[Instituto Interage - Curso de Psicofarmacologia] Aula 3 antidepressivos

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[Instituto Interage - Curso de Psicofarmacologia] Aula 3 antidepressivos

  1. 1. Psicofarmacos MSc Jhuli Keli Angeli
  2. 2. Depressão • A depressão é uma doença mental que se caracteriza por tristeza mais marcada ou prolongada, perda de interesse por atividades habitualmente sentidas como agradáveis e perda de energia ou www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia cansaço fácil. • Depressão é a tristeza quando não acaba mais. É uma doença que ataca tão subrepticiamente, que a maioria dos que sofrem dela nem percebem que estão doentes. http://drauziovarella.com.br/drauzio/diagnostico-de-depressao • Depressão é uma doença que se caracteriza por afetar o estado de humor da pessoa, deixando-a com um predomínio anormal de http://www.abcdasaude.com.br tristeza.
  3. 3. Antidepressivos- Introdução • Em psiquiatria, depressão é considerado em um transtorno do humor e representa uma síndrome com sinais e sintomas bem definidos. “Humor é o conjunto de disposições afetivas e instintivas que determinam a tonalidade fundamental da atividade psíquica, capaz de oscilar entre dois polos compreendida entre euforia expansiva e depressão dolorosa”. Delay (1946)
  4. 4. DEPRESSÃO A mania se caracteriza pelo comportamento oposto, ou seja, entusiasmo, rapidez mental e verbal, extrema autoconfiança e diminuição da capacidade crítica. Os sintomas da depressão correspondem a sensação intensa de tristeza, desesperança, desespero e incapacidade de sentir prazer em atividades rotineiras.
  5. 5. Distúrbios do Humor: Depressão
  6. 6. DEPRESSÃO RELATO DE PACIENTE “Eu duvido completamente de minha habilidade de fazer qualquer coisa bem. Parece que minha mente está lentificada ao ponto de se tornar virtualmente inútil... Eu estou como que assombrado... Com a desperança mais intensa. Outras pessoas dizem: ‘É só temporário, isso passará, você irá melhorar’, mas, naturalmente, eles não tem a mínima idéia de como me sinto, embora tenham certeza disso. Se eu não posso sentir, me mover, pensar ou me importar, qual o sentido de tudo?”
  7. 7. Antidepressivos Os antidepressivos são fármacos capazes de elevar o humor. Os antidepressivos não influenciam de forma acentuada o organismo normal em seu estado basal, apenas corrigem condições anômalas. Em indivíduos normais não provocam efeitos estimulantes ou euforizantes como as anfetaminas
  8. 8. DEPRESSÃO o A prevalência da depressão gira em torno de 10% na população; o Em idosos ou pacientes com outras doenças esse número é ainda maior (até 30%); o A depressão é 2 a 3 vezes mais frequente em mulheres.
  9. 9. DEPRESSÃO o Atualmente a depressão é a 4ª doença que mais causa incapacidade de produção nos pacientes. o Pesquisa revelou com a população dos EUA:
  10. 10. DEPRESSÃO Fator de risco Associação Gênero Duas vezes mais frequente em mulheres Idade Faixa etária dos 20-40 anos e idosos História Familiar Risco 1,5 a 3 vezes maior Estado Civil Pessoas separadas e divorciadas Mulheres casadas apresentam taxas superiores às não-casadas. Homens não-casados apresentam taxas superiores aos casados Puerpério Risco nos seis primeiros meses Eventos de vida negativos Possível associação Morte precoce dos pais Possível associação
  11. 11. DEPRESSÃO TEORIA DAS AMINAS BIOGÊNICAS o Nos anos 50, a reserpina foi introduzida para o tratamento da hipertensão e verificou-se que ela era capaz de induzir depressão o que levou, em 1965, o surgimento da hipótese monoaminérgica da depressão. Déficit funcional da noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) em pontos-chave no cérebro (hipocampo).
