O paciente, um homem de 78 anos residente em instituição de cuidados prolongados, apresentava tosse e confusão. Foi diagnosticado clinicamente com pneumonia e tratado com ceftriaxona sem melhora. Exames mostraram pneumonia grave e bactéria resistente a múltiplos antibióticos. Foi tratado com sucesso com meropenem.

1. Terapia adequada em um paciente confuso, com tosse e residente de instituição de cuidados prolongados PAC1 © Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)

2. História Homem de 78 anos de idade com historia de acidente vascular cerebral, residente de instituição para cuidados prolongados e com confusão mais expressiva que o habitual e diminuição do apetite Apresentando tosse sem produção de escarro e sem febre

3. Historia Aproximadamente 5 semanas antes, apresentou um episodio de confusão atribuído a infecção do trato urinário ciprofloxacina foi prescrita Historia pregressa do paciente inclui doença coronariana e cerebrovascular

4. Exame FR = 24 incursões/min Sem cianose Estertores audíveis na base pulmonar direita estendendo-se até campo médio do tórax

5. Decisões de diagnostico e tratamento Qual o diagnóstico mais provável? O paciente deveria ser internado? Qual terapia empírica que você escolheria?

6. Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico clinico de pneumonia foi realizado Nenhuma amostra microbiológica foi colhida e Rx torax não foi realizado O paciente foi tratado na instituição de cuidados prolongados com ceftriaxona IM

7. Evolução Apesar de 4 dias de ceftriaxona IM, o paciente não apresentou melhora clínica Foi transferido a um hospital e sua temperatura na admissão era de 39°C Hemoculturas foram colhidas e Rx torax realizado

8. Chest X-ray Rx torax mostrava uma expressiva pneumonia de base direita

9. Resultados microbiológicos Hemocultura identifica Escherichia coli , com o seguinte perfil: Resistente a ampicilina, cefazolina, piperacilina, ceftriaxona and ciprofloxacina Suscetível a amoxicilina–clavulanato, piperacilina–tazobactam, cefepima and meropenem

10. Questões Qual o mecanismo mais provável de resistência a antibióticos? Como poderia ser confirmado? Residir em instituição de cuidados de longa permanência é um fator predisponente para esta resistência?

11. Evolução longo prazo ESBL foi confirmada Terapia foi trocada para meropenem com cura subseqüente; o paciente retornou para sua instituição de origem O paciente sofreu extensão do acidente cerebrovascular 4 meses mais tarde e faleceu

12. Pontos chave de aprendizado Reconhecer que uso prévio de antibióticos é um fator predisponente para a presença de agentes resistentes Conhecer o perfil de sensibilidade da instituição e escolher os antibióticos levando em consideração este conhecimento Instituições de cuidados prolongados são freqüentemente associadas com patogenos resistentes a antibióticos

13. E SE ... O paciente não tivesse antecedente de AVC? O paciente não fosse residente de instituição de cuidados prolongados? O paciente não tivesse tosse produtiva? O paciente fosse 30 anos mais jovem? As hemoculturas resultassem Streptococcus pneumoniae ?

14. É pneumonia? Sintomas inespecíficos são comuns: fraqueza Diminuição do apetite quedas delírio incontinência Sintomas respiratórios e infecciosos incluem: febre (freqüência de 65%) tosse (freqüência de 60%) dispnéia (freqüência de 40%) Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211

15. Pneumonia em instituições de cuidados prolongados Comum Aproximadamente um episodio de pneumonia em instituições de cuidados prolongados per 1000 dias de residência Fatores predisponentes incluem: Status funcional ruim Presença de tubo nasogastrico Dificuldade de deglutição Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211

16. Preditores de mortalidade em 30 dias Preditores: FR > 30 incursões/min pulso >125 batim/min Mudança aguda no estado mental Historia de demência Naughton et al. J Am Geriatr Soc 2000;48:1292–1299

17. Quais antibióticos devem ser escolhidos? Resultados microbiológicos freqüentemente não estão disponíveis: Amostras adequadas de escarro são colhidas somente em 1/4 pacientes (escarro é difícil de obter em razão de reflexo de tosse ruim e estado mental alterado) Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae , bacilos Gram negativos aeróbios são patógenos potenciais Muder. Am J Med 1998;105:319–330

18. Etiologia Quando o estado funcional piora, a pneumonia causada por S. aureus (incluindo MRSA) e por bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa ) se torna mais comum El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651

19. Opções de tratamento inicial Ceftriaxona Quinolonas (com atividade antipneumocócica)  -lactam–inibidor  -lactamase Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211

20. Considerações farmacodinâmicas O tempo acima da concentração inibitória mínima (T>MIC) é parâmetro farmacodinâmico associado com a evolução de tratamento com cefalosporinas Geralmente, a exposição a concentrações acima do MIC por pelo menos 50% do tempo de intervalo entre doses é considerado adequado para assegurar boa evolução clinica Exposições elevadas podem ser necessárias em pacientes neutropenicos e pode ser necessária para prevenir surgimento de resistência

21. Parâmetros farmacodinâmicos Tempo (horas) Concentração 0 T>MIC MIC

22. ESBLs em instituições de cuidados prolongados Em algumas cidades, agentes produtores de ESBL são endemicos nestas instituições Isto tem o potencial de tornar a ceftriaxona e as quinolonas ineficazes Wiener et al. JAMA 1999;281:517–523

23. ESBLs e cefalosporinas ESBLs mostram perfis fenotipicos variáveis aos antimicrobianos Como resultado, o perfil farmacodinâmico das cefalosporinas não pode ser completamente previsível na presença de isolados produtores de ESBL

24. ESBL-type e cefalosporina MIC (mg/L) Jacoby & Medeiros. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1697–704  -lactamase TEM-1 TEM-5 TEM-12 SHV-1 SHV-2 SHV-4 Cefotaxima Ceftazidima Aztreonam 0.125 4 0.06 0.125 64 128 0.25 128 4 1 32 128 0.125 8 0.25 0.5 32 256

25. Considerações econômicas O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos de amplo espectro para evitar falha de tratamento e custos associados A cobertura inicial contra cepas resistentes e a confirmação microbiológica são importantes por permitirem estreitamento do esquema quando as culturas estiverem disponíveis Estreitamento do esquema reduz exposição desnecessária a antibióticos e reduz custo O esquema mais eficiente contra esta cepa deve ser utilizado em doses adequadas com a finalidade de otimizar os parâmetros farmacodinâmicos e reduzir o risco de falha de tratamento

26. Considerações econômicas Como a amoxicilina–clavulanato — um agente com biodisponibilidade oral ruim — pode ser o único agente VO disponível, a troca para a VO deve ser realizada com cautela e somente quando da resolução clínica dos sintomas estiver documentada. A troca prematura poderia levar a falha clínica, visto que os parâmetros farmacodinâmicos otimos raramente são atingidos Medidas agressivas de controle de infecção são essenciais para reduzir a disseminação do agente resistente, visto que os custos poderiam se elevar se outros pacientes vierem a se infectar com estes agentes