Manual Enfermagem Registros

MANUAL DE
RECOMENDAÇÕES
PARA REGISTROS DE
ENFERMAGEM
2021

2
® 2021, Departamento de Qualidade e Vigilância em Saúde. Todos os direitos
reservados. Hospital Geral Roberto Santos – HGRS. Secretaria da Saúde do Estado
da Bahia - SESAB
Material produzido pelo Departamento de Qualidade e Vigilância em Saúde, vinculado
pela Diretoria de Enfermagem do Hospital Geral Roberto Santos. Permitida a
reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.
Hospital Geral Roberto Santos (HGRS). Departamento de Qualidade e Vigilância
em Saúde – Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (SESAB).
Manual de recomendações para registros de enfermagem, 1ª ed.
Departamento de Qualidade e Vigilância em Saúde. Diretoria de Enfermagem,
Salvador, 2021.
Palavras-chaves: 1 – Registro de Enfermagem; 2 – Cuidados de Enfermagem; 3
– Processo de Enfermagem.

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EQUIPE DE ELABORAÇÃO
Equipe técnica:
Enf. Alexsandro Tartaglia – Coordenador do Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem
e Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) - HGRS
Enfª Érica de Jesus Miranda – Enfermeira do Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem
e Comissão SAE - HGRS
Enfª Jaiane Souza Tavares – Enfermeira do Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem
e Comissão SAE - HGRS
Enfª Patrícia de Barros Tré de Jesus – Enfermeira do Núcleo de Educação Permanente em
Enfermagem e Comissão SAE - HGRS
Enfª Fernanda Carmo de Oliveira Souza – Enfermeira do Núcleo de Educação Permanente em
Enfermagem
Enfª Wilna Araújo Barbosa – Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente
Enf. Heder Silva Oliveira – Coordenador do Departamento de Qualidade Vigilância em Saúde
e Comissão da SAE - HGRS
Enfª Indaiane Rosário Abade dos Santos – Enfermeira do Núcleo de Educação Permanente em
Enfermagem e Comissão da SAE - HGRS
Enfª Manoela Lima Maciel – Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e Comissão da
SAE - HGRS
Enfª Mariana Figueredo de Araújo – Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e
Comissão da SAE - HGRS
Revisores:
Enf. Alexsandro Tartaglia – Coordenador do Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem
e Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) - HGRS
Enfª Francismeuda Lima de Almeida – Supervisora de Enfermagem/ DIRENF - HGRS
APROVAÇÃO:
Enfª Indaiane Rosário Abade dos Santos – Diretora de Enfermagem do HGRS
Elaborado: 15/12/2020 Revisado: 20/04/2021
Aprovado: 20/04/2021

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SUMÁRIO
Apresentação 7
1 Fundamentos legais 8
1.1 Prontuários do paciente 8
1.2 Registros de enfermagem 8
1.3 Anotação de enfermagem 9
1.4 Evolução de enfermagem 10
2 Modelos propostos para a equipe de enfermagem do HGRS 11
2.1 Modelo de histórico de enfermagem 11
3 Modelo de evolução/ anotação: Admissão, evolução, alta e óbito 12
3.1 Registro admissional de enfermagem – enfermaria/emergência 12
3.2 Registro admissional de enfermagem em unidade de terapia intensiva – paciente em
ventilação espontânea
12
3.3 Registro admissional de enfermagem em unidade de terapia intensiva – paciente em
ventilação mecânica
13
3.4 Evolução diária de enfermagem – enfermaria/emergência 14
3.5 Evolução diária de paciente em unidade de terapia intensiva – ventilação espontânea 15
3.6 Evolução diária de paciente em unidade de terapia intensiva – ventilação mecânica 15
3.7 Anotação de alta de enfermagem 16
3.8 Anotação de óbito 16
4 Controle da dor e monitorização 17
4.1 Avaliação da dor 17
4.2 Acompanhamento da dor (avaliar 1h após realização de medicação) 17
4.3 Monitorização multiparamétrica 17
5 Medidas de higiene 17
5.1 Higiene oral – paciente em ventilação espontânea 17
5.2 Higiene oral – paciente em ventilação mecânica 17
5.3 Higiene do couro cabeludo e cabelos 18

5
5.4 Banho no leito em paciente em ventilação espontânea 18
5.5 Banho no leito em paciente em ventilação mecânica 18
5.6 Higiene intima 19
6 Intervenções terapêuticas 19
6.1 Passagem de sonda nasoenteral (SNE) e sonda oroenteral (SOE) 19
6.2 Passagem de sonda nasogástrica (SNG) e sonda orogastrica (SOG) 19
6.3 Troca e fixação SNE/SNG – troca diária com esparadrapo e IV-FIX®
a cada 7 dias 20
6.4 Retirada de sonda SNE/SNG/SOG/SOE 20
6.5 Sondagem vesical de alívio 20
6.6 Sondagem vesical de demora 20
6.7 Irrigação vesical contínua 21
6.8 Retirada de sonda vesical de demora 21
6.9 Introdução de dispositivo: pressão arterial média (PAM) 21
6.10 Realização de sutura 21
6.11 Retirada de dreno 22
6.12 Retirada de cateter 22
6.13 Tricotomia 22
6.14 Contenção mecânica e manutenção 22
6.15 Punção de acesso venoso periférico 22
6.16 Passagem de cateter venoso central sem bundle 23
6.17 Passagem de cateter venoso central com bundle 23
7 Preparo e administração de medicamentos 23
7.1 Medicação administrada 23
7.2 Medicação não administrada 23
7.3 Reaprazamento 23
8 Suporte Nutricional 24
8.1 Instalação de dieta enteral 24
8.2 Instalação de nutrição parenteral total (NPT) 24
8.3 Instalação de nutrição parenteral parcial (NPP) 24
9 Assistência na hemotransfusão 24
9.1 Instalação de hemocomponente 24

6
9.2 Finalização de infusão de hemocomponente 24
10 Assistência ventilatória 25
10.1 Aspiração de vias aéreas superiores 25
10.2 Aspiração de vias aéreas inferiores 25
10.3 Nebulização 25
10.4 Intubação 25
11 Exames 26
11.1 Encaminhamento para exame 26
11.2 Retorno de exame 26
11.3 Coleta de amostra 26
11.4 Realização de Eletrocardiograma (ECG) 26
11.5 Confirmação de doppler artérias renais 26
11.6 Confirmação de Ultrassonografia (USG) abdome total 27
11.7 Confirmação de USG abdome superior 27
11.8 Confirmação de USG próstata via transretal 27
11.9 Confirmação de USG aparelho urinário 27
11.10 Confirmação de tomografia 27
11.11 Confirmação de angio tomografia 27
11.12 Confirmação de ressonância 27
12 Coleta de culturas 28
12.1 Swab – RT PCR 28
12.2 Swab de vigilância 28
12.3 Urocultura 28
13 Assistência ao paciente no centro cirúrgico 29
13.1 Admissão no centro cirúrgico 29
13.2 Anotação no transoperatório 29
13.3 Admissão na recuperação anestésica (RA) 29
13.4 Encaminhamento do centro cirúrgico para unidade de origem 29
14 Curativos 30
14.1 Realização de curativo de lesão por pressão 30
14.2 Realização de curativo cirúrgico 30

7
14.3 Realização de curativo de pressão negativa 31
15 Segurança do paciente/ Medidas preventivas 32
15.1 Mudança de decúbito 32
15.2 Orientações prestadas a paciente e familiar 32
15.3 Instalação do colchão piramidal (caixa de ovo) 32
15.4 Aplicação do creme de barreira 32
15.5 Instalação de filmes protetores 32
15.6 Uso de pulseiras 32
16 Transferências/Transição do cuidado 33
16.1 Encaminhamento da unidade para centro cirúrgico 33
16.2 Retorno do paciente cirúrgico 33
16.3 Evolução de transferência externa de enfermagem 33
16.4 Transferência interna 33
17 Preparo do óbito 34
17.1 Preparo do corpo 34
17.2 Preparo do corpo COVID-19 35
18 Referencias 36

7
APRESENTAÇÃO
O registro da ação profissional é obrigatório e tem como fundamento que o ampara a Resolução
do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 429/12, que dispõe sobre o registro das ações
profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da enfermagem,
independente da forma escrita ou eletrônica.
Pensando nisso, a Diretoria de Enfermagem do HGRS em conjunto com o Departamento de
Qualidade e Vigilância em Saúde (DQVS) e Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem
(NEPE), idealizaram essa obra na perspectiva de aprimorar, qualificar a assistência e promover
um cuidado seguro em cumprimento a exigência ético-legal da profissão, no âmbito do HGRS,
um hospital compreende, atualmente cerca de 2100 profissionais de enfermagem o que representa
quase 65% de todos os trabalhadores do hospital
Este material contempla modelos norteadores para os às ações assistenciais realizadas pelos pelos
profissionais do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) com o objetivo de subsidiar e padronizar
a operacionalização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nos setores
assistenciais compreendendo unidades abertas e fechadas. Este documento ficará disponível na
rede (intranet) da instituição para consulta e apoio de como os registros de enfermagem em
prontuário do HGRS, devem ser realizados.

