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PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem
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Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 h.
RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
MATERIAIS: Impresso próprio da unidade.
Recomendações
COMO ANOTAR
• A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras;
• Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de uma anotação errada, colocar
entre vírgulas a palavra, digo e anotar imediatamente após o texto correto. No caso de anotação
incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior que a cursiva
“SEM EFEITO”, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior
está errada ou não corresponde àquele paciente;
• Realizar as anotações em tinta azul ou preta;
• Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia
científica;
• Evitar usar termos genéricos como: “dormiu melhor esta noite”, “sem queixas”, “sem
intercorrências até o momento”. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito
das condições do paciente;
• Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da
anotação e a identificação do profissional;
• O ato de checar ( ) utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica,
significa que a ação foi realizada, e o circular ( ) significa que a ação prescrita não foi
realizada. Acima do sinal checar ( ) é indispensável a colocação das iniciais do nome
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(completo) do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do responsável pelo
cuidado. Quando um horário está circulado, é imprescindível anotar a justificativa da não
realização do cuidado;
• Solução parenteral instalada deve ser checada registrando os horários de início e término da
infusão;
• Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. As anotações devem seguir um
modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não deve aparecer após a
anotação do que ocorreu às 13h. Portanto deve-se fazer a anotação imediatamente após o
ocorrido;
• A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo plantão e que
tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que é de sua responsabilidade;
• Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à anotação de enfermagem,
exceto nos casos onde o enfermeiro de uma unidade for realizar algum procedimento em outra
unidade e estiver dentro do seu horário de trabalho. Exemplo: A enfermeira da unidade de diálise
realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso deverá realizar a anotação de
enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra área (exemplo: fisioterapeuta) ele deverá
realizar suas anotações no impresso de Evolução Multiprofissional.
• Após a anotação devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo, devem-se anotar
todas as informações citadas abaixo, até que o mesmo seja providenciado;
• O carimbo deve conter as seguintes informações: nome completo + categoria profissional +
número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos;
• As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação:
nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor
responsável);
• Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de enfermagem. A
anotação registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparação de
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dados anterior enquanto a evolução exige do enfermeiro reflexão para comparar e contextualizar
os dados. A evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro;
• No impresso de anotação de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes
identificações: dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e
complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou
na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados;
• A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de
enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;
• A anotação deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em
enfermagem;
• A anotação deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de
fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa;
• As anotações podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo
com a legislação vigente;
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DESCRIÇÃO
• Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de
cada procedimento. Ex: 8h A paciente foi encaminhada ao banho de chuveiro na cadeira de
rodas. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as medidas terapêuticas realizadas pelos diferentes membros da
equipe de saúde. Ex: 9h Passado cateter central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves -
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo
médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat sob ordem médica
(conforme prescrito), com redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos Coren
55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de
enfermagem prescritos. Ex: 10h Realizada a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral
esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando os comportamentos e queixas dos pacientes, assim como sinais e
sintomas. (OBS: Sinal = manifestação objetiva da doença - pode-se observar; Sintoma =
manifestação subjetiva da doença - somente o paciente pode referir). Ex: 12h Paciente
apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira
Rosa do Vale. - Clara dos Santos, carimbar. Ex: 13h. Paciente aceitou o lanche, porém referiu
que o leite estava muito doce. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. -
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à
assistência. Ex: 12h Paciente apresentou micção espontânea após retirada da sonda.
Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren
55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram
executadas. Ex: 8h. O item 3 da prescrição médica não foi administrado, está sendo
providenciado pela farmacêutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. -
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente. Ex: 12h. Paciente apresentou
queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões
aparentes. Comunicado o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaram observar
alterações no nível de consciência. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).
• Fazer as anotações e registrar cumprimento de orientação verbal. Ex: 16h. Retirado sonda
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nasogástrica (SNG) por orientação de Dr. Francisco Alves. - Clara dos Santos Coren
55555(+carimbo).
• Fazer as anotações e registrar engano ou erro, a reação do paciente e as providências tomadas.
Ex: 8h. Medicado com 1 comprimido de Capoten 25 mg por engano, PA de 100/70 mmHg,
assintomático até o momento. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara
dos Santos Coren 55555(+carimbo).
ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
O QUE ANOTAR:
→ Admissão:
− horário,
− motivo,
− procedência do paciente,
− acompanhante,
− condições de locomoção e gerais observadas no paciente,
− dados informados pelo paciente, familiares ou cuidadores – inclusive alergias,
− medicamentos em uso,
− registrar os pertences que permanecem com o paciente e o que foi devolvido para os
familiares,
− orientações feitas ao paciente, familiares ou cuidadores,
− controle de sinais vitais.
