SARA

1. A Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA)

2. DEFINIÇÃO
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
caracteriza-se como um conjunto de sinais clínicos
causados pela resposta inflamatória excessiva a uma
lesão pulmonar aguda.
Está associada ao edema nos pulmões e um quadro de
hipoxemia (diminuição de oxigênio para os tecidos)
persistente de grau variável, devido ao aumento da
permeabilidade capilar pulmonar e sistêmica e
diminuição da complacência pulmonar.

3. Resultante de diversas doenças que causam acúmulo de
líquidos nos pulmões e redução do oxigênio no sangue a
níveis excessivamente baixos.

4. A lesão do endotélio/ epitélio
pulmonar e da membrana alvéolo-
capilar provoca a liberação de
mediadores inflamatórios celulares e
humorais que atuam diretamente no
desenvolvimento e agravamento da
síndrome.

5. A SARA classifica-se clinicamente em causas diretas e
indiretas.
As causas diretas envolvem a lesão no epitélio das vias
respiratórias por inalação de gases
tóxicos, pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico,
afogamento, laringoespasmo, lesão de isquemia-
reperfusão pulmonar, choque elétrico, queimaduras e
ventilação mecânica.
As causas indiretas estão relacionadas a alterações
sistêmicas como a sepse, a coagulação intravascular
disseminada (CID), pancreatite aguda, acidentes com
animais peçonhentos (cobra, escorpião, aranha,
abelhas), intoxicações, lesões no sistema nervoso central
(SNC), tromboembolismo, politraumatismos e outros.

6. • O indivíduo sente falta de ar, normalmente com a respiração rápida e
superficial, a pele pode ficar manchada ou azulada (cianose), e outros
órgãos, como o coração e o cérebro, podem apresentar mau
funcionamento.
• Utiliza-se um sensor, colocado na ponta do dedo (oximetria de pulso), ou
uma amostra de sangue de uma artéria para determinar os níveis de
oxigênio no sangue, e também se faz uma radiografia torácica.
• Os indivíduos são tratados em uma unidade de tratamento intensivo,
pois podem precisar de ventilação mecânica.
• O oxigênio é fornecido e a causa da insuficiência respiratória é tratada.

7. Ela pode acontecer em pessoas que já tiveram
doença pulmonar ou em pessoas com pulmões
anteriormente saudáveis.
Esta doença era denominada síndrome da
angústia respiratória do adulto, mas também
pode manifestar-se em crianças.
A SARA é dividida em três categorias: leve,
moderada e grave. A categoria é determinada
comparando-se o nível de oxigênio no sangue
com a quantidade de oxigênio que precisa ser
administrada nesse nível.

8. CAUSAS DE SARA
Qualquer doença ou quadro clínico que lesione
os pulmões pode causar SARA. Mais da
metade dos indivíduos com SARA a
desenvolve como consequência de uma
infecção grave, generalizada (sepse)
ou pneumonia. Algumas outras causas incluem

9. • Aspiração (inalação) de conteúdo estomacal ácido
para o interior dos pulmões
• Queimaduras
• Certas complicações gestacionais (como embolia
do líquido amniótico, pré-eclâmpsia, infecção de
tecidos no útero antes, durante ou após um aborto
[ abortamento séptico] e outros)
• Lesão do tórax (contusão pulmonar)
• Cirurgia de derivação das artérias coronárias
• Afogamento
• Inflamação do pâncreas (pancreatite)
• Inalação de grandes quantidades de fumaça

10. • Inalação de outros gases tóxicos
• Lesão pulmonar devido à inalação de altas concentrações
de oxigênio
• Lesões graves ou potencialmente fatais
• Superdosagem de certas drogas ou medicamentos, como
heroína, metadona, propoxifeno ou aspirina
• Pneumonia (incluindo pela COVID-19)
• Pressão arterial baixa prolongada ou grave (choque)
• Embolia pulmonar
• Infecção grave e generalizada (sepse)
• Acidente vascular cerebral ou convulsão
• Transfusões de mais de 15 unidades de sangue em um
curto período de tempo

11. Quando os pequenos sacos de ar (alvéolos) e
os pequenos vasos de sangue (capilares) do
pulmão são afetados, o sangue e os líquidos
infiltram-se nos espaços entre os alvéolos e,
por fim, passam para o interior destes.
O colapso de muitos alvéolos (um quadro
clínico denominado atelectasia) também pode
ocorrer devido a uma redução de surfactante,
um líquido que cobre a superfície interna dos
alvéolos e ajuda a mantê-los abertos.