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1. FUNDAMENTOS LEGAIS
1.1 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
O Conselho Federal de Medicina (CFM) por meio da Resolução n° 1.638 de 10 de julho de
2002 define em seu artigo 1° o prontuário como documento único constituído de um conjunto
de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo. E este documento é de responsabilidade do
médico assistente e dos demais profissionais que compartilham do atendimento.
1.2 REGISTRO DE ENFERMAGEM
O prontuário é um documento relevante para a condução do tratamento o paciente, visto ser nele
que os profissionais registram informações importantes que corroboram para análise e evolução
do estado de saúde/ doença do paciente. Importante frisar que está evidenciada a consciência dos
profissionais de enfermagem sobre seus registros, sigilo, bem como os seus atos profissionais e
reflexos. A responsabilidade do profissional poderá ocorrer no âmbito ético, legal, administrativo,
cível e criminal. (Resolução CFM nº 1.638/2002).
No que diz respeito a enfermagem a Resolução COFEN nº 429/2012, dispõe sobre o registro das
ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem,
independente da forma como é feita, escrita ou eletrônica. Ainda, a Resolução COFEN nº
564/2017, sobre o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, no capítulo 2, Art. 36
menciona como dever do profissional “Registrar no prontuário e em outros documentos as
informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica,
legível, completa e sem rasuras”
Vale ressaltar, ainda, alguns artigos da Resolução nº 564/2017:
Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com
sua competência legal.
Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à
continuidade da assistência e segurança do paciente.
Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de
Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade.

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Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que
suas ações sejam assinadas por outro profissional.
1.3 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Inicialmente faz-se necessário diferenciar as anotações de enfermagem da evolução. Conforme
observa-se no quadro abaixo pode-se afirmar que:
Fonte: https://www.cursoinvictus.com.br/artigo03.html. Acesso em: 24/03/2021
As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de enfermagem; suporte para análise reflexiva
dos cuidados ministrados; respectivas respostas do paciente e resultados esperados e
desenvolvimento da evolução de enfermagem (COFEN nº 514/2016).
A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionados com o paciente,
pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional
da Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Código Penal e
Código Civil Brasileiro - (ITO et al, 2011); é um reflexo da prática e, desse modo, implica
considerações éticas. (DALRI, 1999)
A anotação de enfermagem deve ser factual, precisa (data, horário, grafia correta e identificação
do profissional que realizou o procedimento), completa (todos os cuidados prestados, sinais e
sintomas, intercorrências, resposta dos pacientes as ações realizadas), atualizada, organizada e
confidencial.
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando assim, o
esquecimento e 2déficit do cuidado por falha na comunicação.
Regras importantes para as anotações de enfermagem:
• Legibilidade e eficácia;

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• Devem ser cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter a assinatura e identificação profissional;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados;
• Respostas do cliente frente os cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação
obtida;
• Devem conter descrição de características (tamanho mensurado, quantidade, coloração
e forma);
• Não deve conter termos que deem conotação de valor;
• Conter apenas abreviaturas e siglas previstas em literatura ou que constem em siglário
institucional.
1.4 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A evolução de enfermagem é um dos componentes do Processo de Enfermagem, sendo uma
atribuição privativa do enfermeiro, além de se constituir em um dever, de acordo com o Código
de Ética e demais legislações pertinentes. Trata-se de um processo que representa
desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar a evolução, o enfermeiro necessita reunir
dados sobre as condições anterior e atuais do paciente e família para, mediante análise, emitir
um julgamento; mudanças para piora ou melhora do quadro, manutenção das situações ou
surgimento de novos problemas.

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2. MODELOS PROPOSTOS PARA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO HGRS
2.1 MODELO DE HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Nome social: Profissão/ocupação:
Escolaridade: ( ) analfabeto; ( ) 1°grau incompleto; ( ) 1°grau completo; ( ) 2°grau incompleto; (
) 2°grau completo; ( ) nível superior.
Sexo: ( ) feminino; ( ) masculino; ( ) Outro Estado civil: ( ) solteiro(a); ( ) casado(a); (
) divorciado(a); ( ) viúvo(a); ( ) outro: Com quem mora: ________________
Procedência: ( ) via pública; ( ) residência; ( ) outro hospital.
Motivo da hospitalização: ( ) clínico; ( ) cirúrgico; ( ) exame; ( ) infusão de medicamentos.
Diagnóstico médico:
Queixas principais:
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA
Histórico de internamentos: ( ) não; ( ) sim; Motivo da última internação:
Histórico familiar: ( ) asma; ( ) DM; ( ) HAS; ( ) cardiopatias; ( ) doença mental;
Antecedentes clínicos: ( ) nega; ( ) asma; ( ) DM; ( ) HAS; ( ) cardiopatias; ( ) Não sabe
informar
Medicamentos em uso:
Antecedentes cirúrgicos: ( ) não; ( ) sim; Quais:
Complicações cirúrgicas: ( )não; ( )sim; Quais: ( ) Não sabe informar
Grupo ABO: Fator RH: Transfusão sanguínea: ( ) não; ( ) sim; Quando?
Reação transfusional:( ) não; ( ) sim; Qual? ( ) Não sabe informar
Alergia:( ) não; ( ) sim; Qual? ( ) Não sabe informar
Hábitos de vida: ( ) fuma; ( ) bebe; ( ) usa drogas; ( ) faz exercícios; ( ) outros:
Apetite: ( ) preservado; ( ) diminuído; ( ) aumentado; ( ) inapetente; N° refeições/dia:
Cond. nutricionais: ( ) eutrófico; ( ) hipertrófico; ( ) obeso; ( ) hipotrófico/emagrecido; ( ) caquético;
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL
Padrão de valor e crença: ( ) Católico; ( ) Evangélico; ( ) Testemunha de Jeová; ( )
Outros: Gostaria de receber visita do representante religioso: ( ) não; ( ) sim
Informações prestadas por: ( ) paciente ( ) Familiar ( ) Outros: _______________________
Contato para informações: ____________________________________
Assinatura e carimbo do enfermeira/o: _______________

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3. MODELOS DE EVOLUÇÃO/ANOTAÇÃO: ADMISSÃO, ALTA E ÓBITO
3.1 REGISTRO ADMISSIONAL DE ENFERMAGEM - ENFERMARIA/EMERGÊNCIA
Paciente, sexo (feminino ou masculino), XX anos, admitido na emergência, (deambulando, em
maca ou cadeira de rodas), proveniente de _______, com queixa de ______, acompanhado de
____. Encontra-se (lúcido, responsivo, orientado, sonolento, letárgico), padrão respiratório
(confortável ou desconfortável, eupneico, dispneico, taquipneico, bradipneico), em uso de
(suporte de O2 XX L/min sob - cateter nasal, máscara de venturi - ou em ventilação espontânea).
Portador de comorbidades _____, alérgico a ____. Ao exame físico: couro cabeludo (íntegro ou
lesão em região), pupilas (anisocóricas ou isocóricas, fotorreagentes ou não reagentes, midriáticas
ou mióticas), mucosas (coradas ou hipocoradas, hidratadas), escleróticas (anictéricas ou ictéricas),
boca (íntegra ou com dentição incompleta ou uso de prótese), língua (saburrosa ou íntegra), nariz
(íntegro ou não íntegro), pavilhão auditivo (íntegro ou não íntegro), pescoço (apresentando
gânglios palpáveis ou sem), tórax (simétrico e expansivo bilateralmente ou apresentando
alteração), abdômen (plano, globoso, presença de massa, doloroso a palpação ou não), diurese
(presente ou ausente a XX dias), dejeções (presente ou ausente a XX dias), genitália (sem
alterações ou com alterações ou não visualizado), dorso (íntegro ou apresentando lesão ou não
visualizado), pele com (turgor e elasticidade preservada ou diminuída, compatível com a idade),
MMSS e MMII (sem edema ou com edema), extremidades (oxigenadas e perfundidas ou cianótica
ou hipoperfundidas). Em uso de (dispositivos – citá-los, local de inserção), pulseira de
identificação (presente ou ausente em MSD ou E); mantido (no leito ou na maca) com grades
elevadas (com ou sem contenção mecânica – prescrita pelo mêdico??). Dado orientações gerais.
Segue aos cuidados da equipe. SSVV: FC: XX, PA: XX, Temp.: XX e FR: XX.
3.2 REGISTRO ADMISSIONAL DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA - PACIENTE EM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
Paciente do sexo (feminino ou masculino), XX anos de idade, proveniente da (emergência,
enfermaria...), admitida no leito XX da UTI XX com suspeita diagnóstica de (Sepse e Apendicite,
etc), (alérgico (dipirona e frutos do mar) ou nega alergias), (com diagnósticos prévios de (HAS,
DM, IC, etc.) ou nega comorbidades prévias). Evolui em Glasgow XX, em (ventilação espontânea
ao ar ambiente ou com suporte de O2) via (cateter nasal do tipo óculos, XX L/min, máscara de
venturi a XX%), apresentando (padrão respiratório confortável ou desconforto respiratório),
(saturando satisfatoriamente OU dessaturando); (normotérmico, hipertérmico ou hipotérmico);
(normocárdico, taquicárdico ou bradicárdico em ritmo sinusal); (normotenso, hipotenso ou
hipertenso); em dieta zero até segunda ordem; diurese presente (espontânea ou via SVD); dejeções