− nome e carimbo
→ Nos dias de internação subseqüentes:
● estados físico e mental,
● higiene corporal:
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− local,
− tipo e
− horário;
● sono e repouso:
− horas por dia,
− tipo e qualidade do sono e/ou repouso,
− se não consegue repousar porque;
● nutrição:
− aceitação ou não da dieta,
− razões da rejeição,
− tipo e quantidade de alimento consumido,
− formas de administração,
− jejum;
● eliminações vesical e intestinal:
− freqüência,
− quantidade ou volume,
− aspecto característico,
− consistência das fezes,
− cor,
− odor;
● deambulação e movimentação:
− deambulação,
− necessidade de exercícios físicos e profissional que realiza ou auxilia;
● dor:
− local,
− intensidade,
− duração,
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− prejuízos advindos da dor,
− tipo de analgesia prescrita;
● feridas ou lesões:
− presença de exsudato - aspecto, coloração, quantidade, consistência, odor
– localização
− extensão,
− caracterização,
− condições de pele ao redor da ferida,
− tipo de curativo,
− horário da realização do procedimento,
− materiais e produtos utilizados no curativo,
− queixas referidas pelo paciente;
● cateteres:
▪ acesso venoso periférico ou acesso arterial:
− localização,
− tipo de acesso,
− dispositivo utilizado,
− tempo de permanência,
− se existe presença de sinais flogísticos,
− complicações locais,
− se está equalizado, heparinizado ou com infusão contínua,
− tipo de curativo;
▪ acesso venoso central:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se existe presença de sinais flogísticos,
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− se indicativo de infecção de corrente sangüínea,
− complicações locais,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
▪ cateter epidural/peridural:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se presença de sinais inflamatórios ou outras complicações locais,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
▪ cateter pulmonar:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se presença de sinais inflamatórios,
− se indicativo de infecção de corrente sangüínea,
− complicações,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
▪ cateter de Tenckhoff:
− localização,
− tipo de cateter,
− tempo de permanência,
− se presença de sinais inflamatórios ou infecciosos,
− se indicativo de peritonite,
− complicações locais,
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− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e
− tipo de curativo;
● curativos
− localização
− se presença de sinais flogísticos,
− tempo de permanência do curativo,
− indicativo da ferida operatória,
− complicações locais,
− produtos utilizados no curativo,
− tipo de curativo;
● sondas:
− localização,
− tipo de sonda,
− débito,
− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se
houver,
− tipo de fixação,
− queixas referidas pelo paciente com relação à sonda,
− a pressão do balão gástrico e esofágico no caso da sonda de Sengstaken-Blakemore;
● drenos:
− localização,
− tipo de dreno,
− débito,
− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se
houver,
− tipo de fixação,
− queixas referidas pelo paciente com relação ao dreno;
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● estomas:
− localização,
− tipo de dispositivo utilizado,
− débito, características do estoma,
− higienização do estoma, características da pele ao redor do estoma,
− horário de troca do dispositivo coletor,
− orientação dadas ao paciente e/ou cuidador relacionadas aos cuidados com o estoma;
● intubação ou traqueostomia ou cricotireoidostomia:
− localização do tubo ou cânula,
− tempo de permanência,
− complicações,
− condições de permeabilidade do tubo ou cânula,
− secreção – tipo e quantidade,
− tipo de fixação;
● atendimento espiritual:
− horário da solicitação do orientador espiritual, padre ou pastor,
− horário e tipo de atendimento espiritual realizado,
− condições emocionais do paciente após o atendimento espiritual;
● estado psicossocial e espiritual do paciente:
− aceitação ou não da doença, do tratamento, da hospitalização e sua regulamentação,
− à aceitação da equipe,
− necessidades,
− hábitos religiosos,
− recreação e
− comunicação;
● sinais e sintomas apresentados pelo paciente e/ou relatados pelos cuidadores;
● procedimentos de enfermagem ou de outros profissionais:
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− tipo do procedimento,
− local e horário em que foi realizado o procedimento,
− condições gerais do paciente,
− local anatômico do procedimento,
− nome do profissional que realizou,
− número de tentativas durante o procedimento invasivo,
− intercorrências durante o procedimento,
− sinais vitais do paciente,
− horário do término do procedimento e
− condições gerais do paciente e/ou cuidadores,
− se punção lombar, drenagem de tórax ou paracentese – volume, cor, consistência e
aspecto do líquido drenado,
− caso seja colhido material e esse encaminhado – descrever o local para onde foi
encaminhado,
− queixas do paciente;
● exames e/ou tratamentos realizados:
− tipo de exame ou procedimento realizado,
− local e horário em que foi realizado ou encaminhado o paciente,
− condições gerais e de locomoção do paciente,
− sedação se necessária,
− intercorrências,
− orientações dadas ao paciente e/ou cuidador,
− horário de retorno do paciente e suas condições gerais,
● controle de sinais vitais,
● outros controles (glicemia, PVC, PAM, data dos cateteres, sondas, drenos e outros
dispositivos),
● tratamento e terapêutica:
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PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
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− administração de medicamentos ou não,
− justificativa da não administração dos medicamentos,
− possíveis reações,
− substituições feitas,
− horário de execução e
− material utilizado;
● tração trans-cutânea ou trans-esquelética:
− cor da extremidade distal,
− temperatura,
− pulsos,
− enchimento capilar,
− dor,
− sensibilidade,
− condições de pele e
− edema;
● marca-passo externo:
− localização
− tipo de eletrodo utilizado,
− se existe presença de sangramento no local da inserção do eletrodo,
− tempo de permanência do eletrodo,
− condições do eletrodo,
− o indicativo de infecção da corrente sangüínea,
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do eletrodo,
− tipo de curativo;
● ressuscitação cardiopulmonar:
− horário da detecção dos sinais de ausência de pulso, movimentos respiratórios e resposta
verbal e motora,
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PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
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Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450
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Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
− sinais observados,
− conduta tomada,
− intervenções médicas e de enfermagem,
− respostas das ações de enfermagem,
− condutas tomadas na transferência do paciente, se ocorrer;
● transferência interna no hospital:
− horário e local de transferência,
− condições gerais e de locomoção,
− medicação- entrega ou não dos medicamentos, horários subseqüentes e pendências com a
farmácia se houver,
− dieta – comunicação ao Serviço de Nutrição e Dietética sobre a transferência,
− informações sobre o destino dos pertences junto com o paciente ou entregue aos familiares.
− nome e carimbo.
→ Pré-operatório:
● o cabeçalho contém as seguintes informações: os dados do cliente ou paciente (nome,
idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com a data, o número do leito, a
especialidade cirúrgica, a cirurgia prevista/programada, a previsão de encaminhamento para
o centro cirúrgico, o horário de encaminhamento, o horário de chegada ao centro cirúrgico,
● diagnóstico médico e doenças associadas,
● se isolamento de contato ou respiratório;
● alergias (a qual substância ou produto),
● se tabagismo e a quanto tempo,
● se etilismo e a quanto tempo,
● estado e condições do paciente (jejum a partir de qual o horário, horário e valores do último
controle de sinais vitais, condições gerais do paciente, higiene corporal, presença de sondas,
drenos, vias de acesso, lesões de pele, etc.),
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Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
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● condições de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de
transporte; se intubado ou traqueostomizado com ventilação mecânica, quem o transportou,
● medicação profilática e/ou pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou
não),
● colheita de amostra de sangue e tipagem sangüínea, de acordo com o procedimento
cirúrgico,
● se reserva de sangue e de leito na unidade de terapia ou cuidados intensivos,
● tricotomia se realizada ou não,
● retirada de esmalte, adornos (aliança, correntes, anel, brinco, piercing), prótese (superior,
inferior, ponte), aparelho ortodôntico (móvel, fixo), roupas e destino (entregue aos familiares,
guardado na unidade),
● se valores guardados (tipo e destino),
● encaminhamento do prontuário do paciente, prescrição, RX, ECG, outros exames,
equipamentos (bomba de infusão, perfusor, oxímetro e sensor, incubadora de transporte
completa, etc),
● nome e carimbo.
Se doador de órgãos deve constar:
● a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica),
● o consentimento informado da família,
● a constatação de morte encefálica,
● as medicações administradas ou preparadas pela equipe de enfermagem,
● o horário de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de
transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o trajeto,
● o encaminhamento do prontuário do paciente,
● o encaminhamento do aviso de óbito,
● as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do paciente.
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Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
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● nome e carimbo.
→ Trans-operatório:
● a cirurgia realizada,
● o número da sala,
● o tipo de anestesia (geral, peridural, raquimedular, sedação)
● o horário de início e término da anestesia,
● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado,
● o nome completo e número do CRM do cirurgião,
● o nome completo e número do CRM do anestesista,
● o nome e número do COREN da circulante,
● o material utilizado para assepsia,
● se a peça foi encaminhada para anátomo-patológico (sim ou não),
● indicador afixado,
● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua
localização (cateter de oxigênio, eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen,
cateter venoso central, sonda gástrica, traqueostomia, sonda vesical de demora, derivação
ventricular externa, dreno de tórax direito/esquerdo, colchão térmico, oxímetro de pulso,
restrições, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, manta térmica,
termômetro, estimulador do nervo periférico, outros),
● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral,
Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),
● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas,
● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas,
● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final,
● o controle do balanço hídrico (ganhos, perdas, total),
● o controle do balanço sangüíneo (ganhos, perdas, total),
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● a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu estado e
condições,
● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico,
● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação),
● o destino do paciente (recuperação pós anestésica, unidade de terapia ou cuidados
intensivos, leito de origem, etc)
● os diagnósticos de enfermagem,
● as intervenções/prescrições de enfermagem,
● nome e carimbo.
