutura:
    Custos e Resultados Imediatos (Rev Bras de Videocirurgia
    ANO 2 Vol.2 Nº 2 - Abr/Jun 2004; Brenner AS et Al):
 Avaliação prospectiva de 29 pacientes (15 Lichtenstein e 14 VLP);
- Tempo médio de Cx: 102 X 127 min;
- < dor pós-operatória e retorno mais rápido ao trabalho no VLP(4,73 X
    12,27 dias);
-   Complicações: 5 X 2 (seroma);
-   Tempo de hospitalização sem diferença estatística;
-   Custo médio: R$ 688,50 X R$ 862,50;
   Conclusão: O método VLP apresentou menor nível de dor, menos
    complicações pós-operatórias e retorno mais precoce às atividades com
    custo similar.
Comparison of Lichtenstein and laparoscopic
 transabdominal preperitoneal repair of recurrent
 inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-
    Sep;96(3):233-8
-   Avaliação prospectiva de 52 pacientes com hérnias recorrentes (28
    Lichtenstein e 24 TAPP);
-   Tempo médio de Cx: 59.6 (+/- 9.9 min) X 64.4 (+/- 8.4 min).
-   Menos dor pós-op no grupo TAPP (P = 0.002) .
-   Menos tempo de afastamento do trabalho : 13.4 (+/- 1.7 dias) X 17.5
    (+/- 2.6 dias).
-   Complicaçõs pós-op: Lichtenstein 4 (infecção, hematoma, seroma,
    retenção urinária) X 8 no grupo TAPP (P = 0.19) mas com diferença
    estatisticamente significativa apenas em relação a retenção urinária;
-   Dor crônica foi observada em 5 pacientes do grupo Lichtenstein (17.9%)
    e em 2 do grupo TAPP (8.3%; P = 0.28)
   Conclusão: o método laparoscópico deve ser o de escolha em casos de
    recorrência após tratamento convencional.
Hérnias Femorais
 Ocorrem através do canal femoral > limitado superiormente
   pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de
   Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela
   junção do trato iliopúbico com o ligamento de Cooper.
 Produz abaulamento abaixo do
ligamento inguinal.
 Opções de reparo:
- Obliteração do defeito do canal
femoral a McVay ou com Tela;
- Abordagem pré-peritoneal;
- Abordagem laparoscópica;


 Sempre explorar o saco herniário devido a alta incidência de
  estrangulamento.
Hérnia Umbilical
 Freqüentes nas crianças (congênitas) – fechamento
espont. em torno dos 2 anos de idade na > dos casos.
 Se persistir após os 5 anos > Cx.
 Adultos: adquiridas ( da PIA); estrangulamento é incomum;
  pode culminar em ruptura (ascite crônica);
 Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário.
           > 3 – 4 cm - tela.
 Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscópica
  com colocação de tela (reduz recorrência e complicações).
Hérnias Epigástricas
 Se localizam entre o processo xifóide e o umbigo
( geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo);
 2 a 3 vezes + comuns em H;
 Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao
   tamanho > encarceramento de gordura pré-peritoneal;
 São múltiplas em até 20% dos pacientes;
 Reparo: fechamento 1º na maioria dos casos.
Hérnias Incisionais
 Podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar;
 Etiologia: cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de
    tensão no fechamento, infecção de sítio cirúrgico, DM, corticóides e
    DPOC entre outros;
   Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%;
   Reparo 1º - defeito < 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis;
   Reparo com tela (>4cm).
   Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, pré-
    peritoneal (retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o
    peritônio); a tela deve se estender 5 a 6 cm além do defeito;
   Recorrência de 10 a 50% (< com tela);
Complicações após Reparo das
          Hérnias
 Infecção de FO (1 a 2%);
 Lesões nervosas: n. ilioinguinal, ramo genital do n. genitofemoral e
    n. iliohipogástrico são os + freqüentemente lesados;
   Neuralgias residuais;
   Sd do pinçamento de nervos: Tx com reexploração Cx e
    neurectomia;
   Orquite isquêmica: trombose de pequenas vv. do plexo
    pampiniforme > congestão venosa do testículo > edema e dor (2º a
    5º PO) > atrofia testicular (6 a 12 semanas);
   Lesão do ducto deferente e de vísceras;
   Recorrência: técnicas com tela têm ~60% menos recorrência.
Obrigado !
Bibliografia
 Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirúrgica
    Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos; Antonio Sérgio Brenner1,
    Júlio César Widerkehr2 Sérgio Brenner3 Jean Ricardo Nicareta4 Marcus Fernando
    Kodama5 Silvia Yabumoto6 Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de
    Universidade Federal do Paraná, Paraná – Brasil
   SABISTON: Tratado de Cirurgia. As Bases biológicas da Prática Cirúrgica Moderna.
    Beuchamp; Evers Mattox. 17ª ed. SAUNDERS.
   Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of
    recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-Sep;96(3):233-8.