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(presentes ou ausentes há XX dias). Ao exame físico: couro cabeludo íntegro; pupilas (isocóricas,
anisocóricas - E>D, midriáticas ou mióticas e fotorreagentes, fotorreagência lentificada ou sem
fotorreação), mucosas oculares (normocrômicas, hipocrômicas (+/+IV)), escleróticas (anictéricas,
ictéricas); tórax simétrico e expansivo bilateralmente; a ausculta pulmonares murmúrios
vesiculares bem distribuídos, abdômen (plano, globoso, flácido, distendido), indolor ou doloroso
à palpação superficial ou profunda; RHA (presentes ou ausentes), sacra, trocânteres, dorso e
genitália (íntegros ou não íntegros), MMSS/MMII edemaciados (+/+IV), extremidades (frias ou
aquecidas) e (bem ou má perfundidas), tempo de enchimento capilar <3 segundos. Em uso de
acesso venoso periférico em MSD pérvio e hidrolisado. Em uso de pulseira de identificação em
MSD. Acomodado no leito e mantido grades elevadas. Segue aos cuidados da equipe. SSVV: FC:
XX, PA: XX, Temp.: XX e FR: XX.
3.3 REGISTRO ADMISSIONAL DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA - PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Paciente do sexo (feminino ou masculino), XXXXXX anos, admitido do (centro cirúrgico OU
emergência, etc) com diagnostico clinico: XXXXXXX (alérgico (XXXXXXXXXXX) ou nega
alergias), (com diagnósticos prévios de (HAS, DM, IC...) ou nega comorbidades prévias).
Admitido (em narcose anestésica, RASS: XXX, RAMSAY: XXXXX em uso ou não de
sedação/analgesia – descrever vazão) (pupilas isocóricas, anisocóricas – (E>D, E<D), midriáticas
ou mióticas e fotorreagentes, fotorreagência lentificada ou sem fotorreação), em VM via (TOT ou
TQT), modo PCV, FIO2 XX%, PEEP XX CMH2O, acomodada aos parâmetros ventilatórios ou
assincrônico a VM, (saturando satisfatoriamente OU dessaturando), (normotérmico, hipertérmico
ou hipotérmico), (normocárdico, bradicárdico ou taquicárdico em ritmo sinusal), (níveis
pressóricos sustentados por solução padrão de noradrenalina XX ml/h, OU SEM DROGAS
VASOATIVAS) (normoglicêmica, hipoglicêmica ou hiperglicêmica), dieta zero até segunda
ordem, diurese via SVD presente em bolsa coletora, dejeções presentes no dia XX. Ao exame
físico: obesa, dreno XXXXXX em região XXXXXX (produtivo ou improdutivo), mucosas
oculares (normocrômicas, hipocrômicas (+/+IV), escleróticas (anictéricas, ictéricas), tórax
(simétrico, assimétrico, expansivo bilateralmente), a ausculta pulmonares murmúrios vesiculares
bem distribuídos, abdômen globoso as custas de tecido adiposo, flácido, RHA (presentes ou
ausentes), sem fáceis de dor a palpação, sacra, trocânteres, dorso e genitália (íntegros ou não
íntegros), MMSS e MMII com edema (++/+IV), pele com turgor e elasticidade compatível com a
idade, extremidades aquecidas com tempo de enchimento capilar <3 segundos. (Em uso de CVC
em XXXXXX fluindo droga supracitada OU AVP em XXXX pérvio e hidrolisado, cateter de

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PAMi em XXXXXXX com curva (dicrótica OU amortecida) ao monitor. Em uso de pulseira de
identificação em XXXXX. Acomodado no leito e mantido grades elevadas. Segue aos cuidados
da equipe. SSVV: FC: XX, PA: XX, Temp.: XX e FR: XX.
3.4 EVOLUÇÃO DIÁRIA DE ENFERMAGEM – ENFERMARIA/EMERGÊNCIA
Paciente, sexo (feminino ou masculino), XX anos, encontrado no XX DIH, leito travado, com
grades e cabeceiras elevadas. Em uso de pulseira de identificação. Com (queixa nas últimas 24
horas de XX OU sem queixas nas últimas 24 horas) identificada no momento da visita.
Acompanhado por familiar ou desacompanhado. Com diagnósticos médicos de XXXX. Nega
alergia ou alérgico a XXX ou alimentar XXX. Evoluiu nas últimas 24 horas (normocárdico,
taquicárdico, bradicárdico, eupneico, taquipneico, bradipneico, normotérmico, hipertérmico,
hipotérmico, normotenso, hipotenso, hipertenso, normoglicêmico, hiperglicêmico, hipoglicêmico)
Ao exame físico: couro cabeludo (íntegro ou lesão em região), pupilas (anisocóricas ou isocóricas,
fotorreagentes ou não reagentes, midriáticas ou mióticas), mucosas (coradas ou hipocoradas,
hidratadas), escleróticas (anictéricas ou ictéricas), boca (íntegra ou com dentição incompleta ou
uso de prótese), língua (saburrosa ou íntegra), nariz (íntegro ou não íntegro), pavilhão auditivo
(íntegro ou não íntegro) acuidade auditiva (diminuída ou sem alteração), pescoço (apresentando
gânglios palpáveis ou sem), tórax (simétrico e expansivo bilateralmente ou apresentando
alteração), abdômen (plano, globoso, presença de massa, doloroso a palpação ou não), genitália
(sem alterações ou com alterações ou não visualizado), dorso (íntegro ou apresentando lesão ou
não visualizado), pele com (turgor e elasticidade preservada ou diminuída, compatível com a
idade), MMSS e MMII (sem edema ou com edema), extremidades (oxigenadas e perfundidas ou
cianótica ou hipoperfundidas). Em uso de (AVP pérvio em MSD ou E ), sem sinais flogísticos,
com troca programada para o dia dd/mm. Refere sono e repouso preservado ou prejudicado, apetite
boa aceitação ou baixa aceitação, mantido (VO ou SNE, GTT), diurese espontânea ou via SVD,
dejeções presente ou ausente desde 00/00. Em programação de (exames, procedimentos e/ou
avaliações):. Dado orientações gerais. Segue aos cuidados da equipe.

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3.5 EVOLUÇÃO DIÁRIA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA - VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
Paciente do sexo (feminino ou masculino), XX anos, XXº DIH com diagnóstico médico de
XXXXXXXX; alérgico XXXXXX ou nega alergias. Evolui em Glasgow XXXXXX, (lúcido,
com períodos de desorientação, calmo, colaborativo), (com ou sem) queixas álgicas no
momento, ventilação espontânea ao ar ambiente, padrão respiratório (confortável ou
desconfortável), (saturando satisfatoriamente OU dessaturando), (normotérmico, hipertérmico
ou hipotérmico); (normocárdico, taquicárdico ou bradicárdico em ritmo sinusal); (normotenso,
hipotenso ou hipertenso); níveis pressóricos controlados por uso de antihipertensivos orais,
(normoglicêmico, hiperglicêmico, hipoglicêmico), dieta por (via oral OU SNE OU GTT) (com
boa aceitação ou parcial), diurese (espontânea OU SVD) em adequado fluxo, DU: XX ml/h nas
últimas 24 horas, dejeções ausentes há 04 dias, médica plantonista ciente. Ao exame físico:
couro cabeludo íntegro, pupilas (isocóricas, anisocóricas – (D>E ou D<E), midriáticas ou
mióticas e fotorreagentes, fotorreagência lentificada ou sem fotorreação), mucosas oculares
(normocrômicas, hipocrômicas (+/+IV)), escleróticas (anictéricas, ictéricas); tórax (simétrico
ou assimétrico) e expansivo bilateralmente; a ausculta pulmonares murmúrios vesiculares bem
distribuídos, abdômen (plano, globoso, flácido, distendido), indolor ou doloroso à palpação
superficial ou profunda, RHA presentes, sacra, trocânteres, dorso e genitália (íntegros ou não
íntegros), MID com penso limpo e seco externamente, MMII livres de edemas, extremidades
aquecidas e perfundidas com tempo de enchimento capilar <3 segundos. Em uso de (AVP ou
CVC) em XXXXXXX fluindo soroterapia XXml/h. Em uso de pulseira de identificação em
MSE. Acomodado no leito e com grades elevadas. Segue aos cuidados da equipe.
3.6 EVOLUÇÃO DIÁRIA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA - VENTILAÇÃO MECÂNICA
Paciente, XX anos, XXº DIH com diagnóstico médico: XXXXXXXX. Evolui em
(RASS/RAMSAY), sedada com soluções padrão de fentanil XXml/h e dormonid XXml/h OU
OUTROS), em VM via (TOT ou TQT), modo PCV, FIO2 XX%, PEEP XX CMH2O,
(acomodado aos parametros ventilatórios OU assincrônico a VM), (saturando satisfatoriamente
OU dessaturando), apresentou hipertermia no dia anterior, normotérmica no momento, níveis
tensóricos elevados, em uso de solução (padrão, concentrada) de (nipride ou nora ou XX) à XX
ml/h , hiperglicêmica em uso de XXXX conforme prescrição médica, dieta via SNE fluindo a
XX ml/h, com adequada tolerância, diurese via (SVD ou espontânea) em adequado fluxo (DU:
XXml/h nas 24hrs), dejeções (presentes ou ausentes) no período. Ao exame fisico: Região