  12. 12. A falta de norepinefrina se relacionaria com a perda de atenção e interesse pela vida; a de serotonina explicaria a ansiedade, obsessões e compulsões; a de dopamina ligaria a redução de motivação, prazer e interesse pela vida. Lenita Wannmacher
  13. 13. Outras explicações biológicas... • Hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal → aumento da liberação de cortisol, assim como no estresse; • Alteração de ciclo circadiano; • Privação de luz na depressão sazonal (meses de inverno); • Diminuição de estrógeno na menopausa; • Envolvimento de citocinas e nutrientes essenciais (vitamina B12 e A, ácido fólico, magnésio e cobre). Lenita Wannmacher
  14. 14. • Determinantes psicológicos: Traços de personalidade e de desenvolvimento, emocionalidade negativa e falta de autoestima – e cognitivos, justificando abordagens psicoterápicas e cognitivo comportamentais para o tratamento. • Aspectos sociais: pobreza, isolamento social, mau funcionamento familiar e negligência ou abuso infantis. • Determinantes doenças: AVC, esclerose múltipla, câncer, demência, Parkinson; uso de álcool ou de outras drogas de abuso; medicamentos (antihipertensivos, antineoplásicos, corticosteroides). • Etapas da vida que necessitam de adaptações: adolescência, gravidez, período puerperal e senectude.
  15. 15. Sistema límbico Responsável: 1) controlar as emoções 2) participa das funções de aprendizado e memória.
  16. 16. Antidepressivos: Aminas neurotransmissoras na fenda sináptica.
  17. 17. POR QUE NÃO ESTIMULAR? A cocaína (psicoestimulante) inibe a recaptação de NA e DA.
  18. 18. POR QUE NÃO ESTIMULAR? A cocaína (psicoestimulante) inibe a recaptação de NA e DA. Deve-se fazer distinção entre antidepressivo e psicoestimulante. Esse a exemplo das anfetaminas, são capazes de provocar apenas euforia superficial e temporária, agindo mais sobre a vigilância que sobre o humor.
  19. 19. Área tegumentar ventral
  20. 20. Circuito de Recompensa Neurônios que participam desta via são dopaminérgicos  É proposto que fármacos e drogas psicoativos atuam, direta ou indiretamente, no circuito de recompensa, produzindo aumento de dopamina (DA) na fenda sináptica (↑ liberação ou inibe recaptação de DA).
  21. 21. Quais fármacos antidepressivos podemos utilizar na clínica? Antidepressivos tricíclicos: imipramina, desipramina, trimipramina, clomipramina, norclomipramina, amitriptilina, nortriptilina, protriptilina, doxepina, amoxapina, dotiepina. Antidepressivos atípicos: trazadona, nefazadona, bupropiona, maprotilina, viloxazina. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, norcitalopram, dotiepina, trazadona, mianserina. Inibidor seletivo da recaptação de norepinefrina: reboxetina, lofepramina, viloxazina. Inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina: milnaciprana, duloxetina. Inibidor da recaptação de serotonina, norepinefrina e dopamina: Venlafaxina, mirtazapina Inibidores da MAO-A: Irreversíveis: Fenelzina, issocarboxazida, tranilcipromina Reversível: moclobemida Fitoterápico: Erva- São-João (Hypericum perforatum)
  22. 22. USO TERAPÊUTICO DOS INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) o Em 1954, a iproniazida, uma droga antituberculose, demonstrou eficácia em melhorar o humor dos pacientes; o Em 1963, foi demonstrado que a iproniazida provocava uma potente inibição da monoaminooxidase.
  23. 23. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) MECANISMO DE AÇÃO oMAO A: enzima de degradação da NA e 5-HT (onde atuam os antidepressivos). oMAO B: enzima de degradação da DA (onde atuam os antiparkinsonianos). oIMAO: inativam a enzima MAO (reversível ou irreversivelmente). Aumentam a concentração da NA e 5-HT no terminal sináptico e seu extravasamento para a fenda sináptica. COMT (catecol O-metil transferase)
  24. 24. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) MECANISMO DE AÇÃO o A monoaminoxidase (MAO) é uma enzima mitocondrial encontrada em tecidos neurais e não neurais, como o intestinal e o hepático. o A MAO funciona como uma "válvula de segurança", ao inativar qualquer excesso de moléculas neurotransmissoras que possa extravasar das vesículas sinápticas quando o neurônio está em repouso. o Os inibidores da MAO podem inativar a enzima, permitindo que as moléculas neurotransmissoras escapem da degradação e se acumulem dentro do neurônio pré-sináptico ou extravasem para a fenda. o Isto causa ativação de receptores de noradrenalina e serotonina e pode ser responsável pelos efeitos antidepressivos desses fármacos.
