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DP e Alzheimer: Núcleos da Base e Doença de Parkinson
- 1. APG 11 PARKINSON E ALZHEIMER Pedro Henrique Nogueira Barbosa Acadêmico de Medicina Afya – 5º Período
- 2. 1 REVISÃO NÚCLEOS DA BASE 2
- 3. ANATOMIA 3
- 4. 4 INTRODUÇÃO NÚCELOS DA BASE • Conceito: massas de S Cinzenta situadas na base do telencéfalo (profundamente) • Claustrum • Corpo Amigdaloide • N Caudado • Putâmen • Globo Pálido • N Basal de Meynert • N Accubens ESTRIAÇÕES • Estriações: deriva do aspecto estriado desses núcleos • Cápsula Interna: produz feixes de fibras pelo seu ramo anterior (fazendo separação entre N Caudado e Putâmen) IMPORTÂNCIA • estudo motivado pela necessidade de entender algumas doenças com alterações de motricidade (Parkinson) • Funções: prioritariamente na modulação das atividades motoras (regulando início e término dos movimentos) • Demais funções: processos cognitivos (atenção, memória e planejamento), emocionais e motivacionais
- 5. 5 INTRODUÇÃO
- 6. 6 INTRODUÇÃO
- 7. 7 INTRODUÇÃO
- 8. 8 NÚCLEOS NÚCLEO CAUDADO • N Caudado: massa alongada e bastante volumosa de S Cinzenta, com aparência de vírgula • Divisão estrutural: • ▪ Cabeça: extremidade anterior e muito dilatada (eleva-se do assoalho do corno anterior do ventrículo) • - funde-se com a parte anterior do Putâmen • ▪ Corpo: posteriormente a cabeça (situado no assoalho central do ventrículo) • ▪ Cauda: longa, delgada e fortemente arqueada (estende-se até a extremidade anterior do corno inferior) • Função: juntamente com o Putâmen, ligado a motricidade involuntária (movimento dos braços enquanto anda) NÚCLEO LENTIFORME • N Lentiforme: junção entre Globo Pálido e Putâmen, com formato e tamanho de castanha-do-pará • Localização: não aparece na superfície ventricular (profundamente no interior do hemisfério) • ▪ medialmente: relaciona-se com a Cápsula Interna (fibras axonais), separando-o do Tálamo e N Caudado • ▪ lateralmente: relaciona com o córtex da Ínsula, separado dessa pelo Claustrum e S Branca • Posição: Globo Pálido medialmente e Putâmen lateralmente, separados por fina camada de S Branca • ▪ Globo Pálido: é subdividido por lâminas de S Branca (segmento externo e segmento interno) • - intraconexão: muitas fibras ligam o Striatum ao Globo Pálido (essa conversão garanti uma cor mais pálida) • Função: regula o tônus muscular (necessário p/ alguns movimentos voluntários)
- 9. 9 NÚCLEOS CORPO AMIGDALOIDE/AMÍGDALA • Amígdala: massa esferoide de S Cinza de cerca de 2cm de diâmetro, situada no L Temporal • Localização: anteriormente ao final da cauda do N Caudado • ▪ faz discreta saliência no teto do corno inferior do V Lateral • Função: relacionado as emoções, especialmente com o medo NÚCLEO ACCUMBENS • N Accumbens: massa de S Cinza, situada na zona de união entre Putâmen e Cabeça do N Caudado • Função: importante área de prazer do cérebro CLAUSTRUM • Claustrum: delgada calota de S Cinza situado entre o córtex da Ínsula e o N Lentiforme • Cápsula externa: lâmina branca entre o N Lentiforme e Claustrum • Função: relacionado com atenção visual, juntamente com o N Pulvinar do tálamo (grupo lateral)
- 10. 10 CORPO ESTRIADO CORPO ESTRIADO DORSAL • Striatum: mais recente (neoestriado), composto por Putâmen e N Caudado • - possuem maior afinidade filogenética, estrutural e funcional (por mais que topograficamente não) • Pallidum: mais antiga (paleoestriado), composto por Globo Pálido • - possuem maior afinidade filogenética, estrutural e funcional (por mais que topograficamente não) • Intraconexão: muitas fibras ligam o Striatum ao Globo Pálido (essa conversão garanti uma cor mais pálida) CORPO ESTRIADO VENTRAL • Corpo Estriado Ventral: possuem características semelhantes, mas suas estruturas pertencem ao S Límbico • Função: participam da regulação do comportamento emocional
