Revisao: Hipertensão Pulmonar

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Artigo de revisão publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia em 2011.

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Revisao: Hipertensão Pulmonar

  1. 1. Artigo de Revisão Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização* Diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: an update Susana Hoette, Carlos Jardim, Rogério de SouzaResumoAo longo dos últimos cinco anos, o conhecimento na área de hipertensão pulmonar evoluiu de forma consistente esignificativa. Novos algoritmos diagnósticos e de tratamento foram desenvolvidos com base no resultado de diversosestudos clínicos que evidenciaram a utilidade de novas ferramentas, assim como a eficácia de novos medicamentose de combinações. Da mesma forma, a classificação da hipertensão pulmonar evoluiu, na tentativa de agrupar asdiferentes formas de hipertensão pulmonar que apresentam abordagens diagnósticas e terapêuticas semelhantesa fim de facilitar a condução clínica dos pacientes. Esta revisão visa discutir cada uma dessas modificações,tendo por base as diretrizes brasileiras para manejo da hipertensão pulmonar de 2005, ressaltando aquilo que foiacrescentado às diretrizes internacionais.Descritores: Hipertensão pulmonar/diagnóstico; Hipertensão pulmonar/terapia; Protocolos clínicos.AbstractOver the last five years, knowledge in the field of pulmonary hypertension has grown consistently and significantly.On the basis of various clinical studies showing the usefulness of new diagnostic tools, as well as the efficacyof new medications and drug combinations, new diagnostic and treatment algorithms have been developed.Likewise, in order to simplify the clinical management of patients, the classification of pulmonary hypertensionhas been changed in an attempt to group the various forms of pulmonary hypertension in which the diagnosticand therapeutic approaches are similar. The objective of this review was to discuss these modifications, based onthe 2005 Brazilian guidelines for the management of pulmonary hypertension, emphasizing what has been addedto the international guidelines.Keywords: Hypertension, pulmonary/diagnosis; Hypertension, pulmonary/therapy; Clinical protocols.Introdução Triagem Desde as últimas diretrizes sobre hipertensão Pacientes com queixa de dispneia aospulmonar (HP), publicadas neste Jornal em esforços, dor precordial, tontura e/ou síncope e2005, um novo encontro de especialistas sinais de insuficiência cardíaca direita sem causanessa patologia ocorreu em Dana Point, na evidente devem ser avaliados para HP. VáriosCalifórnia, EUA, em 2008, e diversos artigos são os exames que podem ser utilizados paraforam publicados nessa área, tornando-se então a avaliação inicial dos pacientes com suspeitanecessária uma atualização em alguns aspectos de HP, com grande espectro de sensibilidadedo diagnóstico e do tratamento da HP. Neste e especificidade. A radiografia do tórax e oartigo, revisaremos o que mudou em relação ao eletrocardiograma (ECG), por exemplo, sãodiagnóstico e ao tratamento da HP nos últimos exames com baixa acurácia para o diagnóstico deanos.(1,2) HP, mas ainda assim, pela ampla disponibilidade* Trabalho realizado na Unidade de Circulação Pulmonar, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.Endereço para correspondência: Rogério de Souza. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 5º andar, Bloco II, CEP 05403-000,São Paulo, SP, Brasil.Tel/Fax 55 11 3069-5695. E-mail: rogerio.souza@incor.usp.brApoio financeiro: Nenhum.Recebido para publicação em 6/3/2010. Aprovado, após revisão, em 6/7/2010. J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  2. 2. 796 Hoette S, Jardim C, Souza Re baixo custo, podem ser empregados em com as medidas de pressão na AP.(4) Estudosprogramas de triagem. mostram limite superior da normalidade para o diâmetro da AP em indivíduos normais variaECG de 32,6 mm a 33,2 mm. Um grupo de autores encontrou uma especificidade de 95% para o No ECG, podemos observar um aumento da diagnóstico de HP quando o diâmetro da AP éamplitude da onda P (≥ 2,5 mm na derivação maior que 33,2 mm (Figura 2b).(5)DII), sinais de hipertrofia ventricular direita,bloqueio de ramo direito, desvio do eixo QRS Ecocardiogramapara a direita e alterações de repolarização(strain de ventrículo direito [VD]). A presença de O ecocardiograma (ECO) é o principaldesvio maior que 100° mostrou boa correlação exame utilizado para a triagem de HP. Mesmocom as medidas hemodinâmicas, mas com baixa assim, é um exame com limitações importantesespecificidade para o diagnóstico de HP. O ECG que merecem destaque, como o fato de serpode receber inicialmente o laudo como normal altamente dependente do examinador e de queem até 13% dos pacientes com diagnóstico uma porcentagem significativa dos pacientesconfirmado de HP por cateterismo cardíaco não apresenta janela adequada para a realizaçãodireito (CCD; Figura 1).(3) do exame. Outra limitação é que a estimativa da pressão sistólica da AP (PSAP) depende doRadiografia de tórax jato de regurgitação tricúspide e da pressão de átrio direito (PAD). Em até 10% dos casos, a Na radiografia do tórax, observa-se um medida da velocidade do jato de regurgitaçãoalargamento dos hilos que reflete a dilatação tricúspide não é possível, impedindo, portanto,das artérias pulmonares e cardiomegalia. A a estimativa da PSAP. Apesar de alguns estudosradiografia de tórax é importante também para mostrarem uma significativa correlação doso diagnóstico de outras doenças, como aquelas achados no ECO com os valores encontradosque comprometem o parênquima pulmonar no CCD, um grupo de autores mostrou, eme que podem justificar a dispneia do paciente um estudo recente, que as estimativas de PAD(Figura 2a). e PSAP pelo ECO diferiram significativamenteTC de tórax das pressões medidas no CCD.(6) Naquele estudo, 65 pacientes encaminhados para o diagnóstico A angiotomografia computadorizada de tórax ou o acompanhamento de HP realizaram ECO etem papel significativo na avaliação diagnóstica CCD com uma hora de intervalo, ou seja, comda HP. O diâmetro do tronco da artéria pulmonar mínimas variações das condições basais do(AP) está significativamente aumentado em paciente. Demonstrou-se ainda que a medida dopacientes com HP quando comparado com o de débito cardíaco (DC) pelo ECO não é útil e que asindivíduos normais e apresenta boa correlação pressões estimadas pelo ECO são frequentemente superestimadas. Com base nessas considerações, o valor da PSAP estimada pelo ECO não deve ser utilizado para o diagnóstico de HP, mas sim na triagem dessa patologia. Além da estimativa da PSAP, a presença de dilatação e a disfunção de VD devem ser consideradas como sinais indiretos de HP. Apesar das limitações, o ECO permanece sendo o principal exame de triagem para HP por ser um exame não invasivo e de fácil acesso, além de ser útil para evidenciar malformações e patologias do coração esquerdo. Como a função do VD tem papel significativoFigura 1 - Eletrocardiograma de uma paciente de no prognóstico de pacientes com HP, a24 anos com hipertensão arterial pulmonar idiopática. adequada medida da função ventricular direitaPodemos observar sinais de hipertrofia ventricular se torna necessária. O VD tem característicasdireita, desvio do eixo QRS para a direita e alteraçõesde repolarização. bastante diferentes do ventrículo esquerdo (VE).J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  3. 3. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 797Figura 2 - Em a), radiografia de tórax de uma paciente de 30 anos com hipertensão arterial pulmonaridiopática, na qual podemos evidenciar o alargamento dos hilos. Em b), TC de tórax de uma paciente comhipertensão arterial pulmonar, na qual podemos observar a dilatação importante do tronco da artéria pulmonar(39 mm). Em c), ressonância magnética cardíaca de um paciente com hipertensão pulmonar. Imagem semcontraste do eixo curto com o ventrículo direito à esquerda e o ventrículo esquerdo à direita da figura. Pode-seobservar o abaulamento do septo interventricular levando a compressão do ventrículo esquerdo.Ao contrário do VE, que tem paredes espessas Ressonância magnéticae formato cônico, o VD tem paredes finas eformato semilunar ou em crescente, tendo ainda Os avanços nas técnicas de aquisição emassa miocárdica significativamente menor e processamento das imagens cardíacas damais trabeculada do que a massa miocárdica do ressonância magnética permitem avaliar o VDVE. O padrão de contração também é diferente; de forma tridimensional e com visualizaçãono VD, há predomínio de contração longitudinal tomográfica detalhada da sua morfologia. Asdas fibras miocárdicas, enquanto, no VE, há imagens da ressonância magnética cardíaca (RMC) apresentam definição nítida entre opredomínio de movimento em espiral. Assim, miocárdio e o sangue intracavitário, levando aavaliar a função do VD com as ferramentas uma definição excelente das bordas miocárdicautilizadas para a avaliação da função do VE não e endocárdica.(8) Como o VD apresenta asparece suficiente ou apropriado. particularidades acima descritas e a RMC Novas técnicas vêm sendo estudadas para a permite uma visualização mais detalhada domelhor estimativa da função ventricular direita. VD, ela é considerada hoje o padrão ouro paraO tricuspid annular plane systolic excursion a avaliação não invasiva do VD.(9,10) Estudos(TAPSE) vem se mostrando uma boa ferramenta. com RMC em pacientes com HP mostraramEssa técnica calcula a medida do deslocamento que, quando comparados ao grupo controle,do anel da válvula pulmonar em relação ao ápice esses apresentam um aumento significativo dosdo VD durante a sístole. Um estudo comparando volumes sistólico e diastólico finais e da massaa avaliação da função do VD por TAPSE com muscular do VD, assim como uma reduçãomedidas realizadas no CCD mostrou uma ótima significativa da fração de ejeção do mesmo.correlação dos valores encontrados. Valores de Outros estudos mostraram ainda a presençaTAPSE < 1,8 cm apresentaram boa acurácia para do abaulamento do septo interventricular coma detecção de disfunção de VD, considerados, redução associada do volume do VE no inícioainda, como um marcador prognóstico, já que da diástole, mostrando o comprometimento dapacientes com valores de TAPSE < 1,8 cm função do VE associado à disfunção do VD.(11)apresentaram sobrevida menor do que aqueles Um grupo de autores demonstrou que a posiçãocom valores de TAPSE > 1,8 cm.(7) do septo, determinada pelo cálculo de seu Outras técnicas, como a comparação da área deslocamento em direção ao VE, foi acuradado VD entre a sístole e a diástole, chamada de para predizer a pressão sistólica do VD.(12) A RMCright ventricular fractional area change, vêm permite, mesmo sem a utilização de contraste,sendo estudadas para a avaliação da função uma ótima visualização da AP, sendo possívelventricular direita e podem vir a ser úteis em avaliar a complacência dessa e a medida de seupacientes com HP. fluxo pela técnica de contraste de fase. A medida J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  4. 4. 798 Hoette S, Jardim C, Souza RQuadro 1 - Definição hemodinâmica de hipertensão pulmonar.a Definição Características Grupo clínico HP PMAP ≥ 25 mmHg Todos HP pré-capilar PMAP ≥ 25 mmHg 1. HAP POAP ≤ 15 mmHg 3. HP causada por pneumopatia DC normal ou reduzido 4. TEPCH 5. HP com mecanismo multifatorial e/ou desconhecidoHP pós-capilar PMAP ≥ 25 mmHg 2. HP causada por doença cardíaca esquerda POAP > 15 mmHg DC normal ou reduzido Passiva (proporcional) GTP ≤ 12 mmHg Reativa (desproporcional) GTP > 12 mmHgHP: hipertensão pulmonar; PMAP: pressão média da artéria pulmonar; POAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; DC:débito cardíaco; HAP: hipertensão arterial pulmonar; TEPCH: tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo; e GTP:gradiente transpulmonar. aAdaptado de Badesh et al.(2)da complacência da AP está significativamente Diagnósticoreduzida em pacientes com HP.(13) Em um estudo,mostrou-se que a medida da pulsatilidade Se um paciente com suspeita de HP foi(que tem relação com a complacência) pode triado e foram encontrados sinais compatíveistambém se correlacionar à resposta ao teste com o aumento dos níveis pressóricos nacom óxido nítrico.(14) A medida da velocidade circulação pulmonar nos exames iniciais,na AP e o tempo para se atingir a velocidade deve-se avaliar a necessidade de realização demáxima (tempo de aceleração) estão reduzidos CCD para a confirmação diagnóstica, uma vezem pacientes com HP, e essas medidas estão que o diagnóstico de HP só pode ser firmado derelacionadas com a medida de volume sistólico maneira definitiva com a medida das pressões depor CCD.(15) A RMC também tem seu papel no forma invasiva (Figura 3).seguimento dos pacientes com HP. Dois estudos Alterações na definição de HP também foramutilizaram RMC antes do início do tratamento e realizadas desde o ultimo consenso brasileiro. Até6-12 meses após seu início. Em um dos estudos, o encontro em Dana Point, a HP era definida poros pacientes receberam epoprostenol e, no uma pressão média da AP (PMAP) ≥ 25 mmHg emoutro, eles receberam bosentan.(16,17) Em ambos repouso ou ≥ 30 mmHg com exercício, com umaos estudos, a melhora no teste de caminhada pressão capilar pulmonar ≤ 15 mmHg. O grupode seis minutos (TC6) foi significativamente de especialistas que revisou os dados publicadosrelacionada com a melhora nos parâmetros de até esse encontro chegou à conclusão de quefunção ventricular direita detectada pela RMC. os dados obtidos com exercício eram muitoEm um terceiro estudo, utilizou-se a RMC antes e heterogêneos — em relação à carga utilizada, aapós a realização de tromboendarterectomia.(18) duração e a posição do paciente ao realizar oAquele estudo mostrou uma redução significativa exercício — fatores esses que podem influenciarda massa miocárdica e dos volumes sistólico e as medidas de pressão na AP. Devido a essa faltadiastólico finais do VD, assim como um aumento de padronização, optou-se então por retirar dados volumes do VE, refletindo a reversão no definição a HP induzida por esforço. Isso nãoremodelamento ventricular e a reversão do quer dizer que não exista HP de esforço, masdesvio do septo, com a melhora hemodinâmica apenas que, até o momento, não existem dadosobtida após a cirurgia (Figura 2c). suficientemente robustos para a definição de A RMC não é um exame amplamente valores. Esse fato reforça a importância de novosdisponível e apresenta ainda elevado custo, mas estudos nessa área para uma definição adequadaseu papel no diagnóstico e no acompanhamento da HP induzida por esforço físico.(2)de pacientes com HP é promissor, já que permite Uma revisão de 47 estudos avaliando auma melhor avaliação da função ventricular pressão arterial pulmonar em voluntáriosdireita, do fluxo e do comportamento das APs. saudáveis mostrou que o valor médio de PMAPJ Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  5. 5. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 799Figura 3 - Fluxograma para diagnóstico de hipertensão pulmonar (HP). ECG: eletrocardiograma; Rx: radiografia;PFP: prova de função pulmonar; ECO: ecocardiograma; TT: transtorácico; PSAP: pressão sistólica da artériapulmonar; PMAP: Pressão média da artéria pulmonar; PCP: pressão capilar pulmonar; e GTP: gradientetranspulmonar. Adaptado de Galiè et al.(27)em repouso foi de 14,0 ± 3,3 mmHg. Quando Pacientes com PMAP ≥ 25 mmHg têmindivíduos de diferentes faixas etárias foram diagnóstico de HP e, após essa determinação,comparados, houve apenas uma pequena deve-se definir se a HP é pré ou pós-capilar.variação, não significativa, da PMAP em repouso. Se a pressão de oclusão da AP (POAP) for ≤ 15(19) O valor normal para a PMAP em repouso foi mmHg, a HP é dita pré-capilar. Se a POAP forentão definido como < 20 mmHg. O significado > 15 mmHg, é preciso determinar o gradientedo achado de pressões entre 20 e 25 mmHg transpulmonar (GTP). O GTP é calculado pelaainda não está claro. Estudos em pacientes diferença entre a PMAP e a POAP. Quando essacom DPOC e fibrose pulmonar mostraram que diferença for ≤ 12 mmHg, o aumento da PMAPpacientes com PMAP > 17 mmHg tinham pior é dito passivo, ou seja, o aumento da PMAP éprognóstico quando comparados com pacientes causado exclusivamente pelo acometimentocom pressões inferiores a esse valor, chamando cardíaco. Se o GTP for > 12 mmHg, o aumentoa atenção para o fato de que PMAP < 25 mmHg da PMAP é desproporcional ao aumento dapossa ter significância clínica.(20) Atualmente, para pressão no VE e, portanto, existe remodelamentoo diagnóstico de HP, ficou estabelecido como vascular pulmonar ou outra causa associada paravalores de PMAP ≥ 25 mmHg em repouso. o aumento da PMAP (Quadro 1 e Figura 3). J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  6. 6. 800 Hoette S, Jardim C, Souza R O teste agudo com vasodilatador deve ser seguir um fluxograma adequado para facilitar arealizado durante a avaliação hemodinâmica investigação diagnóstica (Figura 4).inicial em pacientes com HP pré-capilar. O testepode ser realizado utilizando-se óxido nítrico, Classificaçãoprostaciclina ou adenosina. Considera-se umaresposta positiva quando há redução na PMAP de Houve diversas alterações na classificaçãopelo menos 10 mmHg e para valores ≤ 40 mmHg. clínica da HP. A forma básica da classificaçãoA resposta positiva nesse teste prevê a resposta de Veneza de 2003 foi mantida, com cincoclínica e hemodinâmica aos bloqueadores do grupos principais e respectivos subgrupos;canal de cálcio.(21,22) porém, patologias foram mudadas de grupos Após a confirmação através de CCD da ou de subgrupos, e alguns desses foram criadosexistência de HP e de sua adequada classificação ou suprimidos. Essas alterações serão descritashemodinâmica, diversos exames devem ser a seguir, e a comparação entre a classificaçãorealizados para se esclarecer a etiologia específica antiga e a nova está resumida no Quadro 2.(23)da HP. Ressaltamos que a HP idiopática é um O primeiro grupo continua sendo denominadodiagnóstico de exclusão, e é fundamental hipertensão arterial pulmonar (HAP), comFigura 4 - Fluxograma para diagnóstico da etiologia da hipertensão pulmonar. TEPCH: tromboembolismopulmonar crônico hipertensivo; DPVO: doença pulmonar vaso-oclusiva; USG: ultrassonografia; ECOTE:ecocardiograma transesofágico; RMC: ressonância magnética cardíaca; e SAOS: síndrome da apneia obstrutivado sono. Adaptado de Galiè et al.(27)J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  7. 7. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 801Quadro 2 - Classificações clínicas da hipertensão pulmonar realizadas em Veneza, Itália, em 2003, e as atuais,realizadas em Dana Point, CA, EUA, em 2008.a Veneza, 2003 Dana Point, 20081. Hipertensão arterial pulmonar 1. Hipertensão arterial pulmonar 1.1. Idiopática 1.1. Idiopática 1.2. Familial 1.2. Hereditária 1.3. Associada a: 1.2.1. BMPR2 1.3.1. Doenças vasculares do colágeno 1.2.2. ALK-1 e endoglina (presença ou não de 1.3.2. Shunts sistêmico-pulmonares congênitos telangiectasia hemorrágica hereditária) 1.3.3. Hipertensão portal 1.2.3. Desconhecido 1.3.4. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana 1.3. Induzida por droga ou toxina 1.3.5. Drogas/toxinas 1.4. Associada a: 1.3.6. Outras (tireoidopatias, telangiectasia familiar 1.4.1. Doenças do tecido conjuntivo hereditária, hemoglobinopatias, doença de Gaucher, 1.4.2. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana doenças mieloproliferativas e esplenectomia) 1.4.3. Hipertensão portal 1.4. Associada a acometimento capilar/venoso significativo 1.4.4. Cardiopatia congênita 1.4.1. Doença pulmonar veno-oclusiva 1.4.5. Esquistossomose 1.4.2. Hemangiomatose capilar pulmonar 1.4.6. Anemia hemolítica crônica 1.5. Hipertensão persistente do recém-nascido 1.5. Hipertensão persistente do recém-nascido 1’. Doença pulmonar veno-oclusiva e/ou hemangiomatose capilar pulmonar2. Hipertensão venosa pulmonar 2. Hipertensão pulmonar causada por doença no coração 2.1. Cardiopatia de câmaras esquerdas esquerdo 2.2. Valvopatias à esquerda 2.1. Disfunção sistólica 2.2. Disfunção diastólica 2.3. Doença valvar3. Hipertensão pulmonar associada a pneumopatias e/ou 3. Hipertensão pulmonar causada por doença pulmonar e/ouhipoxemia hipóxia 3.1. DPOC 3.1. DPOC 3.2. Pneumopatia intersticial 3.2. Pneumopatia intersticial 3.3. Doenças respiratórias relacionadas ao sono 3.3. Outras doenças pulmonares com padrão misto 3.4. Hipoventilação alveolar restritivo e obstrutivo 3.5. Exposição crônica a altas altitudes 3.4. Doenças respiratórias relacionadas ao sono 3.6. Anormalidades do desenvolvimento 3.5. Hipoventilação alveolar 3.6. Exposição crônica a altas altitudes 3.7. Anormalidades do desenvolvimento4. Hipertensão pulmonar devido à doença embólica e/ou à 4. Tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivodoença trombótica crônica 4.1. Obstrução tromboembólica das artérias pulmonares proximais 4.2. Obstrução das artérias pulmonares distais 4.3. Embolia pulmonar não trombótica (tumor, parasitas, material estranho)5. Miscelânea 5. Hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais nãoSarcoidose, histiocitose X, linfangioleiomiomatose, compressão esclarecidosdos vasos pulmonares (adenopatia, tumor e mediastinite 5.1. Desordens hematológicas: desordens mieloproliferativasfibrosante) e esplenectomia 5.2. Desordens sistêmicas: sarcoidose e histiocitose pulmonar de células de Langerhans 5.3. Desordens metabólicas: doença de armazenamento de glicogênio, doença de Gaucher e tireoidopatias 5.4. Outras: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante e insuficiência renal crônica em diáliseBMPR2: bone morphogenetic protein receptor, type 2; e ALK-1: activin receptor-like kinase-1. aAdaptado de Simonneau et al.(23) J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  8. 8. 802 Hoette S, Jardim C, Souza Rdois subgrupos. No subgrupo 1.1, não houve com o desenvolvimento de lesões plexiformesalterações, e a HAP idiopática (HAPI) compreende e hipertrofia das camadas íntima e média,ainda os casos esporádicos em que não se independentemente da obstrução pelo parasita.detecta um fator de risco ou história familiar. O Estudos realizados aqui no Brasil também tiveramsubgrupo 1.2, antes chamado de HAP familiar, importância para essa mudança de classificação.agora passou a ser chamado HAP hereditária, Em um deles, demonstrou-se que as característicascom três subdivisões: 1.2.1 - devido a mutações clínicas de pacientes com esquistossomose e HPno bone morphogenetic protein receptor, type 2 são semelhantes as dos pacientes com HAPI.