Se doador de órgãos deve constar:
● a cirurgia realizada,
● o número da sala,
● o tipo de anestesia,
● o horário de início e término da anestesia,
● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado,
● o nome completo e número do CRM do cirurgião,
● o nome completo e número do CRM do anestesista,
● o nome e número do COREN da circulante,
● o material utilizado para assepsia,
● integrador
● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua
localização (eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso
central, sonda gástrica, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático,
outros),
● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral,
Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),
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● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas,
● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas,
● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final,
● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico,
● as condições de encaminhamento e destino imediato do (s) órgão (s) retirado (s) para
transplante,
● a ausência de sinais vitais,
● o preparo e destino do corpo,
● nome e carimbo.
→ Pós-operatório imediato:
● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação,
monitorização),
● as condições das pupilas, as respostas a estímulos dolorosos e ao comando verbal,
● as condições da pele (hiperemia, fria, pegajosa, etc), especificamente onde permaneceu a
placa terra do bisturi, coxins, almofadas, etc),
● as vias de acesso venoso central, periférico, etc,
● a localização e o tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigação, com
drenagem, etc), com ou sem sangramento,
● a localização e o tipo de dreno (Kher, Nelaton, Penrose, de tórax, tubular, etc),
● a localização e o tipo de sonda (nasogástrica, vesical, retal, etc),
● o débito do dreno e sondas (volume, cor, aspecto, etc),
● controles (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura,
oximetria, oxigênio litros/por minuto, saturação de oxigênio),
● escala de dor,
● escala de sedação Ramsay,
● balanço hídrico (ganhos, perdas, total),
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● as complicações ocorridas no pós operatório imediato,
● os diagnósticos de enfermagem,
● as intervenções/prescrições de enfermagem,
● o destino do paciente (unidade de terapia ou cuidados intensivos, pronto socorro, leito de
origem, alta para casa, óbito, etc),
● assinatura e CRM do anestesiologista,
● carimbo e assinatura da (o) enfermeira (o).
→ Ocorrência Assistencial
● data,
● hora do ocorrido,
● tipo de ocorrência assistencial,
● descrição dos fatos pela (o) enfermeira (o),
● justificativa dos envolvidos,
● condutas tomadas (se comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames
solicitados),
● preenchimento da ficha própria para notificação de acidentes, incidentes ou ocorrências,
● estado geral,
● as condições do paciente após o acidente,
● conseqüências do acidente/incidente,
● profissionais comunicados formal ou informalmente;
● nome e carimbo.
→ Se evasão deve constar:
● horário de evasão,
● condições do paciente,
● as condutas tomadas pela equipe multiprofissional,
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● se comunicado formal ou informalmente à chefia imediata,
● nome e carimbo.
→ Alta Hospitalar
● horário da alta,
● nome do médico,
● as condições gerais e de locomoção do paciente,
● presença de acompanhante,
● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas,
● a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar,
● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação,
● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados,
● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares,
● a entrega de exames,
● nome e carimbo.
→ Transferência Hospitalar
● horário da transferência,
● nome da instituição para onde o paciente foi transferido,
● as condições gerais e de locomoção do paciente,
● presença de acompanhante,
● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas,
● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação,
● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados,
● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares,
● a entrega de exames,
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● nome e carimbo.
→ Óbito
● horário que foi constatado o óbito,
● o nome do médico que constatou o óbito,
● as condições que o levaram ao óbito,
● os procedimentos realizados,
● horário que foi avisado o registro geral do hospital,
● o preparo do corpo realizado,
● pertences encaminhados juntamente com o corpo,
● horário do encaminhamento do corpo ao necrotério, Instituto Médico Legal (IML) ou Serviço
de Verificação de Óbito (SVO),
● comunicação e orientações dadas aos familiares,
● o encaminhamento do prontuário do paciente ao registro geral do hospital,
● nome e carimbo.
• Aspectos Legais:
A anotação de enfermagem é regulamentada pelo:
- Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55;
- Lei 7498 de 25/06/86;
- Resolução COFEN – 191/1996;
- Decisão COREN-SP DIR/001/2000.
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Gonçalves VLM. Anotação de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistência e
Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: ed. Ícone; 2001. p. 221-36.
2. Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição , do termo e do encargo. Lei nº. 10.406 de 10 de
janeiro de 2002 Disponível em: http://www.cosif.com.br/mostra.asp?arquivo=codcivil1livro3tit1
ou http://www.chaves.com.br/LAWS/ccb.htm
3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de 1940. Falsidade Ideológica. Rio de
Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em:
http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/legislacao/codpenal/codpenal.html
4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo – São Paulo) – DIR/001 de 18
de janeiro de 2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que
constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10].
Disponível em:
http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=30007&texto=.