- 11. 11 SUBSTÂNCIA NEGRA ► Substância Negra: é uma região localizada no mesencéfalo e caracterizada macroscopicamente pela coloração escura, devido à presença neuromelanina, sua função está relacionado com produção de dopamina que atua em dois receptores: ▪ D1: excita a via direta ▪ D2: inibe a via indireta
- 12. FISIOLOGIA 12
- 13. 13 CONEXÕES E OPERAÇÕES FUNCIONAMENTO • Circuitos em alça: corpo estriado não tem conexões eferentes diretamente com a Córtex e M Espinal • Circuito corticoestriado-talaminocorticais: realizam as funções ao fazer a seguinte conexão fechada: • Áreas Corticais: de funções diferentes, por meio dos neurônios da 5ª camada (glutamato neurotransmissor excitatório) • Corpo Estriado: recebe as aferências em áreas específicas, fazendo eferência com: • Tálamo: nos seus N Ventral Lateral e Anterior, pode ser influenciado por 2 vias (direta e indireta), fazendo eferência com: • Áreas Corticais de Origem: influenciados pelas eferências talâmicas • - exceção: apenas áreas corticais primárias auditivas e visuais não projetam-se p/ o estriado
- 14. 14 VIAS ► GPe, globo pálido externo: GPi, globo pálido interno: VA/VL núcleos ventral anterior/ventral lateral do tálamo
- 15. 15 VIAS VIA DIRETA •Ação global das vias diretas: através dos N Base p/ áreas motoras é intensificar a atividade motora, circuito: •Área Cortical → estriado – projeção excitatória (Glutamato) • - Neurônios Estriados: pouca atividade espontânea, mas no movimento são ativados pelas projeções corticais •Estriado → Segmento Interno do Globo Pálido (GPi) – projeção inibitória (GABA) • - N GPi: muita atividade espontânea, mas no movimento sua atividade diminuída (taxa de descarga menor) •GPi → Núcleo VL e VA talâmicos – projeção inibitória (GABA) • - N GPi: NORMALMENTE, neurônios inibitórios, gerando uma Inibição Tônica (inibição leve nos núcleos talâmicos), mas agora estão inibidos •Núcleo VL e VA talâmicos → Córtex Motor Pré-Frontal, Pré-Motor e Suplementar – projeção excitatória (Glutamato) • - N Talâmicos: desinibidos pela ativação estriada, excitam locais alvos nas Á Motoras do Córtex (taxa de descarga maior) • - resultado: ativação dos motoneurônios α e γ na M Espinal e T Encefálico, potencialização da ação das áreas motoras VIA INDIRETA •Ação global das vias indiretas: através dos N Base p/ áreas motoras é reduzir a atividade motora, circuito: •Área Cortical → estriado – projeção excitatória (Glutamato) •Estriado → Segmento Externo do Globo Pálido (GPe) – projeção inibitória (GABA) • - Neurônios Estriados: pouca atividade espontânea, mas no movimento são ativados pelas projeções corticais •GPe → Núcleo Subtalâmico • - N GPe: NORMALMENTE, é uma terminação inibitória, mas agora está inibida pela terminação estriatal •Núcleo Subtalâmico → GPi – projeção excitatória (Glutamato) • - N Subtalâmico: desinibidos (ativação estriatal), maior taxa de disparos excitatórios p/ GPi • GPi → Núcleo VL e VA – projeção inibitória (GABA) • - N GPi: excitados, suprimem a atividade talâmica (taxa de descarga maior) •Núcleo VL e VA → Córtex Motor Pré-Frontal, Pré-Motor e Suplementar – projeção inibitória (GABA) • - N Talâmicos: inibidos pela ativação palidal, diminuem os disparos p/ áreas motoras • - resultado: desativação dos motoneurônios α e γ na M Espinal e T Encefálico, reduzindo da ação das áreas motoras
- 16. 16 VIA DIRETA
- 17. 17 VIA INDIRETA
- 18. 18 VIA HIPERDIRETA ► Via hiperdireta: por meio da qual a parte interna do globo pálido e a parte reticulada da substância negra recebem fortes sinais excitatórios do córtex diretamente através do núcleo subtalâmico (NST) e tem um tempo de condução menor em comparação com as vias direta e indireta. A via hiperdireta consiste em neurônios que se projetam do córtex diretamente para o núcleo subtalâmico, pulando o corpo estriado. Portanto, os neurônios excitatórios glutamatérgicos do NST excitam o GPi/SNr, suprimindo assim a atividade talâmica no córtex cerebral e aumentando as influências inibitórias nos neurônios motores superiores.
