Emergências hipertensivas

1. CASOS CLÍNICOS DE
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
HABILIDADES MÉDICAS
Isabela Mendes Maia
Luis Davi Dinis
Magna de Souza Abreu
Michele M. da S. Pereira
Renan Marques C. Oliveira

2. CASO CLÍNICO 1
 História clínica:
- Um paciente do sexo masculino, 62 anos, negro,
apresentou, às 9 horas e 30 minutos, diminuição de
força no hemicorpo direito e dificuldade para falar.
- Chegou à emergência às 10h30min
- Os antecedentes médicos foram hipertensão arterial
não tratada, tabagismo, dislipidemia, obesidade e
sedentarismo.

3. CASO CLÍNICO 1
 Exame Físico:
- Evidencia PA de 170/100 mmHg, sopro carotídeo
esquerdo +2/+6, ausculta cardíaca com ritmo regular.
- A partir do exame neurológico, verificaram-se
hemiparesia direita de predomínio braquiofacial e
afasia predominantemente expressiva (escore NIHSS:
12).

4. CASO CLÍNICO 1
 Exames Complementares:
- Glicemia de 147 mg/dL, hemograma normal
(incluindo plaquetas), tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPa) de 38 s (referência de 35 s),
tempo de protrombina (TP) 80% (INR: 1,12).
- Por meio da tomografia computadorizada (TC) de
crânio, realizada às 11h10min, não foi observada lesão
cerebral aguda

5. CASO CLÍNICO 1
 Tomografia de Crânio:

6. AVC

7.  Paciente com vários fatores de risco para doença vascular
 Estabelecimento abrupto de um déficit neurológico compatível
com uma síndrome da artéria cerebral média esquerda
 Início dos sintomas, nesse caso bem preciso, foi extremamente
importante para definir se o paciente pode realizar ou não a
terapia trombolítica
 Exame físico e a aplicação da NIHSS permitiu evidenciar uma
lesão extensa no hemisfério esquerdo e também uma provável
etiologia aterotrombótica
CASO CLÍNICO 1

8.  A sintomatologia do AVC depende principalmente de sua
localização:
- Alteração do nível de consciência, déficit motor, déficit
sensitivo, alteração da movimentação ocular, síndrome de
Horner
AVC ISQÊMICO

9. AVC ISQUÊMICO

10.  Um coágulo entope a artéria que leva sangue para o cérebro
 Cérebro entra em sofrimento e os neurônios começam a
morrer.
 Perda neuronal é progressiva, quanto mais rápido for instituído
o tratamento, maior será a quantidade de neurônios salvos
 Este tempo entre os sintomas até o tratamento chama-se
“janela terapêutica” ela é extremamente curta (cerca de 4,5 a 6
horas)
AVC ISQUÊMICO

11.  Manutenção da PaO2
 Parâmetros fisiológicos monitorados e manejados
 Deve-se solicitar os seguintes exames laboratoriais:
hemograma, eletrólitos, TTPa e TP e encaminhar o
paciente rapidamente para o setor de neuroimagem
AVC ISQUÊMICO

12.  A PA não contraindicou o tratamento com rt-PA.
 Uma amostra de sangue foi obtida
 Paciente foi imediatamente encaminhado para o setor de
neuroimagem, realizando TC de crânio
CASO CLÍNICO 1

13.  Tratamento inicial pode ser focado nos seguintes aspectos:
 Manejo dos parâmetros fisiológicos:
- Controle da pressão arterial:
Evitar uma hipotensão sistêmica com a finalidade de não
aumentar o dano hipóxico.
Recomenda-se o uso de anti-hipertensivos somente se a PA
for de mais de 220/120 mmHg (redução de 15 a 25% nas
primeiras 24 horas)
AVC ISQUÊMICO

14. Controle da glicemia:
- Hiperglicemia parece estar associada a um pior
prognóstico neurológico
- Uso de insulina regular quando a glicemia estiver acima de
180 mg/dL
Controle da temperatura corporal:
- Hipertermia provoca aumento da progressão da isquemia
cerebral
- Antitérmico quando a temperatura corporal estiver acima
de 37,8ºC (com paracetamol e uso de compressas frias)
AVC ISQUÊMICO

15. AVC ISQUÊMICO
 Trombólise:
- Janela terapêutica: tempo menor ou igual a 4,5 horas
- Risco de conversão hemorrágica em NIHSS >22
- Hipertensão permissiva
- Anti-hipertensivo se PA> 220 X 120 mmHg
- rtPA 0,9 mg/kg 10% em bolus em 1 minuto e 90% em BIC
por 60 min (máx 90mg)

16.  Inexistência de sangramento ou de outra lesão, com a
apresentação e o tipo de sintomas desse paciente, conduz
a um diagnóstico de AVC isquêmico
 Exames laboratoriais confirmaram a inexistência de
alterações na coagulação
 Foi administrada a dose de ataque do rt-PA às 11 horas e
40 minutos (140 minutos após o início dos sintomas), e a
infusão terminou às 12 horas e 40 minutos
CASO CLÍNICO 1

17.  Evolução:
Seis horas mais tarde, houve uma nítida melhora da força no
hemicorpo direito e uma diminuição da afasia (NIHSS: 6)
Paciente continuou sendo monitorizado.
CASO CLÍNICO 1

18. CASO CLÍNICO 2
 História Clínica:
- Paciente M.S.V, 40 anos, pardo, motorista, procedente e
residente da cidade São Paulo, procura o hospital com história
de síncope em casa, além de dor no peito em aperto. Paciente
relata um quadro de dor torácica alternante entre pontadas e
dor opressiva que se irradiava para o dorso. Nega sintomas
urinários, além de negar piora da dor em movimento. Paciente
hipertenso em uso de losartana.