(25)(BMPR2); 1.2.2 - devido a mutações no activin Em outro, demonstrou-se ainda que 7,7% dosreceptor-like kinase-1 ou endoglina; e 1.2.3 - pacientes com esquistossomose hepatoesplênicamotivo desconhecido. Essa nova subdivisão se acompanhados no Hospital das Clínicas de Sãotornou necessária devido à importância de novos Paulo, São Paulo (SP), apresentavam HP (4,6%genes associados à HP e da descrição de mutação com o quadro pré-capilar).(26) Dado o númerono gene BMPR2 em 11-40% dos casos de HAPI; de pacientes no mundo, a esquistossomoseesses casos, mesmo sem história familiar prévia, pode vir a ser a principal causa de HP. Assim,passam a caracterizar uma subpopulação com essa mudança na classificação tem umdoença hereditária, tornando a denominação impacto significativo no Brasil e em todos osfamilial inapropriada. países em que a esquistossomose é endêmica. O subgrupo 1.3 passou a ser denominado por Para concluir as alterações do grupo 1, foiHAP induzida por drogas e toxinas. A alteração da criado um subgrupo 1’ (lê-se um prime), quedenominação foi decorrente de estudos recentes abrange a doença pulmonar veno-oclusiva eque demonstraram o papel de certas drogas a hemangiomatose capilar pulmonar, pois foina indução do quadro de HAP, sem alteração demonstrada uma sobreposição importantedo seu curso clínico, como foi demonstrado no acometimento histopatológico dessas duascom relação à fenfluramina.(24) O grupo 1.4, entidades. Acredita-se hoje que elas possampela nova classificação, engloba as condições representar fases diferentes da evolução deassociadas à gênese de HAP. Seus subgrupos uma mesma patologia. Optou-se por mantê-lastiveram pequenas alterações — a infecção no grupo relacionado ao acometimentopor HIV, a hipertensão portal e a hipertensão predominantemente arterial, entre outrospersistente do recém-nascido continuaram motivos, pelo grau de resposta clínica que elassendo cada qual um subgrupo. O subgrupo apresentam ao tratamento com as medicaçõesantes chamado doença vascular do colágeno específicas para HAP.agora passou a ser chamado de doença do O grupo 2 é denominado HP causada portecido conjuntivo. O subgrupo chamado shunts doença do coração esquerdo, para ressaltar asistêmico-pulmonares congênitos agora passou relação causal entre o acometimento cardíacoa ser o subgrupo de cardiopatias congênitas. e o desenvolvimento de HP, já que essa éO subgrupo chamado outros foi eliminado da potencialmente a causa mais frequente de HP.classificação atual, e dois novos subgrupos foram Esse grupo foi subdividido em três subgrupos:criados: o subgrupo 1.4.5, que agora abrange os 2.1 - disfunção sistólica; 2.2 - disfunçãopacientes com esquistossomose, e o subgrupo diastólica; e 2.3 - doença valvar.1.4.6 para as anemias hemolíticas crônicas, No grupo 3, também se alterou o termopois se demonstrou importante a associação “associada a” para “causada por”, reforçando-sedessas patologias com HAP. Os pacientes com a importância causal do acometimento pulmonar,esquistossomose ficavam alocados no grupo de sendo o grupo 3 denominado HP causada pordoenças embólicas — grupo 4, na classificação doença pulmonar e/ou hipóxia, tendo, comoprévia — porque se acreditava que o mecanismo subgrupos, DPOC, doença intersticial pulmonar,que levava a HP nessa patologia estava associado doenças respiratórias relacionadas ao sono,à obstrução mecânica de vasos pulmonares hipoventilação alveolar, exposição crônica a altaspelos ovos do parasita. Atualmente, estudos altitudes, anormalidades do desenvolvimentode anatomia patológica têm demonstrado que e, ainda, em adição à classificação anterior, oo acometimento pulmonar na esquistossomose subgrupo denominado outras doenças pulmonaresé semelhante àquele encontrado na HAPI, com padrão misto restritivo e obstrutivo. EsseJ Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  9. 9. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 803último subgrupo engloba bronquiectasia crônica, é uma causa importante de morbidade efibrose cística e a síndrome recentemente mortalidade nesses pacientes. Pacientes do sexoreconhecida com predomínio de fibrose nas feminino em idade fértil devem receber orientaçãozonas basais pulmonares e enfisema nas zonas para a utilização de métodos contraceptivos, jáapicais pulmonares. A prevalência de HP nos que a gestação em pacientes com HP aumentapacientes com essa síndrome chega a quase significativamente a mortalidade das mesmas.50%, sendo necessário enfatizar tal entidade na Não existe consenso sobre o tipo de contracepçãonova classificação. ideal para pacientes com HP, mas deve-se O grupo 4 teve o nome alterado de HP devido lembrar que o uso concomitante de bosentana doença embólica e/ou trombótica crônica para pode diminuir o efeito de contraceptivos orais.tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo Pacientes em classe funcional III e IV ou com(TEPCH). As subdivisões entre obstrução distal hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) que desejeme proximal foram retiradas da definição, uma viajar de avião ou ir para lugares com altitudevez que a classificação entre proximal e distal acima de 1.500-2.000 m devem utilizar oxigênioé de difícil definição e varia entre centros, suplementar durante a viagem.(27)tornando imprecisa uma classificação definitiva. A oxigenoterapia suplementar está indicadaCom essa alteração, espera-se que pacientes para pacientes com hipoxemia (PaO2 <diagnosticados com HP devido a TEPCH 60 mmHg) e pode ser cogitada para pacientessejam prontamente encaminhados a centros que apresentam benefício sintomático comde referência com experiência na realização de a correção da hipoxemia durante o esforçotromboendarterectomia para que a operabilidade físico. O uso de diuréticos está indicado paraseja definida por uma equipe multidisciplinar. todos os pacientes que apresentam sinais de O grupo 5 mudou de miscelânea para HP hipervolemia.(27)com mecanismos multifatoriais não esclarecidos O uso de anticoagulantes em pacientes come ganhou quatro subgrupos: doenças HP é um tema controverso, porque não existemhematológicas, doenças sistêmicas, doenças estudos randomizados e controlados que avaliemmetabólicas e um subgrupo denominado outras, os efeitos da anticoagulação nesses pacientes. Oo qual engloba uma variedade de condições racional para se indicar anticoagulação nessesassociadas à HP. pacientes vem do achado histopatológico de trombose microvascular, ativação do sistema deTratamento coagulação e disfunção plaquetária em pacientes com HAPI, levando a acreditar que esses pacientes Depois de estabelecido o diagnóstico por apresentam um estado pró-trombótico. Em 2006,CCD e determinada a classificação clínica da em uma meta-análise sobre o tema, chegou-seHP, pode-se discutir qual será o tratamento a conclusão de que a anticoagulação deve serestabelecido, pois a definição do grupo clínico indicada, já que 5 dos 7 trabalhos analisadosdetermina qual será o tratamento a ser adotado. mostraram seu benefício. O uso de anticoagulanteAs medidas gerais e a terapia de suporte devem oral está indicado para pacientes com HP queser avaliadas para qualquer paciente com HP; não possuam contraindicação, com o objetivoentretanto, o maior número de evidências, mesmo de se manter um international normalizedem relação às medidas gerais, fundamenta-se ratio entre 1,5 e 2,5. Atenção deve ser dada aem estudos em pacientes com HAP, ou seja, pacientes com doença hepática e esclerodermiapacientes do grupo 1. porque esses podem apresentar um risco maior de sangramento; da mesma forma, deve-seMedidas gerais e terapia de suporte dar atenção às interações com o tratamento específico de HAP. Alguns estudos, por exemplo, Todos os pacientes com diagnóstico de HP sugerem que o uso concomitante de sitaxsentandevem receber algumas orientações gerais. Os pode aumentar o risco de sangramento.