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cefálica com (presença de curativo oclusivo limpo e seco externamente ou sem alterações),
pupilas (isocóricas, anisocóricas – D>E, midriáticas ou mióticas e fotorreagentes,
fotorreagência lentificada ou sem fotorreação), mucosas oculares (normocrômicas,
hipocrômicas (+/+IV)), escleróticas (anictéricas, ictéricas); abdomen (plano, globoso, flácido,
distendido), (indolor ou doloroso) à palpação superficial ou profunda; apresentando (equimoses
difusas), RHA (presentes ou ausentes), sacra, trocânteres, dorso e genitália (íntegros ou não
íntegros), MMSS e MMII edemaciados (++/+IV), extremidades (frias ou aquecidas) e (bem ou
má perfundidas), tempo de enchimento capilar <3 segundos. Em uso de CVC ou periférico em
XXXXX fluindo soluções supracitadas e XXXXXXX SF 0,9% a XX ml/h, cateter de PAMi em
artéria radial direita com curva (dicrótica ou amortecida) ao monitor. Em uso de pulseira de
identificação em MSE. Acomodado no leito e com grades elevadas. Segue aos cuidados da
equipe. Curativos: XXXXXXXX.
3.7 ANOTAÇÃO DE ALTA DE ENFERMAGEM
Paciente sexo ___ (feminino ou masculino), com diagnóstico de ___. e ou procedimento __.
saiu de alta hospitalar em cadeira de rodas/ deambulando/ em maca/ ou captado por home care
acompanhado de __ (familiares ou outro). Evolui (alteração nas 24h) ____. Em uso de
dispositivos ____. Aferido sinais vitais: __°C; ___ mmHg; __inc/min; __bpm. Retirado acesso
venoso em região MS__, sem sinais de flebite no local. Entregue documentos e exames
devidamente protocolados. Dado orientações gerais. Ass.: COREN-BA: ENF
3.8 ANOTAÇÃO DE ÓBITO
Paciente evolui a óbito ás 00h00min, constatado e atestado pelo médico Drº/a. XX. Realizado
acolhimento da famíla, preparo do corpo, devidamente identificado e encaminhado ao
necrotério às _____min. Protocolado Declaração de Óbito Nº XX e entregue ao apoio
administrativo. Feito contato com CIHDOTT e serviço social. Pertences entregues aos
familiares devidamente protocolados. Ass.: COREN-BA: ENF

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4 CONTROLE DA DOR E MONITORIZAÇÃO
4.1 AVALIAÇÃO DA DOR
Paciente referindo dor (intensa, moderada, leve) em (descrever local). Realizado (mudança de
decúbito? analgesia?), administrado medicação em ___ (via oral, venosa) conforme prescrição
médica (dipirona, tramal, profenid, morfina, paracetamol). Comunicado ao médico plantonista.
Segue em vigilância. Ass.: COREN-BA: ENF
4.2 ACOMPANHAMENTO DA DOR (AVALIAR 1h APÓS REALIZAÇÃO DE
MEDICAÇÃO)
Paciente apresentando dor (intensa, moderada, leve em XX (descrever local) OU sem dor, após
administração medicamentosa (qual medicação e via) conforme prescrição médica. Segue sob
os cuidados da equipe. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
4.3 MONITORIZAÇÃO MULTIPARAMÉTRICA
Instalada monitorização multiparamétrica, oximetria de pulso, ECG e PNI ou PAMI em XX,
conforme prescrição médica. Paciente em posição dorsal no leito, (sem intercorrências ou com
intercorrências). Segue em vigilância. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
5 MEDIDAS DE HIGIENE
5.1 HIGIENE ORAL - PACIENTE EM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
Realizada higiene da cavidade oral, bochechas, palato, língua e dentes OU prótese dentária,
utilizando (escova e creme dental, enxaguante bucal, swab oral OU clorexidina 0,12%).
Paciente mantido no leito em cabeceira elevada. Cavidade oral sem alterações OU com
alterações: sangramentos, edema, halitose, excesso de secreção, placas, lesões (especificar
localização e características). Reinstalada prótese dentária após término do procedimento.
Deixo ambiente organizado, paciente confortável, segue em observação. Ass.: COREN-BA:
ENF/TEC. ENF
5.2 HIGIENE ORAL - PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Realizada higiene da cavidade oral, bochechas, palato, língua e dentes, utilizando (escova e
creme dental, enxaguante bucal, swab oral OU clorexidina 0,12%). Paciente mantido no leito
em cabeceira elevada durante o procedimento, em uso de tubo orotraqueal, observado a
integridade da sua fixação e cuff insuflado. Realizada aspiração de vias aéreas superiores.
Cavidade oral sem alterações OU com alterações: sangramentos, edema, halitose, excesso de

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secreção, placas, lesões (especificar localização e características). Deixo ambiente organizado,
paciente confortável, segue em observação. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
5.3 HIGIENE DO COURO CABELUDO E CABELOS
Realizado higiene do couro cabeludo e cabelos com xampu, paciente mantido em cabeceira
baixa durante o procedimento conforme liberação médica. Observada região cefálica sem
alterações com alterações (dermatites, descamação, hiperemia, pediculose, lesões (especificar
localização e características). Deixo cabelos penteados, paciente confortável, ambiente
organizado. Segue em observação. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
5.4 BANHO NO LEITO NO PACIENTE EM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
Realizado banho de leito com sabonete, com cabeceira semi-fowler, observado integridade da
fixação de (sonda ___, OU dreno ___ OU cateter ___). Realizado higiene do couro cabeludo e
cabelos, higiene oral, higiene corporal, higiene íntima, inspeção da pele (sem alterações OU
com alterações), hiperemia local ___ descamação/ local ____ dermatite/ local __ edema/ local
_ equimoses/ local __hematoma/ local _ pústulas/ local __ lesão por pressão (especificar
localização e características), realizado rodízio da fixação da SVF (se em uso), instalado/
trocado dispositivo urinário (se em uso), instalado/ trocado coletor de sistema aberto (se em
uso). Procedimento realizado sem intercorrências OU com intercorrência __. Realizado estética
do leito, troca de fraldas, massagem de conforto, mantenho paciente com pele hidratada, cabelos
secos e penteados, vestido, em decúbito lateral (D OU E OU sentado no leito OU decúbito
dorsal), leito arrumado com estética da unidade, ambiente organizado. Segue em observação.
Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
5.5 BANHO NO LEITO NO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Realizado banho de leito com sabonete, com cabeceira semi-fowler (conforme liberação
médica) / __, observado integridade da fixação de tubo orotraqueal OU sonda ___, OU dreno
___ OU cateter ___. Realizado higiene do couro cabeludo e cabelos, higiene oral, higiene
corporal, higiene íntima, inspeção da pele (sem alterações OU com alterações, hiperemia local
___ descamação/ local ____ dermatite/ local __ edema/ local _ equimoses/ local __hematoma/
local _ pústulas/ local __, lesão por pressão (especificar localização e características), realizado
rodízio da fixação da SVF, instalado/ trocado dispositivo urinário, instalado/ trocado coletor de
sistema aberto. Procedimento realizado sem intercorrências OU com intercorrência __. __.
Realizado estética do leito, troca de fraldas, realizado massagem de conforto, mantenho paciente
com pele hidratada, cabelos secos e penteados, vestido, em decúbito lateral (D OU E OU