12. O líquido nos alvéolos e o colapso de muitos
alvéolos interferem no movimento do oxigênio
do ar inspirado para o sangue. Portanto, o nível
de oxigênio no sangue pode cair bruscamente.
A saída do dióxido de carbono do sangue para
o ar que é expirado fica menos afetada, e o
nível de dióxido de carbono no sangue muda
muito pouco.
Como a insuficiência respiratória na SARA
resulta principalmente de níveis baixos de
oxigênio, ela é considerada uma insuficiência
respiratória hipoxêmica.

13. A diminuição do nível de oxigênio no sangue causada pela
SARA e o vazamento para a corrente sanguínea de certas
proteínas (citocinas) produzidas pelas células pulmonares
lesionadas e por células brancas do sangue podem causar
inflamação e complicações em outros órgãos.
A falência de vários órgãos (um quadro clínico
denominado falência de múltiplos órgãos) também pode
ocorrer.
A falência de órgãos pode começar logo depois de
instalada a SARA ou dias ou semanas depois. Além disso,
os indivíduos afetados pela SARA são menos resistentes a
infecções pulmonares e costumam
desenvolver pneumonias bacterianas.

14. SINTOMAS DE SARA
A SARA normalmente se desenvolve de 24 a 48 horas após lesão
ou doença original, mas pode demorar 4 a 5 dias para ocorrer. A
pessoa começa sentindo falta de ar, geralmente com uma
respiração rápida e superficial.
Utilizando um estetoscópio, o médico pode ouvir sons
crepitantes ou chiados nos pulmões.
A pele pode ficar manchada ou azulada (cianose), em pessoas de
pele clara, e pode apresentar coloração cinza ou esbranquiçada
na boca, ao redor dos olhos e sob as unhas, em pessoas de pele
escura, devido aos baixos níveis de oxigênio no sangue. Outros
órgãos, como o coração e o cérebro, podem funcionar mal,
resultando em uma frequência cardíaca elevada, ritmos cardíacos
anormais (arritmias), confusão e sonolência.

15. DIAGNÓSTICO DE SARA
Medição dos níveis de oxigênio no sangue
Radiografia do tórax
O nível de oxigênio no sangue pode ser monitorado, sem
coletar uma amostra de sangue, por meio de um sensor
colocado em um dedo ou no lobo de uma orelha. Este
procedimento é chamado oximetria de pulso.
O nível de oxigênio (juntamente com o dióxido de carbono) no
sangue também pode ser medido através da análise de uma
amostra de sangue colhida de uma artéria.
Radiografias torácicas mostram líquido nos espaços que
deveriam estar preenchidos com ar. Outros exames podem ser
necessários para confirmar que a insuficiência cardíaca não é a
causa do problema.

16. PROGNÓSTICO DE SARA
Sem o pronto tratamento, muitas pessoas com a SARA não sobrevivem. No
entanto, a depender da doença subjacente, com um tratamento adequado,
cerca de 60% a 75% das pessoas com SARA sobrevivem.
Em geral, os indivíduos que respondem com rapidez ao tratamento
restabelecem-se por completo, quase sem alterações pulmonares de longo
prazo. Os indivíduos cujo tratamento envolve longos períodos no ventilador
(uma máquina que ajuda o ar a entrar e sair dos pulmões) têm mais
probabilidades de formar tecido cicatricial (fibrose) nos pulmões. Essa fibrose
pode diminuir em poucos meses após a pessoa ser retirada da ventilação. A
fibrose pulmonar, se extensa, pode afetar a função pulmonar permanentemente
de forma evidente durante certas atividades diárias. A fibrose menos extensa
pode prejudicar a função pulmonar somente em momentos de estresse
pulmonar, como durante exercícios ou em doenças.
Muitos indivíduos perdem grandes quantidades de peso e de músculo durante
a doença. A reabilitação no hospital pode ajudá-los a recuperar sua força e sua
independência.