(28)pacientes devem ser orientados a não realizaremexercícios físicos exagerados, limitando a Grupo 1atividade física quando apresentarem dispneialeve. Devem receber vacinação para influenza A maioria dos estudos de tratamento em HPe vacina antipneumocócica porque a infecção foi realizada em pacientes com HAP; portanto, o J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  10. 10. 804 Hoette S, Jardim C, Souza Rtratamento específico para HP fica restrito, por Análogos da prostaciclinaenquanto, para os pacientes do grupo 1. Todavia,nem todos os subgrupos de pacientes com HAP Essa classe foi a primeira a ser aprovada parativeram respostas terapêuticas comprovadas com o tratamento específico da HP. Existem análogoso uso das medicações específicas atualmente da prostaciclina para administração intravenosa,disponíveis. De forma geral, as evidências aqui subcutânea, inalatória e oral.discutidas restringem-se a pacientes com HAPI, EpoprostenolHAP hereditária, HAP induzida por drogas, HAPassociada a doenças do tecido conectivo ou Em 1996, foram descritas a melhoraainda aquela associada a cardiopatias congênitas. clínica e hemodinâmica, assim como oAlgum grau de evidência também existe para aumento da sobrevida, quando o uso depacientes portadores de infecção pelo HIV. Já epoprostenol associado à terapia convencionalpara pacientes com hipertensão portopulmonar, (anticoagulação, diuréticos e oxigenoterapia) foiesquistossomose ou portadores de anemia comparado com o uso da terapia convencionalhemolítica, ainda não é possível indicar o uso isolada em pacientes com HAP, em umdas mesmas medicações, sendo necessária a estudo randomizado aberto.(29) Outros estudoscondução de estudos clínicos especificamente continuaram mostrando a melhora funcional edesenhados para esse fim. hemodinâmica, mas sem demonstrar a melhora Se o paciente apresentou resposta positiva na sobrevida obtida no estudo anteriormente mencionado. O epoprostenol deve serno teste agudo de vasorreatividade pulmonar, o administrado por via endovenosa, por cateterbloqueador de canal de cálcio deve ser iniciado, tunelizado, e de forma contínua por uma bombae, se houver resposta clínica sustentada, essa de infusão portátil, devido à sua curta meia-vida.medicação deve ser mantida juntamente com o Os efeitos colaterais mais frequentes são dortratamento de suporte. Pacientes com resposta na mandíbula, rubor facial (flushing), diarreia,ao uso de bloqueador de canal de cálcio náuseas e vômitos. Complicações relacionadas aoapresentam sobrevida significativamente maior cateter, como infecção e trombose, e relacionadasdo que aqueles que não respondem de forma ao funcionamento do equipamento tambémpositiva.(22) Contudo, o uso de bloqueadores são descritas com frequência significativa. Ode canal de cálcio em pacientes que não epoprostenol não está disponível para uso noapresentaram resposta positiva no teste agudo Brasil, mas é a única droga com recomendaçãode vasorreatividade pode levar a redução do A para pacientes em classe funcional IV.DC e da resistência vascular sistêmica sem Treprostinilque uma redução da PMAP ou da resistênciavascular pulmonar (RVP) seja observada. O treprostinil é um análogo da prostaciclinaAssim, o uso de bloqueador de canal de cálcio com meia-vida mais longa do que a doestá contraindicado para pacientes que não epoprostenol, permitindo sua administração porrespondem ou que não foram submetidos ao via subcutânea. Em um estudo randomizadoteste agudo de vasorreatividade, devido ao risco e placebo-controlado, houve melhora dosde deterioração clínica. O bloqueador de canal sintomas, melhora funcional e melhora hemodinâmica discretas, mas significativas. Ode cálcio a ser utilizado pode ser a nifedipina, treprostinil tem a vantagem de não necessitaro diltiazem e a amlodipina, dando preferência de cateter de longa permanência, evitandopara o diltiazem em pacientes com frequência assim as complicações a esse relacionadas.cardíaca elevada. O tratamento deve ser iniciado Entretanto, a infusão subcutânea está associadacom doses baixas, e o aumento progressivo deve à dor no local de injeção da medicação em 85%ser feito conforme a tolerância do paciente. dos pacientes que receberam a droga, sendo As classes de medicamentos específicos necessária a suspensão da medicação em 8%que são aprovadas para uso em HAP, ou seja, dos casos. A velocidade de aumento da doseno grupo 1, são as seguintes: os análogos da da medicação foi o principal fator responsávelprostaciclina, os inibidores da fosfodiesterase 5 por esse efeito colateral e, por esse motivo, ae os inibidores dos receptores de endotelina. dose deve ser aumentada de forma lenta eJ Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  11. 11. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 805progressiva, assim como o local de injeção deve Inibidores da fosfodiesterase 5ser trocado a cada três dias para se tentar reduziresse problema. Os outros efeitos colaterais Um aumento da fosfodiesterase 5 nasassociados ao epoprostenol podem também ser arteríolas pulmonares e em miócitos do VD foiobservados com o uso de treprostinil.(30) Uma demonstrado em pacientes com HP. A inibiçãoresposta sustentada da melhora hemodinâmica dessa enzima leva ao aumento na concentração de guanosina monofosfato cíclico, quee sintomática foi observada em um seguimento promove vasodilatação, inibe o remodelamentomédio de 26 meses.(27) O treprostinil também nas artérias pulmonares devido a seu efeitonão está disponível para uso no Brasil até o antiproliferativo e pró-apoptótico, e ainda parecemomento. Sua administração por via inalatória e ter um efeito inotrópico positivo no VD.(33) Ospor via endovenosa contínua está em avaliação. inibidores da fosfodiesterase 5 reduzem a RVP Iloprost e levam a um aumento do DC, estando seu uso associado à melhora clinica e funcional em O iloprost é o análogo da prostaciclina pacientes com HP.(34,35) Existem dois inibidoresde administração inalatória. Essa via de da fosfodiesterase 5 aprovados para uso em pacientes com HP: o sildenafil, aprovado emadministração tem a vantagem de agir nas 2005, e o tadalafil, aprovado em 2009. Em umartérias pulmonares que estão em contato com estudo, comparou-se o uso de sildenafil emregiões ventiladas; porém, a medicação tem que doses crescentes (20, 40 e 80 mg), administradasser inalada em 6-9 vezes ao dia e está associada três vezes ao dia, com o uso de placebo. Essefrequentemente ao desenvolvimento de tosse estudo mostrou um aumento significativo, masseca. Outros efeitos colaterais observados são os não dose dependente, na DTC6, assim comomesmos dos outros análogos da prostaciclina. uma redução significativa e dose dependente naUm estudo randomizado e placebo-controlado RVP.