5. Possari JF. Orientações e Sugestões de Conteúdo e Formas de Anotação de Enfermagem. In:
Possari JF. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005. p.
157-77.
6. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de 1996.
Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo
pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em:
http://www.corenpb.com.br/legislacao/resolucoes/res191.htm

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  • 1. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 1/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 h. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. MATERIAIS: Impresso próprio da unidade. Recomendações COMO ANOTAR • A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras; • Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra, digo e anotar imediatamente após o texto correto. No caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior que a cursiva “SEM EFEITO”, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior está errada ou não corresponde àquele paciente; • Realizar as anotações em tinta azul ou preta; • Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia científica; • Evitar usar termos genéricos como: “dormiu melhor esta noite”, “sem queixas”, “sem intercorrências até o momento”. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito das condições do paciente; • Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da anotação e a identificação do profissional; • O ato de checar ( ) utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica, significa que a ação foi realizada, e o circular ( ) significa que a ação prescrita não foi realizada. Acima do sinal checar ( ) é indispensável a colocação das iniciais do nome
  • 2. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 2/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 (completo) do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do responsável pelo cuidado. Quando um horário está circulado, é imprescindível anotar a justificativa da não realização do cuidado; • Solução parenteral instalada deve ser checada registrando os horários de início e término da infusão; • Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. As anotações devem seguir um modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não deve aparecer após a anotação do que ocorreu às 13h. Portanto deve-se fazer a anotação imediatamente após o ocorrido; • A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo plantão e que tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que é de sua responsabilidade; • Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à anotação de enfermagem, exceto nos casos onde o enfermeiro de uma unidade for realizar algum procedimento em outra unidade e estiver dentro do seu horário de trabalho. Exemplo: A enfermeira da unidade de diálise realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso deverá realizar a anotação de enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra área (exemplo: fisioterapeuta) ele deverá realizar suas anotações no impresso de Evolução Multiprofissional. • Após a anotação devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo, devem-se anotar todas as informações citadas abaixo, até que o mesmo seja providenciado; • O carimbo deve conter as seguintes informações: nome completo + categoria profissional + número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos; • As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação: nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor responsável); • Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de enfermagem. A anotação registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparação de
  • 3. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 3/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 dados anterior enquanto a evolução exige do enfermeiro reflexão para comparar e contextualizar os dados. A evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro; • No impresso de anotação de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes identificações: dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados; • A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; • A anotação deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem; • A anotação deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa; • As anotações podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo com a legislação vigente;
  • 4. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 4/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 DESCRIÇÃO • Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de cada procedimento. Ex: 8h A paciente foi encaminhada ao banho de chuveiro na cadeira de rodas. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando as medidas terapêuticas realizadas pelos diferentes membros da equipe de saúde. Ex: 9h Passado cateter central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat sob ordem médica (conforme prescrito), com redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de enfermagem prescritos. Ex: 10h Realizada a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando os comportamentos e queixas dos pacientes, assim como sinais e sintomas. (OBS: Sinal = manifestação objetiva da doença - pode-se observar; Sintoma = manifestação subjetiva da doença - somente o paciente pode referir). Ex: 12h Paciente apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos, carimbar. Ex: 13h. Paciente aceitou o lanche, porém referiu que o leite estava muito doce. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à assistência. Ex: 12h Paciente apresentou micção espontânea após retirada da sonda. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram executadas. Ex: 8h. O item 3 da prescrição médica não foi administrado, está sendo providenciado pela farmacêutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente. Ex: 12h. Paciente apresentou queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões aparentes. Comunicado o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaram observar alterações no nível de consciência. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações e registrar cumprimento de orientação verbal. Ex: 16h. Retirado sonda