- 19. 19 VIAS MOTORAS SOMÁTICAS ► Neurônios dos Núcleos da Base (NNB): modulam o movimento fornecendo informações p/ NMS ▪ interconexão: com Áreas Corticais e T Encefálico ▪ ação: ajudam a encerrar e iniciar os movimentos, evitam movimentos indesejados e regulam tônus muscular
- 21. INTRODUÇÃO 21
- 23. 23 EPIDEMIOLOGIA ► Doença de Parkinson (DP): 2ª doença neurodegenerativa mais comum (perde p/ Alzheimer) - panorama: possui predileção maior pelo sexo masculino (3:2) - mortalidade: um pouco mais elevada do que a população geral - história familiar: principal fator de risco, principalmente em pacientes com sintomas < 50 anos
- 24. 24 EPIDEMIOLOGIA
- 25. 25 FATORES RELACIONADOS FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES Histórico familiar Tabagismo Idade Consumo de cafeína Depressão Ibuprofeno Obstipação intestinal Estatinas Exposição a pesticidas Exercício aeróbio Consumo elevado de laticínios - Consumo de água encanada -
- 27. 27 ETIOLOGIA ESPORÁDICOS (85-90%) Mais comum em > 50 anos Fatores ambientais MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetra hidropiridina) Toxina mitocondrial (seletividade pelos neurônios dopaminérgicos) FAMILIAR (10-15%) Mais comum em < 50 anos Herança genética Mais de 20 genes Prejuízo na substância negra
- 30. 30 REDE DE LESÃO CELULAR - ↓Síntese de ATP - Acumulação de elétrons livres
- 32. 32 HIPOCINESIA PATOLÓGICA Eferência dos núcleos da base fornece o tônus inibitório (GABAérgico) Eferência do tálamo gera liberação do estímulo cortical que inicia o movimento Dopamina estimula receptor D1 que ativa a via direta Sem dopamina há inibição excessiva do tálamo que irá bloquear demasiadamente os movimentos HIPOCINESIA
- 35. 35 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOENÇA DE PARKINSON PERDA DE NEURÔNIOS DOPAMINÉRGICOS MANIFESTAÇÕES MOTORAS (Síndrome Parkinsoniana) Bradicinesia +1: - Tremor de repouso (4-7Hz) - Rigidez plástica - Discinesia induzida por levodopa DISFUNÇÃO DE NEURÔNIOS NÃO DOPAMINÉRGICOS MANIFESTAÇÕES NÃO MOTORAS Precoces - Depressão - Anosmia - Distúrbios do sono - Obstipação Tardia - Incontinência urinária - Disfunção erétil - Demência
- 36. 36 MANIFESTAÇÕES MOTORAS PRECOCES BRADICINESIA Assimétrico Lentificação dos movimentos voluntários No início do movimento, na execução e na mudança de padrão Sinal obrigatório na DP Comprometimento de movimentos automáticos TREMOR DE REPOUSO Assimétrico Movimento involuntário oscilatório rítmico da síndrome parkinsoniana Aparece na realização do movimento, sustentação e repouso (desaparece no sono) Tremor de alta amplitude e baixa frequência (4-7Hz) Tremor reemergente surge após alguns segundos que o paciente assuma uma postura RIGIDEZ PLÁSTICA Assimétrico ↑Tônus muscular – hipertonia plástica ou cérea Rigidez constante e idêntica do início ao fim do movimento passivo (sinal do cano de chumbo) Distribuição universal, mas mais pronunciado nos músculos proximais ou flexores Sinal da roda denteada
- 37. 37 MANIFESTAÇÕES MOTORAS BRADICINESIA ► Lentificação progressiva do movimento
- 38. 38 MANIFESTAÇÕES MOTORAS BRADICINESIA MOVIMENTOS AUTOMÁTICOS COMPROMETIDOS Equilíbrio e Marcha Diminuição do balanço passivo dos membros inferiores Festinação (pequenos passos) Mímica facial Diminuição da expressão facial (hipomimia) Voz Diminuição do volume da fala (hipofonia) Piscamento Diminuição Escrita Diminuição do tamanho da letra (micrografia)
- 39. 39 MANIFESTAÇÕES MOTORAS BRADICINESIA ► Marcha Parkinsoniana » Tronco/M Superior: enrijecido sem o movimento automático dos braços (não joga os braços p/ frente) ▪ Robotizado: paciente anda em bloco, com a cabeça inclinada p/ frente - tremor característico nas mãos » Membro Inferior: passos rápidos e curtos, como se estivesse perseguindo o centro de gravidade ▪ Freezing: parada súbita sem movimento aparente
- 40. 40 MANIFESTAÇÕES MOTORAS BRADICINESIA ► Fácies Parkinsoniana ▪ cara e olhar de espantado - cabeça inclinada um pouco para frente e imóvel - olhar fixo - supercílios elevados - Fronte enrugada *obs: seguimento sádico: examinando o seguimento lento dos olhos acompanhando o dedo do examinador, observa-se interrupções durante o movimento