19. CASO CLÍNICO 2
 Exame Físico:
- REG
- Lúcido
- Orientado em tempo e espaço
- Afebril (37,6ºC)
- Acianótico, anictérico, hidratado
- Taquipneico (29 irp), taquicárdico (101 bpm)
- Hipotenso (89 x 59 mmHg) e diferença de pulsos unilateral das
artérias carótidas de cerca de 32%.

20. CASO CLÍNICO 2
 Realizou um ecocardiograma transesofágico que se mostrou
com alterações segmentares do ventrículo esquerdo com
função sistólica global preservada, além de disfunção diastólica,
insuficiência aórtica moderada, derrame pericárdico moderado
com reperfusão hemodinâmica, hipertrofia concêntrica do
ventrículo esquerdo e, por fim, imagem sugestiva de flap em
aorta distal podendo corresponder à dissecção de aorta
descendente.

21. CASO CLÍNICO 2
 Foram pedidos exames complementares, sendo realizado
o parecer do cirurgião vascular em que foi confirmado a
dissecção de aorta descendente, estando o paciente
hemodinamicamente estável, com diminuição de pulsos à
direita. Exame enzimático da CKMB apresentando
resultado de 35 (VR: < ou = 5 ng/ mL). Eletrocardiograma
(ECG) com sobrecarga de ventrículo esquerdo.

22. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
 A dissecção clássica da aorta pode ser definida como a
delaminação de sua camada média ocasionada pelo
influxo de sangue através de um orifício de entrada na
camada íntima, criando uma falsa luz de extensão variada
ao longo do vaso

23. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
 Classificação:
Tipo A: as dissecções proximais (tipo A) ocorrem em
indivíduos que apresentam anormalidades do colágeno
(por exemplo: síndrome de Marfan)
distais (tipo B) em indivíduos com HAS de longa data.
Tipo B: as dissecções distais (tipo B) em indivíduos
com HAS de longa data

24. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

25. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
 Quais podem ser as manifestações cardíacas da
dissecção aguda de aorta?
- Na dissecção aguda de aorta a manifestação mais
importante é a dor torácica forte, podendo ser
lancinante e irradiando para dorso. Havendo também,
em grande maioria, pulsos assimétricos, taquicardia,
sinais neurológicos focais, perda da consciência por
síncope cardíaca e dor abdominal.  COMPLICAÇÃO

26. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
 Exame físico: observar os sinais e sintomas do
paciente (caso clínico descrito):
- Taquicardia
- Dor torácica
- Irradiação para dorso
- Pulso assimétrico

27. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
 Exames complementares
- Colher exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, estudos
de coagulação, urina tipo I, enzimas cardíacas e outros, conforme
avaliação clínica)
- ECG: pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular esquerda
decorrente da HAS crônica; pode ser normal ou pode eventualmente
mostrar anormalidades agudas, predominantemente da parede
inferior, se a dissecção envolver o óstio coronariano direito. Cuidado
com elevação do segmento ST em parede inferior; eventualmente,
pode ser uma dissecção de aorta

28. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
- Rx de tórax: muitas vezes mostra alargamento do mediastino
(incespecífico) e um contorno aórtico anormal, podendo ser
encontrado sinais de derrame pericárdico e pleural
- Ecocardiograma transtorácico: também pode ser utilizado,
porém apresenta uma sensibilidade menor (75% para
dissecções do tipo A e apenas 40% para dissecções do tipo B).
- Ecocardiograma transesofágico: especialmente útil em
pacientes na sala de emergência (sensibilidade de 98%).

29. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
- Tomografia helicoidal: as mais novas TCs (já disponíveis no
pronto-socorro do Hospital das Clínicas) conseguem
excelente acurácia e, sobretudo, rapidez na execução (< 1
minuto).
- Ressonância: apesar da excelente acurácia, exige
deslocamento do paciente e tempo de execução maior
que os outros exames

30. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
 Tratamento Clínico (PACIENTE DO CASO, + RESPONSIVO)
- Monitorização, Oxigênio, acesso venoso e coleta de sangue
- b-bloqueador: a meta é deixar a frequência cardíaca < 60 bpm,
se tolerado. Prescrever metoprolol (5 mg) IV em três a cinco
minutos; no caso de dissecção, a dose máxima será aquela que
consegue b-bloquear. A redução da frequência cardíaca e do
inotropismo são essenciais no manejo de dissecção aguda (se
houver contraindicação ao b-bloqueador, pode-se prescrever
verapamil IV ou diltiazem IV).

31. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
- Redução da PA: redução ao menor valor tolerado pelo
paciente; se possível, deixar a PA sistólica próxima de 100-110
mmHg: para isso, prescrever o nitroprussiato de sódio; iniciar
em 0,3-0,5 mg/kg/minuto com aumentos de 0,5 mg/kg/minuto
a cada três a cinco minutos.
- Morfina: doses de 2 a 4 mg IV, até se atingir uma analgesia
adequada.
- Avaliação cirúrgica imediata.  + indicado no tipo A

32. REFERÊNCIAS
 Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. -
- 10. ed. rev. e atual. -- Barueri, SP : Manole, 2015.
 DINATO, Fabrício; et al. Dissecção da Aorta: Manejo Clínico e Cirúrgico.
Revista de Cardiologia do Estado de São Paulo 2018.
 II Fórum de ACV. Disponível em https://abavc.org.br/wp-
content/uploads/2019/03/abavc_caderno_II_forum_do_avc_2018.pdf.
 DOS SANTOS, Lucas Bezerra; WATERS, Camila. Perfil epidemiológico dos
pacientes acometidos por acidente vascular cerebral: revisão integrativa.
Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 1, p. 2749-2775, 2020.
 Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto
Alegre: Artmed; 2013.