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  1. 1. REVISTA DE BIOLOGIA E CIÊNCIAS DA TERRA ISSN 1519-5228 72 Volume 15 - Número 2 - 2º Semestre 2015 ATUAÇÃO DOS ENFERMEIROS NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM PACIENTES HIPERTENSOS E DIABÉTICOS, LARANJAL DO JARI, AMAPÁ, BRASIL Andréa dos Santos Godinho1; Rubens Alex de Oliveira Menezes2; Flávio Henrique Ferreira Barbosa3; Benedito Pantoja Sacramento4; Kelly Assunção e Silva5; Francine Pinto de Azevedo Oliveira6 RESUMO Estudo com abordagem quantitativa de cunho exploratório-descritivo junto aos profissionais enfermeiros inseridos na Estratégia Saúde da Família, no município de Laranjal do Jarí, Amapá, no decorrer do ano de 2011. Com o objetivo de analisar a atuação destes profissionais junto aos pacientes hipertensos e diabéticos, por eles atendidos na atenção básica, trazendo ao seu foco principal a discussão das aptidões dos enfermeiros nas suas atuações com este tipo de paciente na prevenção da Lesão Renal. Concluiu-se que 77,7% dos enfermeiros realizam as orientações para os pacientes, porém, de forma ampla, ou seja, falando de um modo geral sobre outros temas, e por vezes, acabam citando a prevenção da lesão renal superficialmente, sem dar uma atenção mais específica a esta questão. Isto se deve à falta de cursos de capacitação nesta área de atuação, além da falta de estrutura local para a detecção da lesão renal, gerando assim a precariedade de um diagnóstico precoce da doença renal crônica nos pacientes hipertensos e diabéticos. Palavras-chave: Lesão renal, hipertensão, diabetes, estratégia saúde da família, enfermeiro. PRACTICE NURSE HEALTH STRATEGY IN PATIENTS WITH FAMILY HYPERTENSION AND DIABETES, LARANJAL OF JARI, AMAPÁ, BRAZIL ABSTRACT Exploratory descriptive study with a quantitative approach with the imprint inserted nurses in the Family Health Strategy, in the municipality of the Orangery Jari, Amapá, during the year 2011. Aiming to analyze the performance of these professionals together for hypertensive and diabetic patients, they met in primary care, bringing its main focus the discussion skills of nurses in their management of this type of patient in the prevention of kidney injury. It was concluded that 77.7 % of nurses carry out guidelines for patients, however, broadly, that is, speaking generally about other subjects, and sometimes end up quoting the prevention of renal lesion superficially, without giving more specific attention to this issue. This is due to lack of training courses in this area, besides the lack of local structure for the detection of renal injury, thereby generating the precariousness of early diagnosis of chronic kidney disease in hypertensive and diabetic patients. Keywords: Kidney injury, hypertension, diabetes, family health strategy, nurse.