  25. 25. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) IMAO irreversíveis e não-seletivos: o TRANILCIPROMINA: (Parnate®) o SELEGININA: (Jumexil ®, Deprenil®, Niar®) IMAO seletivo para MAO A e reversível: o MOCLOBEMIDA: Aurorix®
  26. 26. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) USOS TERAPÊUTICOS o o o o o o Doença do pânico; Ansiedade generalizada; Fobia social; Depressão Maior; Baixa atividade psicomotora; Depressão atípica (início mais precoce, prevalência de distimia, abuso de álcool, sociopatia e com componente hereditário).
  27. 27. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) REAÇÕES ADVERSAS o Efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, visão turva, retenção urinária); o Insônia, agitação; oAumento do peso corporal; o Disfunção sexual (anorgasmia, diminuição da libido, impotência e retardo da ejaculação);
  28. 28. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) REAÇÕES ADVERSAS o “Reação do queijo” os alimentos que contém tiramina – crise hipertensiva, cefaléia, taquicardia e agitação. “Reação do queijo” náuseas,
  29. 29. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) PRECAUSÕES A utilização dos inibidores da MAO é limitada por causa das restrições dietéticas requeridas dos pacientes.
  30. 30. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Relatos de crises hipertensivas em pacientes que recebem antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase simultaneamente. o Anorexiantes: episódios hipertensivos por libertação das reservas de nordrenalina (Ex: mazindol, fentermina e outros). o Antidiabéticos orais: efeito hipoglicemiante aditivo. o Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs): têm ocorrido mortes por síndrome serotoninérgico; contra-indicada nos doentes que tomam IMAOs.
  31. 31. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) INDICAÇÕES CLÍNICAS Pacientes que não respondem aos demais antidepressivos, nos que possuem características psicóticas (alucinações, ilusões) ou outras situações clínicas que configuram a chamada depressão atípica e naqueles com distúrbio do pânico superajuntados . Escolha: Moclobemida (Aurorix®) especialmente pelo período de “wash-out” (3 semanas para drogas com ½ vida de 24-48 horas e 5 semanas para fluoxetina); Tranilcipromina (Parnate® , Stelapar®) Atenção: ingestão de alimentos contendo tiramina (queijos, embutidos, pizza , vagens etc...)
  32. 32. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) • Em 1958, a imipramina (Tofranil®), um fármaco que inicialmente foi desenvolvido como anti-histamínico, se mostrou eficaz para melhorar o humor de pacientes deprimidos. • Depois da imipramina ter demonstrado propriedades antidepressivas, os antidepressivos tricíclicos se tornaram os maiores agentes terapêuticos.
  33. 33. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) o o o o o o o AMITRIPTILINA (Amytril®, Tryptanol®) IMIPRAMINA (Tofranil®) CLOMIPRAMINA (Anafranil®) NORTRIPTILINA (Pamelor® ) MAPROTILINA (Ludiomil®) DOXEPINA (Sinequan®) DESIPRAMINA (Norpramin®)
  34. 34. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) USOS TERAPÊUTICOS o o o o o o Depressão maior, atípica e delirante; Doença do pânico; Enurese (imipramina); Dor crônica; Transtorno obsessivo-compulsivo; Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.
  35. 35. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) FARMACOCINÉTICA ABSORÇÃO e DISTRIBUIÇÃO o o o o São lipofílicos. Boa absorção oral. Ampla distribuição e atravessam facilmente a BHE. ↑ índice de ligação com proteínas plasmá cas (90 a 95%) METABOLIZAÇÃO o Hepática – Meia-vida longa (10 – 20h e alguns de até 80h). EXCREÇÃO o Renal OBS: Usar antes de deitar = efeitos sedativos
  36. 36. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) MECANISMO DE AÇÃO Como na depressão existe um número aumentado de neuroreceptores e níveis baixos de neurotransmissores Fármacos atuam na inibição da proteína que recaptura os neurotransmissores (noradrenalina e serotonina)
  37. 37. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) MECANISMO DE AÇÃO Inibição da captura neuronal de noradrenalina e de 5-HT por antidepressivos tricíclicos e de seus metabólicos Fármaco/metabólito Captação da NA Captação da 5-HT +++ ++ ++ +++ Desmetilclomipramina +++ + Amitriptilina (Amytril®, Tryptanol®) ++ ++ Nortriptilina (Pamelor® ) +++ ++ Imipramina (Tofranil®) Clomipramina (Anafranil ®)
  38. 38. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) MECANISMO DE AÇÃO “O bloqueio da recaptura do neurotransmissor ocorre imediatamente após a administração do fármaco, mas o efeito antidepressivo do ADT requer cerca de 2 semanas de tratamento continuado para se estabelecer.” Isto sugere que a captura diminuída de neurotransmissor é simplesmente um evento inicial que pode não estar relacionado ao efeitos antidepressivos.