- 41. 41 MANIFESTAÇÕES MOTORAS TREMOR DE REPOUSO ► Tremor em repouso: principal sintoma que faz o paciente procurar ajuda médica - movimento de contar moeda é típico ► Melhor visualização: distrair o paciente p/ que ele não suprima os tremores - peça ao paciente que feche os olhos e diga os meses de trás p/ frente *Obs: tremulante: quando o tremor é o sinal mais importante (quando ausente é chamado de forma rígido-acinética)
- 42. 42 MANIFESTAÇÕES MOTORAS RIGIDEZ PLÁSTICA ► Roda denteada: durante a movimentação passiva, perda periódica rápida da resistência
- 43. 43 MANIFESTAÇÕES MOTORAS PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS ► Pull test: avalia estabilidade postural - O examinador fica atrás do paciente e realiza um “puxão” para trás - normal: não desequilibra (pode dar um passo p/ trás) - alterado: paciente desequilibra com tendência a queda
- 44. 44 MANIFESTAÇÕES MOTORAS TARDIAS MANIFESTAÇÕES MOTORAS TARDIAS 3 ANOS APÓS OS SINAIS PRECOCES Queda para trás (perda dos reflexos posturais) Postura fletida do tronco para frente (camptocormia) Festinação Dificuldade em ultrapassar obstáculos Virada em bloco Sinal de Meyerson (percutindo-se repetidas vezes a área glabelar – observa-se a presença anormal de piscamento inesgotável) Disfagia (possibilidade de pneumonia aspirativa – indicação de gastrostomia) Discinesias induzidas por levodopa
- 46. 46 MANIFESTAÇÕES NÃO MOTORAS PRECOCES PRECOCES Pode surgir anos ou décadas antes dos sintomas motores ► Distúrbios do olfato: precede os sintomas motores em 5-10 anos - afeta 80% dos pacientes - Hiposmia altamente sensível p/ DP ► Depressão: antes ou concomitante as manifestações motoras - afeta 50% dos pacientes - Intensidade leve-moderada (impacta na qualidade de vida – piora dos sintomas motores) ► Alterações no sono: comum nos pacientes com DP - sonolência excessiva diurna - síndrome das pernas inquietas - transtorno comportamental do sono REM pode surgir até 30 anos antes (risco de 80% de ter uma doença neurodegenerativa) ► Obstipação intestinal: ocorre muito tempo antes das manifestações motoras ► Dermatite seborreica: principal manifestação dermatológica, costuma ser simultânea as manifestações motoras ► Comprometimento cognitivo leve: deve iniciar mais de 1 anos após os sintomas motores terem começado (regra do “um ano”) ► Queixas de dores
- 47. 47 MANIFESTAÇÕES NÃO MOTORAS TARDIAS TARDIAS ► Manifestações autonômicas: basicamente são as manifestações não motoras - disfunção erétil - incontinência urinária - hipotensão ortostática: queda de pelo menos 30 mmHg na PAS ou 15 mmHg na PAD após até três minutos em pé, na ausência de desidratação, uso de medicamentos ou outras doenças *Obs: essas manifestações são comuns na faixa etária que DP manifesta, importante diferenciar bem ► Demência: 6vezes mais comum na DP - clinicamente: presença de déficit de atenção, disfunção executiva e distúrbios visuoespaciais - Fatores de risco: início tardio dos sintomas parkinsonianos; fenótipo rígido-acinético; depressão grave; alucinações persistentes e doença avançada ► Sintomas psicóticos: presente em 40% dos casos - alucinações visuais: mais comuns nos pacientes com DP - por vezes associados a efeitos colaterais de algum medicamento usado no tratamento da doença
- 49. 49 EXAMES COMPLEMENTARES ANATOMOPATOLÓGICO - Diagnóstico de certeza (padrão ouro) - Não realizado na prática (in vivo) Ressonância magnética de 3 Tesla (3T) - Mais sensível, mostra detalhe anatômico da substância negra do mesencéfalo - Sinal da causa da andorinha: na região nigrossomo-1, perda desse sinal é sugestivo de DP TC por emissão de pósitrons (PET) com FGD - Mais preciso que o SPET cerebral (mas pouco disponível) - Mostra alterações metabólicas no cérebro dos pacientes com DP TC por emissão de fóton único (SPECT) com traçador de dopamina (DaT Scan) - Exame de neuroimagem funcional que mostra a concentração de radiofármaco em neurônios nigroestriatais - ↓Captação não é específico da DP (mais exame normal inviabilizada diagnóstico de DP) USG Transcraniano - Apresenta menor sensibilidade e especificidade na DP - Alteração: uma hiperecogenicidade na substância negra mesencéfalica S E N S I B I L I D A D E
- 52. 52 PET Paciente normal Paciente com DP
- 53. 53 RNM 3T
- 55. 55 MACROSCOPIA (A) Substância negra normal (B) Substância negra despigmentada na doença de Parkinson idiopática - perda de 60% dessa substância desencadeia primeiros sintomas
