Como fazer SRS, SBRT, IGRT com EPID

jean.cadillo@hsjose.com.br
Jean Carlo Cadillo López
Físico Médico
Como fazer SRS, SBRT, IGRT com EPID
Casos Clínicos

5 CONCLUSÕES
4 SBRT PULMÃO E FIGADO
3 RADIOCIRURGIA / SRS
2 IGRT DE PRÓSTATA
1 OBJETIVOS
Como utilizar os recursos no seu máximo potencial

1 Objetivos
1º Utilizar os recursos no seu máximo
potencial
3

Nossas Instalações:
Acelerador Linear
Modelo IX – Varian
6MV e 15 MV
6, 9, 12 e 15 MeV
IMRT - IGRT 2D-2D (MV
repositioning)
Mesa “IGRT Exact Couch”
tampo em fibra de carbono
com correção de
posicionamento remoto.
AL Primus – Siemens 6MV e
5,7,9 e 12 MeV
2 Estações de Planejamento – 1 contorno
Sistema de Gerenciamento Aria

Solução de IGRT
Amorphous Silicon
Electronic Portal Imaging
Device - EPID
PortalVision aS1000
(pixel size of 0.392 mm)
Mesa IGRT EXACT
COUCH
TC Optima – GE (128 Canais )

MLC TRASMISSION
FACTOR = 1.4 %
DYNAMIC LEAF
SEPARATION (DLS) =
1.6 mm
MLC Millennium 120
Comisionamento
Lâminas Centrais =
0.5 mm
Lâminas Perifericas
= 10 mm

Comisionamento curvas de campos de 1x1
com diodo
Comissionado até campos 1 cm x 1 cm

8
• Verificação diária da real localização da
próstata;
• Possibilita realização de hipofracionamento
com segurança (20 x 3GY);
• Realizado com a colocação de fiduciais de
ouro na próstata;
• Possível vantagem radiobiológica no
controle da doença.

9
• Paciente com adenocarcinoma de próstata RI
(Gleason 7, PSA 8, T1cN0M0);
• Morador de cidade a 80km de Cricíuma;
• Indicado RT 20 x 3GY (60GY) com IGRT e IMRT;
• Colocado 3 fiduciais uma semana antes do
planejamento;
• Margem PTV 8mm e 5mm reto.

Fiduciais de Ouro
10
Cilindrico, comprimento de 1,5 mm x 0,5 mm

11
A colocação dos fiduciais é feita pelo
medico radiologista treinado em biópsia
de próstata. Colocação via transretal,
como na biópsia. Utilizado antibiótico
profilático contra infecção.
Colocados 3 fiduciais, 2 na base e um no
ápice prostático, sendo os da base um
mais anteriorizado e outro mais
posteriorizado.
Feito uma CT ou MRI pré fiducial e outra
CT após 7 dias da colocação do fiducial

12
Distribuição de dose nos três planos. Observar no DVH a baixa dose no reto
devido a menor margem do PTV

13
DRR Portal MV
Observar a excelente qualidade de imagem da megavoltagem

14
Caso Clínico IGRT Próstata
Observar a diferença da posição da próstata em relação ao parâmetro
ósseo.

16
Gráfico da correção on line diária

17
• Paciente termino o tratamento sem efeitos
colaterais, aguardando retorno do paciente
com PSA.

18
Cronograma para Radiocirurgia
Imobilização
CT – cortes 1,25mm
MRI –
Neuronavegação
Planejamento
Testes de QA de
imagem do MV ( Iso
do Cubo)
Testes do Winston –
Lutz ( Iso radioativo
Cubo)
Testes de
Verificação de dose
no CAX diretamente
no EPID

19
Cronograma para Radiocirurgia
Testes de colisão
(gantry – Mesa –
Paciente)
QA do
Planejamento
(Dosimetria)
Tratamento: IGRT
com MV
Reposition +
aplicação

• Teses do AL e PV:
Cubo Centralizado
20

Testes do AL
• Testes do PV:
– Cubo centralizado

Testes do AL
• Teses do PV:
Cubo deslocado – Verificação do
MV Reposition (<1mm)
22

2D – 2D IMAGE MATCHING
O reposicionamento guiado por imagem é facilitado através de 2D -2D MV e
pelo movimento da mesa de tratamento remotamente e automáticamente
gerida pela aplicação de revisão da imagem, sem a necessidade de entrar na
sala.