  39. 39. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) RESULTADOS Melhora do humor Reforça alerta mental Aumenta atividade física Reduz preocupação mórbida
  40. 40. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) MECANISMO DE AÇÃO/EFEITOS ADVERSOS AÇÃO ANTIMUSCARÍNICA (M1) BLOQUEIO DE CANAIS DE Na+ NO CORAÇÃO Taquicardias e arritmias SNC: Delírio e alucinação
  41. 41. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) MECANISMO DE AÇÃO/EFEITOS ADVERSOS ANTAGONISMO ADRENÉRGICO (α1) ANTAGONISMO DOS RECEPTORES DE HISTAMINA (H1)
  42. 42. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) CUIDADOS o Os antidepressivos tricíclicos devem ser usados com cautela em pacientes maníaco-depressivos, pois podem desencadear um comportamento maníaco (favorecem ciclicidade). o Eles possuem um índice terapêutico pequeno; por exemplo, a imipramina, numa quantidade 5 a 6 vezes maior que a dosagem máxima diária, pode ser letal; o Pacientes deprimidos com tendências suicidas devem ter acesso somente a pequenas quantidades desses fármacos e devem ser atentamente vigiados.
  43. 43. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADTS) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS REDUZEM SEUS EFEITOS Barbitúricos POTENCIALIZAÇÃO MÚTUA: HIPERTENSÃO, CONVULSÕES E COMA. iMAO ADTs ETANOL E OUTROS DEPRESSORES DO SNC FLUOXETINA CLORPROMAZINA HALOPERIDOL POTENCIALIZAM SEUS EFEITOS SEDAÇÃO TÓXICA
  44. 44. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) o Em 1970 iniciaram-se pesquisas por um antidepressivo sem a cardiotoxicidade e os efeitos anticolinérgicos dos antidepressivos tricíclicos. o Nos anos de 1971-1972, Wong e seus associados começaram a pesquisar um agente antidepressivo que fosse seletivo para inibir a recaptação de serotonina.
  45. 45. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) o FLUOXETINA (Prozac®, Deprax®, Fluxene®, Nortec®, Verotina®, Psiquial®, Eufor®); o PAROXETINA (Aropax®, Pondera®); o CITALOPRAM (Cipramil®); o SERTRALINA (Tolrest®, Zoloft®); o FLUVOXAMINA (Luvox®)
  46. 46. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) PRINCIPAIS USOS TERAPÊUTICOS o o o o o o o o Depressão; Bulimia nervosa; Transtornos obsessivo-compulsivos (TOC); Transtornos de ansiedade Síndrome do pânico; Fobia social Distimia Tensão pré-menstrual.
  47. 47. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) FARMACOCINÉTICA ABSORÇÃO e DISTRIBUIÇÃO o São lipofílicos. o Boa absorção oral. o Ampla distribuição e atravessam facilmente a BHE. METABOLIZAÇÃO o Hepática – Meia-vida longa (14 – 24h e alguns de até 96h). EXCREÇÃO o Renal OBS: Usar pela manhã – risco de insônia.
  48. 48. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) MECANISMO DE AÇÃO São inibidores específicos da recaptura de serotonina.
  49. 49. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) MECANISMO DE AÇÃO o Isso contrasta com os ADTs que inibem de maneira não-seletiva a recaptura de NORA e 5-HT e bloqueiam receptores muscarínicos, histaminérgicos e adrenérgicos. o O fármaco é isento da maioria dos perturbadores efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos, incluindo efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e ganho de peso. o Os médicos não-especialistas, responsáveis pela maioria das prescrições de fármacos antidepressivos, têm indicado preferencialmente a fluoxetina ao invés dos antidepressivos tricíclicos.