  2. 2. 73 INTRODUÇÃO A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM) são problemas graves de saúde pública no mundo, estando entre algumas das principais causas de Doença Renal Crônica (DRC) no Brasil. Em nosso país, a hipertensão arterial e a diabetes são responsáveis pela primeira causa de mortalidade, hospitalizações, amputações de membros inferiores e representam ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica, submetidos à diálise (BRASIL, 2006b). A HAS é uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator de risco para morbidade e mortalidade. Na época da necessidade de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal), cerca de 80% a 90% dos pacientes são hipertensos. A principal ação para retardar a progressão desse processo é o controle rigoroso da pressão arterial (BRASIL, 2006a). O DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia que podem ser associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos, podendo resultar em defeitos na secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos (BRASIL, 2006c). Avaliar adequadamente a função renal é fundamental para realizar o diagnóstico e proceder ao tratamento adequado para DRC. Recomenda-se o monitoramento da Filtração Glomerular (FG) como o melhor marcador de função renal em indivíduos saudáveis ou doentes, posto que sua redução preceda o aparecimento de sintomas de falência renal. Ademais, conhecer fatores associados e realizar diagnóstico precoce da DRC permite determinar tratamento adequado e evitar a progressão para o estágio final, cuja terapia exige diálise ou transplante renal (FRANÇA et al., 2009). Existem várias medidas de proteção renal com benefícios reais e comprovados cientificamente. Destacando-se a adoção de hábitos alimentares adequados e saudáveis, abandono do hábito de fumar, prática regular de atividade física, controle da pressão arterial, boa condução das dislipidemias, controle do diabetes e uso profilático e de controle de alguns fármacos (BRASIL, 2006a). O trabalho de prevenção realizado através de ações de educação em saúde, consultas de enfermagem e solicitação para realização de exames periódicos, feito por enfermeiros nas equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) com os pacientes hipertensos e diabéticos é de suma importância para que se possa prevenir o avanço da lesão renal, neste tipo de paciente. Esta pesquisa tem por objetivo analisar a atuação dos enfermeiros na ESF com pacientes hipertensos e diabéticos, no que diz respeito à prevenção da lesão renal, no município de Laranjal do Jari - Amapá, no decorrer do ano de 2011, analisando se as orientações fornecidas pelo Ministério da Saúde aos profissionais enfermeiros são devidamente repassadas a esses pacientes e se as mesmas são suficientes para uma boa execução deste tipo de trabalho. MATERIAL E MÉTODOS Tipo de estudo O estudo foi realizado a partir da experiência dos profissionais enfermeiros da ESF com pacientes hipertensos e diabéticos, que foram atendidos no decorrer do ano de 2011. Trata-se de uma pesquisa quantitativa de cunho exploratório-descritivo, com questionário contendo 14 perguntas fechadas. O contato com os profissionais foi feito através de telefone pessoal de cada um dos 14 enfermeiros (as) que foram convidados a participar do estudo, porém, apenas 09 responderam ao questionário somando 64,28% de amostragem final. No dia e horário combinados, o objetivo da pesquisa foi reiterado, o termo de consentimento e a autorização foram assinados, e foi enfatizada a liberdade de recusar-se a responder qualquer pergunta ou mesmo a continuar participando da pesquisa. O questionário procurou abarcar questões relevantes para um maior conhecimento do trabalho que é realizado por estes profissionais dentro da ESF. A amostra foi do tipo intencional, com os sujeitos selecionados conforme os objetivos da pesquisa, inseridos num mesmo contexto de
  3. 3. trabalho. Eram adultos de ambos os sexos sendo 06 do sexo feminino e 03 do sexo masculino, com idades entre 26 e 51 anos de idade. O município de Laranjal do Jari, breve contexto histórico-social e geográfico O município de Laranjal do Jari-AP foi criado em 17 de dezembro de 1987 e formou-se a partir da instalação da Companhia Florestal Jari Celulose no Distrito de Monte Dourado/Almerim/PA que recrutou mão de obra de diversas regiões do Brasil para trabalho de exploração de Eucalipto e reflorestamento, dando origem ao povoado “Beiradão” às margens do rio Jari. (BRITO, 2000). Situa-se ao sul do Estado do Amapá, a 280 km da capital do Estado, Macapá. Tem seus limites ao norte com a Guiana Francesa e Suriname, ao sul com Vitória do Jari (AP), ao leste Mazagão e Pedra Branca do Amapari (AP) e ao oeste com o distrito de Monte Dourado - Almeirím (PA) (ver Figura 01). Possui uma população de 39.942 habitantes de acordo com o censo do ano de 2010, com uma área territorial de 30.971,775 km² (IBGE, 2010). O tipo de moradia caracterizava-se por casas de madeiras construídas sobre a água (palafitas), onde ainda residem cerca de 16.107 pessoas (40% da população), das quais 92% possuem abastecimento de água; 95% energia elétrica e apenas 58% são beneficiadas com a coleta de lixo. Apenas 2% da população possuem sistema de esgoto (98% fossa ou a céu aberto) e 63% das casas são de madeira (LARANJAL DO JARI, 2011). Figura 01: Vista aérea do município de Laranjal do Jarí/AP. Fonte: Laranjal do Jari - Amapá, (2013) Situação de saúde e a Estratégia de Saúde da Família (ESF) em Laranjal do Jari/AP Em se tratando de atenção à saúde o município de Laranjal do Jari possui um Hospital Estadual, onde são feitos atendimentos de média complexidade. E, relacionado à Atenção Básica, consta de 06 Unidades Básicas de Saúde (UBS), onde atuam 14 equipes de ESF, tendo melhorado a cobertura da população pelo PACS e ESF desde 1998 (ver Tabela 01). Possui ainda, 03 postos de saúde na zona rural. As ESFs contam com o suporte multiprofissional do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) com sede no Centro de Fisioterapia Municipal.