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sentado no leito OU decúbito dorsal), leito arrumado com estética da unidade, ambiente
organizado. Segue em observação. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
5.6 HIGIENE ÍNTIMA
Realizado higiene íntima com sabonete, com cabeceira semi-fowler. Observado presença de
diurese (especificar volume e caraterísticas) __, dejeções (especificar quantidade e
características) ANOTAR NO AGHUse – BALANÇO HÍDRICO. Realizado inspeção da
pele e mucosas sem alterações OU com alterações; assaduras, dermatites, hiperemia, secreções,
lesões (especificar localização e características) __, aplicado__. Procedimento realizado sem
intercorrências OU com intercorrências: ___. Mantenho paciente com mucosas e pele limpa e
seca, realizado rodízio da fixação da SVF, OU instalado/ trocado dispositivo urinário OU
instalado/ trocado coletor de sistema aberto, em uso de fralda, posicionado de forma confortável
no leito. Segue em observação. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
6.1 PASSAGEM DE SONDA NASOENTERAL (SNE) OU SONDA OROENTERAL
(SOE)
Realizada passagem de (SNE OU SOE), n° XX, (em narina XX ou cavidade oral). Verifico
ausculta positiva. Realizada fixação com (esparadrapo, micropore, curativo adesivo). Oriento
permanência em decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia
de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados
para manutenção da localização da sonda. Procedimento realizado sem intercorrências ou com
intercorrências _________________. Material utilizado: 01 sonda enteral, gaze, xylocaína, 02
luva de procedimento e esparadrapo, 01 seringa de 20 ml. Ass.: COREN-BA: ENF
6.2 PASSAGEM DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) OU OROGÁSTRICA (SOG)
Realizada passagem de (SNG OU SOG), n° XX, em (narina XXX, cavidade oral). Verifico
ausculta positiva em região epigástrica e/ou aspiração de conteúdo gástrico. Realizada fixação
com (esparadrapo, micropore, curativo adesivo). Realizo orientações ao acompanhante em
relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Procedimento realizado sem
intercorrências ou com intercorrências _________________. Material utilizado: 01 sonda
gástrica nº XXXXX, gaze, xylocaína, luva de procedimento e esparadrapo, 01 seringa de 20ml.
Ass.: COREN-BA: ENF

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6.3 TROCA FIXAÇÃO SNE/SNG/SOG/SOE – TROCA DIÁRIA COM
ESPARADRAPO E IVFIX® A CADA 7 DIAS
Realizado troca de fixação de SNE com limpeza de pele local utilizando, (instalado esparadrapo
OU IV-FIX®), próxima troca para xx/xx. Procedimento realizado sem intercorrências OU com
intercorrências:____________. Material utilizado: esparadrapo OU IV-FIX®, gaze, álcool 70%,
6.4 RETIRADA DE SNE/SNG/SOG/SOE
Retirado SNE/SNG conforme prescrição médica, sem intercorrências, OU com intercorrências
__. Paciente em posição semi-fowler, apresentou (cooperação, agitação, desorientação,
dispneia, sangramento) durante o procedimento. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.5 SONDAGEM VESICAL DE ALIVIO
Realizado sondagem vesical de alívio devido a __, feito antissepsia com clorexidina degermante
e aquosa, região genital apresentando (sem alterações OU com alterações): ___, utilizado sonda
uretral estéril nº XXX drenado diurese (características)____, XXml. Procedimento realizado
(sem intercorrências OU com intercorrências):___ Material utilizado: sonda uretral de alívio nº
XX, frasco coletor de urina estéril (se coleta de exames), se NÃO, favor apagar este item, gaze
estéril 4x4 cm, seringa de 20 ml (se sexo masculino), gel estéril e lubrificante, cuba rim estéril,
campo estéril, preferencialmente fenestrado ou compressas estéreis, pinça para antissepsia ou
luva estéril, EPIs, SF a 0,9% ou água destilada, sabão;,solução antisséptica (clorexidina ou PVPI
tópicos), papagaio ou aparadeira. Ass.:
COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.6 SONDAGEM VESICAL DE DEMORA
Realizado sondagem vesical de foley conforme prescrição médica, feito antissepsia com
clorexidina degermante e aquosa, região genital apresentando (sem alterações OU com
alterações):__, utilizado sonda uretral de demora estéril nº XX com (2 ou 3 vias), com
introdução completa da sonda e retorno de diurese visível no circuito. Insuflado balão com
XXml (observar quantidade especificada na sonda). Observado retorno de XX ml de diurese
(límpida, concentrada, hematúrica, piúrica, outros). Procedimento realizado (sem
intercorrências OU com intercorrências):___. Material utilizado: 01 sonda vesical de demora
(Foley) – Nº XX; 01 bolsa coletora de urina sistema fechado, XX gaze estéril 4x4 cm, 02
seringa de 20 ml (se sexo masculino), gel estéril e lubrificante, cuba rim estéril, campo estéril,
preferencialmente fenestrado, ou compressas estéreis, pinça para antissepsia ou 01 luva estéril,

21
EPIs, água destilada, clorexidina degermante e aquosa, micropore ou esparadrapo. Ass.:
6.7 IRRIGAÇÃO VESICAL CONTÍNUA
Instalado (soro fisiológico 0,9% de 500ml ou 1000ml ou água destilada de 1000ml). Desprezado
XXml de urina + solução de irrigação com aspecto __ (hematúrico, límpido, concentrado) com
ou sem odor. Material Utilizado: soro fisiológico 0,9% ou água destilada - Quantidade: 00, uva
de procedimento. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.8 RETIRADA DE SONDA VESICAL DE DEMORA
Retirado SVF conforme prescrição médica, sendo desprezado __ml de urina de coloração
______, de odor _____. Ausência de sangramento OU resistência durante o procedimento.
Meato urinário sem edema/secreções. Segue em observação quanto a micção espontânea e
queixas miccionais. Material utilizado: 01 seringa de 20 ml; Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.9 INTRODUÇÃO DE DISPOSITIVO: PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)
Realizado punção arterial de forma asséptica para instalação de cateter PAM em artéria
__________ pelo médico Dr______ (após XX tentativas ou em apenas uma única tentativa)
com êxito. Presença de curva dicrótica ao monitor. Zerado transdutor de pressão em linha axilar
média. PA no momento de ___x___ mmHg. Realizado curativo oclusivo convencional.
Material Utilizado: cateter arterial (radial ou femural), escova degermante com clorexidina a
2%, clorexidina alcoólica, gaze estéril, EPI’s (óculos, mascara, gorro), avental estéril, luvas
estéreis e campos cirúrgicos, SF a 0,9% 250 ml, lâmina de bisturi n° 11, agulha 25x12, agulha
13x4,5, seringa de 1ml, seringa de 10ml, xylocaína 2% sem vasoconstritor, fio de sutura
mononylon 3.0, transdutor de pressão, cabo de monitorização invasiva, módulo de
monitorização invasiva, bolsa pressurizadora. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.10 REALIZAÇÃO DE SUTURA
Realizada sutura por Drº/a ____ em região __. Realizado limpeza de lesão corto-contusa com
solução fisiológica 0,9%, observando presença de sangramento, (pequena quantidade,
moderada quantidade, grande quantidade), sem sinais de infecção ou com sinais (flogose),
exsudato, calor, edema. Procedimento realizado (sem intercorrências, com intercorrências).
Cobertura primária com gaze estéril). Material Utilizado: fio de sutura, 01 par de luva estéril,
xylocaína 2 % sem vaso, fio de sutura n°_ / tipo __ , gaze estéril. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC.
ENF

22
6.11 RETIRADA DE DRENO
Retirado dreno __ localizado em região__ desprezado 00ml com características _. Realizado
limpeza da pele no local da inserção com clorexidina alcoólica e oclusão com curativo
convencional. Material Utilizado: clorexidina alcoólica, lâmina de bisturi nº___, gazes –
Quantidade 00. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.12 RETIRADA DE CATETER
Retirado (cateter venoso central OU cateter venoso periférico) em (região)_. Realizado limpeza
da pele no local da inserção com clorexidina alcoólica e oclusão com curativo convencional.
Material utilizado: Gaze – Quantidade 00; micropore fracionado, 01 lâmina de bisturi, luve de
procedimento estéril. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
OBS: CASO SOLICITE COLETA DE PONTA DE CATÉTER, COLOCAR NA ANOTAÇÃO
ACIMA.
6.13 TRICOTOMIA
Paciente em programação de exame:__ OU cirurgia:__ às 00:00h, realizado tricotomia
conforme prescrição médica em região de ___ às 00:00h, apresentando pele íntegra OU com
alterações: ___ no local abordado. Material utilizado: Aparelho e/ou lâmina de tricotomia, EPIs,
sabão líquido, água, bolas de algodão; toalha. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.14 CONTENÇÃO MECÂNICA (MANUTENÇÃO)
Realizado (contenção OU avaliado) mecânica em MMSS e/ou MMII, (devido a agitação
psicomotora, delirium, risco de queda, risco de perda de dispositivo), conforme prescrição
médica. Observado perfusão local e condições da pele sem alterações ou com alterações
(descrever) __. Mantenho / Retiro contenção mecânica. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.15 PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Realizada punção venosa periférica no (local), com jelco nº XX, devido (vencimento 96H;
queixa de dor local; flebite; infiltração; extravasamento; preparo de exame ou devido
perda do acesso anterior). Procedimento feito com técnica asséptica, transcorreu (sem
intercorrências ou com intercorrências – se intercorrência relatar brevemente o que houve)
instalado (filme estéril ou IV-FIX® ou esparadrapo). Utilizado XX jelcos. Segue em uso de
acesso venoso periférico hidrolisado ou fluindo soroterapia BIC XXml/h ou XX gotas/min.
Próxima troca para 00/00. Material utilizado: Álcool a 70%, EPIs, agulhas 25x12, SF a 0,9%
10 ml, seringa de 10 ml, dispositivo venoso (cateter endovenoso) de numeração variada, garrote,