  50. 50. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) MECANISMO DE AÇÃO POR QUE DEMORA TANTO PARA FAZER EFEITO?
  51. 51. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) REAÇÕES ADVERSAS Geralmente causam menos efeitos colaterais que os demais, surgem com surtos agudos e desaparecem com o tempo. o Cefaléia. o Insônia e agitação. o Perda de peso o Perda da libido o Ejaculação retardada o Anorgasmia. o Distúrbios do TGI – naúseas, vômitos e diarréia
  52. 52. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) Síndrome da descontinuação: o Tontura, o Ansiedade, o Náuseas, vômitos, o Palpitações e o Sudorese. Necessidade de retirada progressiva. Ocorre menos com a fluoxetina devido a sua meia-vida longa. Entretanto, os inibidores da recaptura de 5-HT de introdução recente devem ser utilizados com cautela até que seus efeitos a longo prazo tenham sido avaliados.
  53. 53. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Aumenta a toxicidade dos antidepressivos tricíclicos e de outras drogas como antipsicóticos, antiarrítmicos, β-bloqueadores. oO efeito dos anticoagulantes é potenciado; o Antagonismo do efeito dos antiepilépticos; o Aumento da toxicidade do lítio;
  54. 54. ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS OU de 2ª GERAÇÃO
  55. 55. IRSN- INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA 5-HT E NA • Venlafaxina- Efexor® • Sibutramina - Reductil® – usado no tratamento da obesidade.
  56. 56. IRSN – MECANISMO DE AÇÃO • Potente inibidora da recaptação de 5-HT e NA e fraco inibidor da recaptação da DA (somente em doses acima de 150mg/dia). • Não atua nos demais receptores como os ADT (α1, H1 e M1).
  57. 57. ANASE- ANTIDEPRESSIVO NORADRENÉRGICO E SEROTONINÉRGICO / ANTAGONISTAS DE RECEPTORES a2 • MIRTAZAPINA – Remeron®, Zispin®, Avanza®, Norset®, Remergil®, Remeron Soltab®, Menelat®, Razapina®) • MIANSERINA – Tolvon® -antagonistas de receptor α2 e antagonista 5-HT2.
  58. 58. ANASE- ANTIDEPRESSIVO NORADRENÉRGICO E SEROTONINÉRGICO / ANTAGONISTAS DE RECEPTORES a2 1 • A ação da mirtazapina se dá através do aumento da atividade noradrenérgica e serotonérgica central. • A mirtazapina é um antagonista de auto e hetero-receptores alfa-2 adrenérgicos présinápticos e antagonista 5-HT2 e 5-HT3 póssináptico. • Apresenta fraca afinidade pelos receptores 5-HT1a e 5-HT1b póssinápticos. Sua afinidade pelos receptores histamínicos H1 explica o efeito sedativo. • Apresenta fraca atividade por receptores muscarínicos e dopaminérgicos
  59. 59. ANASE – REAÇÕES ADVERSAS
  60. 60. IRND – INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DA NA E DA BUPROPIONA – Zyban® ; Wellbutrin® Não bloqueia receptores muscarínicos, histamínicos ou adrenérgicos Parece ser uma pró-droga. Usado para: • anti-tabagismo ( da fissura associada à interrupção do cigarro); • ↑ libido feminina. • Inconveniente:  incidência de convulsões do tipo tônico-clônicas (Grande mal), ocorre menos com formulações de liberação prolongada.
  61. 61. ISRN – INIBIDORES SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE NA REBOXETINA – Prolift® • Não causa efeitos gastrointestinais ou disfunção sexual • Efeitos colaterais → Efeitos anticolinérgicos, tontura, insônia
  62. 62. ABORDAGEM CLÍNICA DO TRATAMENTO ANTIDEPRESSIVO Os antidepressivos são todos iguais? Faz alguma diferença qual deles é selecionado?
  63. 63. ANTIDEPRESSIVO IDEAL • Rápido inicio de ação • Meia-vida intermediária • Nível sérico terapêutico definido • Sem efeitos colaterais • Interações medicamentosas mínimas • Baixa toxicidade associada com superdosagem • Amplo espectro de eficácia • Sem sintomas de interrupção No presente momento, não é eficácia da medicação, mas em vez disso, outros fatores (principalmente, o perfil de efeitos colaterais) que o médico considera ao selecionar um medicamento para um paciente específico.