17. TRATAMENTO DE SARA
• Tratamento da causa
• Oxigenoterapia
• Frequentemente, ventilação mecânica
• Os indivíduos com SARA recebem tratamento em uma unidade
de tratamento intensivo (UTI).
• O sucesso do tratamento depende normalmente do tratamento
da doença subjacente (como a pneumonia, por exemplo).
Também é fornecida oxigenoterapia, o que é vital para corrigir
os níveis baixos de oxigênio.
• Se o oxigênio administrado por uma máscara facial ou outro
dispositivo (como capacete ou cateter nasal) não conseguir
corrigir os níveis baixos de oxigênio no sangue, ou se forem
necessárias doses muito altas de oxigênio inalado, deve se
usar ventilação mecânica. O ventilador normalmente fornece ar
pressurizado rico em oxigênio utilizando um tubo inserido na
traqueia através da boca.

18. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

19. SÍNDROME DA ANGÚSTIA
RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)
OU
SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)

20. FISIOPATOLOGIA
É caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-
capilar por extravasamento de fluido rico em proteínas para o
espaço alveolar.
Envolve a membrana basal e os pneumócitos tipo I e tipo II:
surfactante tensão superficial alveolar
atelectasias
complacência pulmonar.

21. Lesão ao endotélio
ativação do sistema recrutamento,
de coagulação seqüestro e
ativação de neutrófilos
formação de radicais de
trombose microvascular oxigênio
recrutamento de células mesenquimais
produção de procolágeno.

22. Lesão ao endotélio
ativação do sistema recrutamento,
de coagulação seqüestro e
ativação de neutrófilos
formação de radicais de
trombose microvascular oxigênio
recrutamento de células mesenquimais
produção de procolágeno.
Balanço entre mediadores pró-inflamatórios (TNF–a,
IL–1, IL–6 e IL–8) e antiinflamatórios (IL–10,
antagonistas do receptor de IL–1 e do receptor do
TNF solúvel)

23. Lesão ao endotélio
ativação do sistema recrutamento,
de coagulação seqüestro e
ativação de neutrófilos
formação de radicais de
trombose microvascular oxigênio
recrutamento de células mesenquimais
remodelamento e alveolite
fibrosante
produção de procolágeno.

25. COMO VENTILAR O
PACIENTE COM SARA
Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação
mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias)
são recomendados modos controlados: VCV ou PCV.
SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser
ajustado em 6 ml/kg.

26. COMO VENTILAR O
PACIENTE COM SARA
Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação
mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias)
são recomendados modos controlados: VCV ou PCV.
SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser
ajustado em 6 ml/kg.

27. COMO VENTILAR O
PACIENTE COM SARA
Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação
mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias)
são recomendados modos controlados: VCV ou PCV.
SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser
ajustado em 6 ml/kg.

28. Na SARA moderada ou grave: VC deve ser ajustado entre 3-6
ml/kg
• Recomendação: para se obter o peso predito (Predicted
Body Weight) recomenda-se o uso das seguintes fórmulas:
Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

29. FLUIDOTERAPIA
O uso da estratégia conservadora de gestão de fluido (+DVA
– volume) era associada com uma melhoria significativa na
oxigenação, padrão de lesão pulmonar e aumentou o número
de dias livres de ventilador em comparação com a estratégia
mais liberal.

30. PREVENÇÃO DE
COMPLICAÇÕES
Alto risco para as complicações comuns na evolução do
paciente crítico, como TVP, TEP e hemorragia
gastrointestinal relacionada ao stress
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e
infecções nosocomiais, distúrbios metabólicas,
polineuropatia da doença crítica e desnutrição.

31. PAV
prevenção de PAV deve ser prioritária em pacientes com
SARA.
A detecção pode ser difícil no cenário radiográfico pulmonar
infiltrados observada em pacientes com SARA.
Diagnóstico de VAP e identificação do patógeno agressor
muitas vezes requerem o uso de broncoscopia com LBA.

32. ESTRATÉGIAS DE MELHOR
OFERTA DE O2
Manobras de recrutamento
Posição prona
Terapia de reposição de surfactante
Óxido nítrico inalado

33. MANOBRAS DE
RECRUTAMENTO
representam uma tentativa de “abrir” as vias aéreas distais e
alvéolos atelectásicos na fronteira dos alvéolos
colapsados ​​inundadas.
A manobra é conseguida através do aumento da PEEP a 35 a
50 centímetros H2O e mantendo esse nível de pressão
durante 30 segundos.