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algodão, extensor intermediário de duas vias, esparadrapo, fita microporosa ou filme
transparente para fixação. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.16 PASSAGEM DE CATETER VENOSO CENTRAL SEM BUNDLE
Realizado punção venosa central de forma asséptica em _ (subclávia D ou E, jugular D ou E,
femoral D ou E) pelo médico Drº/a_ , (após XX tentativas ou em apenas uma única tentativa)
com êxito. Realizado curativo oclusivo convencional. Procedimento transcorreu (sem
intercorrências ou com intercorrência relatar brevemente o que houve), aguarda controle
radiológico para liberação do acesso. Material utilizado: 01 kit de cateter central, 01 seringa de
10ml, 01 agulha 40x12, 01 agulho 25x07, anestésico, 01 fio de sutura XX, clorexidina alcoolica,
01 equipo macrogotas, 01 SF0,9% 250 - 500ml, LAP, kit pinças, luva estéril Nº 00; gaze
estéril, quantidade: 00; Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
6.17 PUNÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL COM BUNDLE
Realizado punção venosa central de forma asséptica em _ (sublávia D ou E, jugular D ou E,
femoral D ou E) pelo médico Drº/a_ , (após XX tentativas ou em apenas uma única tentativa)
com êxito. Monitorado passagem do dispositivo invasivo por meio de check list de inserção
(com comprometimento ou não da técnica). Procedimento transcorreu (sem intercorrências ou
com intercorrência relatar brevemente o que houve), aguarda controle radiológico para
liberação do acesso. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
7 PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
7.1 MEDICAÇÃO ADMINISTRADA
Administrada medicação do item (número do item) da prescrição médica em (local de
administração) Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
7.2 MEDICAÇÃO NÃO ADMINISTRADA
Medicação do item (número do item) da prescrição médica, não administrado por orientação do
médico plantonista (nome do médico), devido (hipotensão, risco de sangramento… etc. colocar
motivo) OU (por recusa, mesmo após várias orientações quanto a importância da mesma) OU
(por falta da medicação na instituição). Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
7.3 REAPRAZAMENTO
Alterado horário da medicação da prescrição médica item (número do item) pois o paciente
encontrava-se em (exame; jejum; outra causa) Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF

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8 SUPORTE NUTRICIONAL
8.1 INSTALAÇÃO DE DIETA ENTERAL
Instalado dieta enteral (500ml / 1000ml) com vazão ___ml/h, às __h, via
(SNE/GTM/Jejunostomia), após testagem de dispositivo pérvio. Deixado paciente em posição
de semi fowler devido a risco de broncoaspiração. Orientado paciente e familiares. Material
utilizado: 01 equipo enteral bomba de infusão, 01 seringa de 20 ml, 01 par de livas de
procedimento Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
8.2 INSTALAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT)
Instalado nutrição parenteral total (NPT) em via exclusiva, volume __ml com vazão ___ml/h,
às __h em acesso venoso central localizado em __ . Realizado antissepsia de cateter com (álcool
70% ou clorexidina alcoólica). Próxima troca prevista para ____h do dia XX/XX. Material
utilizado: equipo bomba de infusão fotossensível, 01 pacote de gaze, clorexidina ou álcool 70%,
01 par de luvas estéril. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
8.3 INSTALAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL (NPP)
Instalado nutrição parenteral parcial (NPP) em via exclusiva, volume __ml com vazão
___ml/h, às __h em acesso venoso (periférico ou acesso venoso central), localizado em _.
Realizado antissepsia de cateter com (álcool 70% ou clorexidina alcoólica) Próxima troca
prevista para ____h do dia XX/XX. Material utilizado: equipo bomba de infusão fotossensível,
01 pacote de gaze, clorexidina ou álcool 70%, 01 par de luvas estéril. Ass.: COREN-BA:
ENF/TEC. ENF
9 ASSISTÊNCIA NA HEMOTRANSFUSÃO
9.1 INSTALAÇÃO DE HEMOCOMPONENTE
Conferido rótulo da bolsa do hemocomponente. (Verificado SSVV sem alterações ou com
alterações) e registrado com MP ciente. Instalado hemocomponente __ (concentrado de
hemácias, plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado) conforme prescrição médica com bolsa
contendo XXXX ml, em acesso venoso no membro XXXX com gotejamento lento, após
verificação de acesso pérvio. Anotado em balanço hídrico.
9.2 FINALIZAÇÃO DE INFUSÃO DE HEMOCOMPONENTE
Paciente utilizou conforme prescrição médica ___ (concentrado de hemácias, plaquetas, plasma
fresco, crioprecipitado) ____ com bolsa contendo __ ml, finalizando a infusão (alterações ou

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intercorrências), salinizado acesso com SF0,9%. Aferido SSVV ao término. Ass.: COREN-BA:
ENF/TEC. ENF
10 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
10.1 ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Realizado aspiração de vias aéreas superiores, utilizando sonda de aspiração nº XX, sendo
aspirada secreção (quantidade/características)_____. Procedimento realizado sem
intercorrências OU com intercorrências:_____. Material utilizado: Sonda aspiração nºXX, luva
de procedimento; gazes, quantidade: XX, soro fisiológico XXml; Ass.:___ COREN-BA:
__ENF/TEC. ENF
10.2 ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES
Realizado aspiração em (TOT OU TQT) __ nº XX, fixado em _ (NO CASO DE TOT), com
sonda de aspiração nº XXX, sendo aspirada secreção (quantidade/características)_____.
Procedimento realizado sem intercorrências OU com intercorrências:_____. Material utilizado:
sonda aspiração nº__, luva estéril nº___; gazes, quantidade: 00, soro fisiológico __ml; Ass.:___
COREN-BA: __ENF/TEC. ENF
10.3 NEBULIZAÇÃO
Realizado NBZ conforme prescrição médica. Material utilizado: fonte de (O2 ou ar
comprimido), extensor de O2, seringa para medir dose se necessário, nebulizador com máscara,
luva de procedimento. Ass.: __ COREN-BA: __ENF/TEC. ENF
10.4 INTUBAÇÃO
Realizado intubação orotraqueal pelo médico assistente ___, utilizando tubo nº XX. Utilizado
para sedação em bolus (propofol, ketamina, dormonid ou fentanil) ___ ml conforme prescrição
médica. Material utilizado: laringoscópio (lâminas e cabo), tubo orotraqueal nº XX, fio guia,
xylocaína spray, esparadrapo, seringa 20 ml, luvas de procedimento, EPIs, reanimador manual
(ambú), fonte de oxigênio, extensor de silicone, umidificador O2, sonda de aspiração de calibre
adequado, frasco de aspiração (vidro coletor ou Qin pot®), extensor para aspiração, ventilador
mecânico, circuito e filtro. Ass.: __ COREN-BA: __ENF/TEC. ENF

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11 EXAMES: ENCAMINHAMENTO, RETORNO, CONFIRMAÇÃO, REALIZAÇÃO
E COLETA
11.1 ENCAMINHAMENTO PARA EXAME
Paciente encaminhado ao setor ___, para realização de___ (tomografia, RX, endoscopia, etc.),
transportado: por (maqueiro OU enfermeiro OU técnico de enfermagem OU equipe
multiprofissional), no ____ (próprio leito, em maca, em cadeira de rodas), acompanhado por
familiar, apresentando nível de consciência__ e padrão respiratório __. Em uso de
(dispositivos): _ e pulseira de identificação. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.2 RETORNO DE EXAME
Paciente retorna após (realização OU cancelamento) de ____ (tomografia, RX, endoscopia,
etc.), transportado (maqueiro OU enfermeiro OU técnico de enfermagem OU equipe
multiprofissional), no ___ (próprio leito, em maca, em cadeira de rodas), acompanhado por
familiar, apresentando nível de consciência__ e padrão respiratório __. Em uso de
(dispositivos):__ e pulseira de identificação. Comunicado ao serviço de nutrição, na pessoa de
__, liberação da dieta __ a partir de _H. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.3 COLETA DE AMOSTRA
Realizada coleta de amostra sanguínea em (especificar membro e/ou via) conforme solicitação
médica e encaminhado ao laboratório.
Não foi possível realizar coleta de amostra sanguínea (especificar motivo com a quantidade de
tentativas), comunicado a equipe de enfermagem da unidade.
11.4 REALIZAÇÃO DE ECG
Realizado ECG conforme solicitação médica. Posicionado paciente em decúbito dorsal, sem
intercorrências, (com posição viciosa, membro amputado, marcapasso, tala gessada, lesões de
pele, fratura, queimadura). Realizado tricotomia em região torácica. Material utilizado: gel
condutor, gazes, quantidade: XX eletrodos; Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.5 CONFIRMAÇÃO DE DOPPLER ARTÉRIAS RENAIS
Paciente com exame de Doppler Artérias Renais programada para o dia _/_ às 00:00h,
confirmado com Enf. __do setor __. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF

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11.6 CONFIRMAÇÃO DE USG ABDOME TOTAL
Paciente com exame de USG abdome total programada para o dia __/__ às 00:00 h, confirmado
com Enf. __ do setor __. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.7 CONFIRMAÇÃO DE USG ABDOME SUPERIOR
Paciente com exame de USG abdome superior programada para o dia _/__ às 00:00h,
confirmado com Enf. __ do setor __. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.8 CONFIRMAÇÃO DE USG PRÓSTATA VIA TRANSRETAL
Paciente com exame de USG próstata via transretal programada para o dia ___/___ às 00:00h,
confirmado com Enf. __ do setor _. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.9 CONFIRMAÇÃO DE USG APARELHO URINÁRIO
Paciente com exame de USG aparelho urinário programada para o dia _/_ às 00:00h, confirmado
com Enf. _ do setor ___. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.10 CONFIRMAÇÃO DE TOMOGRAFIA
Paciente com exame de tomografia de_ programada para o dia _/_ às 00:00h, confirmado com
Enf. __ do setor ___. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.11 CONFIRMAÇÃO DE ANGIO TOMOGRAFIA
Paciente com exame de angiotomografia de programada para o dia _/_ às 00:00h, confirmado
com Enf. __ do setor _. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
11.12 CONFIRMAÇÃO DE RESSONÂNCIA
Paciente com exame de ressonância ___ programada para o dia _/_ às 00:00h, confirmado com
Enf. __ do setor __. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF

28
12 COLETA DE CULTURAS
12.1 SWAB – RT PCR
Realizado coleta de swab nasofaringe para análise de RT-PCR conforme protocolo institucional,
sem intercorrência. Identificado e encaminhado ao laboratório, com recebimento pela
funcionária XXXXXXXXXX Material utilizado: 01 swab, meio de cultura, EPIs, 01 luva de
procedimento. Ass.:
Fonte: https://www.nupad.medicina.ufmg.br/doencas-infecciosas/instrucoes-coleta-covid-19. Acesso em
24/03/2021
12.2 SWAB DE VIGILÂNCIA
Realizado coleta de swab de vigilância através de região de mucosa nasal (1 swab), região axilar
(1 swab), mucosa retal/perianal (1 swab) para análise conforme protocolo institucional, sem
intercorrência. Identificado e encaminhado ao laboratório, com recebimento pela funcionária
XXXXXXXX. Material utilizado: 03 swab com meio de cultura, EPIs, 01 luva de procedimento
12.3 UROCULTURA
Realizado coleta de urina para urocultura( pelo paciente OU pelo enfermeiro ) através de sonda
vesical de demora OU sonda vesical de alívio, sem intercorrência. Identificado e encaminhado
ao laboratório, com recebimento pela funcionária XXXXXXXX Material utilizado: 01
clorexidina aquosa 0,2%, 01 gaze estéril, 01 coletor, 01 luva estéril, 01 sonda estéril nº 00,
xylocaína, seringa de 10ml, agulha 40x12, coletor estéril. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF

29
13 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM CENTRO CIRÚRGICO
13.1 ADMISSÃO NO CENTRO CIRÚRGICO
Paciente admitido no centro cirúrgico para realizar cirurgia de _____, proveniente do setor
XXXXX apresentando nível de consciência ____, padrão respiratório _ e hemodinâmica _.
Alérgico a_, portador de_____(comorbidades) e em jejum desde às ____:____horas. Em uso de
(dispositivos/drogas)____ e pulseira de identificação. Transferido para a mesa cirúrgica e
instalado monitorização cardíaca, pressórica ___(PNI, Pressão Invasiva) e oximetria. Ass.:
13.2 ANOTAÇÃO NO TRANSOPERATÓRIO
Realizado checklist de cirurgia segura em sala com cirurgião e anestesiologista. Realizado
punção venosa ___ em __. Anestesia ___ (geral OU raquidiana OU peridural), sem
intercorrências OU com intercorrência _____. Administrado antibiótico__ às 00:00h, conforme
solicitação do médico cirurgião. Paciente posicionado em ____ e instalado faixa de segurança.
Realizado degermação do sítio cirúrgico. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
13.3 ADMISSÃO NA RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA (RA)
Paciente admitido na RA após realizar cirurgia de ____, apresentando nível de consciência ___,
padrão respiratório _ e hemodinâmica ___. Alérgico a___, portador de___(comorbidades).
Curativo em ___ (condições do curativo). Em uso de
(dispositivos/drogas/penso cirúrgico)__ e pulseira de identificação. Instalado monitorização
cardíaca, pressórica __(PNI, Pressão Invasiva) e oximetria. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF
13.4 ENCAMINHAMENTO DO CENTRO CIRÚRGICO PARA UNIDADE DE
ORIGEM
Paciente encaminhado a XXX em pós-operatório imediato de XXXX, transportado pelo
(maqueiro OU enfermeiro OU técnico de enfermagem OU equipe multiprofissional), no ____
(próprio leito, em maca), apresentando nível de consciência__ e padrão respiratório __. Em uso
de (dispositivos): _ e pulseira de identificação. Encaminho com ficha de transição do cuidado.

30
14 CURATIVOS
14.1 REALIZAÇÃO DE CURATIVO DE LESÃO LESÃO POR PRESSÃO
Realizado curativo em __, devido à (sujidade ou data programada para troca), LP (Estágio I/ LP
Estágio II/ LP Estágio III/ LP Estágio VI/ LP NÃO ESTADIÁVEIS), medindo
aproximadamente: XX cm comprimento, XX cm profundidade, XX cm largura. Com (necrose,
esfacelo, granulação, epitelização, infecção, sem exsudato, com exsudato, seroso,
sanguinolento, serosanguinolento, purulento, purosanguinolento, nenhum, baixo, moderado,
abundante). Apresentando (odor ou não). Bordas (maceradas, hiperemia, úmida). Material
Utilizado: 01 pacote de luval estéril, cobertura especial: ____Quantidade 00, gaze algodoada
pequeno/ médio/grande - Quantidade 00, compressa gaze estéril - Quantidade 00, lâmina de
bisturi nº.00 - Quantidade 00, solução (SF 0,9%, PHMB; protosan gel), Quantidade 00,
micropore/ transpore/ esparadrapo/ atadura tamanho 00cm Quantidade 00 Ass.: COREN-BA:
ENF/TEC. ENF
14.2 REALIZAÇÃO DE CURATIVO CIRÚRGICO
Realizado curativo em ___, devido à sujidade OU data programada para troca, aspecto limpo e
seco OU apresentando exsudato (purulento, seroso, sanguinolento, serosanguinolento), sem
com sinais de flogose. Próxima troca: dd/mm/ano Material utilizado: clorexidina alcoólica/ gaze
estéril, luva estéril, Quantidade:
( ) Gaze algodonada Média - Quantidade:
( ) Gaze algodonada grande - Quantidade:
( ) Compressa gaze estéril - Quantidade:
( ) Lâmina de bisturi N° __ Quantidade:
( ) Protosan solução
( ) Protosan gel
( ) Tintura de benjoim
( ) Filme transparente tamanho:
( ) Micropore
( ) Transpore
( ) Esparadrapo
( )Atadura tamanho ________ Quantidade________