- 56. 56 MICROSCOPIA ► Corpos de Lewy: agregados de filamentos proteicos intracelulares - aspecto: inclusões citoplasmáticas eosinofílicas ► Agregados de alfa-sinucleína: formado pelo sistema ubiquitina-proteossoma que degrada proteínas produzidas com erros de conformação tridimensional - coloração: HE ou imunocitoquímico
- 57. DIAGNÓSTICO 57
- 58. 58 DIAGNÓSTICO
- 59. 59 DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO CRITÉRIOS ESSENCIAIS CRITÉRIOS ABSOLUTOS DE EXCLUSÃO CRITÉRIOS DE SUPORTE SINAIS DE ALERTA
- 60. 60 DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DP – MSD 205 CRITÉRIO ESSENCIAL BRADICINESIA + 1 Tremor de repouso Rigidez plástica CRITÉRIOS DE SUPORTE Resposta terapêutica à levodopa Flutuações motoras com levodopa Tremor de repouso Perda olfativa Desnervação cardíaca simpática (cintilografia com MIBG) CRITÉRIOS ABSOLUTOS DE EXCLUSÃO Anormalidades cerebelares Paralisia do olhar vertical Demência frontotemporal Sintomas exclusivos nos membros inferiores Ausência de resposta à levodopa Perda sensorial cortical Neuroimagem funcional normal SINAIS DE ALERTA - Sintomas nos primeiros 5 Anos - Restrição à cadeira de rodas - Disfonia, disfagia ou disartria - Ausência de progressão motora - Sintomas autonômicos - Ausência de sinais não motores após 5 anos - Quedas nos primeiros 3 anos - Disfunção inspiratória - Parkinsonismo simétrico - Sinais piramidais DIAGNÓSTICO CRITÉRIO ESSENCIAL AUSÊNCIA dos critérios de exclusão Clinicamente estabelecido ≥ 2 critérios de suporte Clinicamente provável Máximo de 2 sinais de alerta Ausência de sinais de alerta 1 critério de suporte p/ cada sinal de alerta presente
- 61. 61 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Não encontramos sintomas não motores
- 62. TRATAMENTO 62
- 63. 63 TRATAMENTO TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO - Fisioterapia - Fonoaudiologia - Terapia ocupacional - Psicologia - Neuropsicologia - Educação física - Cirurgia TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMAS LEVES - IMAO - Amantadina - Levodopa - Agonistas dopaminérgicos SINTOMAS INCAPACITANTES - < 65 anos: agonistas dopaminérgicos - > 65 anos: levodopa
- 64. 64 TRATAMENTO SINTOMAS LEVES LEVODOPA - Ação: sofre ação da dopa-descarboxilase sendo convertida em dopamina - Efeito colateral: dopamina formada fora do SNC tem menor disponibilidade p/ efeito e gera náuseas e vômitos - Associação: com inibidores de conversão periférica (carbidopa e benzerasida) INIBIDORES DA MAO E COMT - Ação: melhora a transmissão dopaminérgica inibindo as enzimas que degradam dopamina - Inibidor da MAO (monoaminoxidase): usado no tratamento inicial (rasagilina, selegilina ou safinamida) - Inibidor da COMT (catecol-O-metiltransferase): tratamento das complicações motoras com levodopa (entacapona) AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - Ação: estimulação direta dos receptores dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol ou rotigotina) - Efeitos adversos: sonolência e edema (pacientes > 65 anos podem ter comprometimento cognitivo) AMANTADINA - Indicação: antiviral usado no tratamento das discinesias induzidas por levodopa - Efeitos adversos: edema periférico em MMII e propensão a alucinações
- 65. 65 TRATAMENTO SINTOMAS LEVES - COMT: catecol O-metiltransferase - 3-MT: 3-Metoxitiramina - 3-OMD: 3-O-metildopa - DOPAC: ácido 3,4-dihidroxi-fenilacético - L-DOPA: levodopa -MAO-B: monoamina oxidase tipo B
- 66. 66 TRATAMENTO SINTOMAS INCAPACITANTES LEVODOPA - Indicação: medicação mais eficaz em todas as fases da DP, mas indicado p/ pacientes > 65 anos - Problema: em fazes avançadas da doença, possibilidade de ocorrer efeitos imprevisíveis ou nos picos das doses, chamada de discinesias (diversos tipos de movimentos musculares anormais, involuntários, excessivos, diminuídos ou ausentes) AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - Efeitos adversos: sonolência e edema (pacientes > 65 anos podem ter comprometimento cognitivo) - Observação: após dois anos metade dos pacientes não terá efeito terapêutico suficiente (tolerância medicamentosa), necessidade de associar ou trocar por levodopa POSTERGAÇÃO DA LEVODOPA - Objetivo: retardar ao máximo o surgimento das discinesias induzidas por levodopa (em muitas situações tratamento das discinesias é ineficaz)