  • 5. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 5/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 nasogástrica (SNG) por orientação de Dr. Francisco Alves. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). • Fazer as anotações e registrar engano ou erro, a reação do paciente e as providências tomadas. Ex: 8h. Medicado com 1 comprimido de Capoten 25 mg por engano, PA de 100/70 mmHg, assintomático até o momento. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM O QUE ANOTAR: → Admissão: − horário, − motivo, − procedência do paciente, − acompanhante, − condições de locomoção e gerais observadas no paciente, − dados informados pelo paciente, familiares ou cuidadores – inclusive alergias, − medicamentos em uso, − registrar os pertences que permanecem com o paciente e o que foi devolvido para os familiares, − orientações feitas ao paciente, familiares ou cuidadores, − controle de sinais vitais. − nome e carimbo → Nos dias de internação subseqüentes: ● estados físico e mental, ● higiene corporal:
  • 6. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 6/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − local, − tipo e − horário; ● sono e repouso: − horas por dia, − tipo e qualidade do sono e/ou repouso, − se não consegue repousar porque; ● nutrição: − aceitação ou não da dieta, − razões da rejeição, − tipo e quantidade de alimento consumido, − formas de administração, − jejum; ● eliminações vesical e intestinal: − freqüência, − quantidade ou volume, − aspecto característico, − consistência das fezes, − cor, − odor; ● deambulação e movimentação: − deambulação, − necessidade de exercícios físicos e profissional que realiza ou auxilia; ● dor: − local, − intensidade, − duração,
  • 7. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 7/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − prejuízos advindos da dor, − tipo de analgesia prescrita; ● feridas ou lesões: − presença de exsudato - aspecto, coloração, quantidade, consistência, odor – localização − extensão, − caracterização, − condições de pele ao redor da ferida, − tipo de curativo, − horário da realização do procedimento, − materiais e produtos utilizados no curativo, − queixas referidas pelo paciente; ● cateteres: ▪ acesso venoso periférico ou acesso arterial: − localização, − tipo de acesso, − dispositivo utilizado, − tempo de permanência, − se existe presença de sinais flogísticos, − complicações locais, − se está equalizado, heparinizado ou com infusão contínua, − tipo de curativo; ▪ acesso venoso central: − localização, − tipo de cateter, − tempo de permanência, − se existe presença de sinais flogísticos,
  • 8. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 8/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − se indicativo de infecção de corrente sangüínea, − complicações locais, − produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e − tipo de curativo; ▪ cateter epidural/peridural: − localização, − tipo de cateter, − tempo de permanência, − se presença de sinais inflamatórios ou outras complicações locais, − produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e − tipo de curativo; ▪ cateter pulmonar: − localização, − tipo de cateter, − tempo de permanência, − se presença de sinais inflamatórios, − se indicativo de infecção de corrente sangüínea, − complicações, − produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e − tipo de curativo; ▪ cateter de Tenckhoff: − localização, − tipo de cateter, − tempo de permanência, − se presença de sinais inflamatórios ou infecciosos, − se indicativo de peritonite, − complicações locais,
  • 9. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 9/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e − tipo de curativo; ● curativos − localização − se presença de sinais flogísticos, − tempo de permanência do curativo, − indicativo da ferida operatória, − complicações locais, − produtos utilizados no curativo, − tipo de curativo; ● sondas: − localização, − tipo de sonda, − débito, − troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se houver, − tipo de fixação, − queixas referidas pelo paciente com relação à sonda, − a pressão do balão gástrico e esofágico no caso da sonda de Sengstaken-Blakemore; ● drenos: − localização, − tipo de dreno, − débito, − troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se houver, − tipo de fixação, − queixas referidas pelo paciente com relação ao dreno;
  • 10. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 10/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● estomas: − localização, − tipo de dispositivo utilizado, − débito, características do estoma, − higienização do estoma, características da pele ao redor do estoma, − horário de troca do dispositivo coletor, − orientação dadas ao paciente e/ou cuidador relacionadas aos cuidados com o estoma; ● intubação ou traqueostomia ou cricotireoidostomia: − localização do tubo ou cânula, − tempo de permanência, − complicações, − condições de permeabilidade do tubo ou cânula, − secreção – tipo e quantidade, − tipo de fixação; ● atendimento espiritual: − horário da solicitação do orientador espiritual, padre ou pastor, − horário e tipo de atendimento espiritual realizado, − condições emocionais do paciente após o atendimento espiritual; ● estado psicossocial e espiritual do paciente: − aceitação ou não da doença, do tratamento, da hospitalização e sua regulamentação, − à aceitação da equipe, − necessidades, − hábitos religiosos, − recreação e − comunicação; ● sinais e sintomas apresentados pelo paciente e/ou relatados pelos cuidadores; ● procedimentos de enfermagem ou de outros profissionais:
  • 11. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 11/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − tipo do procedimento, − local e horário em que foi realizado o procedimento, − condições gerais do paciente, − local anatômico do procedimento, − nome do profissional que realizou, − número de tentativas durante o procedimento invasivo, − intercorrências durante o procedimento, − sinais vitais do paciente, − horário do término do procedimento e − condições gerais do paciente e/ou cuidadores, − se punção lombar, drenagem de tórax ou paracentese – volume, cor, consistência e aspecto do líquido drenado, − caso seja colhido material e esse encaminhado – descrever o local para onde foi encaminhado, − queixas do paciente; ● exames e/ou tratamentos realizados: − tipo de exame ou procedimento realizado, − local e horário em que foi realizado ou encaminhado o paciente, − condições gerais e de locomoção do paciente, − sedação se necessária, − intercorrências, − orientações dadas ao paciente e/ou cuidador, − horário de retorno do paciente e suas condições gerais, ● controle de sinais vitais, ● outros controles (glicemia, PVC, PAM, data dos cateteres, sondas, drenos e outros dispositivos), ● tratamento e terapêutica:
  • 12. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 12/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − administração de medicamentos ou não, − justificativa da não administração dos medicamentos, − possíveis reações, − substituições feitas, − horário de execução e − material utilizado; ● tração trans-cutânea ou trans-esquelética: − cor da extremidade distal, − temperatura, − pulsos, − enchimento capilar, − dor, − sensibilidade, − condições de pele e − edema; ● marca-passo externo: − localização − tipo de eletrodo utilizado, − se existe presença de sangramento no local da inserção do eletrodo, − tempo de permanência do eletrodo, − condições do eletrodo, − o indicativo de infecção da corrente sangüínea, − produtos utilizados no curativo realizado na inserção do eletrodo, − tipo de curativo; ● ressuscitação cardiopulmonar: − horário da detecção dos sinais de ausência de pulso, movimentos respiratórios e resposta verbal e motora,
  • 13. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 13/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 − sinais observados, − conduta tomada, − intervenções médicas e de enfermagem, − respostas das ações de enfermagem, − condutas tomadas na transferência do paciente, se ocorrer; ● transferência interna no hospital: − horário e local de transferência, − condições gerais e de locomoção, − medicação- entrega ou não dos medicamentos, horários subseqüentes e pendências com a farmácia se houver, − dieta – comunicação ao Serviço de Nutrição e Dietética sobre a transferência, − informações sobre o destino dos pertences junto com o paciente ou entregue aos familiares. − nome e carimbo. → Pré-operatório: ● o cabeçalho contém as seguintes informações: os dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com a data, o número do leito, a especialidade cirúrgica, a cirurgia prevista/programada, a previsão de encaminhamento para o centro cirúrgico, o horário de encaminhamento, o horário de chegada ao centro cirúrgico, ● diagnóstico médico e doenças associadas, ● se isolamento de contato ou respiratório; ● alergias (a qual substância ou produto), ● se tabagismo e a quanto tempo, ● se etilismo e a quanto tempo, ● estado e condições do paciente (jejum a partir de qual o horário, horário e valores do último controle de sinais vitais, condições gerais do paciente, higiene corporal, presença de sondas, drenos, vias de acesso, lesões de pele, etc.),
  • 14. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 14/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● condições de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de transporte; se intubado ou traqueostomizado com ventilação mecânica, quem o transportou, ● medicação profilática e/ou pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou não), ● colheita de amostra de sangue e tipagem sangüínea, de acordo com o procedimento cirúrgico, ● se reserva de sangue e de leito na unidade de terapia ou cuidados intensivos, ● tricotomia se realizada ou não, ● retirada de esmalte, adornos (aliança, correntes, anel, brinco, piercing), prótese (superior, inferior, ponte), aparelho ortodôntico (móvel, fixo), roupas e destino (entregue aos familiares, guardado na unidade), ● se valores guardados (tipo e destino), ● encaminhamento do prontuário do paciente, prescrição, RX, ECG, outros exames, equipamentos (bomba de infusão, perfusor, oxímetro e sensor, incubadora de transporte completa, etc), ● nome e carimbo. Se doador de órgãos deve constar: ● a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica), ● o consentimento informado da família, ● a constatação de morte encefálica, ● as medicações administradas ou preparadas pela equipe de enfermagem, ● o horário de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o trajeto, ● o encaminhamento do prontuário do paciente, ● o encaminhamento do aviso de óbito, ● as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do paciente.
  • 15. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 15/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● nome e carimbo. → Trans-operatório: ● a cirurgia realizada, ● o número da sala, ● o tipo de anestesia (geral, peridural, raquimedular, sedação) ● o horário de início e término da anestesia, ● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado, ● o nome completo e número do CRM do cirurgião, ● o nome completo e número do CRM do anestesista, ● o nome e número do COREN da circulante, ● o material utilizado para assepsia, ● se a peça foi encaminhada para anátomo-patológico (sim ou não), ● indicador afixado, ● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua localização (cateter de oxigênio, eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso central, sonda gástrica, traqueostomia, sonda vesical de demora, derivação ventricular externa, dreno de tórax direito/esquerdo, colchão térmico, oxímetro de pulso, restrições, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, manta térmica, termômetro, estimulador do nervo periférico, outros), ● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral, Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim), ● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas, ● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas, ● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final, ● o controle do balanço hídrico (ganhos, perdas, total), ● o controle do balanço sangüíneo (ganhos, perdas, total),
  • 16. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 16/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu estado e condições, ● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico, ● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação), ● o destino do paciente (recuperação pós anestésica, unidade de terapia ou cuidados intensivos, leito de origem, etc) ● os diagnósticos de enfermagem, ● as intervenções/prescrições de enfermagem, ● nome e carimbo. Se doador de órgãos deve constar: ● a cirurgia realizada, ● o número da sala, ● o tipo de anestesia, ● o horário de início e término da anestesia, ● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado, ● o nome completo e número do CRM do cirurgião, ● o nome completo e número do CRM do anestesista, ● o nome e número do COREN da circulante, ● o material utilizado para assepsia, ● integrador ● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua localização (eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso central, sonda gástrica, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, outros), ● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral, Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),