(36) O benefício do tadalafil foi demonstrado em outro estudo, no qual também foramem pacientes com HAP e TEPCH mostrou comparadas doses crescentes do medicamentomelhora clínica significativa em um desfecho com placebo. Somente a dose de 40 mgcombinado que incluía capacidade ao exercício relacionou-se com um aumento significativo nafísico, classe funcional segundo a New York Heart DTC6, uma melhora nos marcadores de qualidadeAssociation e deterioração clínica para o grupo de vida e um discreto aumento no tempo para atratado com iloprost, sendo que os pacientes piora clínica.(37) Os inibidores da fosfodiesteraseapresentaram ainda estabilidade hemodinâmica são relativamente seguros e bem tolerados. Odurante o estudo.(31) O iloprost está registrado tadalafil tem a vantagem de ser administradopara uso no Brasil, embora não esteja disponível somente uma vez ao dia. Os efeitos colaterais mais importantes são cefaleia, congestão nasal,comercialmente. dispepsia, flushing, dor muscular e epistaxe. Os Beraprost inibidores da fosfodiesterase têm metabolização hepática, e o uso de inibidores de protease, O beraprost é o análogo da prostaciclina como ritonavir e saquinavir, podem aumentardisponível para administração oral. Dois estudos sua biodisponibilidade, sendo necessária atençãomostraram uma melhora na distância percorrida na prescrição dessa classe de medicamentosno TC6 (DTC6), mas essa resposta não é para pacientes infectados com HIV. Alteraçõessustentada e não houve resposta hemodinâmica. visuais, como visão turva, mudança nas cores eOs efeitos colaterais são os mesmos dos outros fotossensibilidade, foram descritas principalmenteanálogos da prostaciclina.(28) O beraprost de longa em pacientes com neuropatia diabética ouduração (preparação denominada TRK-100STP) neuropatia óptica isquêmica anterior. O examefoi estudado por um grupo no Japão em um de fundo de olho é recomendado antes do início do tratamento com esse tipo de medicação.(27)estudo aberto não controlado, mostrandomelhora clínica, funcional e hemodinâmica, Inibidores do receptor de endotelinapodendo ser promissor para uso futuro.(32) Oberaprost também não está disponível para uso A endotelina 1 é encontrada em maioresno Brasil até o momento. quantidades no tecido pulmonar e no plasma J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  12. 12. 806 Hoette S, Jardim C, Souza Rde pacientes com HAP e esclerodermia. Ela age esteja universalmente aprovada pelas agênciasatravés da ligação em receptores de endotelina, que regulam o uso de medicamentos.ETA e ETB, promovendo vasoconstrição e Um terceiro inibidor do receptor de endotelina,proliferação de células musculares lisas. O ambrisentan, também seletivo para o receptorbosentan é um inibidor inespecífico dos ETA, mostrou um aumento significativo na DTC6receptores de endotelina, ou seja, bloqueia os e no tempo para a piora clínica, assim comotipos A e B, e se mostrou benéfico em pacientes melhora nos escores de dispneia e de qualidadecom HAPI e HAP associada à doença do de vida. O interessante foi que nenhum pacientecolágeno, levando ao aumento na capacidade no grupo tratado apresentou elevação dasde exercício e aumento do tempo para a piora enzimas hepáticas, e essa medicação tem aindaclínica.(38) Outros estudos reforçaram o efeito a vantagem de ser administrada apenas uma vezbenéfico do bosentan, mostrando também ao dia. Outra característica em relação ao uso demelhora hemodinâmica e funcional.(27,39) O uso ambrisentan reside na baixa interação com outrasde bosentan em pacientes em classe funcional drogas, especificamente com os dicumarínicos, o que permite seu uso concomitante de formalI também se mostrou benéfico em um estudo. mais segura.(43)(40) O uso de bosentan nesses pacientes menos Deve-se, ressaltar, no entanto, que nãosintomáticos mostrou melhora hemodinâmica há estudos controlados que permitam avaliare prevenção da piora clínica.(40) A medicação a superioridade efetiva entre os diferentesé, em geral, bem tolerada, tendo o aumento antagonistas dos receptores de endotelina.de enzimas hepáticas como o principal efeitocolateral, tornando necessária a monitorização Terapia combinadada função hepática ao longo do tratamento. Otratamento deve ser iniciado com 62,5 mg, duas Apesar do arsenal terapêutico para ovezes ao dia, e aumentado para 125 mg, duas tratamento de HP ter aumentado muito nosvezes ao dia, se bem tolerado. A monitorização últimos anos, uma parcela significativa doscom hemograma também está indicada pelo pacientes não apresenta melhora ou evoluirelato de anemia associada ao seu uso.(27) Estudos com piora clínica durante a monoterapia.retrospectivos mostraram ainda uma redução na Combinar terapias, tendo como alvo diferentesmortalidade associada ao uso de inibidores do vias fisiopatológicas da doença, fazia sentidoreceptor de endotelina. teoricamente, mas ainda não havia sido provado Outro inibidor do receptor de endotelina, o se a resposta clínica seria efetivamente observada ou se o tratamento combinado seria tolerado.sitaxsentan, é um inibidor seletivo do receptor Relatos de casos e estudos não controladosETA, que também foi associado à melhora na mostraram melhora clínica e tolerância com usoqualidade de vida e na capacidade funcional da terapia combinada, e, consequentemente,em pacientes com HP.(41) Um estudo aberto que estudos randomizados e placebo-controladoscomparou um grupo que recebia sitaxsentan foram realizados. A associação de sildenafil parae outro que recebia bosentan mostrou uma pacientes recebendo epoprostenol mostrou umtendência à redução da piora clínica e melhor aumento na melhora funcional e hemodinâmicatolerância, com menor elevação de enzimas e na qualidade de vida, assim como um aumentohepáticas, no grupo que recebeu o inibidor no tempo até a piora clínica.(44) A combinaçãoseletivo. Uma análise de subgrupo sugere que de bosentan com epoprostenol mostrou umapacientes com HAP associada à doença do tendência à melhora hemodinâmica maistecido conjuntivo tenham benefícios ainda significativa no grupo tratado com terapiamais significativos recebendo sitaxsentan combinada e ainda boa tolerância ao uso dasdo que bosentan.(42) O uso de sitaxsentan duas medicações concomitantemente. A faltaaltera significativamente os níveis séricos de de significância estatística parece ser devido aodicumarínicos, exigindo monitorização ainda número pequeno de pacientes estudados. O únicomais atenta ao coagulograma durante o sintoma mais frequente no grupo com terapiatratamento. Essa característica, somada a relatos combinada foi o edema de membros inferiores,de casos com complicações relacionadas ao uso não atribuído à insuficiência ventricular direita,de sitaxsentan, faz com que essa medicação não pois a terapia combinada promoveu umaJ Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  13. 13. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 807redução da PAD. Interessante foi a observação permitam determinar a real eficácia e segurançade redução dos efeitos colaterais secundários das medicações disponíveis atualmente para esseao epoprostenol no grupo que recebeu também grupo específico de pacientes. Pacientes combosentan, possivelmente por inibição da ativação elevação desproporcional da PMAP, ou seja,do sistema simpático, que é característica do uso com GTP ≥ 12 mmHg, devem ser incluídos emde epoprostenol, pelo bosentan.