   Tratadao de Cirurgia do CBC . Roberto Saad Jr et al. - 2009. Atheneu.
   The EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groing hernia with synthetic mesh:
    Meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 235:322-332, 2002.

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Hérnias da parede abdominal

  • 1. Hérnias da Parede Abdominal R2 Samir Smaka Ivanoski Junior Orientador: Dr. Vianna
  • 2. Introdução  Hérnia: ruptura (latim).  Definição: protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes.  Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia não são cobertas por músculo estriado.
  • 3. Conceitos:  Colo ou orifício: localizado na camada musculoaponeurótica.  Saco herniário: constituído pelo peritônio; faz protusão pelo colo; branco nacarado.
  • 4. ESTRANGULAMENTO:  Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados por Complicação mais grave; entre a musculatura circundante. Irredutível / Encarcerada: quando não pode ser reduzida.  Mais comum nos extremos de idade; Maioria são INDIRETAS ; do suprimento  Estrangulada: comprometimento Maior taxa seus estrangulamento hérnias grandes sanguíneo para de conteúdos; + freq nas ocorre nas com pequenos orifícios; FEMORAIS (15 a 20 %) > reparar no momento do Dx. - Hérnia de Richter: borda antimesentérica do intestino é aprisionada, podendo ocorrer estrangula- mento sem obstrução.
  • 5.  Externa: protusão por todas as camadas da parede abdominal.  Interna: protusão do intestino por um defeito na cavidade peritoneal.
  • 6.  Hérnia de Littré (1700): presença de um divertículo de Meckel num saco herniário;  De Garengeot (1731 ): apêndice cecal no conteúdo de hérnia femoral;.  Hérnia de Spiegel: protrusão de um saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal, por um defeito na aponeurose do transverso abdominal, entre a linha semilunar e a borda lateral do reto abdominal.
  • 8. Incidência  ~75% das hérnias da parede abdominal.  Homens são 25 vezes + propensos que mulheres.  Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os sexos (2/3).  Hérnias femorais – 10 M x 1 H.  Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H.  Hérnias incisionais – 2 M x 1 H.
  • 9.  Tanto as hérnias inguinais indiretas quanto as femorais ocorrem mais comumente no lado direito. - Inguinal : > demora na atrofia do processo vaginal pela descida mais lenta do testículo direito). - Femoral efeito tamponante do sigmóide a esquerda.
  • 10. Anatomia  Pele;  TCSC > a. circunflexa ilíaca superficial, a. epigástrica superficial, a. pudenda externa e as vv. acompanhantes;  M. oblíquo externo (limite superficial do canal inguinal) > nn. iliohipogástrico e ilioinguinal;  M. oblíquo interno (borda superior do canal inguinal);  M. transverso abdominal;  Fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal);  Espaço pré-peritoneal (n. cutâneo femoral lateral e n. genitofemoral);  Peritônio;
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  • 16. Canal Inguinal  2 a 4 cm acima do lig inguinal;  Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo (~ 4 cm de comprimento);  Conteúdo: H > cordão espermático; M > ligamento redondo;  Cordão espermático: - m. cremaster; - processo vaginal; - a. e v. testicular; - ramo genital do n. genitofemoral; - ducto deferente; - vasos cremastéricos; - linfáticos;
  • 17. Diagnóstico  Abaulamento na região inguinal que pode estar associado a dor leve ou desconforto vago;  EF na posição supina e ortostática > pode ser facilitado pela manobra de Valsalva;  Direta X Indireta;  Ultra-som: alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas;  Dx diferencial das massas inguinais: hérnia inguinal; hérnia femoral; hidrocele; adenite inguinal; varicocele; testículo ectópico; lipoma; torção testicular; entre outros;
  • 19. Reparo Cirúrgico  Reparos anteriores: - Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal; - Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de Cooper; necessidade de incisão de relaxamento na aponeurose do m. oblíquo externo; - Shouldice: embricamento de planos; - Lichtenstein: reparo sem tensão com tela > tensão no reparo das hérnias constitui a principal causa de recidiva; metanálise recente (2002) de 58 relatos comparando técnicas com e sem tela demonstrou de ~ 60% na recorrência com uso de tela.
  • 20. Lichtenstein  Dissecção cuidadosa do canal inguinal e separação das aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura.
  • 21. Lichtenstein  Retração do cordão espermático cefalicamente. Fixação da tela a aponeurose que recobre o tubérculo púbico (~2 cm). Sutura continua ascendente fixando a tela ao ligamento inguinal.
  • 22. Lichtenstein  Sutura da tela a aponeurose do m. oblíquo interno aproximadamente a 2 cm da borda aponeurótica
  • 23. Lichtenstein  União das bordas da tela ao redor do anel inguinal profundo. Posicionamento dos elementos do cordão espermático sobre a tela (dentro do canal espermático).  Fechamento por planos.