- 67. 67 TRATAMENTO COMPLICAÇÕES COM LEVODOPA COMPLICAÇÕES COM LEVODOPA - Discinesias: cabeça (movimentos estereotipados), tronco (movimentos coreicos) e membros (movimentos balísticos) - Wearing off: encurtamento do tempo de ação da levodopa (necessidade de antecipar próxima dose) - On off: perda abrupta da ação da levodopa (pode causar congelamento da marcha) TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES - 1ª linha: fracionamento das doses de levodopa ou prescrição de amantadina - Observação: amantadina só tem seu efeito por cerca de 6 meses a 1 ano - Observação 2: rasagilina é outra opção p/ tratar discinesias, mas com menor eficácia DEMAIS MEDICAMENTOS P/ REMEDIAÇÃO - Agonistas dopaminérgicos: estabilizam o efeito da levodopa no sangue impedindo os picos que levam à discinesia (pramipexol) - Inibidores da MAO e COMT: nem sempre são eficazes, pode ser necessário tratamento cirúrgico (ablação ou estimulação cerebral profunda)
- 71. 3 ALZHEIMER 71
- 72. INTRODUÇÃO 72
- 74. 74 SÍNDROMES DEMENCIAIS CONDIÇÃO COGNIÇÃO ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA QUEIXA SUBJETIVA DE MEMÓRIA Normal Normais COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE Prejudicada Normais SÍNDROME DEMENCIAL Prejudicada Prejudicadas
- 78. 78 ALZHEIMER ► Doença de Alzheimer (DA): causa mais comum de demência, responsável por 60-80% dos casos - faixa etária: indivíduos na faixa etária senil (≥ 65 anos) e pré-senil (< 65 anos) - perspectiva: cerca de 14milhões de pessoas com DA por volta de 2050 - gênero: sexo feminino (por maior longevidade ou historicamente menos acesso a educação formal)
- 79. 79 FATORES RELACIONADOS FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES Histórico familiar Escolaridade alta Idade Atividade intelectual produtiva HAS Práticas de exercícios físicos regulares DM Dieta mediterrânea Obesidade Alta ingestão de Vit C, E, B6 e B12 Tabagismo Alta ingestão de folato Dislipidemia Uso leve e moderado de álcool
- 80. 80 GENÉTICA FATORES GENÉTICOS ALTERAÇÕES Gene da apolipoproteína E ► Presença do alelo ε4 - Existem 3 alelos (2,3 e 4) - 1 alelo → risco 2-3vezes - homozigose → risco 5-15 vezes Genes de susceptibilidade ► Genes conhecidos: BIN 1, EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4, CLU, TREM e PICALM - individualmente geram baixo risco, mas interação aumenta possibilidade Herança autossômica dominantes ► Casos de início pré-senil que envolvem os cromossomos 1, 14 e 21 - gene da proteína precursora de amiloide: no cromossomo 21, pacientes com trissomia do 21 tem risco aumentado - genes da pré-senilina: 2 (cromossomo 1) e 1 (cromossomo 14), 50% dos casos de DA familiar advém de mutações da pré-senilina 1
- 82. 82 FISIOPATOLOGIA PLACAS NEURÍTICAS - APP (proteína precursora de amiloide): proteína transmembrana que que cria β- amiloide quando clivada pelas enzimas β e γ-secretase (codificada pelo gene presenilina) - Peptídeo β-amiloide: na fase inicial, depositam-se entre os neurônios corticais gerando ↓eficácia das sinapses (ocorre 2 décadas antes dos sintomas demenciais) EMARANHADOS NEUROFIBRILARES - Proteína Tau: associada aos microtúbulos axonais e rede microtubular (citoesqueleto neuronal) - Mudança conformacional: quando a tau é hiperfosforilada, perde sua capacidade de ligar-se ao microtúbulos gerando emaranhados neurofibrilares intracelulares - Morte neuronal: agregados da proteína Tua geram estresse oxidativo ou perda de estabilidade leva a toxicidade neuronal PAPEL DA INFLAMAÇÃO - Sistema imune inato: responde a presença da β-amiloide e proteína Tau - Dano neural: microglia e astrócitos geram resposta inflamatória p/ remoção dos peptídeos agregados, mas geram liberação de mediadores que causam dano neuronal ao longo do tempo
- 84. 84 COMPROMETIMENTO FUNCIONAL E ESTRUTURAL ► Perda funcional: redução do número de sinapses e alteram a função das que permanecem - não há lesão estrutural - processo iniciador da degeneração ► Perda funcional e estrutural: morte neuronal com redução do volume encefálico - processo magnificado pela inflamação