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14.3 REALIZAÇÃO DE CURATIVO DE PRESSÃO NEGATIVA
Realizada substituição da esponja de curativo de pressão negativa, devido a data programada
para troca. Lesão em __, por (pressão/ vascular/ cirúrgica/ trauma/ classificada por LP estágio
I/ LP estágio II/ LP estágio III/ LP estágio VI / não estadiável)/ medindo: comprimento 00cm,
largura 00cm, profundidade 00cm. Tunelização em região ___ medindo: comprimento 00cm,
largura 00cm, profundidade 00cm . Possui (esfacelo/ granulação/ epitelização/ infecção, sem
exsudato OU com exsudato (seroso/ sanguinolento/ serosanguinolento, purulento/
purosanguinolento nenhum), apresentando odor, bordas (epitelizadas/ aderida, maceradas/
hiperemiadas/ úmidas/ com enrolamento descoladas) medindo: comprimento XXcm, largura_
XXcm, profundidade XXcm. Região perilesão (íntegra/saudável/ hiperemiada/ macerada/
empalecida/ eritema não branqueável/ eritema). Dor leve/moderada/intensa, grau (0-10).
Próxima troca prevista para o dia: dd/ mm/ano.
Realizada troca de reservatório devido a data programada de troca OU devido a volume máximo
de sua capacidade, drenado ___ ml de exsudato (seroso/ sanguinolento/ serosanguinolento/
purulento/ purosanguinolento).
Material Utilizado:
( ) Kit curativo pequeno
( ) Kit curativo médio
( ) Kit curativo grande
( ) Esponja ( ) Granufoan ( ) Silver ( ) Veraflo. Tamanho ( ) P ( ) M ( ) G. Quatidade:
00. Localização: ___. Especificar o tipo da esponja e tamanho instalado em cada lesão.
( ) Reservatório de ( ) 300ml ( ) 500ml ( ) 1000ml
( ) Compressa gaze estéril Quantidade _______
( ) Lâmina de bisturi N.____ Quantidade______
( ) Solução PHMB
( ) Tintura de benjoim

32
15 SEGURANÇA DO PACIENTE MEDIDAS PREVENTIVAS
15.1 MUDANÇA DE DECÚBITO
Paciente encontrado em posição ___, sendo colocado em posição __. Feito descompressão de
proeminências ósseas com coxins entres as pernas, sob os calcâneos, em região dorsal.
Observado ausência OU presença de alterações __. Deixo cama travada e grades elevadas.
15.2 ORIENTAÇÕES PRESTADAS A PACIENTE E FAMILIAR
Paciente e familiar (nome) orientados quantos a: normas e rotinas institucionais; (gerenciamento
de riscos / protocolos institucionais); (alterações do quadro clínico / mudanças de condutas de
enfermagem) ___; (programação de exames / procedimentos / preparo indicado) ____. Ass.:
15.3 INSTALAÇÃO DO COLCHÃO PIRAMIDAL (CAIXA DE OVO)
Instalado colchão piramidal, paciente acamado, Braden XX, a fim de prevenir a formação de
lesão por pressão, além de promover conforto. Instalado em dd/mm/ano. Ass.: COREN-BA:
ENF/TEC. ENF
15.4 APLICAÇÃO DO CREME BARREIRA
Paciente com Braden nº XX aplicado creme de barreira em região ___ a fim de prevenir ou
tratar dermatite associada a incontinência devido ao uso prolongado de fraldas e umidade. Ass.:
15.5 USO DE PULSEIRA
Paciente com pulseira de identificação, no membro ____ (ou) sem pulseira de identificação
sendo solicitado/ providenciado nova pulseira.
15.6 INSTALAÇÃO DE FILMES DE PROTEÇÃO
Instalado filmes protetores em pele íntegra, afim de proteger proeminências ósseas, em sacra,
trocanter D, trocanter E, Escápula D, Escápula E, calcâneo D,calcâneo E. Com troca programada
para __/___/_______.
Obs.: 7 dias

33
16 TRANFERÊNCIA/TRANSIÇÃO DO CUIDADO
16.1 ENCAMINHAMENTO DA UNIDADE PARA CENTRO CIRÚRGICO
Paciente encaminhado ao centro cirúrgico em pré operatório de ____, transportado por
maqueiro, no próprio leito OU em maca OU em cadeira de rodas, acompanhado de OU Técnico
de enfermagem OU Enfermeiro OU Médico. Apresentando nível de consciência___ e padrão
respiratório _. Em uso de (dispositivos): ___, gorro, propés e pulseira de identificação.
Portando: Prontuário e Exames: ___ Outros: ___. Retirado adornos, peça intima, lentes de
contato, Prótese: __. Encaminhado com pré-operatório e transição do cuidado preenchidos.
16.2 RETORNO DO PACIENTE CIRÚRGICO
Paciente retorna do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de _, transportado por
maqueiro, no próprio leito OU em maca OU em cadeira de rodas, acompanhado de OU Técnico
de enfermagem OU Enfermeiro OU Médico Apresentando nível de consciência __, padrão
respiratório __. Inspecionado penso cirúrgico limpo e seco externamente OU apresentando
sujidade (sanguinolento) e diurese presente OU ausente, espontânea. Em uso de (dispositivos):
__ e pulseira de identificação. Portando: prontuário e exames. Outros: __. Comunicado ao
serviço de nutrição, na pessoa de __, liberação da dieta ___ a partir de
00:00H. Orientações para os cuidados pós-operatórios: ___. Ass.: COREN-BA: ENF/TEC.
ENF
16.3 EVOLUÇÃO DE TRANSFERÊNCIA EXTERNA DE ENFERMAGEM
Paciente transferido em (locomoção)___ para ____, acompanhado de ___. Apresentando nível
de consciência __ e estado emocional __ com diagnóstico___. Em uso de____, realizado
cuidados de enfermagem com ___ e retirada de dispositivos:___. Orientado a __ quanto aos
cuidados com __. Entregue documentos e exames devidamente protocolados. Ass.:
CORENBA: ENF/TEC. ENF
16.4 TRANSFERÊNCIA INTERNA
Paciente transferido para___ no XXº DIH devido__, transportado por maqueiro, no próprio leito
OU em maca OU em cadeira de rodas, acompanhado de OU Técnico de enfermagem OU
Enfermeiro OU Médico. Apresentando nível de consciência _, padrão respiratório __ e sinais
vitais: 00ºC, 00x00mmHg, 00bpm, 00ipm, 00%. Em uso de (dispositivos): __ e pulseira de
identificação. Passado plantão para Enf. ___. Entregue sob protocolo: prontuário, exames e
ficha de transição do cuidado: ___ Outros:___ Ass.: COREN-BA: ENF/TEC. ENF

34
17 PREPARO DE ÓBITO
17.1 PREPARO DO CORPO
Atestado o óbito __:___h por Dr. ____, realizado preparo do corpo. Retirado dispositivos
_________,feito curativo em região __________, tamponamento de orifícios ______com
algodão, fixado braços e pernas com atadura, envolvido em cobre corpo e identificado conforme
padrão. Material utilizado:
01 cobre corpo
Etiquetas de identificação
Atadura ___ cm, quantidade ____

35
17.2 PREPARO DO CORPO COVID
Atestado o óbito __:___h por Dr. ____, realizado preparo do corpo de paciente devido
diagnóstico ou suspeita por COVID-19. Retirados dispositivos _________, feito curativo em
região __________, tamponamento de orifícios ______com algodão, fixado braços e pernas
com atadura, envolvido com lençol, e cobre corpo e identificado conforme padrão.
Material utilizado:
Gorro;
Óculos de proteção ou protetor facial;
Avental impermeável de manga comprida;
Máscara cirúrgica; se for necessário realizar procedimentos que geram aerossol, como
extubação ou coleta de amostras respiratórias, usar N95, PFF2 ou equivalente.
01 Luvas de procedimento
02 Etiqueta com identificação do falecido(esparadrapo);
Lençóis;
02 Saco impermeável próprio (esse deve impedir que haja vazamento de fluidos corpóreos);
Álcool a 70%, solução clorada 0,5% a 1% ou outro saneante regularizado pela Anvisa,
compatível com o material do saco.
Obs.: Identificar o saco externo de transporte com informação relativa ao risco biológico:
COVID-19, agente biológico classe de risco 3 (anexo 1 e disponível na intranet).
OBSERVAÇÃO: devem estar presentes no quarto ou qualquer outra área, apenas os
profissionais estritamente necessários.

36
18 REFERÊNCIAS
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluçãonº358/2009. Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e implantação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorreu o cuidado profissional de enfermagem e dá
outras providências.
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução311/2007. Aprova a reformulação do
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução-Cofen-nº-0514-2016. Guia de
recomendações para registro de enfermagem em prontuário do paciente e outros documentos
de enfermagem.
BRASIL. Conselho Federal de Medicina., de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e
torna obrigatória a Resoluçãonº1638 da Comissão de Revisão de prontuário nas instituições de
saúde.
BRASIL. Decreto Lei 2.848 de 07 de dezembro de 1940. Código Penal Brasileiro, artigo 299.
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Cartilha Anotações de Enfermagem. Junho
2009.
ITO, E. E. et al. Anotação de Enfermagem: reflexo do cuidado. São Paulo: Martinari, 2011.
POTTER, P. A .PERRY,A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e
prático.4ªed. Rio de Janeiro(RJ): Guanabara Koogan; 1999.
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio e
Diagnóstico da Faculade de Medicina da UFMG. Disponível em:
https://www.nupad.medicina.ufmg.br/doencas-infecciosas/instrucoes-coleta-covid-19. Acesso
em 24 de mar. de 2021.
Invictus Sistema de Ensino. Disponível em: https://www.cursoinvictus.com.br/artigo03.html.
Acesso em: 24 de mar. de 2021.

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