Perioperative management in patients with sleep apnea: five evidence that every anesthesiologist should know.

1. Conduta perioperatória em pacientes com apneia do sono: cinco
evidências atuais que todo anestesiologista deveria saber.
Moderador: Dr. Sergius Rodrigues Arias
Palestrante: Dr. Carlos Darcy Alves Bersot
Não há conflito de interesse

2. Background
● Prevalência estimada em 7% em pacientes cirúrgicos( Partinen M. Epidemiology of sleep
disorders. Handb Clin Neurol 2011;98: 275e314)
● Mais de 50% dos pacientes não são diagnosticados no pré operatório
● OSA está fortemente relacionada a complicações perioperatórias
Memtsoudis, Stavros, et al. "Perioperative pulmonary outcomes in patients with sleep
apnea after noncardiac surgery." Anesthesia & Analgesia 112.1 (2011): 113-121.
2,544,667 3,389,753

4. Correlação entre a obesidade central e apneia do sono

5. ● Incidência de cerca 80% em OM
● Independente fator de risco para complicações
peri-operatória incluindo anóxia cerebral e morte.
● Aumenta a possibilidade de intubação e ventilação de 8 vezes
no pós-operatório
Introdução

6. Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono SAHOS
● Distúrbios respiratórios ligado ao sono que se caracteriza por obstruções
totais ou parciais das vias aéreas causando apneia ou hipopneia.
● A severidade da doença é dada pela quantidade de eventos(apneia e
hipopneia) / hora- I.A.H

9. Fatores de risco

10. Fisiopatologia da OSA
Tamisier R, et al., Anesthesia and sleep apnea, Sleep Medicine Reviews (2017)

11. Tamisier R, et al., Anesthesia and sleep apnea, Sleep Medicine Reviews (2017)

14. Anamnese e exame físico
● Sonolência diurna
● Roncos
● Interrupção da respiração durante o sono:
○ presenciadas
○ relatadas pelo próprio paciente( Engasgos
Despertares

16. Métodos de diagnóstico

17. Estratégia anestésica inicial
● Vamos analisar no final a força da evidência de cada
indicação
● Cuidado com risco de broncoaspiração
● Dificuldade de acesso as vias aéreas e ventilação
● Cautela na adm de med pré anestésica
○ somente monitorado
○ escolher fármacos curta meia vida

18. O uso de CPAP pré e pós-operatório diminui o índice
de apnéia/hipopnéia drasticamente.
Proczko MA, Stepanak OS, et al. “The effect on patient outcome and lenght of hospital stay when
patients are not using continuous positive airway pressure”.
J Anesth 2014; 28:8910817
Uso do CPAP

19. • Anestesiologistas devem ser capazes de determinar
quais são os pacientes elegíveis à anestesias para
cirurgias ambulatoriais.
• Diagnosticar SAOS não reconhecida pela história e
exame físico ( STOP/Bang).
• Conhecer as implicações da obesidade mórbida e
SAOS.
• Educação do paciente e familiares sobre os
potenciais problemas com vista a um pós-operatório
seguro.
Portanto:

25. Evidências Atuais

29. ● Pacientes devem ser considerados em risco aumentado para VAD em comparação com pacientes sem OSA. Isso se aplica
particularmente a intubação difícil, ventilação com máscara difícil ou ambos. Os dados sobre a colocação de dispositivos da
via aérea supraglótica são escassos, mas as evidências disponíveis não sugerem uma diferença entre os pacientes com e
sem AOS. Devem ser tomadas precauções adequadas no manejo de via aérea difícil nesses pacientes
● As drogas anestésicas e analgésicas podem interagir ou impactar a consciência, o sono, a anatomia e a fisiologia das vias
aéreas superiores, as respostas de excitação, a ativação muscular e o impulso ventilatório, aumentando potencialmente o
risco perioperatório em pacientes com OSA.
● Em pacientes com OSA, a utilização de BNM pode gerar um risco aumentado para os efeitos do bloqueio neuromuscular
residual, insuficiência respiratória pós-operatória ou hipoxemia. O bloqueio neuromuscular residual pode ser um fator
determinante da maior incidência de complicações respiratórias. Embora os agentes de reversão do bloqueio neuromuscular
possam diminuir a paralisia residual pós-operatória e as complicações respiratórias, as evidências atuais não favorecem
nenhum agente de reversão neuromuscular específico em relação ao desfecho.
● Dado o efeito depressor respiratório dos opióides, os pacientes com OSA podem ter um risco aumentado de complicações
respiratórias pelo uso desses medicamentos analgésicos. Além disso, a hipóxia crônica intermitente e a fragmentação
habitual do sono podem aumentar a percepção da dor e aumentar a potência opióide na AOS. Esses fatores devem ser
considerados ao administrar opioides a pacientes com AOS.
● Pacientes com AOS recebendo propofol para sedação durante o procedimento podem estar em risco aumentado de
comprometimento respiratório e eventos hipoxêmicos. Na ausência de certeza com relação à dosagem e ajustes escalares
ao uso concomitante de outras drogas e potencial obesidade concorrente, a utilização de sedação com propofol na AOS
requer um nível elevado de vigilância, assim como monitoramento cuidadoso e titulação para alcançar os efeitos desejados. •
● Há uma falta de evidência sobre os efeitos residuais e perfis de recuperação de anestesia de agentes inalatórios e propofol
intravenoso especificamente para a população com AOS. No entanto, evidências em pacientes com obesidade, uma
população com alta prevalência de AOS, indicam uma potencial superioridade do sevoflurano e do desflurano em
comparação ao propofol intravenoso em relação à emergência e recuperação da anestesia. Comparando sevoflurano e

30. ● Evidências sobre o impacto da cetamina especificamente na SAOS são escassas; entretanto, eventos adversos como efeitos
psiquiátricos, ativação do sistema simpático e hipersalivação, como usualmente observados na população geral durante a
utilização de altas doses, provavelmente se traduzem também na AOS. Notavelmente, no entanto, evidências emergentes
indicam um impacto potencialmente favorável da cetamina sobre outros sedativos no que diz respeito à preservação das vias
aéreas superiores e da função ventilatória.
● Apesar da escassez de dados sobre a efetividade comparativa da sedação intravenosa de benzodiazepínicos entre pacientes
com e sem AOS, os benzodiazepínicos intravenosos são conhecidos e propositadamente utilizados para induzir o colapso
das vias aéreas superiores para fins de diagnóstico de AOS. Assim, o procedimento de sedação intravenosa com
benzodiazepínicos pode estar associado ao comprometimento das vias aéreas na AOS.
● O perfil respiratório potencialmente favorável e os efeitos poupadores de analgésicos dos α-2 agonistas podem tornar essas
drogas benéficas para a população com AOS. No entanto, a literatura atual sobre o efeito de α-2 agonistas em pacientes com
AOS é limitada e fornece resultados heterogêneos. Assim, apesar da detecção de tendências nos resultados estatísticos para
alguns parâmetros cardiorrespiratórios, a relevância clínica desses achados permanece obscura. •
● Evidências sobre a eficácia comparativa da anestesia geral versus anestesia regional no contexto da AOS são escassas. No
entanto, a evidência limitada em pacientes com AOS indica um maior risco de complicações com a anestesia geral em
comparação com a anestesia regional. Quando possível, a anestesia regional pode conferir vantagens, como evitar os efeitos
das vias aéreas superiores e o bloqueio neuromuscular, manejo eficaz da dor, redução do consumo de opióides e supressão
eficiente da resposta ao estresse sistêmico. Essas características podem ser benéficas para pacientes com AOS. Dados
esses achados e na ausência de evidências que sugiram uma desvantagem da anestesia regional, a utilização dessas
técnicas deve ser considerada preferível em relação à anestesia geral sempre que possível.

31. Obrigado