  4. 4. Tabela 01 - Evolução da Implantação da ESF no município de Laranjal do Jari-AP. Mês/Ano ACS cadastrados População Estratégia 09/1998 19 ACS 25.033 habitantes 01 equipe de PACS (Programa de ACS). 01 equipe de PACS 09/2000 44 ACS 27.671 habitantes (Programa de ACS). 09/2002 24 ACS 29.599 habitantes 01 equipe de PSF (Programa de Saúde da Família). 09/2004 77 ACS 32.550 habitantes 04 equipes de PSF 09/2006 76 ACS 36.304 habitantes 10 equipes de PSF 09/2008 82 ACS 37.626 habitantes 13 equipes de PSF 09/2011 107 ACS 39.942 habitantes 14 equipes de PSF Fonte: Brasil (2012). Caracterização da Estratégia Saúde da Família (ESF) e as atribuições do enfermeiro. O Programa Saúde da Família (PSF) foi idealizado no Brasil pelo o Ministério da Saúde em 1991 a partir do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) com a finalidade de contribuir para a redução das mortalidades infantil e materna, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, através da extensão de cobertura dos serviços de saúde para as áreas mais pobres e desvalidas. O PSF foi criado em 1994 e tem como base para a promoção de saúde da família: a integralidade, a territorialização e a continuidade das ações em saúde (FIQUEIREDO; TONINI, 2007). Segundo o Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde a ESF não é um programa implantado com sucesso, pois sabemos que o número de profissionais é infinitamente pequeno para dar conta de tantas questões que envolvem cuidado com a família (BRASIL, 2007). Em conformidade com a Política Nacional de Atenção Básica, são atribuições comuns, dentre outras, a todos os profissionais da ESF participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e atualização contínua dessas informações, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local (BRASIL, 2007). Assim, relevam-se como atribuições do profissional enfermeiro: realizar atividades de educação em saúde e assistência integral às pessoas e famílias na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários; realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (MS), gestores estaduais, municipais ou do Distrito Federal (BRASIL, 2007). RESULTADOS E DISCUSSÃO A partir da análise dos questionários, foi verificado que 07 profissionais se formaram em instituições públicas de ensino e 02 em instituições privadas. E, o tempo de conclusão do curso variou de 03 a 22 anos de formados, 07 dos enfermeiros já possuem algum título de especialista, sendo que 02 deles mais de um título. Os cursos que mais tiveram destaque foram os de Enfermagem em Urgência e Emergência, Enfermagem do Trabalho e Saúde Pública/PSF, com 02 profissionais formados em cada um destes. Quanto ao tempo de atuação na ESF, 55,5% responderam estar atuando de 05 a 10 anos nesta. Em se tratando do atendimento com grupos de pacientes hipertensos e diabéticos, todos responderam que fazem este tipo de atendimento, realizando com cada paciente de 04 a 07 consultas anualmente, em sua maioria, ou seja, 44,4% (ver Figura 02). Sendo considerados por estes, como pacientes que vem esporadicamente ao serviço de saúde (ver Figura 03).