  64. 64. FARMACOTERAPIA DA DEPRESSÃO 1) 2) 3) 4) Escolha do antidepressivo; Aumento da dose; Troca do antidepressivo de outra classe; Potencialização do antidepressivo ou combinação de antidepressivos; 5) Uso de iMAO 6) Eletroconvulsoterapia
  65. 65. PARTICULARIDADES NA ESCOLHA DA MEDICAÇÃO 1) Resposta e tolerância aos antidepressivos em uso anterior => prefere-se medicamentos que já tenham sido eficaz em episódios anteriores; 2) Gravidade dos sintomas (psicoterapia vs psicofarmacoterapia) - Intensidade moderada => ISRS - Grave => avaliação do RS, preferência pelos tricíclicos (alternativas ISRS, venlafaxina, mirtazapina)===== ATD – potencialmente letais.
  66. 66. PARTICULARIDADES NA ESCOLHA DA MEDICAÇÃO 1) Presença de doenças ou problemas físicos - Cardiopatia = exclui ATD - Obesos = Evitar o uso de ATD e mirtazapina - Disfunção sexual= evitar ISRS preferência= mirtazapina ou bupropiona. - Insuficiência hepática= evitar fluoxetina e paroxetina. 2) Idade Idosos: evitar drogas com intenso efeito colinérgico e drogas com intenso metabolismo hepático. Escolha: Sertralina, citalopram, reboxetina ; dentre os ATD: nortriptilina. Criança: Fluoxetina e Sertralina
  67. 67. PARTICULARIDADES NA ESCOLHA DA MEDICAÇÃO 3) Gravidez Menor risco no 1º trimestre= fluoxetina Aleitamento: Preferência para drogas não excretada no leite, ou de baixa excreção => sertralina ou nortriptilia. 4) Co-morbidades psiquiátricas: Transtorno do pânico: clomipramina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina. Transtorno obsessivo compulsivo: ISRS Transtorno da ansiedade generalizada: Venlafaxina, paroxetina, nefazodona, imipramina Transtorno de estresse pós traumático: sertralina 5) Preço
  68. 68. FASES DO TRATAMENTO  O modelo predominante na literatura de planejamento da farmacoterapia da depressão separa em 3 fases distintas:  Tratamento de fase aguda: 2-3 meses de tratamento (diminuição dos sintomas ou remissão completa);  Continuação do tratamento: 4-6 meses que seguem o tratamento (manter a melhora obtida evitando manter recaídas) → ao final dessa fase se o indivíduo, se o paciente permanece com a melhora obtida é considerado recuperado.  Fase de manutenção: tem por objetivo evitar que novos episódios ocorram, em geral sua duração é longa → recomendada para aqueles pacientes com probabilidade de recorrência.
  69. 69. “ESTABILIZADORES DO HUMOR” A doença maníaco depressiva não tratada é em todas as medidas gravemente séria – complexa em suas origens, diversa em sua expressão, imprevisível em seu curso, grave na suas recorrências e muitas vezes fatal em seu desfechos. GOODWIN E JAMISON (1990).
  70. 70. Transtorno Bipolar • Indivíduos que sofrem de depressão, mas que também, aparentemente de forma inexplicável , seu humor pode derrepente mudar para o polo oposto: da tristeza para excitação desenfreada, do desespero profundo o otimismo sem limites ou da fadiga paralisante para níveis de atividade sobrehumanos.
  71. 71. Distúrbios do Humor: Transtorno Bipolar
  72. 72. Epidemiologia • Prevalência do distúrbio bipolar de 0,8% a 1%. • Distúrbio genético bipolar apresenta forte componente • O abuso de álcool e de drogas tem uma alta associação com a doença bipolar • Introduzido em 1950 para o tratamento da mania e como um agente profilático no distúrbio bipolar
  73. 73. ESTABILIZANTES DO HUMOR • CARBONATO DE LÍTIO – Carbolin®, Carbolitium®. • ÁCIDO VALPRÓICO – Depakote®, Depakene®, Valpakine®. • Tratamento da mania aguda e parece ser também estabilizante do humor. • CARBAMAZEPINA – Tegretol®.