34. POSIÇÃO PRONA
Utilizar na SARA moderada.
Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da
remoção de secreção, melhor ventilação/perfusão, e
melhor aeração as unidades de pulmão dorsal.
Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de
SARA grave.

35. POSIÇÃO PRONA
Utilizar na SARA moderada.
Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da
remoção de secreção, melhor ventilação/perfusão, e
melhor aeração as unidades de pulmão dorsal.
Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de
SARA grave.

36. POSIÇÃO PRONA
Utilizar na SARA moderada.
Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da
remoção de secreção, melhor ventilação/perfusão, e
melhor aeração as unidades de pulmão dorsal.
Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de
SARA grave.

37. ESTRATÉGIAS DE MELHOR
OFERTA DE O2
Manobras de recrutamento
Posição prona
Terapia de reposição de surfactante
Ventilação parcial líquida
Óxido nítrico inalado

38. ESTRATÉGIAS DE MELHOR
OFERTA DE O2
Manobras de recrutamento
Posição prona
Terapia de reposição de surfactante
Óxido nítrico inalado

39. ESTRATÉGIAS DE MELHOR
OFERTA DE O2
Manobras de recrutamento
Posição prona
Terapia de reposição de surfactante
Óxido nítrico inalado

40. ECMO
A mortalidade nos pacientes que desenvolvem SARA
GRAVE pode chegar a próximo a 60%.
Estes pacientes são tratados com as medidas
recomendadas para o tratamento da SARA grave, mas
mesmo com a otimização medidas terapêuticas, muitos
necessitam de manutenção de uma oferta elevada de
oxigênio e ventilação com pressões muito acima do
desejável, o que promove dano pulmonar que, se não
agrava a situação, interfere na recuperação pulmonar.

41. A utilização de ECMO nestas situações garante a troca
gasosa com oxigenação adequada enquanto o pulmão é
ventilado de forma protetora, proporcionando um tempo de
repouso no qual o pulmão vai recuperar-se do evento
estressor.

42. FASE
FIBROPROLIFERATIVA
Processo de lesão / reparação é caracterizada pela substituição
do epitelial celular danificado
As manifestações clínicas incluem febre, leucocitose,
infiltrados alveolares na radiografia de tórax e mediadores
inflamatórios persistentes.

43. Manifestações fisiológicas incluem o agravamento da
complacência pulmonar e de trocas gasosas, aumento do
espaço morto, hipertensão pulmonar e perda de resposta a
PEEP.

44. PROGNÓSTICO
As causas mais comuns de morte em pacientes com SARA
persistência de SIRS e sepse. Menos de 20% dos pacientes
morrem devido à incapacidade para oxigenar
adequadamente ou ventilá-los.
Após a recuperação da SDRA, o prognóstico parece ser
razoavelmente bom. 80% dos sobreviventes de SARA ainda
estavam vivos cinco anos depois

45. Embora a maioria dos sobreviventes têm dificuldades de
readptação na qualidade de vida da função pulmonar, a maioria
retorna para próximo de seu status da função pulmonar basal
dentro de 3 a 6 meses. A principal anormalidade residual em
função pulmonar é um defeito pulmonar restritiva e uma
redução na capacidade de difusão do CO.
Estas alterações podem resultar em dessaturação no exercício
em alguns pacientes ou, mais comumente, uma diminuição da
distância percorrida cronometrada.
Quando observado ao longo de cinco anos, a sua função
pulmonar não melhorou muito após a melhoria inicial. E a
maioria dos pacientes mantém limitação ao exercício em 5 anos,
apesar do fato de que 65% de voltar a trabalhar.

46. Sobreviventes de SDRA tem uma queda de qualidade de vida
relacionada com a saúde em geral, aumento de sintomas
respiratórios, insônia, depressão, ansiedade e transtorno de
estresse pós-traumático.
Uma redução clinicamente significativa na sua função física e
aumento dos sintomas pulmonares em comparação com os
sobreviventes de outras doenças críticas.
Além de ter comprometimento cognitivo a longo prazo,
problemas de lidar com sua deficiência, e as dificuldades de
relacionamento interpessoal.

47. FIM...

48. FIM...