  5. 5. 76 Figura 02 - Número de consultas realizadas pelo enfermeiro anualmente Fonte: pesquisa de campo, 2012. Figura 03 - frequência de pacientes as consultas de enfermagem. Fonte: pesquisa de campo, 2012. 22,20% 44,40% 33,30% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% *1 a 3 *4 a 7 *8 a 12 PACIENTES * CONSULTAS 33,30% 44,40% 33,30% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% assíduos esporadicamente faltosos PACIENTES
  6. 6. 77 Orsolin et al. (2005) afirma que, apenas uma pequena porcentagem dos pacientes hipertensos referiu-se às complicações renais, o que parece indicar que os sujeitos possuem um conhecimento parcial sobre as consequências da hipertensão. Sendo talvez, este o principal desafio a ser vencido, visto que 30 a 50% dos hipertensos interrompem o tratamento no primeiro ano e 75%, depois de cinco anos. Quando perguntados sobre as ações de Educação em Saúde, 77,7% dos profissionais responderam realizar este tipo de trabalho com o público alvo, sendo que tais ações são realizadas trimestralmente, em sua maioria. De acordo com Pacheco (2008), além da pouca qualificação profissional existe também a escassez de aparelhos de aferição da pressão arterial (esfigmomanômetro) e glicosúria (fitas de dosagem), nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) o que acaba por dificultar o trabalho dos profissionais de saúde, influindo assim no diagnóstico precoce da lesão renal, que é tão necessário para os pacientes portadores de hipertensão arterial e diabetes atendidos na rede pública e cadastrados no HIPERDIA (Programa de Hipertensão e Diabetes), do Ministério da Saúde. Sobre seus conhecimentos a respeito da Lesão Renal, todos, ou seja, 100% da amostra responderam ter conhecimentos insuficientes sobre este tema. Assim como 100% dos profissionais, também nunca participaram de nenhum tipo de curso de capacitação para prevenção da Lesão Renal, sendo que 88,8% acham necessário que haja esses cursos de capacitação para melhorar a atuação do profissional enfermeiro neste sentido. Além disso, 88,8%, também responderam achar que o Ministério da Saúde está dando mais importância para o setor hospitalar visando à ampliação dos serviços de diálise no país, do que fortificar a atenção básica para que esta realize mais eficazmente seu trabalho, que é o de prevenir. Orsolin et al. (2005) afirma que diante do sofrimento físico, moral, econômico e social dos doentes renais, deve-se, com a prevenção, postergar ou até impedir que muitos hipertensos venham a tornar-se nefropatas dependentes de uma máquina de hemodiálise, pois, no Brasil possivelmente um grande número de pacientes não está sendo identificado a tempo de receber o tratamento indicado, o que confirma o crescente número de pacientes submetidos à diálise. A pesquisa nos mostra que, talvez por deficiência estrutural ou na formação acadêmica, os profissionais atuantes na atenção primária à saúde, não intencionalmente, deixam de identificar doentes renais em fase precoce. Assim, muitos desses doentes chegam ao diagnóstico da doença renal tardiamente, quando já perderam quase que na totalidade a função renal, já em franco processo de uremia, diminuindo as chances de sobrevida ou aumentando o índice de comorbidades associadas à patologia renal, o que contribui para uma péssima qualidade de vida para estas pessoas (PACHECO, 2008). Quanto as suas condutas, no seu dia-dia de trabalho, ao se depararem com pacientes com as taxas de uréia e creatinina alteradas, 100% encaminham para o profissional médico (clínico geral), sendo que apenas 01 enfermeiro encaminha, além deste, para o nutricionista e psicólogo. No município onde houve a pesquisa, não se dispõe do profissional médico especialista em nefrologia, que seria o ideal para atender a este tipo de paciente. Segundo França et al. (2009), o aumento da creatinina sérica é um parâmetro relativamente tardio para detecção da lesão renal, posto que só esteja alterada após o paciente perder mais de 50% da Filtração Glomerular (FG). Nos pacientes com FG reduzida, 79,6% dos hipertensos sem diabetes e 55,6% dos hipertensos com diabetes ainda apresentavam creatinina sérica dentro da faixa