  74. 74. Tratamento Transtorno Bipolar Mania • • • • • • Lítio (carbolitium; carbolim) Olanzapina (Zyprexa Zydis, Zalasta, Zolafren, Olzapin) Divalproato (Depakote) Carbamazepina (tegretol) Aripiprazol (Abylif) Lamotrigina (Lamictal) Depressão • Bupropriona (Zyban, Wellbutrin)
  75. 75. Sais de Lítio mecanismo de ação Hipóteses: 1- Bloqueia o desenvolvimento da supersensibilidade de receptores dopaminérgicos 2- Facilita a transmissão GABAérgica 3- Aumenta a síntese, a renovação e a atividade funcional da 5-HT cerebral, por  captação de triptofano, porém diminui receptores 5-HT2 e aumenta a resposta de receptores 5-HT1A
  76. 76. Sais de Lítio mecanismo de ação Hipóteses: 4- Altera certos aspectos da função da membrana neuronal • O lítio é um cátion monovalente, que pode imitar o papel do Na+ nos tecidos excitáveis, sendo capaz de atravessar os canais rápidos sensíveis à voltagem que são responsáveis pela geração do potencial de ação. • Todavia, não é bombeado pela Na+/K+ ATPase e, portanto, tende a acumular-se no interior das células excitáveis.
  77. 77. Sais de Lítio – Usos Terapêuticos Tratamento da depressiva. depressão bipolar ou maníaco- • Uso profilático – impede oscilação do humor - previne tanto a fase depressiva quanto maníaca. • Uso na crise aguda – só reduz o episódio maníaco. Mas pode prevenir a fase depressiva. • Potencializa os efeitos de outros antidepressivos em pacientes portadores de depressão maior resistente.
  78. 78. Sais de Lítio - Farmacocinética ABSORÇÃO e DISTRIBUIÇÃO: Boa absorção oral. Ampla distribuição (água corporal) e atravessam facilmente a BHE e placenta (teratogênico – malformações cardíacas). Não se ligam às proteínas plasmáticas Apresenta baixo índice terapêutico: Concentração terapêutica = 0,5-1mmol/l Concentração tóxica = > de 1,5mmol/l. (monitoramento constante). Meia-vida longa (20 horas) e janela terapêutica estreita. EXCREÇÃO: Renal.
  79. 79. Lítio – Reações Adversas SNC: Tremores e problemas de memória Outros distúrbios neurológicos: hiperatividade motora, ataxia, disartria e afasia Concentrações tóxicas: confusão mental e movimentos motores anormais TGI: Náuseas, vômitos, cólicas súbitas, diarréia e anorexia. OBS: Tomar junto com as refeições APARELHO CARDIOVASCULAR: Alterações no ECG, arritmias cardíacas.
  80. 80. Lítio – Reações Adversas APARELHO URINÁRIO: Incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus nefrogênico), poliúria e polidipsia. Edema devido à retenção de Na+ SISTEMA ENDÓCRINO E METABÓLICO:  hormônios T3 e T4, bócio, hipotireodismo,  do apetite e do peso. SISTEMA HEMATOPOIÉTICO: Leucocitose. PELE: Acne, foliculite.
  81. 81. Lítio – Interações Lítio com Efeitos Benzodiazepínicos ↑ depressão no SNC Antipsicoticos típicos Agrava efeitos extrapiramidais Ácido Valpróico ↑ concentração do Ácido Valpróico Antidepressivos Síndrome Serotonérgica Diuréticos ↑ concentração de lítio AINES ↑ concentração de lítio
  82. 82. Ácido Valpróico Droga antiepilética, mas exerce efeitos antimaníacos Eficácia semelhante ao Lítio Devido a presença de disforia durante a mania e episódios de estado misto (depressão e mania ao mesmo tempo), muitas vezes apresentam melhor reposta que o lítio Eficácia em pacientes que não responderam ao Lítio Pode ser associado ao Lítio em pacientes que não responderam a ambos os agentes isoladamente
  83. 83. Alguns efeitos colaterais do ácido valpróico • • • • • • Desconforto estomacal, náusea e vômitos Lentificação e sedação Tremores nas mãos, marcha instável Cefaléia Alopecia Trombocitopenia
  84. 84. Carbamazepina Alternativa ao lítio quando este não tem eficácia Utilizada na mania aguda e como terapia profilática Reduz sensibilização do cérebro a episódios repetidos de oscilação de humor Pode ser associado ao Lítio em pacientes refratários

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