- 87. 87 QUADRO CLÍNICO 1. DA é considerada uma doença insidiosa, de evolução progressiva. 2. O primeiro sintoma costuma ser o comprometimento de memória recente. 3. A memória episódica é, desde o início, a mais afetada na maioria dos pacientes (isso não é obrigatório). 4. Formas atípicas de apresentação: início pode ocorrer com comprometimento posterior (agnosia, síndrome de Balint e apraxia), envolvimento frontal (disfunção executiva e comportamentais) ou de linguagem (variante logopênica). 5. Anamnese: relato dos pacientes e acompanhantes, queixas de que o indivíduo é muito repetitivo, esquece de dar recados, perde compromissos e objetos, não se lembra de ter feito uma refeição, não sabe a data ou não reconhece onde está quando vai a lugares incomuns. 6. O surgimento dos primeiros sintomas não é acompanhado de dificuldades nas AVDs e o paciente ainda é capaz de se manter independente (comprometimento de cognição leve). 7. Progressão da doença: mais alterações cognitivas vão surgindo, e as atividades de vida diária vão sendo cada vez mais prejudicadas (dependência de AIVD → ABVD). 8. Fase moderada: já há certo grau de dependência, e o paciente necessita de supervisão para realizar sua higiene, por exemplo. 9. Fase avançada: a dependência é total e geralmente há mioclonias, crises epilépticas, parkinsonismo, disfagia e incontinência urinária (possibilidade de complicações: como pneumonia aspirativa, úlceras por pressão, infecção do trato urinário e tromboembolismo). 10. Manifestações neuropsiquiátricas: ocorrem em 80% dos casos e caracterizam-se por apatia, depressão, agitação/agressividade e sintomas psicóticos. 11. Óbito: media de 7-15 anos após sintomas iniciais.
- 88. 88 SÍNDROMES Síndrome de Capgras - paciente não reconhece seus familiares, achando que eles são impostores Fenômeno doppelgänger - paciente acha que seu reflexo no espelho é o de um impostor Síndrome de Godot - extrema preocupação antecipatória em relação ao futuro Fenômeno do sol poente - agitação psicomotora no final do período vespertino e início do noturno
- 91. 91 EXAMES COMPLEMENTARES ANATOMOPATOLÓGICO - Diagnóstico de certeza (padrão ouro) - Não realizado na prática (in vivo) Ressonância magnética - Sensibilidade maior na detecção de alterações precoces - Visualização: atrofia hipocampal (precoces), atrofia cortical difusa e hidrocefalia ex vacum (tardia) TC - Nas fases inicias costuma ser normal (perda neuronal demora e começa pelo hipocampo) - Hidrocefalia ex vacum: aumento do volume dos ventrículos laterais em consequência da atrofia cerebral LÍQUOR - Avaliação do líquor é indicado: demência pré-senil, curso clínico atípicos, Hidrocefalia comunicante e suspeita de doença inflamatória, infecciosa ou priônica do sistema nervoso central EXAMES LABORATORIAIS - Importante p/ descartar causas reversíveis - Rastrear eventuais comorbidades que podem agravar a progressão do caso S E N S I B I L I D A D E
- 92. 92 EXAMES LABPRATORIAIS AVALIAÇÃO GERAL LÍQUOR Hemograma Pode revelar: - Aumento da proteína Tau total - Aumento da proteína Tau hiperfosforilada - Redução de beta-amiloide *Obs: alterações observadas na fase pré- sintomática Cálcio Função renal: creatinina Função e lesão hepática TSH Reações sorológicas para sífilis Vitamina B12 e ácido fólico Sorologia para HIV (< 60 anos ou quadros atípicos ou na suspeita clínica)
- 93. 93 TC (A) Imagem por ressonância magnética de um caso de doença de Alzheimer (provável) (70 anos, sexo feminino). Trata‐se de um corte frontal em que se observam o aumento dos sulcos corticais e a redução das dimensões dos hipocampos (a seta aponta o hipocampo direito). (B) Controle, 70 anos, sexo feminino.
- 94. 94 TC ► Tomografia por emissão de pósitrons com 18fluorodesoxiglicose de paciente com demência da doença de Alzheimer - Reconstruções computadorizadas da proporção de captação de glicose regional (usando a ponte como referência) da superfície cortical mostram cores mais quentes (amarelo e laranja) em áreas de captação normal de glicose, enquanto cores mais frias (verde e azul) indicam hipometabolismo. A imagem no topo é a de um indivíduo normal da mesma idade. A imagem inferior é de um paciente com demência da doença de Alzheimer típica e mostra hipometabolismo nas regiões corticais temporal e parietal (setas).
- 95. 95 TC ► Tomografia por emissão de pósitrons (PET) para amiloides de paciente com demência da doença de Alzheimer. - Nessa imagem axial de uma PET com composto B de 11Pittsburg, a imagem à esquerda é de um indivíduo sem retenção de amiloide. O sinal verde representa baixos níveis de adesão de substância branca não específica. À direita, imagem de paciente com demência da doença de Alzheimer mostrando a retenção proeminente do agente de aquisição de imagem de amiloides nos córtices cingulados frontal, parietal e posterior (setas).