de normalidade, o que demonstra a baixa sensibilidade deste marcador para o diagnóstico precoce da Doença Renal Crônica (DRC). Para Pacheco (2008), o tratamento conservador tem por finalidade retardar o aparecimento da DRC nos portadores de diabetes e hipertensão, por isso é essencial o uso adequado dos medicamentos e dieta, com a participação de uma equipe interdisciplinar. Para isso é preciso que o profissional médico ou enfermeiro da Unidade Básica de Saúde (UBS) esteja preparado para orientá-lo, também tendo apoio dos outros profissionais, como o nutricionista e o educador físico (PACHECO, 2008). Ao discorrerem sobre seus conhecimentos a respeito da prevenção da Lesão Renal, consideraram importante a prática do
  7. 7. exercício físico periódico, a integralidade da ESF com o NASF, melhor acesso aos serviços de saúde, dieta balanceada e sob a orientação do nutricionista, ajuda por parte da família para prosseguir com o tratamento, tratar adequadamente as Infecções do Trato Urinário (ITU) e seguir com assiduidade do tratamento para hipertensão arterial e/ou diabetes (ver Tabela 02). Tabela 02 - Atitudes que os enfermeiros consideram importantes para se prevenir a lesão renal. Atitudes para se prevenir a Lesão Renal N Exercício físico regular 02 Integralidade ESF/NASF 02 Acesso ao serviço fácil 02 Dieta com orientação de nutricionista 06 Apoio familiar 01 Tratar adequadamente as ITU 01 Comprometimento no tratamento de HAS e diabetes 04 Fonte: Instrumento de Coleta de dados CONCLUSÃO Tanto a hipertensão arterial como a diabetes são doenças de evolução progressiva, porém lenta, que com o passar do tempo podem ir deixando sequelas irreversíveis em seus portadores. Portanto, se faz necessário que haja mais projetos e ações que visem a prevenção das complicações advindas destas, a qual a lesão renal é uma das principais. Esta pesquisa procurou revelar aspectos importantes em relação ao atendimento que é realizado pelo profissional enfermeiro inserido na ESF e que faz atendimentos de rotina junto aos pacientes hipertensos e diabéticos, visando avaliar o seu grau de conhecimento e sua prática na prevenção da lesão renal. Este profissional está à frente das ações de educação em saúde visando à prevenção de complicações diversas, sendo é o principal orientador junto aos pacientes, para que estes possam tomar consciência da continuidade de seus tratamentos, e assim prosseguir sem grandes sequelas e traumas, já que se pode conviver saudavelmente tendo hipertensão e diabetes, desde que seja um paciente consciente e de que siga a risca as orientações dadas pelos profissionais. Ao analisar o trabalho dos enfermeiros na ESF, verificou-se que há uma contínua realização do trabalho educativo de prevenção, seja em grupos ou individualmente, com hipertensos e diabéticos, porém de forma ainda muito ampla, com pouco direcionamento aos problemas renais, isso se dá pelo fato da carência de oportunidades dos profissionais em participarem de cursos de capacitação que esclareçam melhor sobre a prevenção da lesão renal. Tais cursos deveriam se oferecidos pelos gestores de saúde a nível estadual, os quais já vieram ao município de Laranjal do Jari ministrar vários cursos de capacitação com temas como Hanseníase, Teste rápido de HIV, Tuberculose, Imunização, dentre outros. Porém deixa de lado a questão renal. Até mesmo o material impresso oferecido pelo Ministério da Saúde a nível nacional é muito ínfimo com relação a outros agravos. Sendo que, este é um problema de grande gravidade que afeta a vida de muitos brasileiros. Acredita-se, portanto, que com o devido treinamento e/ou atualização na área específica de nefrologia para enfermeiros, a valorização do seu trabalho preventivo na ESF, além de boas condições de trabalho a nível estrutural na atenção básica, com apoio ao diagnóstico precoce, com exames específicos e tratamento especializado com o nefrologista, pode-se dessa maneira haver a detecção da DRC (Doença Renal Crônica) em estágio inicial, dando ao paciente uma boa qualidade de vida, sem precisar se deslocar à capital do Estado para no futuro fazer um tratamento de diálise. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento e Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, nº 14: Prevenção clínica de doença cardiovascular,