Testes do AL
• Teses Winston-Lutz somente no EPID
Campo de 1 cm X 1 cm com MLC

Procedimento de Imobilização
• Frame Less
-Uso de mascara termoplástica
reforçada (Kit Qfix)
25

Aquisição de imagens
• Aquisiçã de imagens de MRI no máximo 5 dias antes da TC
• Protocolo de Neuronavegação
• Matriz quadrada e cortes de 1mm
• CT com cortes de 1,25 mm 26

• Fusão MRI-CT
27

• Fusão MRI-CT
28

• Fusão MRI-CT
29

• Fusão MRI-CT
30

• Fusão MRI-CT
31

Otimização
• Desenho do suporte de acrílico na o de incidência
dos campos e somado ao corpo.
• Inserção da mesa de tratamento IGRT COUCH FINA
• Criação de estruturas
• SRS realizada sempre com IMRT
- Casca ou anel de optimização de 1cm
- Boost Fake (estrutura para aumentar o grad. dentro do
GTV)
– Boost Fake recebendo entre 20 – 30 % a mais de dose
(gradiente artifcial).
32

Avaliação do Plano
• Índice de conformidade (CI) com IMRT sempre
melhor que com campos conformados em nossa
experiência
• V12, V10, e dose nas estruturas críticas – Quantec
• Em caso de retratamento fusionadas isodoses
prévias no plano atual.
33

QA do Planejamento
• Portal Dosimetry
- SSD = 100cm no
detector.
- Analise Gamma
- DTA: 3mm
- DD: 3%
- TH: 10%
- Analise global pelo
criterio de Van Dyke
34
Média de aprovações >98%

QA do Planejamento
• Dosimetria com simulador de água sólida e câmara de
ionização
- CI: Volume de 0,015 cm3
35Criterio de aprovação: Erro < 5%

• Atualmente tratamento padrão para
pacientes com até 3 metástases
cerebrais
• Menor toxicidade que RT cerebral
total
• Melhor controle local das lesões
• Possibilidade de retratamentos em
novas lesões com pouca toxicidade
• Procedimento coberto pelo SUS 36

–Caso Clínico – SRS Crânio
• Paciente com metástase cerebral de câncer de
mama
• Metastase única com 1,0cm
• Submetida a radiocirurgia no dia 13/11/2015
• Prescrição de 2400 cGy no PTV (GTV + 2mm)
• 15 Campos (11 coplanares e 4 não coplanares)
• Energia de 6MV e utilizado IMRT campo estático
37

• Caso Clínico – SRS Crânio
38

• Caso Clínico – SRS Crânio
39

1º Radiocirurgia, unica lesão realizada no dia 13/11/2015
40

• Paciente apresentou resposta completa da lesão irradiada,
porém progrediu com 2 novas lesões cerebrais
• Uma lesão com 1,4cm e outra com 0,9cm
• Realizado nova Radiocirurgia com 24GY das duas lesões, em 2
tempos (dias consecutivos) no dias 17/02/2016 e 18/02/2016
• Vantagens de realizar em dias consecutivos:
– Menor risco de movimentação do paciente
– Sem atrasar rotina do Acelerador Linear (tratamento em 20 a 30
minutos)
41
Caso Clínico – SRS Crânio

42
MRI da 2ª SRS fusionada com a MRI da 1ª SRS

43
Resposta completa da 1ª lesão tratada observada na MRI da 2ª
SRS

45
Lesão 2b com 1 cm

46
Planejamento 2b – Isodose de 2400cGy

47
Planejamento e volume de 500cGy lesão 2a

48
Caso C
Soma dos planos com isodose de 250cGy

49
MV repositioning e tratamento em 17/02/2016

50
MV repositioning e tratamento em 18/02/2016

51
• Em 05/2016 retornou com nova metástase
cerebral única ( 4a lesão)
• Lesão de 1,0cm
• RNM de crânio mostra resposta completa das
3 lesões tratadas
• Realizado radiocirurgia com dose de 21,6GY
• Evitou-se sobreposição de dose maior de 5GY
em relação aos tratamentos prévios

Comparação da segunda ressonância usada no dia 17/02/2016
com a terceira ressonância usada no dia 05/05/2016
52
Lesão 2 a Pré

53
Lesão 2 a Pós

Comparação da segunda ressonância usada no dia 17/02/2016 com a terceira
ressonância usada no dia 05/05/2016
54
Lesão 2 b Pré

55
Lesão 2 b Pós

56
4ª Lesão

Caso Clínico
3a SRS realizada no dia 05/05/2016
57
Isodoses de 500cGy, em rosa referentes aos tratamento prévios.