- 96. 96 TC ► Tomografia por emissão de pósitrons (PET) de AV1451 (tau) de paciente com demência da doença de Alzheimer - Nas imagens axiais o sinal de PET para tau pode ser visualizado nos lobos temporal e parietal. A varredura à esquerda no nível dos lobos temporais mostra sinal aumentado (vermelho e amarelo) representando a deposição de tau. A imagem à direita no nível dos ventrículos laterais mostra a deposição de tau a ser disseminada nos lobos parietais, incluindo o pré-cúneo nos lobos parietal medial e frontal lateral.
- 97. 97 RNM ► Imagens estruturais de RM ponderada em T1 de dois pacientes (A e B) com doença de Alzheimer, incluindo, em cada paciente, imagens sagitais (fileira superior) e axiais (fileira inferior) selecionadas. - A mostra um padrão de atrofia mais proeminente nas regiões parietais - B mostra o padrão de atrofia mais proeminente nas regiões temporais
- 98. 98 ANATOMOPATOLÓGICO A, vemos sinais de atrofia cortical e hidrocefalia ex vacuum. Em B, uma fotomicrografia mostrando coloração para detecção de fosfo-tau. Em C, uma coloração para detecção de placas amiloides. Em D, a presença de depósitos amiloides intercelulares. Em E, a seta aponta para emaranhados neurofibrilares intraneuronais. E em F, uma coloração para amiloide (seta).
- 99. 99 ANATOMOPATOLÓGICO A) Degeneração neurofibrilar precoce, que consiste em emaranhados neurofibrilares e filamentos de neurópilo, afetando preferencialmente os lobos temporais mediais, em particular os neurônios piramidais estrelados que compõem as ilhas da camada 2 do córtex entorrinal, conforme mostra a coloração de prata de Gallyas. B. O maior aumento revela a natureza dos emaranhados fibrilares (setas) e a estrutura complexa das placas neuríticas (pontas de seta), cujo principal componente é a Aβ (o destaque mostra imuno-histoquímica para Aβ).
- 100. DIAGNÓSTICO 100
- 104. 104 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MANIFESTAÇÕES CCL ALZHEIMER VASCULAR LEWY FRONTOTEMPO RAL PARKINSON Demência Não Sim Sim Sim Sim Sim 1º sintoma Variável Amnésia Motor Variável Comportamento ou linguagem Variável Instalação dos sintomas cognitivos Precoce Precoce Variável Precoce Precoce Tardia Manifestações motoras Variável Não Hemiparesia e parkinsonismo Parkinsonismo Tardio Parkinsonismo Evolução Variável Progressiva Degraus Progressiva Progressiva Progressiva Ressonância Variável Atrofia de hipocampo e córtex Infartos, lacunas, microangiopatia Normal ou atrofia ínsula Atrofia frontal e temporal Normal Tratamento Não farmacológico IAChE e memantina IAChE e memantina IAChE e memantina Não há IAChE e memantina
- 105. TRATAMENTO 105
- 106. 106 ANTICOLINESTERÁSICOS – 1ª LINHA - Indicação: controle sintomático (alterações cognitivas e melhora funcional) e retarda progressão dos sintomas - Acetilcolina: redução nas fendas sinápticas está relacionado aos quadros mnésicos - Alvo: inibição das enzimas acetilcolinesterase e butirilcolinesterase melhorando [ACh] nas fendas sinápticas ANTICOLINESTERÁSICOS - FÁRMACOS - Rivastigmina: inibe a acetilcolinesterase e butirilcolinesterase (única) - Galantamina: usado em paciente com doenças cardiovasculares - Donepezila: indicado na fase leve, moderada e grave (única) MEMANTINA – 2ª LINHA - Ação: antagonista do receptor NMDA do glutamato, indicado em fases moderadas a grave - Efeito: melhora cognitiva ou funcional (isolado ou em associação aos anticolinérgicos) PACIENTES COM DEPRESSÃO - Associação: junto com os anticolinérgicos, podem ser usados o citalopram, escitalopram, sertralina ou vortioxetina. - Benzodiazepínicos: contraindicado (risco de piora cognitiva, sedação e efeito paradoxal sobre o comportamento) TRATAMENTO
- 107. 107 TRATAMENTO ► Posologia: doses inicias menores possíveis e aumento deve ocorrer lentamente, preferência a cada 30 dias - contraindicações: pacientes com bradicardia, asma e crises epilépticas
- 109. 109 DESCRIÇÃO
- 110. APG 11 PARKINSON E ALZHEIMER Pedro Henrique Nogueira Barbosa Acadêmico de Medicina Afya – 5º Período