  8. 8. cerebrovascular e renal crônica. Brasília, 2006a. ______, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento e Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, nº 15: Hipertensão Arterial Sistêmica. Brasília, 2006b. ______, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento e Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, nº 16: Diabetes Mellitus. Brasília, 2006c. ______, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento e Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica (Série Pactos pela Saúde 2006), 4ª ed. Brasília, 2007. ______, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento e Atenção Básica. Histórico de implantação do PSF, por município. Disponível em: < http://dab.saude.gov.br/historico>. Acesso em: 28 de junho de 2012. BRITO, A.; COLIBRI, V.; PRADO, E. Perfil do Amapá. Amapá, 2000 apud REIS, Alessandra Martins dos; COSTA, Raimundo de Jesus Picanço da. Universalidade no Sus: cobertura da assistência pré-natal no município de Laranjal do Jarí – AP. 2003. 33 f. Monografia (Especialização em Saúde da Família) - ENSP/FIOCRUZ/CCS-UFPB, Universidade Federal do Amapá, Macapá, 2003. FIGUEIREDO, N. M. A. de; TONINI, T. (Org.). SUS e PSF para enfermagem: práticas para o cuidado em saúde coletiva. São Paulo: Yendis, 2007. FRANÇA, A. K. T. C et al. Filtração Glomerular e Fatores Associados em Hipertensos Atendidos na Atenção Básica. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Curso de Pós-graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Maranhão - UFMA, São Luís. 2009. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Dados do Censo 2010 publicados no Diário Oficial da União no dia 04/11/2010. Disponível em: <http://www.censo2010.ibge.gov.br/dados_divu lgados/index.php?uf=16>. Acesso dia 15 de junho de 2011. LARANJAL DO JARI. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, 2011. LARANJAL DO JARI (AMAPÁ). In: WIKIPÉDIA, a enciclopédia livre. Flórida: Wikimedia Foundation, 2013. Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Mac ap%C3%A1&oldid=37207161>. Acesso em: 12 nov. 2013 ORSOLIN, C. et al. Cuidando do ser humano hipertenso e protegendo sua função renal. Revista Brasileira de Enfermagem, 58 (3):316-9, 2005. PACHECO, F. S. Identificação precoce da doença renal crônica nas Unidades de Saúde de Caratinga - MG. Artigo (Especialização em Enfermagem) - Curso de Pós-graduação em Saúde da Família. Centro Universitário de Caratinga - UNEC, 2008. _____________________________________ 1-Enfermeira Graduada pela Faculdade Integrada do Tapajós-FIT, Especialista em Nefrologia – IBPEX, e em Saúde Pública com ênfase em Saúde da Família – FACINTER/FATEC. Enfermeira da Estratégia Saúde da Família (ESF) de Laranjal do Jari-AP, Amapá, Brasil. 2-Laboratório Central de Saúde Pública do Amapá - LACEN-AP, Macapá, Amapá, Mestrado pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Amapá, UNIFAP - Macapá (AP), Brasil. 3-Docente do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Amapá, UNIFAP - Macapá (AP), Brasil. 4-Coodenador Municipal do Programa de Imunizações do município de Laranjal do Jari Amapá e Especialista em Pneumologia Sanitária
  9. 9. pela Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil 5-Fisioterapeuta Graduada pela Universidade da Amazônia – UNAMA Fisioterapeuta do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) de Laranjal do Jari-AP, Amapá, Brasil. 6-Fonoaudióloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e mestrado em Psicologia (Teoria e Pesquisa do Comportamento) pela Universidade Federal do Pará. Docente eventual do Instituto Brasileiro de Pós Graduação e Extensão, professor colaborador do Centro Universitário UNINTER. Correspondência: Rubens Alex de Oliveira Menezes – Laboratório Central de Saúde Pública de Macapá – LACEN (AP). Endereço: Avenida Tancredo Neves, 1118. Bairro: São Lázaro, CEP - 68908-530, Setor de Bacteriologia, Tel: 32126175∕81311306∕32235534, Macapá – AP, Brasil. E-mail: ra-menezes@hotmail.com 80

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