4º e ultima lesão, tratada com prescrição de 21,6Gy e um centro até
2600 cGy, mostrando em vermelho a distribuição de 2400
58

SBRT
59
• Alta efetividade em controlar lesões em estágios
iniciais [2]
• Pacientes não operáveis são indicados para SBRT
(fígado e pulmão)
• SBRT vs Rxt convencional: altas doses em poucas
frações e com alto efeito biológico
• Minimiza toxidade de tecidos normais com uma alta
conformação da dose, e uma queda rápida (fall-off),
IMRT ↑ vs ↓3DCRT multiplos campos[3]
• Margens de penumbra 0 em campos conformados
• Criação do ITV devido a movimentação
[2] Benedict et al.: Stereotactic body radiation therapy: the report of TG 101
[3] Lagerwaard FJ. Rapid delivery of stereotactic radiotherapy for peripheral lung tumors using volumetric intensity-modulated arcs. Radiother
Oncol 2009;93:122–124.

Caso Clínico SBRT Fígado
• Paciente de 54ª com diagnóstico de câncer de
cólon desde 2012;
• Atualmente com metastástase hepática única
irresecável e sem indicação de QT;
• Lesão com 6,8cm;
• Volume de fígado normal remanesce de >
1300ml ( 700 ml < 15Gy);
• PTV margem 1,2cm CC e 8mm Lat e AP;

• Indicado SBRT da lesão hepático com 5 frações
de 7GY (35GY); (Limitação da dose devido ao duodeno
35Gy)
• Utilizado imobilização com “alfa cradle”;
• Compressão abdominal para limitação do
movimento hepático;
• 5 series de TC abdominal ( Arterial/Portal/Venoso/SC
ins/ SC exp);
• 8 campos sendo 2NC com IMRT;
61

• Compressão abdominal (manguito), suporte
anatomico personalizado a base de “alfa
cradell”, cinco CTs adquiridas.
62
30-35 mmHg

63
Movimentação máximo observada 7mm (CC) no planejamento com
compressão abdominal.

64
A moviementação do figado na direção AP foi de 5mm

65
PLANEJAMENTO: Dose em 700 ml no figado < 15Gy ( 11Gy) e Dose duodenal
máxima de 35 Gy

Método já utilizado no Princess Margaret no Canada.

• Imagem MV Anterior pré tratamento e DRR;
• Observar contorno hepático do DRR com a imagem MV fusionada;
• Referências ósseas e contorno do body com matching exato;

68
• Imagem MV Lateral pré tratamento e DRR;
• Observar contorno hepático do DRR com a imagem MV fusionada;
• Referências ósseas e contorno do body com matching exato;

69
Paciente com 52 anos com metastase pulmonar única de CA de cólon
CT de planejamento na respiração livre

70
CT de planejamento na inspiração fusionada com a CT livre

71
CT de planejamento na expiração fusionada com a CT livre

72
CT de planejamento com ITV e PTV -> PTV = ITV com 10 mm CC e 5mm AP e LL

73
Distribuição de dose, prescrição de 5x800cGy em dias alternados ( 40Gy)

74
Isodose de 500cGy
Planejameto híbrido com 7 campos estáticos conformados e 5 campos modulados
com IMRT
Uso do correção de heterogeneidade

75
Isodose de 1800cGy
Uso de modulação para evitar a dose de 1800cGy no bronquio fonte direito

76
Duas imagens de MV anterior em tempos diferentes. Observar matching exato do
contorno da árvore traquéo brônquica do DRR fusinado com a imagem de MV, no
qual a traquéia e brônquios fontes são facilmente visualizados.
Observar também o matching exato do processo espinhoso e demais ossos.

77
Imagen de MV lateral fusionada com DRR mostrando matching exato da traquéia,
coluna e esterno

78
• Radiocirurgia, SBRT e IGRT com a solução
apresentada é factível e confiável.
• Até o momento foram realizadas > 35 casos
desde agosto de 2015.
• A solução frameless facilita a realização de SRS
na rotina do serviço ( planejamento em data ≠
do tratamento)
• Solução com excelente custo-benefício

As técnicas de SRS, SBRT e IGRT com MV Repositioning
são utilizadas pelo grupo de Catania - Humanitas na
Italia desde 2011
79
• Visita ao serviço na
Italia em 2014
• Curso em Cascavel-
PA em 2016

Agradecimentos
Florianopolis – 2016 80
Ao Dr. Felipe Kuhnen na escolha dos casos e a
motivação para realização das SRS, SBR e IGRT e
na ajuda da montagem desta aula.

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