  • 17. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 17/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas, ● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas, ● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final, ● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico, ● as condições de encaminhamento e destino imediato do (s) órgão (s) retirado (s) para transplante, ● a ausência de sinais vitais, ● o preparo e destino do corpo, ● nome e carimbo. → Pós-operatório imediato: ● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação, monitorização), ● as condições das pupilas, as respostas a estímulos dolorosos e ao comando verbal, ● as condições da pele (hiperemia, fria, pegajosa, etc), especificamente onde permaneceu a placa terra do bisturi, coxins, almofadas, etc), ● as vias de acesso venoso central, periférico, etc, ● a localização e o tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigação, com drenagem, etc), com ou sem sangramento, ● a localização e o tipo de dreno (Kher, Nelaton, Penrose, de tórax, tubular, etc), ● a localização e o tipo de sonda (nasogástrica, vesical, retal, etc), ● o débito do dreno e sondas (volume, cor, aspecto, etc), ● controles (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura, oximetria, oxigênio litros/por minuto, saturação de oxigênio), ● escala de dor, ● escala de sedação Ramsay, ● balanço hídrico (ganhos, perdas, total),
  • 18. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 18/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● as complicações ocorridas no pós operatório imediato, ● os diagnósticos de enfermagem, ● as intervenções/prescrições de enfermagem, ● o destino do paciente (unidade de terapia ou cuidados intensivos, pronto socorro, leito de origem, alta para casa, óbito, etc), ● assinatura e CRM do anestesiologista, ● carimbo e assinatura da (o) enfermeira (o). → Ocorrência Assistencial ● data, ● hora do ocorrido, ● tipo de ocorrência assistencial, ● descrição dos fatos pela (o) enfermeira (o), ● justificativa dos envolvidos, ● condutas tomadas (se comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames solicitados), ● preenchimento da ficha própria para notificação de acidentes, incidentes ou ocorrências, ● estado geral, ● as condições do paciente após o acidente, ● conseqüências do acidente/incidente, ● profissionais comunicados formal ou informalmente; ● nome e carimbo. → Se evasão deve constar: ● horário de evasão, ● condições do paciente, ● as condutas tomadas pela equipe multiprofissional,
  • 19. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 19/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● se comunicado formal ou informalmente à chefia imediata, ● nome e carimbo. → Alta Hospitalar ● horário da alta, ● nome do médico, ● as condições gerais e de locomoção do paciente, ● presença de acompanhante, ● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas, ● a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar, ● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, ● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados, ● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares, ● a entrega de exames, ● nome e carimbo. → Transferência Hospitalar ● horário da transferência, ● nome da instituição para onde o paciente foi transferido, ● as condições gerais e de locomoção do paciente, ● presença de acompanhante, ● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas, ● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, ● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados, ● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares, ● a entrega de exames,
  • 20. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 20/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 ● nome e carimbo. → Óbito ● horário que foi constatado o óbito, ● o nome do médico que constatou o óbito, ● as condições que o levaram ao óbito, ● os procedimentos realizados, ● horário que foi avisado o registro geral do hospital, ● o preparo do corpo realizado, ● pertences encaminhados juntamente com o corpo, ● horário do encaminhamento do corpo ao necrotério, Instituto Médico Legal (IML) ou Serviço de Verificação de Óbito (SVO), ● comunicação e orientações dadas aos familiares, ● o encaminhamento do prontuário do paciente ao registro geral do hospital, ● nome e carimbo. • Aspectos Legais: A anotação de enfermagem é regulamentada pelo: - Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55; - Lei 7498 de 25/06/86; - Resolução COFEN – 191/1996; - Decisão COREN-SP DIR/001/2000.
  • 21. Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem Página: 21/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação: ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani- COREN/SP: 16708 Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Gonçalves VLM. Anotação de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistência e Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: ed. Ícone; 2001. p. 221-36. 2. Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição , do termo e do encargo. Lei nº. 10.406 de 10 de janeiro de 2002 Disponível em: http://www.cosif.com.br/mostra.asp?arquivo=codcivil1livro3tit1 ou http://www.chaves.com.br/LAWS/ccb.htm 3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de 1940. Falsidade Ideológica. Rio de Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em: http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/legislacao/codpenal/codpenal.html 4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo – São Paulo) – DIR/001 de 18 de janeiro de 2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10]. Disponível em: http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=30007&texto=. 5. Possari JF. Orientações e Sugestões de Conteúdo e Formas de Anotação de Enfermagem. In: Possari JF. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005. p. 157-77. 6. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de 1996. Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em: http://www.corenpb.com.br/legislacao/resolucoes/res191.htm