  • 24. Tratamento Laparoscópico  Método livre de tensão ;  Maioria das publicações relata taxas de complicações <10% e uma taxa de recidiva de 0 a 3%;  Hérnias bilaterais ou recidivadas;  Abordagens: - Transabdominal pré-peritoneal; - Extraperitoneal total > fornece acesso pré-peritoneal sem violar a cavidade peritoneal;
  • 25. Estudos Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirúrgica Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos (Rev Bras de Videocirurgia ANO 2 Vol.2 Nº 2 - Abr/Jun 2004; Brenner AS et Al):  Avaliação prospectiva de 29 pacientes (15 Lichtenstein e 14 VLP); - Tempo médio de Cx: 102 X 127 min; - < dor pós-operatória e retorno mais rápido ao trabalho no VLP(4,73 X 12,27 dias); - Complicações: 5 X 2 (seroma); - Tempo de hospitalização sem diferença estatística; - Custo médio: R$ 688,50 X R$ 862,50;  Conclusão: O método VLP apresentou menor nível de dor, menos complicações pós-operatórias e retorno mais precoce às atividades com custo similar.
  • 26. Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul- Sep;96(3):233-8 - Avaliação prospectiva de 52 pacientes com hérnias recorrentes (28 Lichtenstein e 24 TAPP); - Tempo médio de Cx: 59.6 (+/- 9.9 min) X 64.4 (+/- 8.4 min). - Menos dor pós-op no grupo TAPP (P = 0.002) . - Menos tempo de afastamento do trabalho : 13.4 (+/- 1.7 dias) X 17.5 (+/- 2.6 dias). - Complicaçõs pós-op: Lichtenstein 4 (infecção, hematoma, seroma, retenção urinária) X 8 no grupo TAPP (P = 0.19) mas com diferença estatisticamente significativa apenas em relação a retenção urinária; - Dor crônica foi observada em 5 pacientes do grupo Lichtenstein (17.9%) e em 2 do grupo TAPP (8.3%; P = 0.28)  Conclusão: o método laparoscópico deve ser o de escolha em casos de recorrência após tratamento convencional.
  • 28.  Ocorrem através do canal femoral > limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico com o ligamento de Cooper.  Produz abaulamento abaixo do ligamento inguinal.  Opções de reparo: - Obliteração do defeito do canal femoral a McVay ou com Tela; - Abordagem pré-peritoneal; - Abordagem laparoscópica;  Sempre explorar o saco herniário devido a alta incidência de estrangulamento.
  • 30.  Freqüentes nas crianças (congênitas) – fechamento espont. em torno dos 2 anos de idade na > dos casos.  Se persistir após os 5 anos > Cx.  Adultos: adquiridas ( da PIA); estrangulamento é incomum; pode culminar em ruptura (ascite crônica);  Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário. > 3 – 4 cm - tela.  Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscópica com colocação de tela (reduz recorrência e complicações).
  • 32.  Se localizam entre o processo xifóide e o umbigo ( geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo);  2 a 3 vezes + comuns em H;  Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao tamanho > encarceramento de gordura pré-peritoneal;  São múltiplas em até 20% dos pacientes;  Reparo: fechamento 1º na maioria dos casos.
  • 34.  Podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar;  Etiologia: cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de tensão no fechamento, infecção de sítio cirúrgico, DM, corticóides e DPOC entre outros;  Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%;  Reparo 1º - defeito < 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis;  Reparo com tela (>4cm).  Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, pré- peritoneal (retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o peritônio); a tela deve se estender 5 a 6 cm além do defeito;  Recorrência de 10 a 50% (< com tela);
  • 36.  Infecção de FO (1 a 2%);  Lesões nervosas: n. ilioinguinal, ramo genital do n. genitofemoral e n. iliohipogástrico são os + freqüentemente lesados;  Neuralgias residuais;  Sd do pinçamento de nervos: Tx com reexploração Cx e neurectomia;  Orquite isquêmica: trombose de pequenas vv. do plexo pampiniforme > congestão venosa do testículo > edema e dor (2º a 5º PO) > atrofia testicular (6 a 12 semanas);  Lesão do ducto deferente e de vísceras;  Recorrência: técnicas com tela têm ~60% menos recorrência.
  • 38. Bibliografia  Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirúrgica Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos; Antonio Sérgio Brenner1, Júlio César Widerkehr2 Sérgio Brenner3 Jean Ricardo Nicareta4 Marcus Fernando Kodama5 Silvia Yabumoto6 Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de Universidade Federal do Paraná, Paraná – Brasil  SABISTON: Tratado de Cirurgia. As Bases biológicas da Prática Cirúrgica Moderna. Beuchamp; Evers Mattox. 17ª ed. SAUNDERS.  Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-Sep;96(3):233-8.  Tratadao de Cirurgia do CBC . Roberto Saad Jr et al. - 2009. Atheneu.  The EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groing hernia with synthetic mesh: Meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 235:322-332, 2002.