(45) A associação estudos com essa finalidade.de iloprost para pacientes recebendo bosentanse mostrou bem tolerada e apresentou tendência Grupo 3ao aumento na DTC6, com melhora significativafuncional e no tempo para a piora clínica.(46) Pacientes com doença parenquimatosa ou O uso de terapia combinada se mostrou, hipoxemia devem ser primariamente tratadosentão, seguro e eficaz. Em casos de resposta com oxigenoterapia e otimização do tratamentoclínica não adequada ou de deterioração em de base. O uso de medicação específica para HPvigência de monoterapia, a associação de outra também não teve ainda sua eficácia comprovadaclasse de medicamentos deve ser indicada. A nesse grupo de pacientes, estando contraindicadaterapia combinada pode ser iniciada no começo até o momento. Quando a PMAP estádo tratamento em casos em que a apresentação desproporcionalmente elevada, ou seja, quandoinicial é muito grave, mas essa abordagem ainda o acometimento parenquimatoso ou funcionalprecisa de estudos que comprovem seu real não justifica o grau de dispneia e a PMAP é maiorbenefício. que 40-45 mmHg em repouso, o paciente deve ser encaminhado para um centro de referência,Grupo 2 e a sua inclusão em estudos é encorajada, mas um tratamento específico para HP não deve ser O tratamento dos pacientes com HP causada prescrito. Cabe ressaltar que não é infrequentepor doença do coração esquerdo deve ser o achado de disfunção diastólica do VE nessefocado na compensação da cardiopatia de base, grupo de pacientes, podendo corresponder anão estando o uso de tratamento específico mais um fator relacionado à gênese de HP.para HP indicado para esses pacientes. Estudoscom bosentan e epoprostenol nesse grupo de Grupo 4pacientes foram terminados precocementepor mostrar um maior número de eventos nos Todos os pacientes com HP devem tergrupos tratados em comparação com o grupo TEPCH excluído. Uma cintilografia pulmonarplacebo, e apenas um estudo pequeno mostrou de inalação/perfusão deve ser realizada sempre,benefícios na capacidade funcional com o uso de como visto no algoritmo de diagnóstico, e,sildenafil. Esses resultados necessitam, portanto, se o resultado for normal, pode-se excluirser corroborados por outros estudos que TEPCH. A angiotomografia de tórax é útil naQuadro 3 - Parâmetros para a avaliação da gravidade clínica e prognóstico em hipertensão arterialpulmonar.a Melhor prognóstico Determinantes Pior prognóstico Não Evidência clínica de falência de VD Sim I ou II Classe funcional IV Não Síncope Sim Lenta Velocidade de progressão dos sintomas Rápida > 500 m DTC6 < 300 m Normal ou estável BNP Elevado ou aumentando Sem derrame pericárdico Ecocardiograma Com derrame pericárdico TAPSE ≥ 15 mm TAPSE < 15 mm PAD < 8 mmHg Função hemodinâmica PAD > 15 mmHg IC ≥ 2,5 L/min/m2 IC ≤ 2,0 L/min/m2VD: ventrículo direito; DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; BNP: brain natriuretic peptide;TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; PAD: pressão de átrio direito; e IC: índice cardíaco. aAdaptado deGaliè et al.(27) J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  14. 14. 808 Hoette S, Jardim C, Souza Ravaliação da circulação pulmonar; entretanto, (47) O uso de sildenafil em pacientes com TEPCHnão deve ser utilizada como ferramenta isolada sem indicação cirúrgica já foi descrito em umapara determinar a operabilidade de pacientes série de casos e, em 2007, um estudo comcom TEPCH. Pacientes com diagnóstico de 104 pacientes mostrou também boa tolerânciaTEPCH devem receber anticoagulantes e ser e redução na RVP, com melhora funcional eencaminhados para um centro de referência na DTC6 com o uso de sildenafil, apesar de opara que seja avaliada a possibilidade de estudo ter sido do tipo aberto e não controlado.cirurgia. Se a desobstrução cirúrgica for possível, (48,49) Um estudo pequeno, porém, placebo-esses pacientes devem ser encaminhados para controlado, mostrou melhora na qualidade detromboendarterectomia. Quando a intervenção vida, assim como melhora hemodinâmica ecirúrgica não está indicada, não pode ser funcional, em pacientes com HP residual apósrealizada ou o paciente apresenta HP após tromboendarterectomia ou com TEPCH distal.(50)tromboendarterectomia, o uso de tratamento O uso de medicação específica para pacientes comespecífico parece benéfico. TEPCH não operáveis ou com HP residual após Um estudo recente, randomizado e controlado intervenção cirúrgica deve ser decidido depois deevidenciou o benefício hemodinâmico do uso uma adequada avaliação do caso em um centrode bosentan em pacientes com TEPCH sem de referência para a exclusão do benefício dapossibilidade cirúrgica, embora o efeito na abordagem cirúrgica e com acompanhamentocapacidade funcional não tenha sido significante. clínico próximo desses pacientes.Figura 5 - Algoritmo de tratamento. CF: classe funcional. Adaptado de Barst et al.(55)J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  15. 15. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 809Início do tratamento e seguimento Perspectivas futuras Depois de decidido se o paciente tem Houve avanços significativos nos últimosindicação para o tratamento especifico, é anos, assim como sedimentação de conceitosimportante estabelecer a gravidade clínica que já existiam, mas cujos níveis de evidênciada apresentação inicial da doença. Alguns não permitiam maiores extrapolações, o quemarcadores prognósticos têm seu papel tornou possível a construção de novos algoritmosestabelecido na literatura como importantes diagnósticos e terapêuticos. A perspectiva de sesinalizadores de gravidade em pacientes com desenvolver alternativas terapêuticas eficazesHP. Classe funcional III e IV, elevação do brain para os vários grupos de HP está cada vez maisnatriuretic peptide (BNP) ou do N-terminal- presente, assim como novas vias fisiopatológicaspro-BNP, DTC6 < 330 m, consumo máximo de com potencial terapêutico têm sido descobertas,oxigênio no teste cardiopulmonar < 12 mL/min/ evocando o possível desenvolvimento de novaskg e variáveis hemodinâmicas (PAD > 8 mmHg, classes de drogas que podem se somar aoíndice cardíaco ≤ 2,0 L/min/m2) estão associados arsenal terapêutico ora existente. A base dessea um pior prognostico.(27,51-53) Pacientes com desenvolvimento e desse potencial sempremarcadores de gravidade devem ser cogitados foi fundamentada em pesquisas de qualidadepara o inicio de terapia intravenosa nos países em crescente, gerando evidências cada vez maisque essa medicação está disponível. Nos locais robustas. Espera-se, para os próximos anos, quesem disponibilidade de medicação intravenosa, essa característica esteja ainda mais presente noo início de tratamento com terapia combinada campo da HP.(56)pode ser cogitado já desde o início do tratamento.Ressalta-se, entretanto, que não existem estudos Referênciasclínicos que validem tal abordagem, embora a 1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.mesma seja considerada nos últimos algoritmos Classificação e avaliação diagnóstica da hipertensãointernacionais publicados (Quadro 3). pulmonar. J Bras Pneumol. 2005;31(2 Suppl):S1-S8. Após o inicio do tratamento, os pacientes 2. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, Hoeper MM,devem ser reavaliados, em geral, a cada 3-4 meses, Loyd JE, Manes A, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol.através da análise dos sintomas, exame físico, 2009;54(1 Suppl):S55-66.DTC6 e nível de BNP para se avaliar a resposta ao 3. Ahearn GS, Tapson VF, Rebeiz A, Greenfield JC Jr.tratamento e se decidir a conduta a ser tomada. Electrocardiography to define clinical status in primaryEm locais onde a realização do TC6 em corredor pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension secondary to collagen vascular disease.não seja possível, a avaliação funcional pode Chest. 2002;122(2):524-7.ser realizada por um TC6 em esteira, protocolo 4. Karazincir S, Balci A, Seyfeli E, Akoğlu S, Babayiğit C,já validado para pacientes com HP.(54) Se o Akgül F, et al. CT assessment of main pulmonary arterypaciente evolui com melhora ou estabilização diameter. Diagn Interv Radiol. 2008;14(2):72-4. 5. Edwards PD, Bull RK, Coulden R. CT measurementclínica e dos marcadores mencionados, o of main pulmonary artery diameter. Br J Radiol.tratamento deve ser mantido; caso contrário, 1998;71(850):1018-20.uma causa para explicar a deterioração clínica 6. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, Housten-Harris T,deve ser buscada. Infecção, transgressão de Champion HC, Girgis RE, et al. Accuracy of Dopplerdieta (ingestão excessiva de sal ou de líquido) echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med.ou uso inadequado dos medicamentos são 2009;179(7):615-21.causas comuns de descompensação. Caso uma 7. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T,causa evidente não seja encontrada, uma nova Hemnes AR, Borlaug BA, et al. Tricuspid annularavaliação hemodinâmica pode ser realizada, displacement predicts survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(9):1034-41.e, se uma piora hemodinâmica é confirmada, 8. Steendijk P. Right ventricular function and failure:o tratamento específico deve ser otimizado, methods, models, and mechanisms. Crit Care Med.aumentando-se a dose ou acrescentando-se outra 2004;32(4):1087-9.classe de droga. Pacientes com piora progressiva 9. Woods J, Monteiro P, Rhodes A. Right ventricular dysfunction. Curr Opin Crit Care. 2007;13(5):532-40.apesar de tratamento clínico otimizado devem 10. Kosiborod M, Wackers FJ. Assessment of right ventricularser encaminhados para uma avaliação para morphology and function. Semin Respir Crit Care Med.transplante pulmonar (Figura 5).(55) 2003;24(3):245-62. J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811
  16. 16. 810 Hoette S, Jardim C, Souza R11. Marcus JT, Vonk Noordegraaf A, Roeleveld RJ, Postmus fenfluramine exposure: report of 109 cases. Eur Respir PE, Heethaar RM, Van Rossum AC, et al. Impaired left J. 2008;31(2):343-8. ventricular filling due to right ventricular pressure 25. Lapa MS, Ferreira EV, Jardim C, Martins Bdo C, Arakaki overload in primary pulmonary hypertension: noninvasive JS, Souza R. Clinical characteristics of pulmonary monitoring using MRI. Chest. 2001;119(6):1761-5. hypertension patients in two reference centers in the12. Dellegrottaglie S, Sanz J, Poon M, Viles-Gonzalez JF, city of Sao Paulo [Article in Portuguese]. Rev Assoc Med Sulica R, Goyenechea M, et al. Pulmonary hypertension: Bras. 2006;52(3):139-43. accuracy of detection with left ventricular septal-to-free 26. Lapa M, Dias B, Jardim C, Fernandes CJ, Dourado PM, wall curvature ratio measured at cardiac MR. Radiology. Figueiredo M, et al. 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  17. 17. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização 811 surrogate markers in pulmonary arterial hypertension. chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Curr Med Res Opin. 2005;21(6):907-11. BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of40. Galiè N, Rubin Lj, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), a G, et al. Treatment of patients with mildly symptomatic randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY 2008;52(25):2127-34. study): a double-blind, randomised controlled trial. 48. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, Rutsch M, Lancet. 2008;371(9630):2093-100. El Fechtali E, Schmehl T, et al. Long-term treatment41. Souza R, Martins BC, Jardim C, Cortopassi F, Fernandes with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary CJ, Pulido T, et al. Effect of sitaxsentan treatment on hypertension. Eur Respir J. 2007;30(5):922-7. quality of life in pulmonary arterial hypertension. Int J 49. Dias BA, Jardim C, Hovnanian A, Fernandes CJ, Clin Pract. 2007;61(1):153-6. Souza R. Chronic thromboembolic pulmonary42. Benza RL, Barst RJ, Galie N, Frost A, Girgis RE, Highland hypertension: diagnostic limitations. J Bras Pneumol. KB, et al. Sitaxsentan for the treatment of pulmonary 2008;34(7):532-6. arterial hypertension: a 1-year, prospective, open- 50. Suntharalingam J, Treacy CM, Doughty NJ, Goldsmith label observation of outcome and survival. Chest. K, Soon E, Toshner MR, et al. Long-term use of sildenafil 2008;134(4):775-82. in inoperable chronic thromboembolic pulmonary43. Galiè N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani hypertension. Chest. 2008;134(2):229-36. HA, et al. Ambrisentan for the treatment of pulmonary 51. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial arterial hypertension: results of the ambrisentan in hypertension. Circulation. 2006;114(13):1417-31. pulmonary arterial hypertension, randomized, double- 52. Souza R, Bogossian HB, Humbert M, Jardim C, Rabelo R, blind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) Amato MB, et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide study 1 and 2. Circulation. 2008;117(23):3010-9. as a haemodynamic marker in idiopathic pulmonary44. Simonneau G, Rubin LJ, Galiè N, Barst RJ, Fleming arterial hypertension. Eur Respir J. 2005;25(3):509-13. TR, Frost AE, et al. Addition of sildenafil to long-term 53. Souza R, Jardim C, Carvalho C, Rubenfeld G. The role intravenous epoprostenol therapy in patients with of NT-proBNP as a prognostic marker in pulmonary pulmonary arterial hypertension: a randomized trial. hypertension. Chest. 2006;130(5):1627; author reply Ann Intern Med. 200;149(8):521-30. 1627-8.45. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, 54. Camargo VM, Martins Bdo C, Jardim C, Fernandes Galiè N, Boonstra A, et al. Combination of bosentan CJ, Hovnanian A, Souza R. Validation of a treadmill with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: six-minute walk test protocol for the evaluation of BREATHE-2. Eur Respir J. 2004;24(3):353-9. patients with pulmonary arterial hypertension. J Bras46. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali Pneumol. 2009;35(5):423-30. S, Channick RN, et al. Randomized study of adding 55. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary VV, Rubin LJ, et al. Updated evidence-based treatment arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll 2006;174(11):1257-63. Cardiol. 2009;54(1 Suppl):S78-84.47. Jaïs X, D’Armini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, 56. Souza R, Jardim C. Trends in pulmonary arterial Ghofrani HA, et al. Bosentan for treatment of inoperable hypertension. Eur Resp Rev 2009;18(111):7-12.Sobre os autoresSusana HoetteMédica Pneumologista. Grupo de Hipertensão Pulmonar, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.Carlos JardimMédico Assistente. Grupo de Hipertensão Pulmonar, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.Rogério de SouzaProfessor Livre-Docente. Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil. J Bras Pneumol. 2010;36(6):795-811

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